引用本文： 李平, 尤斌, 高峰, 徐屹, 許李力, 劉碩, 李光. 微創直視心臟手術在老年心臟病患者中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(8): 748-753. doi: 10.7507/1007-4848.20150188 復制
隨著我國人口老齡化趨勢越來越明顯，老年人在人口比例中逐漸增大，患心血管疾病的老年人及接受手術治療的老年人也逐漸增多。心臟外科技術及設備條件的逐步完善使得年齡因素已不是外科手術的決定因素，但高齡本身是一個危險因素。因為老年化進程使心血管系統出現一系列生理及病理的改變[1]，并且常合并有高血壓、糖尿病等慢性基礎疾病，骨質疏松明顯，術后抗感染能力減弱以及周圍器官功能減退，使患者手術耐受性差。然而目前大部分老年心臟病需要外科手術來解決，而傳統的心臟外科手術多采用胸骨正中切口，創傷大、失血多、疼痛時間長，并發癥及死亡率高[2-4]。另一方面，胸骨哆開是經胸骨正中切口心內直視手術后的嚴重并發癥之一，尤其以老年患者居多。其直接結果可能導致胸骨感染及縱隔炎，可顯著提高并發癥發生率和死亡率，而且是遠期生存的不良預后因素[5-6]。
微創心臟外科是近十幾年來心臟外科發展史上的一個新技術，發展至今大致有微創直視心臟手術（minimally invasive direct cardiac surgery，MIDCS）、電視胸腔鏡輔助下的心臟手術和機器人心臟手術等幾種類型。MIDCS目前在歐美國家已經大量開展并成為常規，但是在國內尚處于起步階段，而且目前還沒有在老年心臟病患者中應用的大樣本報道，手術經驗與安全性缺乏臨床資料總結。我們從2010年4月開始選擇MIDCS應用于臨床，現回顧性分析MIDCS在老年心臟病患者中應用的近期效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
自2010年4月至2013年1月北京安貞醫院心外科單組連續性完成老年心臟病MIDCS 60例。患者入選條件：① 通過超聲心動圖、心電圖、冠狀動脈造影等檢查診斷具備心外科手術指征，無其他類似傳統開胸心臟手術的手術禁忌證；② ≥60歲的老年心臟病患者；③ 主動要求以及愿意接受MIDCS的患者。全組患者男34例、女26例，年齡60～81 （66.4±4.8）歲，體重47～92 （66.1±10.6） kg；心胸比率0.53±0.10；根據美國紐約心臟學會（NYHA）心功能分級，Ⅰ級50例，Ⅱ級8例，Ⅲ級2例。臨床診斷結果見表 1。手術種類包括二尖瓣置換術（MVR） 23例（其中生物瓣19例，機械瓣4例），主動脈瓣置換術（AVR） 12例（其中生物瓣9例，機械瓣3例），MVR+AVR 4例 （其中生物瓣3例，機械瓣1例），二尖瓣成形術（AVP） 2例，Ebstein畸形矯治術1例，冠狀動脈-肺動脈瘺矯治術2例，房間隔缺損（ASD）修補術1例；微創直視冠狀動脈旁路移植術（MIDCAB） 13例，單支橋11例，2支橋2例；一站式雜交術2例中LIMA-LAD+右冠狀動脈支架植入術分別為1個和2個支架。同期手術包括三尖瓣成形術（TVP） 11例，射頻消融術13例，主動脈瓣成形術（AVP） 1例，升主動脈置換術1例，左心房血栓清除術2例。除冠狀動脈-肺動脈瘺矯治術與不停跳MIDCAB術外，其余手術均在閉式體外循環下完成，ASD修補與Ebstein畸形矯治術在體外循環并行循環心臟不停跳下完成。有1例MVR+AVR術因手術中主動脈根部出血而轉常規胸正中開胸完成手術。有1例進胸后發現胸膜粘連明顯，仔細游離右肺，顯露出部分右胸腔側壁和心包后完成微創手術。
表1
60 例行直視微創手術的老年心臟病患者的疾病類型（例）
1.2 手術方法
手術均在全身麻醉下進行，采用雙腔氣管內插管，常規置食管超聲探頭并記錄術前數據。術前放置體表除顫電極，將心臟包裹其中。MIDCAB手術采用左前胸部切口，經第4或第5肋間進左側胸腔，直視下游離左乳內動脈（LIMA），多支病變需同時游離下肢大隱靜脈作移植材料。肝素化后行LIMA到前降支（LAD）吻合。另作右胸骨旁第3肋間輔助切口，顯露升主動脈，完成大隱靜脈近端與主動脈吻合；或者游離左鎖骨下動脈，完成大隱靜脈近端與左鎖骨下動脈吻合，后完成大隱靜脈遠端與左旋支和/或后降支吻合。雜交手術則在雜交手術室先由心外科醫生完成MIDCAB（LIMA-LAD），然后經胃管給予阿司匹林和氯吡格雷抗凝，心內科醫生繼續行經皮冠狀動脈內介入治療（PCI），于右冠狀動脈植入支架；同時行冠狀動脈造影顯示LIMA與LAD吻合口通暢情況。
瓣膜病和先天性心臟病（先心病）手術需先建立閉式體外循環。經皮穿刺右頸內靜脈置入上腔靜脈插管；消毒鋪單，顯露右側或左側腹股溝區，游離股靜脈前壁和股動脈；肝素化后，在食管超聲引導下經股靜脈穿刺置入股靜脈插管；經股動脈置入股動脈插管，建立閉式體外循環應用離心泵加負壓吸引行雙回流室引流。如果不需切開右心房的手術則不需置上腔靜脈插管，只需經股靜脈置入腔靜脈二極插管，插管頭置入到上腔靜脈口內以保證良好引流。后作右胸小切口，女性患者盡量避開乳房作切口以保護乳腺組織（圖 1）；經肋間進胸腔，勿損傷肋骨，切口內置入軟組織保護器，牽開器開胸；于右腋中線水平在第2肋間和第5或第6肋間作2個小的輔助切口；經第2肋間輔助切口置入CO2吹管于右側胸腔內（圖 2）。直視下沿膈神經前縱行剪開心包，向頭側延伸至主動脈返折，注意勿損傷無名靜脈，下端至下腔靜脈口上緣，分別于上下腔靜脈置10#線作阻斷備線；經橫竇游離主動脈后壁以備置主動脈阻斷鉗；于主動脈根部前壁做荷包插入長灌注針頭，如果右心飽滿、根部顯露不佳，該操作可在心肺轉流下完成；經胸壁第5或第6肋間輔助切口置入左心引流管后經右肺靜脈插入左心房；經第2肋間輔助切口置入主動脈阻斷鉗阻斷升主動脈，灌注心臟停搏液至心臟充分停跳，作心臟切口，放置微創心臟手術拉鉤，完成心內畸形矯治手術，與傳統開胸手術的心內操作大致相同。整個手術操作過程中持續CO2吹氣直到心臟各個切口縫合完畢。術畢減少靜脈回流，行雙肺通氣，采取頭低位開放循環，經主動脈灌注孔行心臟排氣，并用食管超聲監測左心排氣狀況；若出現心室顫動則行體表除顫。復跳后充分輔助撤體外循環（CPB）。經輔助切口放置引流管，常規關胸。
圖1
直視微創右心手術、二尖瓣手術女性患者的皮膚切口
注：MIDCS在女性患者中，作乳房下緣弧形切口，以保護乳腺組織，箭頭示皮膚切口位置及長度
圖2
直視微創手術的手術野顯露
注：MIDCS右胸前外側手術野的顯露，經肋間進胸腔，切口內置入軟組織保護器，微創牽開器開胸；箭頭示腋中線水平的兩個輔助切口位置
1.3 統計學分析
采用SPSS12.0統計軟件，計數資料用例數（%）表示，計量資料符合正態分布的用均數±標準差（
2 結果
2.1 近期手術結果
MIDCAB手術患者肌酸激酶同工酶活性（CK-MB） 術前為（1.8±0.3） U/L，術后24 h內為（21.3±10.3） U/L；血肌鈣蛋白I水平術前為 （0.15±0.14） ng/ml，術后24 h內平均為（1.9±1.2） ng/ml。術前術后心肌酶譜差異無統計學意義（P＞0.05）。術中血流量儀測移植血管平均流量（33.2±14.6） ml/min，平均阻力指數2.2±0.7。
本組中平均體外循環時間與主動脈阻斷時間統計時排除不需要閉式體外循環的患者，圍手術期指標見表 2。圍手術期死亡2例（3.34%），1例于術后第12 d死于肝功能衰竭與肺部感染，1例于術中死于右主支氣管內大出血；二次開胸探查止血2例；二次氣管內插管1例；心搏驟停1例，經積極治療后痊愈出院；皮膚切口愈合不良2例，經二次縫合后均良好愈合；1例二尖瓣置換患者于術后因膈神經損傷而出現右側膈肌抬高；余無明顯并發癥出現。瓣膜置換術者術后無瓣周漏發生，瓣膜成形術效果良好；MIDCAB患者無圍術期心肌梗死。出院時心功能Ⅰ級47例，Ⅱ級8例，Ⅲ級3例。
表2
行直視微創手術的老年心臟病患者的圍手術期指標
2.2 隨訪結果
出院后共隨訪37例（隨訪率63.8%，37/58），平均隨訪時間1～21 （8.1±5.8） 個月；心功能Ⅰ級32例，Ⅱ級4例，Ⅲ級1例；1例患者于術后1個月突發腦梗死，合并肺部感染，行氣管內插管呼吸機輔助治療，后死于多臟器功能衰竭。余無明顯并發癥出現，無需再次手術。
3 討論
MIDCS是指經體表微小切口采用特制手術器械在直視下施行的心臟手術。與傳統手術相比，MIDCS要求更加準確、精細，因此術前應嚴格掌握手術適應證，明確手術類型，熟悉各種病例實施微創手術的路徑。
3.1 手術切口的選擇
由于MIDCS的體表切口小，所以切口的選擇對手術操作至關重要，術前必須做到明確診斷，嚴格設計手術途徑，否則手術難以進行。本組病例中二尖瓣置換術選擇右前外側第4肋間切口；主動脈瓣置換選擇右胸骨旁第3肋間，剛開始幾例我們要結扎右胸廓內動脈，后來發現切口向外側移行1～2 cm就可以保全右胸廓內動脈而且不影響術野顯露；二尖瓣置換+三尖瓣成形也選擇右前外側第4肋間，但切口向右鎖骨中線前移1～2 cm而經房間隔徑路實施手術；二尖瓣置換+主動脈瓣置換（+三尖瓣成形）則選擇右胸骨旁第3肋間切口，左心房頂+右心房切口顯露二尖瓣、三尖瓣，必要時延長左心房頂切口至房間隔上1/3處完成手術。房間隔缺損修補術與Ebstein畸形矯治術選擇右前外側第4肋間切口進胸手術，而冠狀動脈-肺動脈瘺矯治術則選擇左胸骨旁第2或第3肋間切口進左側胸腔完成手術，術中注意LIMA的保護。單支或多支血管移植手術切口選擇左胸前外側經第4或第5肋間徑路，長度6～8 cm，直視下游離LIMA，后完成LIMA與LAD吻合；用大隱靜脈經右胸骨旁第3肋間輔助切口在升主動脈上完成近端吻合，或者在左鎖骨下動脈上完成近端吻合，然后序貫與對角支或回旋支和后降支吻合。然而正因為直視微創的切口小，使得術野和顯露有限，術中經食管超聲就顯得極其重要[7]，術前可檢測心臟畸形、瓣膜功能、室壁運動、血流動力學變化以及指導穿刺管和動靜脈插管，同時還可即時指導心臟排氣、評價手術效果和并發癥。
3.2 術式應用范圍
回顧本組臨床資料發現MIDCS在老年心臟病中的適應證可包括二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣、心房顫動手術以及多瓣膜聯合手術，先心病手術（如ASD、Ebstein畸形、冠狀動脈-肺動脈瘺等），主動脈根部置換術，單支或兩支不停跳冠狀動脈移植手術。考慮老年人有易出血傾向，瓣膜置換術常規選擇生物瓣（占79.5%），除非患者瓣環過小或堅持選擇機械瓣。尤其需要提出的是經單一胸骨旁第3肋間5 cm切口完成二尖瓣+主動脈瓣置換術+三尖瓣成形術+射頻消融術1例，二尖瓣+主動脈瓣置換術4例，單一右前外側第4肋間切口完成Ebstein畸形矯治術1例，均取得良好手術效果。
另外，該手術在嚴重胸廓畸形和呼吸功能低下的老年患者中也體現出它的優勢[8]。我們在剛開展微創手術時也遇到肺萎陷后出現血氧飽和度低而不能繼續手術，后來采用雙肺高頻低潮氣量通氣方式可改善這種現象，從而不受肺功能不全的限制。MIDCAB中，對于LIMA-LAD單支橋手術，30 d死亡率、心肌梗死發生率以及中期生存率與傳統開胸手術均類似[9]，而且長期隨訪后發現手術更安全，不良心臟事件少，遠期吻合口通暢率高[10]。但對于年齡≥70歲的老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者，多支病變的冠狀動脈旁路移植手術（CABG）的總體死亡率較單支病變手術高，而且研究顯示多支病變與男性性別是總體死亡率的重要獨立危險因素[11]，另外低左心室射血分數（LVEF）也是MIDCAB術后死亡的一個顯著影響因子[12]。因此，MIDCAB手術對多支病變的老年患者及低LVEF值患者要謹慎考慮。但隨著雜交理念的出現，老年冠心病多支病變患者則可選擇雜交術式。本組中有2例采用一站式雜交術，先由外科醫生完成左冠狀動脈病變手術，后由內科醫生完成右冠狀動脈PCI手術，可明顯降低手術風險，而且住ICU時間短，輸血少，中期手術效果良好[13-14]。上述結果說明MIDCS在老年心臟病中具有廣泛的應用范圍，但需要提出的是，如果有嚴重下肢股動靜脈病變和畸形或者嚴重胸腔粘連的患者則無法實施MIDCS。
3.3 手術并發癥與臨床效果
本組共完成60例多種老年心臟病手術，圍手術期死亡2例（3.3%），1例行MVP術中出現右主支氣管大出血導致死亡。該患者術中發現胸腔粘連明顯，仔細游離右肺，顯露出部分右胸腔側壁和心包后完成微創手術，大出血可能為肺內血管畸形或者是游離粘連肺過程中損傷肺導致。這說明在胸腔粘連的患者中應謹慎實施MIDCS。1例行MVR+AVR術，心臟復跳后發現主動脈根部出血，但因顯露差，根部修補困難，遂轉為傳統胸骨正中切口完成手術，術后出現肝功能不全及肺部感染。這說明MIDCS對外科醫生的主動脈壁縫合技術要求較高，一旦心臟復跳，主動脈根部切口很難顯露，修補止血極其困難。近期死亡1例，該患者于出院后1個月突發腦梗死，后合并肺部感染，行氣管內插管呼吸機輔助治療后死于多臟器功能不全。二次開胸探查止血2例，其中1例術中發現LIMA的分支出血；另1例為創面廣泛滲血，無明顯出血。二次氣管內插管1例，該患者因拔管后PCO2高至100 mm Hg而行二次插管，考慮因患者肺部痰多，拔管后自主咳痰乏力，加之呼吸道護理不及時導致，再次呼吸機輔助18 h后順利脫離呼吸機。心搏驟停1例，患者行MIDCAB術后3 h突發心搏驟停，考慮為LIMA橋血管痙攣或者冠狀動脈痙攣所致[15]，給予體外膜肺氧合（ECMO）與主動脈內球囊反搏（IABP）輔助后痊愈出院。皮膚切口愈合不良2例，考慮與皮膚切口小，而術中牽開器致皮緣張力過高有關，后經二次縫合后均良好愈合。1例MVR術后因膈神經損傷而出現右側膈肌抬高，所以術中剪開心包時需注意膈神經的走行并加以保護，同時牽拉心包時不宜張力過高而導致膈神經麻痹。余無明顯并發癥出現。
全組病例中無圍術期卒中或氣栓發生，無胸腔感染及縱隔感染，無股動脈插管損傷而致下肢缺血，無髂股靜脈損傷。MIDCAB手術患者圍術期心電圖與心肌酶譜改變無明顯臨床意義，MIDCS行瓣膜置換術后無瓣周漏，在高危患者（左心室功能不全、多臟器功能不全等）及高齡（＞70歲）患者中行瓣膜手術取得與傳統開胸手術大致相同的手術效果[16-17]；二尖瓣成形術近期效果良好，有文獻報道在瓣膜成形術后遠期效果非常良好且與開胸手術等同[18]；先心病修補術無殘余漏發生。心臟停跳術后自動復跳率高達90.2%，由于術中持續吹入CO2使排氣更容易，另外還可用食管超聲監測左心內的氣泡使排氣更徹底。上述結果說明MIDCS的安全性高，手術操作效果良好；而且MIDCS切口小，不破壞胸廓的完整性，不損傷胸骨和肋骨，無縱隔感染等并發癥；除正常修補材料外，無固定鋼絲、骨蠟等異物滯留體內，避免了術后切口感染、遷延不愈現象；術后出血少，45%的患者無需輸血，帶呼吸機時間和ICU住院時間短，尤其在肥胖患者（體重指數＞30 kg/m2）中，其并發癥如急性腎功能衰竭、帶氣管內插管時間延長、二次插管以及深部感染等發生率和死亡率要比胸正中切開路徑手術低[19]，顯示了MIDCS的明顯優越性；同時手術創傷疤痕小，切口美觀且較隱蔽；另外因其切口小，創傷輕微，引起的疼痛較小，下地活動早，心功能和生活質量得到迅速改善，這樣也可避免長期臥床引起肺部感染的可能性。本組患者出院后共隨訪37例（隨訪率63.8%），平均隨訪時間8.1個月后發現瓣膜置換術者術后無瓣周漏發生，瓣膜成形術效果穩定；MIDCAB患者無急性心肌梗死出現，臨床癥狀明顯緩解，生活質量明顯改善，97.3%的患者心功能為Ⅰ級或Ⅱ級；說明MIDCS在老年心臟手術中的近期臨床效果良好。
然而本研究的不足之處是研究方法為回顧性收集數據，病例樣本小，術式應用時間短，缺乏多心臟中心的對比研究，手術中遠期效果還無法確定。需要繼續擴大手術樣本，對手術中遠期效果進一步隨訪總結；并對MIDCS與傳統開胸心臟手術的各項指標進行對比統計分析，得出MIDCS在老年心臟病患者中應用的最終定論。
隨著我國人口老齡化趨勢越來越明顯，老年人在人口比例中逐漸增大，患心血管疾病的老年人及接受手術治療的老年人也逐漸增多。心臟外科技術及設備條件的逐步完善使得年齡因素已不是外科手術的決定因素，但高齡本身是一個危險因素。因為老年化進程使心血管系統出現一系列生理及病理的改變[1]，并且常合并有高血壓、糖尿病等慢性基礎疾病，骨質疏松明顯，術后抗感染能力減弱以及周圍器官功能減退，使患者手術耐受性差。然而目前大部分老年心臟病需要外科手術來解決，而傳統的心臟外科手術多采用胸骨正中切口，創傷大、失血多、疼痛時間長，并發癥及死亡率高[2-4]。另一方面，胸骨哆開是經胸骨正中切口心內直視手術后的嚴重并發癥之一，尤其以老年患者居多。其直接結果可能導致胸骨感染及縱隔炎，可顯著提高并發癥發生率和死亡率，而且是遠期生存的不良預后因素[5-6]。
微創心臟外科是近十幾年來心臟外科發展史上的一個新技術，發展至今大致有微創直視心臟手術（minimally invasive direct cardiac surgery，MIDCS）、電視胸腔鏡輔助下的心臟手術和機器人心臟手術等幾種類型。MIDCS目前在歐美國家已經大量開展并成為常規，但是在國內尚處于起步階段，而且目前還沒有在老年心臟病患者中應用的大樣本報道，手術經驗與安全性缺乏臨床資料總結。我們從2010年4月開始選擇MIDCS應用于臨床，現回顧性分析MIDCS在老年心臟病患者中應用的近期效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
自2010年4月至2013年1月北京安貞醫院心外科單組連續性完成老年心臟病MIDCS 60例。患者入選條件：① 通過超聲心動圖、心電圖、冠狀動脈造影等檢查診斷具備心外科手術指征，無其他類似傳統開胸心臟手術的手術禁忌證；② ≥60歲的老年心臟病患者；③ 主動要求以及愿意接受MIDCS的患者。全組患者男34例、女26例，年齡60～81 （66.4±4.8）歲，體重47～92 （66.1±10.6） kg；心胸比率0.53±0.10；根據美國紐約心臟學會（NYHA）心功能分級，Ⅰ級50例，Ⅱ級8例，Ⅲ級2例。臨床診斷結果見表 1。手術種類包括二尖瓣置換術（MVR） 23例（其中生物瓣19例，機械瓣4例），主動脈瓣置換術（AVR） 12例（其中生物瓣9例，機械瓣3例），MVR+AVR 4例 （其中生物瓣3例，機械瓣1例），二尖瓣成形術（AVP） 2例，Ebstein畸形矯治術1例，冠狀動脈-肺動脈瘺矯治術2例，房間隔缺損（ASD）修補術1例；微創直視冠狀動脈旁路移植術（MIDCAB） 13例，單支橋11例，2支橋2例；一站式雜交術2例中LIMA-LAD+右冠狀動脈支架植入術分別為1個和2個支架。同期手術包括三尖瓣成形術（TVP） 11例，射頻消融術13例，主動脈瓣成形術（AVP） 1例，升主動脈置換術1例，左心房血栓清除術2例。除冠狀動脈-肺動脈瘺矯治術與不停跳MIDCAB術外，其余手術均在閉式體外循環下完成，ASD修補與Ebstein畸形矯治術在體外循環并行循環心臟不停跳下完成。有1例MVR+AVR術因手術中主動脈根部出血而轉常規胸正中開胸完成手術。有1例進胸后發現胸膜粘連明顯，仔細游離右肺，顯露出部分右胸腔側壁和心包后完成微創手術。
表1
60 例行直視微創手術的老年心臟病患者的疾病類型（例）
1.2 手術方法
手術均在全身麻醉下進行，采用雙腔氣管內插管，常規置食管超聲探頭并記錄術前數據。術前放置體表除顫電極，將心臟包裹其中。MIDCAB手術采用左前胸部切口，經第4或第5肋間進左側胸腔，直視下游離左乳內動脈（LIMA），多支病變需同時游離下肢大隱靜脈作移植材料。肝素化后行LIMA到前降支（LAD）吻合。另作右胸骨旁第3肋間輔助切口，顯露升主動脈，完成大隱靜脈近端與主動脈吻合；或者游離左鎖骨下動脈，完成大隱靜脈近端與左鎖骨下動脈吻合，后完成大隱靜脈遠端與左旋支和/或后降支吻合。雜交手術則在雜交手術室先由心外科醫生完成MIDCAB（LIMA-LAD），然后經胃管給予阿司匹林和氯吡格雷抗凝，心內科醫生繼續行經皮冠狀動脈內介入治療（PCI），于右冠狀動脈植入支架；同時行冠狀動脈造影顯示LIMA與LAD吻合口通暢情況。
瓣膜病和先天性心臟病（先心病）手術需先建立閉式體外循環。經皮穿刺右頸內靜脈置入上腔靜脈插管；消毒鋪單，顯露右側或左側腹股溝區，游離股靜脈前壁和股動脈；肝素化后，在食管超聲引導下經股靜脈穿刺置入股靜脈插管；經股動脈置入股動脈插管，建立閉式體外循環應用離心泵加負壓吸引行雙回流室引流。如果不需切開右心房的手術則不需置上腔靜脈插管，只需經股靜脈置入腔靜脈二極插管，插管頭置入到上腔靜脈口內以保證良好引流。后作右胸小切口，女性患者盡量避開乳房作切口以保護乳腺組織（圖 1）；經肋間進胸腔，勿損傷肋骨，切口內置入軟組織保護器，牽開器開胸；于右腋中線水平在第2肋間和第5或第6肋間作2個小的輔助切口；經第2肋間輔助切口置入CO2吹管于右側胸腔內（圖 2）。直視下沿膈神經前縱行剪開心包，向頭側延伸至主動脈返折，注意勿損傷無名靜脈，下端至下腔靜脈口上緣，分別于上下腔靜脈置10#線作阻斷備線；經橫竇游離主動脈后壁以備置主動脈阻斷鉗；于主動脈根部前壁做荷包插入長灌注針頭，如果右心飽滿、根部顯露不佳，該操作可在心肺轉流下完成；經胸壁第5或第6肋間輔助切口置入左心引流管后經右肺靜脈插入左心房；經第2肋間輔助切口置入主動脈阻斷鉗阻斷升主動脈，灌注心臟停搏液至心臟充分停跳，作心臟切口，放置微創心臟手術拉鉤，完成心內畸形矯治手術，與傳統開胸手術的心內操作大致相同。整個手術操作過程中持續CO2吹氣直到心臟各個切口縫合完畢。術畢減少靜脈回流，行雙肺通氣，采取頭低位開放循環，經主動脈灌注孔行心臟排氣，并用食管超聲監測左心排氣狀況；若出現心室顫動則行體表除顫。復跳后充分輔助撤體外循環（CPB）。經輔助切口放置引流管，常規關胸。
圖1
直視微創右心手術、二尖瓣手術女性患者的皮膚切口
注：MIDCS在女性患者中，作乳房下緣弧形切口，以保護乳腺組織，箭頭示皮膚切口位置及長度
圖2
直視微創手術的手術野顯露
注：MIDCS右胸前外側手術野的顯露，經肋間進胸腔，切口內置入軟組織保護器，微創牽開器開胸；箭頭示腋中線水平的兩個輔助切口位置
1.3 統計學分析
采用SPSS12.0統計軟件，計數資料用例數（%）表示，計量資料符合正態分布的用均數±標準差（
2 結果
2.1 近期手術結果
MIDCAB手術患者肌酸激酶同工酶活性（CK-MB） 術前為（1.8±0.3） U/L，術后24 h內為（21.3±10.3） U/L；血肌鈣蛋白I水平術前為 （0.15±0.14） ng/ml，術后24 h內平均為（1.9±1.2） ng/ml。術前術后心肌酶譜差異無統計學意義（P＞0.05）。術中血流量儀測移植血管平均流量（33.2±14.6） ml/min，平均阻力指數2.2±0.7。
本組中平均體外循環時間與主動脈阻斷時間統計時排除不需要閉式體外循環的患者，圍手術期指標見表 2。圍手術期死亡2例（3.34%），1例于術后第12 d死于肝功能衰竭與肺部感染，1例于術中死于右主支氣管內大出血；二次開胸探查止血2例；二次氣管內插管1例；心搏驟停1例，經積極治療后痊愈出院；皮膚切口愈合不良2例，經二次縫合后均良好愈合；1例二尖瓣置換患者于術后因膈神經損傷而出現右側膈肌抬高；余無明顯并發癥出現。瓣膜置換術者術后無瓣周漏發生，瓣膜成形術效果良好；MIDCAB患者無圍術期心肌梗死。出院時心功能Ⅰ級47例，Ⅱ級8例，Ⅲ級3例。
表2
行直視微創手術的老年心臟病患者的圍手術期指標
2.2 隨訪結果
出院后共隨訪37例（隨訪率63.8%，37/58），平均隨訪時間1～21 （8.1±5.8） 個月；心功能Ⅰ級32例，Ⅱ級4例，Ⅲ級1例；1例患者于術后1個月突發腦梗死，合并肺部感染，行氣管內插管呼吸機輔助治療，后死于多臟器功能衰竭。余無明顯并發癥出現，無需再次手術。
3 討論
MIDCS是指經體表微小切口采用特制手術器械在直視下施行的心臟手術。與傳統手術相比，MIDCS要求更加準確、精細，因此術前應嚴格掌握手術適應證，明確手術類型，熟悉各種病例實施微創手術的路徑。
3.1 手術切口的選擇
由于MIDCS的體表切口小，所以切口的選擇對手術操作至關重要，術前必須做到明確診斷，嚴格設計手術途徑，否則手術難以進行。本組病例中二尖瓣置換術選擇右前外側第4肋間切口；主動脈瓣置換選擇右胸骨旁第3肋間，剛開始幾例我們要結扎右胸廓內動脈，后來發現切口向外側移行1～2 cm就可以保全右胸廓內動脈而且不影響術野顯露；二尖瓣置換+三尖瓣成形也選擇右前外側第4肋間，但切口向右鎖骨中線前移1～2 cm而經房間隔徑路實施手術；二尖瓣置換+主動脈瓣置換（+三尖瓣成形）則選擇右胸骨旁第3肋間切口，左心房頂+右心房切口顯露二尖瓣、三尖瓣，必要時延長左心房頂切口至房間隔上1/3處完成手術。房間隔缺損修補術與Ebstein畸形矯治術選擇右前外側第4肋間切口進胸手術，而冠狀動脈-肺動脈瘺矯治術則選擇左胸骨旁第2或第3肋間切口進左側胸腔完成手術，術中注意LIMA的保護。單支或多支血管移植手術切口選擇左胸前外側經第4或第5肋間徑路，長度6～8 cm，直視下游離LIMA，后完成LIMA與LAD吻合；用大隱靜脈經右胸骨旁第3肋間輔助切口在升主動脈上完成近端吻合，或者在左鎖骨下動脈上完成近端吻合，然后序貫與對角支或回旋支和后降支吻合。然而正因為直視微創的切口小，使得術野和顯露有限，術中經食管超聲就顯得極其重要[7]，術前可檢測心臟畸形、瓣膜功能、室壁運動、血流動力學變化以及指導穿刺管和動靜脈插管，同時還可即時指導心臟排氣、評價手術效果和并發癥。
3.2 術式應用范圍
回顧本組臨床資料發現MIDCS在老年心臟病中的適應證可包括二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣、心房顫動手術以及多瓣膜聯合手術，先心病手術（如ASD、Ebstein畸形、冠狀動脈-肺動脈瘺等），主動脈根部置換術，單支或兩支不停跳冠狀動脈移植手術。考慮老年人有易出血傾向，瓣膜置換術常規選擇生物瓣（占79.5%），除非患者瓣環過小或堅持選擇機械瓣。尤其需要提出的是經單一胸骨旁第3肋間5 cm切口完成二尖瓣+主動脈瓣置換術+三尖瓣成形術+射頻消融術1例，二尖瓣+主動脈瓣置換術4例，單一右前外側第4肋間切口完成Ebstein畸形矯治術1例，均取得良好手術效果。
另外，該手術在嚴重胸廓畸形和呼吸功能低下的老年患者中也體現出它的優勢[8]。我們在剛開展微創手術時也遇到肺萎陷后出現血氧飽和度低而不能繼續手術，后來采用雙肺高頻低潮氣量通氣方式可改善這種現象，從而不受肺功能不全的限制。MIDCAB中，對于LIMA-LAD單支橋手術，30 d死亡率、心肌梗死發生率以及中期生存率與傳統開胸手術均類似[9]，而且長期隨訪后發現手術更安全，不良心臟事件少，遠期吻合口通暢率高[10]。但對于年齡≥70歲的老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者，多支病變的冠狀動脈旁路移植手術（CABG）的總體死亡率較單支病變手術高，而且研究顯示多支病變與男性性別是總體死亡率的重要獨立危險因素[11]，另外低左心室射血分數（LVEF）也是MIDCAB術后死亡的一個顯著影響因子[12]。因此，MIDCAB手術對多支病變的老年患者及低LVEF值患者要謹慎考慮。但隨著雜交理念的出現，老年冠心病多支病變患者則可選擇雜交術式。本組中有2例采用一站式雜交術，先由外科醫生完成左冠狀動脈病變手術，后由內科醫生完成右冠狀動脈PCI手術，可明顯降低手術風險，而且住ICU時間短，輸血少，中期手術效果良好[13-14]。上述結果說明MIDCS在老年心臟病中具有廣泛的應用范圍，但需要提出的是，如果有嚴重下肢股動靜脈病變和畸形或者嚴重胸腔粘連的患者則無法實施MIDCS。
3.3 手術并發癥與臨床效果
本組共完成60例多種老年心臟病手術，圍手術期死亡2例（3.3%），1例行MVP術中出現右主支氣管大出血導致死亡。該患者術中發現胸腔粘連明顯，仔細游離右肺，顯露出部分右胸腔側壁和心包后完成微創手術，大出血可能為肺內血管畸形或者是游離粘連肺過程中損傷肺導致。這說明在胸腔粘連的患者中應謹慎實施MIDCS。1例行MVR+AVR術，心臟復跳后發現主動脈根部出血，但因顯露差，根部修補困難，遂轉為傳統胸骨正中切口完成手術，術后出現肝功能不全及肺部感染。這說明MIDCS對外科醫生的主動脈壁縫合技術要求較高，一旦心臟復跳，主動脈根部切口很難顯露，修補止血極其困難。近期死亡1例，該患者于出院后1個月突發腦梗死，后合并肺部感染，行氣管內插管呼吸機輔助治療后死于多臟器功能不全。二次開胸探查止血2例，其中1例術中發現LIMA的分支出血；另1例為創面廣泛滲血，無明顯出血。二次氣管內插管1例，該患者因拔管后PCO2高至100 mm Hg而行二次插管，考慮因患者肺部痰多，拔管后自主咳痰乏力，加之呼吸道護理不及時導致，再次呼吸機輔助18 h后順利脫離呼吸機。心搏驟停1例，患者行MIDCAB術后3 h突發心搏驟停，考慮為LIMA橋血管痙攣或者冠狀動脈痙攣所致[15]，給予體外膜肺氧合（ECMO）與主動脈內球囊反搏（IABP）輔助后痊愈出院。皮膚切口愈合不良2例，考慮與皮膚切口小，而術中牽開器致皮緣張力過高有關，后經二次縫合后均良好愈合。1例MVR術后因膈神經損傷而出現右側膈肌抬高，所以術中剪開心包時需注意膈神經的走行并加以保護，同時牽拉心包時不宜張力過高而導致膈神經麻痹。余無明顯并發癥出現。
全組病例中無圍術期卒中或氣栓發生，無胸腔感染及縱隔感染，無股動脈插管損傷而致下肢缺血，無髂股靜脈損傷。MIDCAB手術患者圍術期心電圖與心肌酶譜改變無明顯臨床意義，MIDCS行瓣膜置換術后無瓣周漏，在高危患者（左心室功能不全、多臟器功能不全等）及高齡（＞70歲）患者中行瓣膜手術取得與傳統開胸手術大致相同的手術效果[16-17]；二尖瓣成形術近期效果良好，有文獻報道在瓣膜成形術后遠期效果非常良好且與開胸手術等同[18]；先心病修補術無殘余漏發生。心臟停跳術后自動復跳率高達90.2%，由于術中持續吹入CO2使排氣更容易，另外還可用食管超聲監測左心內的氣泡使排氣更徹底。上述結果說明MIDCS的安全性高，手術操作效果良好；而且MIDCS切口小，不破壞胸廓的完整性，不損傷胸骨和肋骨，無縱隔感染等并發癥；除正常修補材料外，無固定鋼絲、骨蠟等異物滯留體內，避免了術后切口感染、遷延不愈現象；術后出血少，45%的患者無需輸血，帶呼吸機時間和ICU住院時間短，尤其在肥胖患者（體重指數＞30 kg/m2）中，其并發癥如急性腎功能衰竭、帶氣管內插管時間延長、二次插管以及深部感染等發生率和死亡率要比胸正中切開路徑手術低[19]，顯示了MIDCS的明顯優越性；同時手術創傷疤痕小，切口美觀且較隱蔽；另外因其切口小，創傷輕微，引起的疼痛較小，下地活動早，心功能和生活質量得到迅速改善，這樣也可避免長期臥床引起肺部感染的可能性。本組患者出院后共隨訪37例（隨訪率63.8%），平均隨訪時間8.1個月后發現瓣膜置換術者術后無瓣周漏發生，瓣膜成形術效果穩定；MIDCAB患者無急性心肌梗死出現，臨床癥狀明顯緩解，生活質量明顯改善，97.3%的患者心功能為Ⅰ級或Ⅱ級；說明MIDCS在老年心臟手術中的近期臨床效果良好。
然而本研究的不足之處是研究方法為回顧性收集數據，病例樣本小，術式應用時間短，缺乏多心臟中心的對比研究，手術中遠期效果還無法確定。需要繼續擴大手術樣本，對手術中遠期效果進一步隨訪總結；并對MIDCS與傳統開胸心臟手術的各項指標進行對比統計分析，得出MIDCS在老年心臟病患者中應用的最終定論。
