引用本文： 許士俊, 穆軍升, 張健群, 伯平. 冠狀動脈CT血管造影診斷冠狀動脈左前降支左心室瘺一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(8): 747-747. doi: 10.7507/1007-4848.20150187 復制
臨床資料?患者，男，42歲。主因“心悸、胸悶1個月余”入院。患者一般情況良好，癥狀發作時無咳嗽、咳痰，無咯血，無暈厥，無雙下肢水腫。查體：體溫36.5 ℃，心率88次/min，呼吸20次/min，血壓150/90 mm Hg。發育正常，皮膚黏膜無發紺，頸靜脈無怒張，心前區無明顯隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線上第5肋間。心尖部可聞及舒張期雜音，其余各瓣膜聽診區未聞及雜音，各瓣膜聽診區未聞及心包摩擦音。心電圖示竇性心律，心室性期前收縮，Ⅱ、Ⅴ6導聯T波低平。超聲心動圖示各心腔內徑在正常范圍，各室壁厚度及運動正常，各瓣膜形態及運動未見異常。彩色多普勒超聲成像（CDFI）：舒張期主動脈瓣下見少量反流信號，收縮期二尖瓣房側見微量反流信號，收縮期三尖瓣房側見微量反流信號；三尖瓣最大反流速度（TRVmax） 252 cm/s，壓差（PG） 25 mm Hg，TI法估測肺動脈收縮壓（SPAP） 30 mm Hg，PW測舒張期二尖瓣口血流速度A峰＞E峰；主動脈、肺動脈未見異常，左、右冠狀動脈起源正常，左冠狀動脈主干內徑5.7 mm，右冠狀動脈內徑4.4 mm。診斷：① 冠狀動脈瘺；② 原發性高血壓；③ 二尖瓣反流（輕度）；④ 主動脈瓣狹窄（輕度）；⑤ 心功能Ⅱ級。
冠狀動脈CT血管造影（CTA）可見冠狀動脈左前降支管壁不規則，管腔通暢，瘺血管形成明顯強化血管團，遠端靠近瘺口處官腔呈局限性瘤樣擴張，后以窄束血流匯入左心室，見圖 1（如箭頭所示）。
圖1
冠狀動脈CTA
討論?冠狀動脈畸形發病率占先天性心臟病的0.08%[1]，是由于胚胎時期心肌小梁間隙和竇狀隙未退化而持續存在所致。冠狀動脈瘺患者半數以上無癥狀，僅在體檢時發現心臟雜音，左向右分流量較大者可在體力活動后出現心悸、心絞痛等癥狀[2]。嚴重者可發生充血性心力衰竭、胸痛、暈厥，甚至猝死。瘺管進入右心房者更易出現心力衰竭癥狀，瘺入冠狀靜脈竇者則易發生心房顫動。冠狀動脈瘺可進入心臟和大血管的任何部位，引入右心系統最為常見。冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈異常的主要方法，但它有一定的創傷性，價格也較貴。近年來核磁共振（MRI）和多層螺旋CT （MSCT）的廣泛應用使冠狀動脈異常不僅能夠得到早期診斷，而且還避免了患者遭受創傷。本例冠狀動脈CTA可清楚見到左冠狀動脈左前降支的形態及走行，且能清楚見到左前降支末端進入左心室，對于診斷冠狀動脈瘺有很大的臨床意義。
冠狀動脈瘺若分流量小，無臨床癥狀者可不必治療。如出現癥狀，非手術治療以糾正心功能不全和心肌缺血、改善癥狀為主。對于較大的冠狀動脈瘺，明確診斷后應盡早手術治療。常用的手術方法有外科手術和導管封堵治療。常用的導管封堵治療有彈簧圈栓塞術，多用于較小的冠狀動脈瘺。動脈導管未閉（PDA）封堵器可用于較粗大的冠狀動脈瘺[3]。本例患者為中年男性，偶有心悸、胸悶癥狀，并不影響平時的工作和生活，因此予以患者相應對癥處理，未進行手術治療，患者好轉出院。
臨床資料?患者，男，42歲。主因“心悸、胸悶1個月余”入院。患者一般情況良好，癥狀發作時無咳嗽、咳痰，無咯血，無暈厥，無雙下肢水腫。查體：體溫36.5 ℃，心率88次/min，呼吸20次/min，血壓150/90 mm Hg。發育正常，皮膚黏膜無發紺，頸靜脈無怒張，心前區無明顯隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線上第5肋間。心尖部可聞及舒張期雜音，其余各瓣膜聽診區未聞及雜音，各瓣膜聽診區未聞及心包摩擦音。心電圖示竇性心律，心室性期前收縮，Ⅱ、Ⅴ6導聯T波低平。超聲心動圖示各心腔內徑在正常范圍，各室壁厚度及運動正常，各瓣膜形態及運動未見異常。彩色多普勒超聲成像（CDFI）：舒張期主動脈瓣下見少量反流信號，收縮期二尖瓣房側見微量反流信號，收縮期三尖瓣房側見微量反流信號；三尖瓣最大反流速度（TRVmax） 252 cm/s，壓差（PG） 25 mm Hg，TI法估測肺動脈收縮壓（SPAP） 30 mm Hg，PW測舒張期二尖瓣口血流速度A峰＞E峰；主動脈、肺動脈未見異常，左、右冠狀動脈起源正常，左冠狀動脈主干內徑5.7 mm，右冠狀動脈內徑4.4 mm。診斷：① 冠狀動脈瘺；② 原發性高血壓；③ 二尖瓣反流（輕度）；④ 主動脈瓣狹窄（輕度）；⑤ 心功能Ⅱ級。
冠狀動脈CT血管造影（CTA）可見冠狀動脈左前降支管壁不規則，管腔通暢，瘺血管形成明顯強化血管團，遠端靠近瘺口處官腔呈局限性瘤樣擴張，后以窄束血流匯入左心室，見圖 1（如箭頭所示）。
圖1
冠狀動脈CTA
討論?冠狀動脈畸形發病率占先天性心臟病的0.08%[1]，是由于胚胎時期心肌小梁間隙和竇狀隙未退化而持續存在所致。冠狀動脈瘺患者半數以上無癥狀，僅在體檢時發現心臟雜音，左向右分流量較大者可在體力活動后出現心悸、心絞痛等癥狀[2]。嚴重者可發生充血性心力衰竭、胸痛、暈厥，甚至猝死。瘺管進入右心房者更易出現心力衰竭癥狀，瘺入冠狀靜脈竇者則易發生心房顫動。冠狀動脈瘺可進入心臟和大血管的任何部位，引入右心系統最為常見。冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈異常的主要方法，但它有一定的創傷性，價格也較貴。近年來核磁共振（MRI）和多層螺旋CT （MSCT）的廣泛應用使冠狀動脈異常不僅能夠得到早期診斷，而且還避免了患者遭受創傷。本例冠狀動脈CTA可清楚見到左冠狀動脈左前降支的形態及走行，且能清楚見到左前降支末端進入左心室，對于診斷冠狀動脈瘺有很大的臨床意義。
冠狀動脈瘺若分流量小，無臨床癥狀者可不必治療。如出現癥狀，非手術治療以糾正心功能不全和心肌缺血、改善癥狀為主。對于較大的冠狀動脈瘺，明確診斷后應盡早手術治療。常用的手術方法有外科手術和導管封堵治療。常用的導管封堵治療有彈簧圈栓塞術，多用于較小的冠狀動脈瘺。動脈導管未閉（PDA）封堵器可用于較粗大的冠狀動脈瘺[3]。本例患者為中年男性，偶有心悸、胸悶癥狀，并不影響平時的工作和生活，因此予以患者相應對癥處理，未進行手術治療，患者好轉出院。
