引用本文： 趙俊飛, 安琪. 血小板與法洛四聯癥根治術患者預后關系的初步探討. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(8): 744-747. doi: 10.7507/1007-4848.20150186 復制
法洛四聯癥（tetralogy of Fallot，TOF）是最常見的紫紺型先天性心臟病[1]。此類疾病病情較復雜，術后并發癥的發生率較高，極易發生嚴重的心、腦、肺、腎等臟器損害，其基本病理生理改變是血管內皮細胞損傷。血小板（PLT）具有維持和修復血管內皮的重要作用[2-4]，然而其在TOF根治術中的作用目前尚不清楚。我們選取我院行TOF根治術的死亡患者，并配對選取存活患者，初步探討PLT在TOF根治術中的應用。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取2011～2014年于我院行TOF根治術的、0～6歲的死亡患者作為死亡組，共11例，其中男7例、女4例，年齡6～58 （18.6±16.4） 個月。根據年齡、性別配對選取同一時期內的存活患者作為存活組，共11例，其中男7例、女4例，年齡5～60 （18.9±17.0）個月；全組患者均有靜息狀態紫紺，3歲以上患者均有明顯運動障礙和蹲距現象以及不同程度的杵狀指（趾）。術前均行血常規、胸部X線片、心電圖、超聲心動圖等檢查。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
手術于全身麻醉、低溫下進行，經主動脈及上下腔靜脈建立體外循環，采用右心室切口或跨瓣環肺動脈切口，疏通右心室流出道，修補室間隔缺損。補片加寬右心室流出道及狹窄的肺動脈，解除狹窄；對于肺動脈瓣環小的病例，予以跨瓣補片加寬。對于并發的動脈導管未閉，房間隔缺損等術中同時處理。所有患者術中均行超濾。術后給予常規處理，ICU內嚴密監測血流動力學指標，穩定循環，常規給予機械性輔助呼吸，維持水電解質平衡等。
1.2.2 資料收集
所有患者均需統計體重、血紅蛋白（Hb）值、血細胞壓積（Hct）、McGoon值、主動脈阻斷時間和體外循環時間、術前及術后4 h PLT計數、白介素-6 （IL-6）、C-反應蛋白（CRP） 等。
1.2.3 分組
本研究按照兩種分組方案，探討血小板在TOF根治術中的作用。（1）按照死亡組與存活組4例進行分組；（2）將全組患者按照PLT計數，取中位數分為高PLT組與低PLT組。
1.3 統計學分析
應用SPSS13.0統計軟件進行統計處理，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 死亡組與存活組患者臨床資料對比
存活組與死亡組兩組患者已根據年齡、性別進行配對，兩組患者術前體重、Hb、Hct、McGoon值、主動脈阻斷時間、體外循環時間差異無統計學意義，提示兩組術前基線水平一致（表 1）。
存活組與死亡組患者術前PLT差異無統計學意義。而術后4 h，存活組PLT水平高于死亡組，且差異有統計學意義（P＜0.05）。存活組與死亡組患者術前IL-6、CRP差異無統計學意義。而術后4 h，存活組IL-6及CRP水平低于死亡組，且差異有統計學意義（P＜0.05）。
表1
死亡組與存活組臨床資料比較（2.2 高PLT組與低PLT組臨床資料對比
高PLT組與低PLT兩組患者在年齡、體重、術前Hb、術前Hct、McGoon指數、主動脈阻斷時間、體外循環時間方面差異均無統計學意義，提示兩組術前基線水平一致（表 2）。
表2
高PLT組與低PLT組臨床資料對比[高PLT組死亡率明顯低于低PLT組，且差異有統計學意義（P＜0.05）。高PLT組與低PLT組于術前IL-6、CRP差異無統計學意義。術后4 h高PLT組IL-6、CRP均值低于低PLT組，但因標準差較大，差異無統計學意義。
3 討論
TOF是常見的紫紺型先天性心臟病之一。早期行TOF根治術可減少或消除先天畸形對心臟本身的損害作用，并促使其他器官正常發育。然而，TOF根治術伴隨的多器官損害及較高的死亡率仍然威脅著患者的預后[1-2]。TOF根治術后多種并發癥的發生與體外循環（ECC）引起的全身炎癥反應以及血管內皮細胞激活密切相關[3-4]。血管內皮細胞激活后，血管性血友病因子（VWF）及P-選擇素等多種蛋白表達上調，血小板及炎性細胞趨化粘附于激活的血管內皮細胞，進一步釋放大量炎性因子，加重血管內皮損傷[5-7]。
血小板在TOF根治術中的作用存在爭議。在生理情況下，血小板擔負著維護血管內皮完整的重要作用[8-9]。血小板不僅能機械性填補血管內皮細胞之間的間隙，還能通過分泌多種因子調控炎癥反應，保持血管內皮細胞正常的超微結構[8-12]。血小板還可誘導干細胞歸巢至受損區域，介導內皮細胞修復[13-15]。而也有研究證明，TOF患者血液粘滯度高、血流緩慢以及手術過程中低體溫、非生理表面接觸均可導致血小板的激活[16-17]。激活的血小板可直接粘附于激活的血管內皮細胞，分泌大量炎性及促炎因子，進一步激活血管內皮細胞，趨化炎性細胞，反而加重損傷[18-20]。
本研究分析了死亡組與存活組兩組患者的臨床資料，兩組患者基線水平一致，體重、Hb值、Hct、McGoon值、主動脈阻斷時間和體外循環時間差異均無統計學意義。但死亡組術后4 h血小板計數顯著低于存活組。提示血小板可能與法洛四聯癥患者預后存在某種聯系。而且，死亡組IL-6、CRP明顯高于存活組，提示血小板可能通過調控炎癥反應起到保護作用。為進一步驗證血小板在TOF根治術后是否具有保護作用，我們根據術后4 h血小板計數，取中位數，將所有患者分為高血小板組及低血小板組，發現高血小板組死亡率明顯低于低血小板組，提示術后血小板可能具有保護作用，降低死亡風險，但具體機制目前仍不清楚，有待進一步研究。我們進一步分析了高血小板組與低血小板組之間的炎性因子水平，發現高血小板組IL-6及CRP水平均值明顯低于低血小板組，但因標準差較大，差異無統計學意義，這可能與樣本量不足有關。
本研究仍存在諸多不足，樣本量均不足，終點指標局限，需進一步擴大樣本量，并進一步統計患者臟器功能、住院時間、不良事件發生等終點指標，分析其與血小板的關系；第二，臨床上影響患者死亡率因素較多，本研究盡可能納入較多的危險因素，以排除其對血小板作用的干擾，但仍有諸多危險因素未納入研究；第三，血小板是通過何種機制發揮保護作用目前尚不清楚，有待進一步研究。
綜上所述，本研究觀察到術后血小板數量與法洛四聯癥根治術死亡率有密切關系，可降低患者死亡率，具有一定程度的保護作用，然而其具體機制不詳，但為臨床實踐提供了一個新的診療思路。
法洛四聯癥（tetralogy of Fallot，TOF）是最常見的紫紺型先天性心臟病[1]。此類疾病病情較復雜，術后并發癥的發生率較高，極易發生嚴重的心、腦、肺、腎等臟器損害，其基本病理生理改變是血管內皮細胞損傷。血小板（PLT）具有維持和修復血管內皮的重要作用[2-4]，然而其在TOF根治術中的作用目前尚不清楚。我們選取我院行TOF根治術的死亡患者，并配對選取存活患者，初步探討PLT在TOF根治術中的應用。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取2011～2014年于我院行TOF根治術的、0～6歲的死亡患者作為死亡組，共11例，其中男7例、女4例，年齡6～58 （18.6±16.4） 個月。根據年齡、性別配對選取同一時期內的存活患者作為存活組，共11例，其中男7例、女4例，年齡5～60 （18.9±17.0）個月；全組患者均有靜息狀態紫紺，3歲以上患者均有明顯運動障礙和蹲距現象以及不同程度的杵狀指（趾）。術前均行血常規、胸部X線片、心電圖、超聲心動圖等檢查。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
手術于全身麻醉、低溫下進行，經主動脈及上下腔靜脈建立體外循環，采用右心室切口或跨瓣環肺動脈切口，疏通右心室流出道，修補室間隔缺損。補片加寬右心室流出道及狹窄的肺動脈，解除狹窄；對于肺動脈瓣環小的病例，予以跨瓣補片加寬。對于并發的動脈導管未閉，房間隔缺損等術中同時處理。所有患者術中均行超濾。術后給予常規處理，ICU內嚴密監測血流動力學指標，穩定循環，常規給予機械性輔助呼吸，維持水電解質平衡等。
1.2.2 資料收集
所有患者均需統計體重、血紅蛋白（Hb）值、血細胞壓積（Hct）、McGoon值、主動脈阻斷時間和體外循環時間、術前及術后4 h PLT計數、白介素-6 （IL-6）、C-反應蛋白（CRP） 等。
1.2.3 分組
本研究按照兩種分組方案，探討血小板在TOF根治術中的作用。（1）按照死亡組與存活組4例進行分組；（2）將全組患者按照PLT計數，取中位數分為高PLT組與低PLT組。
1.3 統計學分析
應用SPSS13.0統計軟件進行統計處理，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 死亡組與存活組患者臨床資料對比
存活組與死亡組兩組患者已根據年齡、性別進行配對，兩組患者術前體重、Hb、Hct、McGoon值、主動脈阻斷時間、體外循環時間差異無統計學意義，提示兩組術前基線水平一致（表 1）。
存活組與死亡組患者術前PLT差異無統計學意義。而術后4 h，存活組PLT水平高于死亡組，且差異有統計學意義（P＜0.05）。存活組與死亡組患者術前IL-6、CRP差異無統計學意義。而術后4 h，存活組IL-6及CRP水平低于死亡組，且差異有統計學意義（P＜0.05）。
表1
死亡組與存活組臨床資料比較（2.2 高PLT組與低PLT組臨床資料對比
高PLT組與低PLT兩組患者在年齡、體重、術前Hb、術前Hct、McGoon指數、主動脈阻斷時間、體外循環時間方面差異均無統計學意義，提示兩組術前基線水平一致（表 2）。
表2
高PLT組與低PLT組臨床資料對比[高PLT組死亡率明顯低于低PLT組，且差異有統計學意義（P＜0.05）。高PLT組與低PLT組于術前IL-6、CRP差異無統計學意義。術后4 h高PLT組IL-6、CRP均值低于低PLT組，但因標準差較大，差異無統計學意義。
3 討論
TOF是常見的紫紺型先天性心臟病之一。早期行TOF根治術可減少或消除先天畸形對心臟本身的損害作用，并促使其他器官正常發育。然而，TOF根治術伴隨的多器官損害及較高的死亡率仍然威脅著患者的預后[1-2]。TOF根治術后多種并發癥的發生與體外循環（ECC）引起的全身炎癥反應以及血管內皮細胞激活密切相關[3-4]。血管內皮細胞激活后，血管性血友病因子（VWF）及P-選擇素等多種蛋白表達上調，血小板及炎性細胞趨化粘附于激活的血管內皮細胞，進一步釋放大量炎性因子，加重血管內皮損傷[5-7]。
血小板在TOF根治術中的作用存在爭議。在生理情況下，血小板擔負著維護血管內皮完整的重要作用[8-9]。血小板不僅能機械性填補血管內皮細胞之間的間隙，還能通過分泌多種因子調控炎癥反應，保持血管內皮細胞正常的超微結構[8-12]。血小板還可誘導干細胞歸巢至受損區域，介導內皮細胞修復[13-15]。而也有研究證明，TOF患者血液粘滯度高、血流緩慢以及手術過程中低體溫、非生理表面接觸均可導致血小板的激活[16-17]。激活的血小板可直接粘附于激活的血管內皮細胞，分泌大量炎性及促炎因子，進一步激活血管內皮細胞，趨化炎性細胞，反而加重損傷[18-20]。
本研究分析了死亡組與存活組兩組患者的臨床資料，兩組患者基線水平一致，體重、Hb值、Hct、McGoon值、主動脈阻斷時間和體外循環時間差異均無統計學意義。但死亡組術后4 h血小板計數顯著低于存活組。提示血小板可能與法洛四聯癥患者預后存在某種聯系。而且，死亡組IL-6、CRP明顯高于存活組，提示血小板可能通過調控炎癥反應起到保護作用。為進一步驗證血小板在TOF根治術后是否具有保護作用，我們根據術后4 h血小板計數，取中位數，將所有患者分為高血小板組及低血小板組，發現高血小板組死亡率明顯低于低血小板組，提示術后血小板可能具有保護作用，降低死亡風險，但具體機制目前仍不清楚，有待進一步研究。我們進一步分析了高血小板組與低血小板組之間的炎性因子水平，發現高血小板組IL-6及CRP水平均值明顯低于低血小板組，但因標準差較大，差異無統計學意義，這可能與樣本量不足有關。
本研究仍存在諸多不足，樣本量均不足，終點指標局限，需進一步擴大樣本量，并進一步統計患者臟器功能、住院時間、不良事件發生等終點指標，分析其與血小板的關系；第二，臨床上影響患者死亡率因素較多，本研究盡可能納入較多的危險因素，以排除其對血小板作用的干擾，但仍有諸多危險因素未納入研究；第三，血小板是通過何種機制發揮保護作用目前尚不清楚，有待進一步研究。
綜上所述，本研究觀察到術后血小板數量與法洛四聯癥根治術死亡率有密切關系，可降低患者死亡率，具有一定程度的保護作用，然而其具體機制不詳，但為臨床實踐提供了一個新的診療思路。
