引用本文： 楊琦, 湯敏, 劉浩, 丁芳寶, 梅舉. 嬰兒室間隔缺損術后兩種營養治療方案的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(8): 739-743. doi: 10.7507/1007-4848.20150185 復制
室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是一類臨床上比較常見的先天性心臟病，一般可在學齡前接受手術治療。越來越多的患兒因喂養困難、反復肺炎、心力衰竭等原因不得不在嬰兒期就接受手術治療[1-2]。然而這些患兒大多存在發育遲滯，所以圍術期合理的營養支持就顯得尤為重要[3-4]。既往我科采取全腸內營養治療，營養利用受較多因素影響，常無法完成營養目標。2012年7月起我科開始嘗試腸內營養聯合腸外營養。現對2012年1～12月在我科進行單純VSD修補術的1歲以下患兒的臨床資料進行回顧性分析，并前后對比，探索較為合理的營養治療方案。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組共76例患兒行單純VSD修補術，入選本次研究。同期行主動脈縮窄、主動脈弓離斷，或存在胃腸道畸形等術后早期需禁食的患兒不入選本次研究。患兒術前人口統計學資料見表 1。
表1
兩組患者臨床資料（1.2 營養治療方案
根據術后營養治療方案不同分為全腸內營養組（A組）及腸內營養聯合腸外營養組（B組），其中A組35例，B組41例；月齡1.6～11.9 （5.5±2.5） 個月。A、B兩組皆在術后第1 d起給予腸內喂養，A組60 kcal/（kg ? d），B組30 kcal/ （kg ? d）。兩組均每3 h喂養1次，年齡＜4個月患兒給予早產兒配方奶，其余患兒給予普通嬰兒配方奶。喂養采用經鼻胃管勻速微泵入，1 h完成單次喂養奶量后夾閉胃管，下次喂養時常規觀察患兒有無腹瀉，測量腹圍，回抽胃內容，根據患兒胃腸道耐受情況調整喂養量。當次測量腹圍＞上次測量腹圍2 cm者認為存在腹脹，回抽胃內容物＞上次喂養奶量1/2認為存在胃潴留。對存在腹脹、胃潴留的患兒給予暫停單次喂養，并給予相應對癥處理。另外，B組患兒經臨床營養科會診后在術后第1 d起同時給予30 kcal/ （kg ? d）的靜脈營養治療。靜脈營養采用深靜脈持續泵入，泵入時間需＞16 h。
1.3 檢測指標
采集患兒術前臨床及生化指標資料（前白蛋白、尿素氮和肌酐），并且自術后第1 d起，每2 d記錄1次患兒相應臨床及生化指標。
1.4 統計學分析
采用SPSS 19.0統計軟件包進行統計學處理。所有計量數據資料均符合正態分布，以均數±標準差（
2 結果
2.1 手術情況
所有患兒皆在全身麻醉、體外循環下接受VSD修補術。兩組患兒手術情況見表 1。全組76例患兒，除B組1例因感染自動出院，其余75例患兒治愈出院，無死亡病例。
2.2 營養治療胃腸道耐受情況
全組患兒發生腹脹10例，A組8例（22.9%），B組2例（4.9%），兩組差異有統計學意義（P＜0.05）；發生腹瀉11例，A組6例（17.1%），B組5例（12.2%），組間差異無統計學意義（P＞0.05）；發生胃潴留25例，A組24例（68.6%），B組1例（2.4%），組間差異有統計學意義（P＜0.05）。可見B組患兒胃腸道耐受情況顯著優于A組。
2.3 營養治療方案完成情況
兩組患兒營養完成情況見圖 1。B組術后基本能夠完成營養治療方案，而A組術后第1 d 和第2 d營養完成情況較差，僅能完成目標熱卡的40%左右，自術后第3 d起完成情況逐漸改善，術后第7 d基本能完成營養治療方案。
圖1
患兒營養方案完成情況
2.4 營養治療生化指標變化情況
兩組患兒術后營養生化指標變化情況見表 2。患兒術后第1 d前白蛋白、尿素氮及肌酐值兩組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后第3 d起，B組患兒前白蛋白值顯著高于A組（P＜0.01）。兩組患兒術后第1 d尿素氮值均顯著高于術前（P＜0.05），之后A組患兒尿素氮值始終維持在較高水平，而B組患兒尿素氮值自術后第3 d起緩慢下降至正常，且兩組差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患兒肌酐值各時間點差異均無統計學意義（P＞0.05）。B組患兒白蛋白輸注量顯著小于A組[（10.9±4.8）g vs. （5.7±3.7） g，P＜0.05]。
表2
術后營養相關生化指標
2.5 術后情況
術后至出院，A、B兩組患兒體重分別為（6.8±1.6） kg、 （8.2±1.2） kg，B組顯著高于A組（P＜0.05）。術后住ICU時間分別為（5.3±2.2） d、（4.3±2.1） d，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。但B組患兒術后總住院時間顯著短于A組[（18.5±10.1） d vs. （21.0±11.4） d，P＜0.05]。兩組患兒住院期間總費用差異無統計學意義[(4.7±1.4) 萬元vs. （4.9±1.7）萬元，P＞0.05]。
3 討論
隨著手術技術及術后監護的不斷改進，使得越來越多存在喂養困難、反復肺炎、心力衰竭的VSD患兒能夠在嬰兒期就接受手術治療。然而相較于成人及兒童患者，這部分患兒由于術前普遍存在發育遲滯，機體蛋白質及脂肪儲備少，很大程度上增加了手術風險，易發生術后并發癥，影響臨床預后[1-2]。因此，對于這部分患兒術后的營養治療就顯得格外重要[3-4]。腸內營養因其營養素全面，并且能防止由于長時間禁食引起的腸黏膜萎縮，有助于保持腸道屏障完整，防止細菌移位，被廣泛應用于臨床[5]。研究表明早期腸內營養能夠有效減少感染，促進腸道功能恢復，從而縮短住院時間，降低死亡率[6-7]。本研究中兩組患兒均在術后24 h內開始腸內營養。然而需要注意的是，腸內營養單位液量提供的能量較低，且先天性心臟病患兒體外循環術后胃腸道功能部分受損，恢復需要一段時間，加之食物的特殊動力學作用等，腸內營養的能量往往無法達到完全利用，而腸外營養就彌補了這方面的不足[8-9]。對于低體重的先天性心臟病患兒，術后液體的管理十分精密，合理使用僅有的入液量，使之不僅能滿足患兒術后心功能恢復的需要，更能為術后生長發育提供支持[10-11]。過去我們給予全腸內營養治療，患兒術后腹脹、胃潴留等發生率較高，常無法滿足術后患兒能量代謝需求，長此以往患兒嚴重消瘦，繼而影響預后。而目前成人術后給予全營養治療，即腸內營養聯合腸外營養，已經達到了普遍的共識[12]。
研究表明心臟術后早期的能量需求僅需55～60 kcal/ （kg ? d） [13-16]，遠低于正常嬰兒的熱卡供應要求[17]，可能與術后鎮靜、低溫控制及肌肉松弛劑的使用有關，故我們選擇術后給予兩組患兒總目標熱卡皆為60 kcal/ （kg ? d）。本次研究中A組患兒術后腹脹、胃潴留的發生率明顯高于B組，無法完成目標熱卡；術后第1 d和第2 d僅能完成目標熱卡的40%左右，第3 d起才逐漸改善，至術后第7 d基本能完成目標熱卡。這可能與心臟直視手術應用的體外循環技術有關。體外循環技術是一種非生理的低于正常心排血量的灌注，機體處在控制性的休克狀態，因此機體在保證重要臟器供血的同時使腸道、腎臟等器官處于缺血狀態。研究表明心臟術后患兒腸道通透性顯著增高，直至術后96 h才恢復至術前水平[18]。心臟術后根據胃腸道情況給予適量的腸內營養，同時聯合靜脈營養，能夠保證患兒術后能量的需求。
本次研究選取了前白蛋白、尿素氮、肌酐3種血生化指標來監測患兒營養狀態的變化。前白蛋白相對于白蛋白，半衰期僅為24 h，能夠敏感、快速地反映機體短期營養狀況的變化[19-20]。本研究兩組患兒術后前白蛋白值均有不同程度的升高，且自術后第3 d 起，B組患兒前白蛋白值增長顯著高于A組，這與臨床上A、B兩組患兒術后營養治療方案完成情況也十分吻合。兩組患兒術后第1 d尿素氮值較術前均有明顯增高，之后A組始終維持在較高水平，而B組則逐漸恢復到正常值。術后第1 d的尿素氮值升高可能與體外循環術后機體處于應激狀態、分解代謝加強有關。Wang等[21]和McHoney等[22]的研究證實了這一過程：大部分先天性心臟病患兒術后即刻出現一段時間的靜態能量消耗（resting energy expen-diture，REE）升高的過程，并且這個過程往往要持續12～24 h。B組患兒隨著營養支持的加強及術后病情的恢復，機體代謝逐漸達到平衡，尿素氮值逐漸回歸正常范圍；而A組患兒術后初期營養支持未達到實際能量需求，機體仍處于分解代謝狀態，故尿素氮值仍維持在較高水平。需要指出的是，雖然術后第7 d起A組已能基本完成營養治療方案，但尿素氮值仍居高不下，可見A組術后由于較長時期處于負氮平衡狀態，達到機體能量平衡需要更長的時間[23]。肌酐是肌酸的代謝產物，蛋白質-熱能供給減少時，會引起內生肌酐下降，因而能間接反映機體近期的營養狀況。但本次研究兩組患兒各時間點肌酐值差異均無統計學意義，因此臨床上使用前白蛋白、尿素氮更能夠敏感地反映短時間內機體營養狀況及代謝變化的情況。
術后至出院，B組患兒體重增加顯著高于A組，術后總住院時間低于A組，且兩組間住院總費用無顯著差異。B組患兒雖然使用較為昂貴的靜脈營養治療，但由于患兒術后恢復較快，有效縮短了住院時間，減少了術后并發癥的發生，所以并未增加住院總費用。
綜上所述，嬰兒期行VSD修補術后使用腸內營養聯合腸外營養治療，能夠滿足患兒術后的能量代謝需求，降低術后腹脹、胃潴留等并發癥的發生。
室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是一類臨床上比較常見的先天性心臟病，一般可在學齡前接受手術治療。越來越多的患兒因喂養困難、反復肺炎、心力衰竭等原因不得不在嬰兒期就接受手術治療[1-2]。然而這些患兒大多存在發育遲滯，所以圍術期合理的營養支持就顯得尤為重要[3-4]。既往我科采取全腸內營養治療，營養利用受較多因素影響，常無法完成營養目標。2012年7月起我科開始嘗試腸內營養聯合腸外營養。現對2012年1～12月在我科進行單純VSD修補術的1歲以下患兒的臨床資料進行回顧性分析，并前后對比，探索較為合理的營養治療方案。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組共76例患兒行單純VSD修補術，入選本次研究。同期行主動脈縮窄、主動脈弓離斷，或存在胃腸道畸形等術后早期需禁食的患兒不入選本次研究。患兒術前人口統計學資料見表 1。
表1
兩組患者臨床資料（1.2 營養治療方案
根據術后營養治療方案不同分為全腸內營養組（A組）及腸內營養聯合腸外營養組（B組），其中A組35例，B組41例；月齡1.6～11.9 （5.5±2.5） 個月。A、B兩組皆在術后第1 d起給予腸內喂養，A組60 kcal/（kg ? d），B組30 kcal/ （kg ? d）。兩組均每3 h喂養1次，年齡＜4個月患兒給予早產兒配方奶，其余患兒給予普通嬰兒配方奶。喂養采用經鼻胃管勻速微泵入，1 h完成單次喂養奶量后夾閉胃管，下次喂養時常規觀察患兒有無腹瀉，測量腹圍，回抽胃內容，根據患兒胃腸道耐受情況調整喂養量。當次測量腹圍＞上次測量腹圍2 cm者認為存在腹脹，回抽胃內容物＞上次喂養奶量1/2認為存在胃潴留。對存在腹脹、胃潴留的患兒給予暫停單次喂養，并給予相應對癥處理。另外，B組患兒經臨床營養科會診后在術后第1 d起同時給予30 kcal/ （kg ? d）的靜脈營養治療。靜脈營養采用深靜脈持續泵入，泵入時間需＞16 h。
1.3 檢測指標
采集患兒術前臨床及生化指標資料（前白蛋白、尿素氮和肌酐），并且自術后第1 d起，每2 d記錄1次患兒相應臨床及生化指標。
1.4 統計學分析
采用SPSS 19.0統計軟件包進行統計學處理。所有計量數據資料均符合正態分布，以均數±標準差（
2 結果
2.1 手術情況
所有患兒皆在全身麻醉、體外循環下接受VSD修補術。兩組患兒手術情況見表 1。全組76例患兒，除B組1例因感染自動出院，其余75例患兒治愈出院，無死亡病例。
2.2 營養治療胃腸道耐受情況
全組患兒發生腹脹10例，A組8例（22.9%），B組2例（4.9%），兩組差異有統計學意義（P＜0.05）；發生腹瀉11例，A組6例（17.1%），B組5例（12.2%），組間差異無統計學意義（P＞0.05）；發生胃潴留25例，A組24例（68.6%），B組1例（2.4%），組間差異有統計學意義（P＜0.05）。可見B組患兒胃腸道耐受情況顯著優于A組。
2.3 營養治療方案完成情況
兩組患兒營養完成情況見圖 1。B組術后基本能夠完成營養治療方案，而A組術后第1 d 和第2 d營養完成情況較差，僅能完成目標熱卡的40%左右，自術后第3 d起完成情況逐漸改善，術后第7 d基本能完成營養治療方案。
圖1
患兒營養方案完成情況
2.4 營養治療生化指標變化情況
兩組患兒術后營養生化指標變化情況見表 2。患兒術后第1 d前白蛋白、尿素氮及肌酐值兩組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后第3 d起，B組患兒前白蛋白值顯著高于A組（P＜0.01）。兩組患兒術后第1 d尿素氮值均顯著高于術前（P＜0.05），之后A組患兒尿素氮值始終維持在較高水平，而B組患兒尿素氮值自術后第3 d起緩慢下降至正常，且兩組差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患兒肌酐值各時間點差異均無統計學意義（P＞0.05）。B組患兒白蛋白輸注量顯著小于A組[（10.9±4.8）g vs. （5.7±3.7） g，P＜0.05]。
表2
術后營養相關生化指標
2.5 術后情況
術后至出院，A、B兩組患兒體重分別為（6.8±1.6） kg、 （8.2±1.2） kg，B組顯著高于A組（P＜0.05）。術后住ICU時間分別為（5.3±2.2） d、（4.3±2.1） d，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。但B組患兒術后總住院時間顯著短于A組[（18.5±10.1） d vs. （21.0±11.4） d，P＜0.05]。兩組患兒住院期間總費用差異無統計學意義[(4.7±1.4) 萬元vs. （4.9±1.7）萬元，P＞0.05]。
3 討論
隨著手術技術及術后監護的不斷改進，使得越來越多存在喂養困難、反復肺炎、心力衰竭的VSD患兒能夠在嬰兒期就接受手術治療。然而相較于成人及兒童患者，這部分患兒由于術前普遍存在發育遲滯，機體蛋白質及脂肪儲備少，很大程度上增加了手術風險，易發生術后并發癥，影響臨床預后[1-2]。因此，對于這部分患兒術后的營養治療就顯得格外重要[3-4]。腸內營養因其營養素全面，并且能防止由于長時間禁食引起的腸黏膜萎縮，有助于保持腸道屏障完整，防止細菌移位，被廣泛應用于臨床[5]。研究表明早期腸內營養能夠有效減少感染，促進腸道功能恢復，從而縮短住院時間，降低死亡率[6-7]。本研究中兩組患兒均在術后24 h內開始腸內營養。然而需要注意的是，腸內營養單位液量提供的能量較低，且先天性心臟病患兒體外循環術后胃腸道功能部分受損，恢復需要一段時間，加之食物的特殊動力學作用等，腸內營養的能量往往無法達到完全利用，而腸外營養就彌補了這方面的不足[8-9]。對于低體重的先天性心臟病患兒，術后液體的管理十分精密，合理使用僅有的入液量，使之不僅能滿足患兒術后心功能恢復的需要，更能為術后生長發育提供支持[10-11]。過去我們給予全腸內營養治療，患兒術后腹脹、胃潴留等發生率較高，常無法滿足術后患兒能量代謝需求，長此以往患兒嚴重消瘦，繼而影響預后。而目前成人術后給予全營養治療，即腸內營養聯合腸外營養，已經達到了普遍的共識[12]。
研究表明心臟術后早期的能量需求僅需55～60 kcal/ （kg ? d） [13-16]，遠低于正常嬰兒的熱卡供應要求[17]，可能與術后鎮靜、低溫控制及肌肉松弛劑的使用有關，故我們選擇術后給予兩組患兒總目標熱卡皆為60 kcal/ （kg ? d）。本次研究中A組患兒術后腹脹、胃潴留的發生率明顯高于B組，無法完成目標熱卡；術后第1 d和第2 d僅能完成目標熱卡的40%左右，第3 d起才逐漸改善，至術后第7 d基本能完成目標熱卡。這可能與心臟直視手術應用的體外循環技術有關。體外循環技術是一種非生理的低于正常心排血量的灌注，機體處在控制性的休克狀態，因此機體在保證重要臟器供血的同時使腸道、腎臟等器官處于缺血狀態。研究表明心臟術后患兒腸道通透性顯著增高，直至術后96 h才恢復至術前水平[18]。心臟術后根據胃腸道情況給予適量的腸內營養，同時聯合靜脈營養，能夠保證患兒術后能量的需求。
本次研究選取了前白蛋白、尿素氮、肌酐3種血生化指標來監測患兒營養狀態的變化。前白蛋白相對于白蛋白，半衰期僅為24 h，能夠敏感、快速地反映機體短期營養狀況的變化[19-20]。本研究兩組患兒術后前白蛋白值均有不同程度的升高，且自術后第3 d 起，B組患兒前白蛋白值增長顯著高于A組，這與臨床上A、B兩組患兒術后營養治療方案完成情況也十分吻合。兩組患兒術后第1 d尿素氮值較術前均有明顯增高，之后A組始終維持在較高水平，而B組則逐漸恢復到正常值。術后第1 d的尿素氮值升高可能與體外循環術后機體處于應激狀態、分解代謝加強有關。Wang等[21]和McHoney等[22]的研究證實了這一過程：大部分先天性心臟病患兒術后即刻出現一段時間的靜態能量消耗（resting energy expen-diture，REE）升高的過程，并且這個過程往往要持續12～24 h。B組患兒隨著營養支持的加強及術后病情的恢復，機體代謝逐漸達到平衡，尿素氮值逐漸回歸正常范圍；而A組患兒術后初期營養支持未達到實際能量需求，機體仍處于分解代謝狀態，故尿素氮值仍維持在較高水平。需要指出的是，雖然術后第7 d起A組已能基本完成營養治療方案，但尿素氮值仍居高不下，可見A組術后由于較長時期處于負氮平衡狀態，達到機體能量平衡需要更長的時間[23]。肌酐是肌酸的代謝產物，蛋白質-熱能供給減少時，會引起內生肌酐下降，因而能間接反映機體近期的營養狀況。但本次研究兩組患兒各時間點肌酐值差異均無統計學意義，因此臨床上使用前白蛋白、尿素氮更能夠敏感地反映短時間內機體營養狀況及代謝變化的情況。
術后至出院，B組患兒體重增加顯著高于A組，術后總住院時間低于A組，且兩組間住院總費用無顯著差異。B組患兒雖然使用較為昂貴的靜脈營養治療，但由于患兒術后恢復較快，有效縮短了住院時間，減少了術后并發癥的發生，所以并未增加住院總費用。
綜上所述，嬰兒期行VSD修補術后使用腸內營養聯合腸外營養治療，能夠滿足患兒術后的能量代謝需求，降低術后腹脹、胃潴留等并發癥的發生。
