引用本文： 姜兆磊, 梅舉, 馬南, 湯敏, 丁芳寶, 鮑春榮, 何毅, 尹航. 新型改良心外射頻消融術治療主動脈瓣病變合并心房顫動的療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(8): 725-728. doi: 10.7507/1007-4848.20150182 復制
心房顫動（房顫，atrial fibrillation，AF）是慢性心臟瓣膜病最常見的并發癥之一，其發生率隨左心房增大和年齡增長而增加[1-2]。房顫的存在，對于瓣膜病患者的危害較大，不僅會引起腦卒中、血栓栓塞等并發癥，而且會影響患者的心臟功能，影響其生活質量，因此，對于瓣膜病合并的房顫，目前多主張術中同期應用射頻消融治療合并的房顫[3-4]。目前，針對二尖瓣病變合并房顫同期手術治療的研究報道較多，而針對單純主動脈瓣病變合并房顫的臨床研究報道較少。主動脈瓣狹窄或關閉不全可使左心室的壓力負荷或容量負荷增加，進而使左心室及左心房代償性擴大，左心房發生結構重構，形成房顫發生的結構基礎[5-6]。近年來，我們接診了28例單純主動脈瓣病變合并房顫的患者，結合此類患者的病變特點，術中我們應用一種新型改良心外射頻消融術治療合并的房顫，并完成經升主動脈切口行主動脈瓣置換術，取得了較好的治療效果。現總結手術技術要點，以提高其臨床療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2009年12月至2014年12月，我們應用新型改良心外射頻消融術在單純主動脈瓣置換術中同期治療主動脈瓣病變合并房顫28例。其中男18例、女10例，年齡53～73（64.9±4.8） 歲。所有患者術前均行經胸超聲心動圖檢查明確主動脈瓣病變，未合并二、三尖瓣病變或冠心病等其他器質性心臟病，均為首次手術。其中，主動脈瓣狹窄13例，關閉不全5例，狹窄伴關閉不全10例。主動脈瓣病變病因：風濕性病變17例，退行性病變11例。合并房顫類型：陣發性房顫6例，持續性房顫10例，長程持續性房顫12例。房顫病史1～13 （5.1±2.7） 年，左心房直徑（left atrial diameter，LAd） 41～52 （44.5±4.7）mm，左心室射血分數（left ventricular eject fraction，LVEF） 46%～61% （53.2%±3.8%）。術前心功能分級（NYHA）Ⅰ級6例，Ⅱ級17例，Ⅲ級5例。
1.2 手術方法
手術在全身麻醉、體外循環下施行，經胸骨正中切口，升主動脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環。先行新型改良心外房顫射頻消融術，再行主動脈瓣置換術。新型改良心外射頻消融術可在并行循環時進行，亦可在心臟停跳下進行。
新型改良心外射頻消融術：（1）鈍性分離心臟大血管后方的斜竇和橫竇，顯露左心房頂部和左右肺靜脈；（2）用Atricure雙極射頻消融鉗分別進行雙側環肺靜脈前庭消融；（3）用雙極射頻消融鉗進行左、右肺靜脈消融環之間的消融（自右上肺靜脈下緣至左上肺靜脈下緣，消融線連接雙側環肺靜脈消融環，并經過左心房頂部及左心房后壁），形成左心房頂部消融線及左心房后壁消融線；（4）用Atricure雙極射頻消融筆從左心房頂部消融線中點向主動脈根部（左右冠交界處）作一消融線，再消融心臟周圍自主神經節和Marshall韌帶；（5）心臟停跳后切除左心耳，應用雙極射頻消融鉗或雙極射頻消融筆作左心耳切緣至左肺靜脈的消融線；見圖 1。
圖1
新型改良心外射頻消融術
注：a為右肺靜脈消融環；b為左肺靜脈消融環；c為左心房頂部消融線及左心房后壁消融線（連接雙側環肺靜脈消融環）；d為左心房頂部消融線中點至主動脈根部的消融線；e為切除左心耳；f為左心耳切緣至左肺靜脈的消融線
所有患者均經過單純升主動脈切口行主動脈瓣置換術，主動脈瓣縫合技術均采用帶墊片間斷褥式外翻縫合。根據患者的年齡及意愿，選擇應用生物瓣或機械瓣；結合心臟超聲測得的瓣環直徑、術中探條測得的實際瓣口大小及患者的體重選擇相應型號的瓣膜。
出院后口服可達龍（200～400 mg/d） 3個月，常規服用華法林進行抗凝[生物瓣抗凝6個月，機械瓣終生抗凝，維持國際標準化比值（INR） 2.0～3.0]。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 18.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
所有患者均順利完成新型改良心外射頻消融術和主動脈瓣置換術，術后即刻心臟復跳后，28例患者均恢復竇性心律。術中置換主動脈瓣機械瓣24例，生物瓣4例；21 mm瓣9例，23 mm瓣19例。術中體外循環時間為60～90 （75.6±7.6） min，主動脈阻斷時間為39～61 （47.9±5.9） min，術后呼吸機輔助時間為8～43 （20.0±8.7） h，術后住ICU時間2～5 （2.4±0.7） d，術后住院時間7～17 （9.6±2.2） d。全組圍術期主要并發癥包括低心排血量綜合征1例，急性腎功能不全1例。圍術期無患者死亡，無永久性心臟起搏器植入。3例患者術后住院期間行電復律治療，27例 （27/28，96.4%） 患者出院時維持竇性心律。
術后6個月時，復查經胸超聲心動圖提示左心房直徑較術前明顯減小，左心室射血分數較術前明顯升高（P＜0.001，表 1）。隨訪4～64 （29.2±17.7） 個月，無遠期死亡，無腦血管并發癥發生，無永久性心臟起搏器植入。26例（26/28，92.9%）患者維持竇性心律。其中，6例陣發性房顫患者均維持竇性心律，持續性或長程性房顫患者20例（20/22，90.9%）維持竇性心律。經胸超聲心動圖檢查顯示主動脈瓣開閉功能良好，均無瓣周漏。心功能分級（NYHA）Ⅰ級21例，Ⅱ級7例。
表1
術前、術后左心房直徑（LAD）及左心室射血分數（LVEF）的比較（3 討論
心臟瓣膜病、冠心病、先心病、高血壓病、甲亢等疾病均可能發生房顫，其中瓣膜病合并房顫尤為常見[1-2]。心臟瓣膜術中同期治療合并的房顫，不僅對患者術后心功能的改善有很大益處，而且可以降低腦卒中、血栓栓塞并發癥的發生，提高患者生存質量[7-9]。目前，針對房顫的治療措施主要包括藥物治療、電復律、外科迷宮手術、射頻消融、冷凍消融等。1987年，Cox 等[10]創新性地發明了“Cox-MazeⅠ型”手術，通過對左、右心房一系列的“切”和“縫”，使心房在電生理上分割成互不聯系的多個絕緣區域，打斷心房內折返，有效地消除了房顫。隨后Cox又對其進行了改良，提出了經典的“Cox-Maze Ⅲ型”手術，被認為是臨床治療房顫術式中的金標準[11]。但“Cox-Maze Ⅲ型”手術由于手術操作復雜、創傷大，未能在臨床上被廣泛推廣應用。然而，其卻為臨床上內、外科消融房顫奠定了重要的理論和實踐基礎。隨著新的消融能量、設備和策略的出現，以能量消融為基礎的“Cox-Maze Ⅳ型”手術逐漸成為外科治療房顫的最主要方式[12-14]。
隨著對房顫發病機制的不斷認識，2009年，Edgerton等在“Cox-MazeⅣ型”手術基礎上，又提出了經典的“Dallas lesion set”[15-16]。近年來，我科也開始結合“Cox-MazeⅣ型”手術和“Dallas lesion set”，嘗試對器質性心臟病合并房顫的消融方式進行改良。我們先后對冠心病合并房顫、先心病房缺合并房顫、二尖瓣病變合并房顫、單純主動脈瓣病變合并房顫及孤立性房顫的消融策略和徑路進行了適當改良[17-20]。在冠心病合并房顫的改良消融術中，我們在心臟不停跳下，應用雙極射頻消融鉗在心外膜進行左、右肺靜脈消融環之間的消融，消融鉗鉗夾部分為自右上肺靜脈下緣至左上肺靜脈下緣之間的左房頂部和左房后壁，取得了較好治療效果[17]。
結合單純主動脈瓣病變合并房顫的自身特點，同時參考以往冠心病合并房顫的改良消融術，我們對單純主動脈瓣病變合并房顫的消融術進行了適當改良，其特色之處在于：（1）在心外膜應用雙極射頻消融鉗進行左、右肺靜脈消融環之間的消融（自右上肺靜脈下緣至左上肺靜脈下緣，消融線經過左心房頂部及左心房后壁），形成左心房頂部消融線及左心房后壁消融線。該消融線不僅連接了左、右肺靜脈消融環，而且消融了左心房頂部及左心房后壁，可有效替代傳統盒式消融中左、右肺靜脈之間的兩條連線，簡化了手術方式。（2）患者瓣膜病變系單純主動脈瓣病變，術中行主動脈瓣手術時，僅需做升主動脈切口，而無需做心房切口，有效地避免了心房切開對心臟功能的影響，縮短了手術時間及體外循環時間。（3）該新型改良心外射頻消融術可在并行循環時進行，亦可在升主動脈阻斷后心臟停跳下進行；若在并行循環時進行，左心耳切緣至左肺靜脈的消融線可應用雙極射頻消融筆在心外膜直接消融；若在心臟停跳下進行，則可用雙極射頻消融鉗鉗夾消融。
綜上所述，本研究結果表明，該新型改良心外射頻消融術是治療主動脈瓣病變合并房顫的一種安全、有效、簡便的方法，近、遠期效果良好，值得推廣應用。
心房顫動（房顫，atrial fibrillation，AF）是慢性心臟瓣膜病最常見的并發癥之一，其發生率隨左心房增大和年齡增長而增加[1-2]。房顫的存在，對于瓣膜病患者的危害較大，不僅會引起腦卒中、血栓栓塞等并發癥，而且會影響患者的心臟功能，影響其生活質量，因此，對于瓣膜病合并的房顫，目前多主張術中同期應用射頻消融治療合并的房顫[3-4]。目前，針對二尖瓣病變合并房顫同期手術治療的研究報道較多，而針對單純主動脈瓣病變合并房顫的臨床研究報道較少。主動脈瓣狹窄或關閉不全可使左心室的壓力負荷或容量負荷增加，進而使左心室及左心房代償性擴大，左心房發生結構重構，形成房顫發生的結構基礎[5-6]。近年來，我們接診了28例單純主動脈瓣病變合并房顫的患者，結合此類患者的病變特點，術中我們應用一種新型改良心外射頻消融術治療合并的房顫，并完成經升主動脈切口行主動脈瓣置換術，取得了較好的治療效果。現總結手術技術要點，以提高其臨床療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2009年12月至2014年12月，我們應用新型改良心外射頻消融術在單純主動脈瓣置換術中同期治療主動脈瓣病變合并房顫28例。其中男18例、女10例，年齡53～73（64.9±4.8） 歲。所有患者術前均行經胸超聲心動圖檢查明確主動脈瓣病變，未合并二、三尖瓣病變或冠心病等其他器質性心臟病，均為首次手術。其中，主動脈瓣狹窄13例，關閉不全5例，狹窄伴關閉不全10例。主動脈瓣病變病因：風濕性病變17例，退行性病變11例。合并房顫類型：陣發性房顫6例，持續性房顫10例，長程持續性房顫12例。房顫病史1～13 （5.1±2.7） 年，左心房直徑（left atrial diameter，LAd） 41～52 （44.5±4.7）mm，左心室射血分數（left ventricular eject fraction，LVEF） 46%～61% （53.2%±3.8%）。術前心功能分級（NYHA）Ⅰ級6例，Ⅱ級17例，Ⅲ級5例。
1.2 手術方法
手術在全身麻醉、體外循環下施行，經胸骨正中切口，升主動脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環。先行新型改良心外房顫射頻消融術，再行主動脈瓣置換術。新型改良心外射頻消融術可在并行循環時進行，亦可在心臟停跳下進行。
新型改良心外射頻消融術：（1）鈍性分離心臟大血管后方的斜竇和橫竇，顯露左心房頂部和左右肺靜脈；（2）用Atricure雙極射頻消融鉗分別進行雙側環肺靜脈前庭消融；（3）用雙極射頻消融鉗進行左、右肺靜脈消融環之間的消融（自右上肺靜脈下緣至左上肺靜脈下緣，消融線連接雙側環肺靜脈消融環，并經過左心房頂部及左心房后壁），形成左心房頂部消融線及左心房后壁消融線；（4）用Atricure雙極射頻消融筆從左心房頂部消融線中點向主動脈根部（左右冠交界處）作一消融線，再消融心臟周圍自主神經節和Marshall韌帶；（5）心臟停跳后切除左心耳，應用雙極射頻消融鉗或雙極射頻消融筆作左心耳切緣至左肺靜脈的消融線；見圖 1。
圖1
新型改良心外射頻消融術
注：a為右肺靜脈消融環；b為左肺靜脈消融環；c為左心房頂部消融線及左心房后壁消融線（連接雙側環肺靜脈消融環）；d為左心房頂部消融線中點至主動脈根部的消融線；e為切除左心耳；f為左心耳切緣至左肺靜脈的消融線
所有患者均經過單純升主動脈切口行主動脈瓣置換術，主動脈瓣縫合技術均采用帶墊片間斷褥式外翻縫合。根據患者的年齡及意愿，選擇應用生物瓣或機械瓣；結合心臟超聲測得的瓣環直徑、術中探條測得的實際瓣口大小及患者的體重選擇相應型號的瓣膜。
出院后口服可達龍（200～400 mg/d） 3個月，常規服用華法林進行抗凝[生物瓣抗凝6個月，機械瓣終生抗凝，維持國際標準化比值（INR） 2.0～3.0]。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 18.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
所有患者均順利完成新型改良心外射頻消融術和主動脈瓣置換術，術后即刻心臟復跳后，28例患者均恢復竇性心律。術中置換主動脈瓣機械瓣24例，生物瓣4例；21 mm瓣9例，23 mm瓣19例。術中體外循環時間為60～90 （75.6±7.6） min，主動脈阻斷時間為39～61 （47.9±5.9） min，術后呼吸機輔助時間為8～43 （20.0±8.7） h，術后住ICU時間2～5 （2.4±0.7） d，術后住院時間7～17 （9.6±2.2） d。全組圍術期主要并發癥包括低心排血量綜合征1例，急性腎功能不全1例。圍術期無患者死亡，無永久性心臟起搏器植入。3例患者術后住院期間行電復律治療，27例 （27/28，96.4%） 患者出院時維持竇性心律。
術后6個月時，復查經胸超聲心動圖提示左心房直徑較術前明顯減小，左心室射血分數較術前明顯升高（P＜0.001，表 1）。隨訪4～64 （29.2±17.7） 個月，無遠期死亡，無腦血管并發癥發生，無永久性心臟起搏器植入。26例（26/28，92.9%）患者維持竇性心律。其中，6例陣發性房顫患者均維持竇性心律，持續性或長程性房顫患者20例（20/22，90.9%）維持竇性心律。經胸超聲心動圖檢查顯示主動脈瓣開閉功能良好，均無瓣周漏。心功能分級（NYHA）Ⅰ級21例，Ⅱ級7例。
表1
術前、術后左心房直徑（LAD）及左心室射血分數（LVEF）的比較（3 討論
心臟瓣膜病、冠心病、先心病、高血壓病、甲亢等疾病均可能發生房顫，其中瓣膜病合并房顫尤為常見[1-2]。心臟瓣膜術中同期治療合并的房顫，不僅對患者術后心功能的改善有很大益處，而且可以降低腦卒中、血栓栓塞并發癥的發生，提高患者生存質量[7-9]。目前，針對房顫的治療措施主要包括藥物治療、電復律、外科迷宮手術、射頻消融、冷凍消融等。1987年，Cox 等[10]創新性地發明了“Cox-MazeⅠ型”手術，通過對左、右心房一系列的“切”和“縫”，使心房在電生理上分割成互不聯系的多個絕緣區域，打斷心房內折返，有效地消除了房顫。隨后Cox又對其進行了改良，提出了經典的“Cox-Maze Ⅲ型”手術，被認為是臨床治療房顫術式中的金標準[11]。但“Cox-Maze Ⅲ型”手術由于手術操作復雜、創傷大，未能在臨床上被廣泛推廣應用。然而，其卻為臨床上內、外科消融房顫奠定了重要的理論和實踐基礎。隨著新的消融能量、設備和策略的出現，以能量消融為基礎的“Cox-Maze Ⅳ型”手術逐漸成為外科治療房顫的最主要方式[12-14]。
隨著對房顫發病機制的不斷認識，2009年，Edgerton等在“Cox-MazeⅣ型”手術基礎上，又提出了經典的“Dallas lesion set”[15-16]。近年來，我科也開始結合“Cox-MazeⅣ型”手術和“Dallas lesion set”，嘗試對器質性心臟病合并房顫的消融方式進行改良。我們先后對冠心病合并房顫、先心病房缺合并房顫、二尖瓣病變合并房顫、單純主動脈瓣病變合并房顫及孤立性房顫的消融策略和徑路進行了適當改良[17-20]。在冠心病合并房顫的改良消融術中，我們在心臟不停跳下，應用雙極射頻消融鉗在心外膜進行左、右肺靜脈消融環之間的消融，消融鉗鉗夾部分為自右上肺靜脈下緣至左上肺靜脈下緣之間的左房頂部和左房后壁，取得了較好治療效果[17]。
結合單純主動脈瓣病變合并房顫的自身特點，同時參考以往冠心病合并房顫的改良消融術，我們對單純主動脈瓣病變合并房顫的消融術進行了適當改良，其特色之處在于：（1）在心外膜應用雙極射頻消融鉗進行左、右肺靜脈消融環之間的消融（自右上肺靜脈下緣至左上肺靜脈下緣，消融線經過左心房頂部及左心房后壁），形成左心房頂部消融線及左心房后壁消融線。該消融線不僅連接了左、右肺靜脈消融環，而且消融了左心房頂部及左心房后壁，可有效替代傳統盒式消融中左、右肺靜脈之間的兩條連線，簡化了手術方式。（2）患者瓣膜病變系單純主動脈瓣病變，術中行主動脈瓣手術時，僅需做升主動脈切口，而無需做心房切口，有效地避免了心房切開對心臟功能的影響，縮短了手術時間及體外循環時間。（3）該新型改良心外射頻消融術可在并行循環時進行，亦可在升主動脈阻斷后心臟停跳下進行；若在并行循環時進行，左心耳切緣至左肺靜脈的消融線可應用雙極射頻消融筆在心外膜直接消融；若在心臟停跳下進行，則可用雙極射頻消融鉗鉗夾消融。
綜上所述，本研究結果表明，該新型改良心外射頻消融術是治療主動脈瓣病變合并房顫的一種安全、有效、簡便的方法，近、遠期效果良好，值得推廣應用。
