引用本文： 劉巍, 劉錦紛, 張海波, 洪海筏, 孫琦, 陳會文. 內臟異位綜合征心血管畸形的解剖特征和Fontan手術的療效觀察. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(8): 729-733. doi: 10.7507/1007-4848.20150183 復制
內臟異位綜合征（heterotaxy syndrome，H.S）的解剖結構復雜，包括先天性脾臟異常、內臟結構對稱及位置異常和體、肺靜脈回流異常、心室流出道梗阻、功能性單心室等心內外多種畸形[1]。近年來，盡管診治水平已明顯提高，但病殘率和死亡率仍較高，10年生存率僅為22%～53%[2-3]，是目前預后最差的先天性心臟病之一。本文回顧分析上海兒童醫學中心收治的H.S患者住院病例資料，總結H.S患者主要心血管畸形特征并探討Fontan手術的臨床療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
1.1.1 基本資料
2008年9月至2013年9月上海兒童醫學中心明確診斷為內臟異位綜合征患者共81例，其中男49例、女32例，右心房異構70例，左心房異構11例，全組均行 Fontan術。
診斷標準依據核磁共振或心導管造影所見的心耳形態和脾臟位置、結構[4]。右心房異構主要特征為雙側右心房結構（心耳基底寬，三角形），腹主動脈與下腔靜脈并置，肝臟呈水平分布，兩側對稱支氣管呈粗短狀，脾臟常伴有缺如，亦稱無脾綜合征；左心房異構主要特征為雙側左心房結構（心耳長、管樣或指樣），兩側對稱支氣管呈細長狀，伴有下腔靜脈肝段中斷，脾臟多呈分葉狀結構，亦稱多脾綜合征。
患者手術年齡3.79 （2.07～13.02） 歲，體重14.8（10.0～36.0） kg，術前血氧飽和度81% （63%～97%），平均肺動脈指數（268.47±104.24） mm2/m2；術前房室瓣反流27例，其中輕度反流19例，中度反流8例；存在竇房結功能障礙患者20例，其中房性心律7例，交界性心律7例和竇房結游走心律6例。
1.1.2 脾臟及腔靜脈解剖特征
本組70例右心房異構患者除4例脾臟呈右側反位外，其余患者均為脾臟缺如。11例左心房異構患者以脾臟呈分葉狀為特征，僅1例脾臟呈正常結構，其余患者脾臟呈小塊、分葉狀。
腔靜脈位置分布中，右心房異構患者腹主動脈與下腔靜脈均位于脊柱同側，左側下腔靜脈28例，中位7例，右側35例；左心房異構患者下腔肝段中斷8例，右側下腔連續2例，中位下腔連續1例。合并雙側上腔靜脈54例；右心房異構中，單支上腔靜脈20例，其中左側6例，右側14例；左心房異構中單支左側上腔靜脈3例，單支右側4例。
1.1.3 主要心血管畸形
伴發主要心臟畸形（表 1）包括：合并右位心16例，中位心1例；合并右位主動脈弓40例，中位主動脈弓2例；合并單心房50例；合并單心室44例，其中左心室型7例，右心室型34例，無法分型3例；合并心室反位9例，上下心室1例；合并圓錐動脈干畸形40例，其中右心室雙出口37例，完全性大動脈轉位2例，糾正性大動脈轉位1例；合并肺動脈瓣狹窄72例，肺動脈閉鎖8例；合并冠狀動脈畸形21例，其中單支冠狀動脈13例，分支走行異常5例，前降支起源異常2例；合并共同房室瓣61例。
表1
內臟異位綜合征患者的主要心血管畸形
1.2 手術方法
依據單心室系列手術策略，分期Fontan手術前先施行雙側腔肺吻合（Glenn）術或體肺分流術、肺動脈環縮等手術，滿足肺動脈條件發育可（肺動脈指數＞250 mm2/m2）、房室瓣無明顯反流和心功能穩定（射血分數＞60%）等條件成熟后再行Fontan手術；對于年齡大于3歲，符合以上條件的可直接行Ⅰ期Fontan手術。
Fontan手術方法包括：（1）心房內/外管道法：用Gore-Tex管道在心房內將下腔靜脈血引出，管道通過右心房穿出與主肺動脈吻合；（2）心外管道法：離斷下腔靜脈，縫閉近心端，用Gore-Tex管道連接下腔靜脈與主肺動脈；（3）心房內側隧道法：采用Gore-Tex管道縱形剪開后成心內板障，縫合于心房側壁形成隧道，使下腔血在心房內引流至肺動脈；（4）自體肺動脈下拉法：下腔靜脈近心端縫合關閉，主肺動脈遠心端后壁直接與腔靜脈遠心端吻合，張力較大處采用自體心包補片或人工補片擴大。對于術前肺動脈壓力較高（＞15 mm Hg）的手術高危患者使用管道（或板障）開窗術。
1.3 統計學分析
計量資料采用平均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
采用分期手術策略57例，一期手術策略24例。手術方法包括心房內/外管道法17例，外管道法48例，心內側隧道法14例，自體肺動脈下拉法2例。術中采用平行循環下心臟不停跳手術9例，阻斷期間對瓣膜反流明顯者行瓣膜成形術9例，肺動脈補片擴大1例；使用管道（或板障）開窗術63例。術中平均循環時間（129.02±42.43） min，主動脈阻斷時間（67.92±24.08） min。
術后呼吸機輔助時間10.75 （2.50～551.00） h，中心靜脈壓16 （10～27） mm Hg，住CICU監護時間5 （1～27） d；住院時間18 （2～52） d。圍手術期發生低心排血量綜合征（LCOS） 15例，肝功能不全35例，因腎功能不全、容量負荷過重行腹膜透析術50例，心律失常28例，其中室上性心動過速16例，竇房結功能障礙7例，室性心動過速2例，其它3例；2例頑固性室上性心動過速和1例心房撲動行臨時起搏器輔助；胸腔引流管留置時間11 （1～46） d，其中4例患者因胸腔積液再次行胸腔引流管留置術；出院前血氧飽和度89% （78%～98%）。門診隨訪2～72個月，隨訪總數64例，其中2例患者因血栓形成行外管道置換術，術后恢復良好。
2.2 死亡病例特征
該組患者早期死亡15例（18.5%），其中右心房異構13例，左心房異構2例；其中術后1周內死亡9例，兩周以上6例；主要死亡原因包括（表 2）：LCOS 11例、多臟器功能衰竭（MODS） 8例、室上性心律失常（SVT） 4例和呼吸衰竭（RF） 3例；其中采用心房內/外管道法4例，心外管道法10例和心房內側隧道法1例。死亡患者中圍手術期再次手術2例，包括管道拆除和管道開窗術各1例，均因術后循環衰竭死亡。
表2
圍手術期死亡患者情況
3 討論
內臟異位綜合征以內臟、心房不能定位，同時伴發多重心血管畸形的一組綜合性疾病，預后較差[5]。由于部分患者心房與內臟位置不具有協調一致性[6]，目前很多學者依據心房同側異構的形態特點選用右心房異構和左心房異構作為分型依據，但采用此依據的同時應當具體描述內臟位置（如右心房異構-無脾/右位脾，左心房異構-多脾/正常脾臟），可作為明確手術風險和評估預后轉歸提供重要的臨床依據。
兩種分型所伴發的心血管畸形有其各自的組合性特征：右心房異構中，最常見的合并畸形依次排序為：肺動脈瓣或瓣下狹窄（91%）、房室間隔缺損（81%）、雙側上腔靜脈（71%）、單心房（67%）、功能性單心室（57%）和右位主動脈弓（50%）；左心房異構中，最常見的合并畸形依次排序為：下腔肝段中斷（72%）、肺動脈瓣或瓣下狹窄（72%）、右心室雙出口（55%）、右位主動脈弓（45%）和冠狀動脈畸形（45%）。依據我們的經驗，右心房異構以“房室通道缺損+肺動脈狹窄+雙上腔靜脈+單心室”為主要病理學特征，而左心房異構往往以“下腔中斷/奇靜脈延續+肺動脈狹窄+其它畸形”更為常見。本文所報道的內容與國內外結論相符[7]。
目前治療H.S患者仍以分期Fontan手術作為主要治療方案[8-10]，國外文獻對Fontan手術治療H.S患者的報道較少，早期死亡率2.5%～10%，存在較大差異[9, 11-13]。但普遍認為，有內臟異位的患者術后死亡率和遠期預后遠高于沒有內臟異位的患者[11-12]，左心房異構患者的整體生存率和手術存活率和遠期預后優于右心房異構患者[2, 14]。
本組術后早期死亡率較高，主要原因在于：預后較差的右心房異構患者占3/4以上[8]；多數文獻報道了左心房異構有更高的完整雙心室腔結構比例[15]，其整體生存率具有一定優勢，但本中心收治患者中左心房異構相對較少，對比較左、右心房異構的遠期預后缺乏參考價值。相較于西方國家左、右心房異構比例基本相當的情況[16]，與本文結果相似的是新加坡、中國臺灣等亞洲地區報道的文獻中均提示右心房異構在亞洲人群中的比例占絕對多數[17-18]，與歐美國家[19-20]及阿拉伯地區[6]的報道差異較大。因此左、右心房異構比例在我國偏態分布的程度以及流行病學研究有待進一步完善和分析。
同時，考慮到國內普遍存在患者診療時間較晚，相當一部分H.S患者已錯過Fontan前期準備手術的最佳時間，手術前期缺乏系統性肺阻力和房室瓣管理也是造成此組患者術后較高死亡率的重要因之一，手術療效難以滿意。影響患者Fontan術后早期死亡的危險因素較多，包括肺血管發育情況和肺阻力[21]、房室瓣反流情況[8, 22]、肺靜脈異位引流[23]以及體肺側枝循環[24]等，早期干預和嚴格的適應證準入依舊是提高手術療效的關鍵。本組患者行Fontan手術前心導管檢查時同步予以彈簧圈側枝封堵（2例），術中主動脈阻斷下予以瓣膜成形（環縮法5例，雙孔法3例，交界縫合1例）等，對有肺靜脈異位引流的患者先期行手術糾治，均可減少術后早期死亡的發生。
理想的Fontan循環應具有能量消耗低，盡可能的避免壓力梯度和血液停滯區域等血流動力學特性[24]，并能將肝靜脈的血流平均分配到兩肺，同時具備一定生長潛力。由于復雜的血流動力學畸形，心外管道法依然是H.S患者首選手術方式，其主要包含操作簡便、不影響肺靜脈回流、心臟不停跳等優點。依據外科醫師臨床經驗和解剖動力學特點，改良形成的自體肺動脈下拉法以及心房內/外管道法也能取得滿意療效。
綜上所述，H.S患者以右心房異構居多，與西方國家文獻報道差別較大。Fontan手術仍然是該疾病的主要治療方式，嚴格的適應證準入是提高臨床療效的關鍵。
內臟異位綜合征（heterotaxy syndrome，H.S）的解剖結構復雜，包括先天性脾臟異常、內臟結構對稱及位置異常和體、肺靜脈回流異常、心室流出道梗阻、功能性單心室等心內外多種畸形[1]。近年來，盡管診治水平已明顯提高，但病殘率和死亡率仍較高，10年生存率僅為22%～53%[2-3]，是目前預后最差的先天性心臟病之一。本文回顧分析上海兒童醫學中心收治的H.S患者住院病例資料，總結H.S患者主要心血管畸形特征并探討Fontan手術的臨床療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
1.1.1 基本資料
2008年9月至2013年9月上海兒童醫學中心明確診斷為內臟異位綜合征患者共81例，其中男49例、女32例，右心房異構70例，左心房異構11例，全組均行 Fontan術。
診斷標準依據核磁共振或心導管造影所見的心耳形態和脾臟位置、結構[4]。右心房異構主要特征為雙側右心房結構（心耳基底寬，三角形），腹主動脈與下腔靜脈并置，肝臟呈水平分布，兩側對稱支氣管呈粗短狀，脾臟常伴有缺如，亦稱無脾綜合征；左心房異構主要特征為雙側左心房結構（心耳長、管樣或指樣），兩側對稱支氣管呈細長狀，伴有下腔靜脈肝段中斷，脾臟多呈分葉狀結構，亦稱多脾綜合征。
患者手術年齡3.79 （2.07～13.02） 歲，體重14.8（10.0～36.0） kg，術前血氧飽和度81% （63%～97%），平均肺動脈指數（268.47±104.24） mm2/m2；術前房室瓣反流27例，其中輕度反流19例，中度反流8例；存在竇房結功能障礙患者20例，其中房性心律7例，交界性心律7例和竇房結游走心律6例。
1.1.2 脾臟及腔靜脈解剖特征
本組70例右心房異構患者除4例脾臟呈右側反位外，其余患者均為脾臟缺如。11例左心房異構患者以脾臟呈分葉狀為特征，僅1例脾臟呈正常結構，其余患者脾臟呈小塊、分葉狀。
腔靜脈位置分布中，右心房異構患者腹主動脈與下腔靜脈均位于脊柱同側，左側下腔靜脈28例，中位7例，右側35例；左心房異構患者下腔肝段中斷8例，右側下腔連續2例，中位下腔連續1例。合并雙側上腔靜脈54例；右心房異構中，單支上腔靜脈20例，其中左側6例，右側14例；左心房異構中單支左側上腔靜脈3例，單支右側4例。
1.1.3 主要心血管畸形
伴發主要心臟畸形（表 1）包括：合并右位心16例，中位心1例；合并右位主動脈弓40例，中位主動脈弓2例；合并單心房50例；合并單心室44例，其中左心室型7例，右心室型34例，無法分型3例；合并心室反位9例，上下心室1例；合并圓錐動脈干畸形40例，其中右心室雙出口37例，完全性大動脈轉位2例，糾正性大動脈轉位1例；合并肺動脈瓣狹窄72例，肺動脈閉鎖8例；合并冠狀動脈畸形21例，其中單支冠狀動脈13例，分支走行異常5例，前降支起源異常2例；合并共同房室瓣61例。
表1
內臟異位綜合征患者的主要心血管畸形
1.2 手術方法
依據單心室系列手術策略，分期Fontan手術前先施行雙側腔肺吻合（Glenn）術或體肺分流術、肺動脈環縮等手術，滿足肺動脈條件發育可（肺動脈指數＞250 mm2/m2）、房室瓣無明顯反流和心功能穩定（射血分數＞60%）等條件成熟后再行Fontan手術；對于年齡大于3歲，符合以上條件的可直接行Ⅰ期Fontan手術。
Fontan手術方法包括：（1）心房內/外管道法：用Gore-Tex管道在心房內將下腔靜脈血引出，管道通過右心房穿出與主肺動脈吻合；（2）心外管道法：離斷下腔靜脈，縫閉近心端，用Gore-Tex管道連接下腔靜脈與主肺動脈；（3）心房內側隧道法：采用Gore-Tex管道縱形剪開后成心內板障，縫合于心房側壁形成隧道，使下腔血在心房內引流至肺動脈；（4）自體肺動脈下拉法：下腔靜脈近心端縫合關閉，主肺動脈遠心端后壁直接與腔靜脈遠心端吻合，張力較大處采用自體心包補片或人工補片擴大。對于術前肺動脈壓力較高（＞15 mm Hg）的手術高危患者使用管道（或板障）開窗術。
1.3 統計學分析
計量資料采用平均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
采用分期手術策略57例，一期手術策略24例。手術方法包括心房內/外管道法17例，外管道法48例，心內側隧道法14例，自體肺動脈下拉法2例。術中采用平行循環下心臟不停跳手術9例，阻斷期間對瓣膜反流明顯者行瓣膜成形術9例，肺動脈補片擴大1例；使用管道（或板障）開窗術63例。術中平均循環時間（129.02±42.43） min，主動脈阻斷時間（67.92±24.08） min。
術后呼吸機輔助時間10.75 （2.50～551.00） h，中心靜脈壓16 （10～27） mm Hg，住CICU監護時間5 （1～27） d；住院時間18 （2～52） d。圍手術期發生低心排血量綜合征（LCOS） 15例，肝功能不全35例，因腎功能不全、容量負荷過重行腹膜透析術50例，心律失常28例，其中室上性心動過速16例，竇房結功能障礙7例，室性心動過速2例，其它3例；2例頑固性室上性心動過速和1例心房撲動行臨時起搏器輔助；胸腔引流管留置時間11 （1～46） d，其中4例患者因胸腔積液再次行胸腔引流管留置術；出院前血氧飽和度89% （78%～98%）。門診隨訪2～72個月，隨訪總數64例，其中2例患者因血栓形成行外管道置換術，術后恢復良好。
2.2 死亡病例特征
該組患者早期死亡15例（18.5%），其中右心房異構13例，左心房異構2例；其中術后1周內死亡9例，兩周以上6例；主要死亡原因包括（表 2）：LCOS 11例、多臟器功能衰竭（MODS） 8例、室上性心律失常（SVT） 4例和呼吸衰竭（RF） 3例；其中采用心房內/外管道法4例，心外管道法10例和心房內側隧道法1例。死亡患者中圍手術期再次手術2例，包括管道拆除和管道開窗術各1例，均因術后循環衰竭死亡。
表2
圍手術期死亡患者情況
3 討論
內臟異位綜合征以內臟、心房不能定位，同時伴發多重心血管畸形的一組綜合性疾病，預后較差[5]。由于部分患者心房與內臟位置不具有協調一致性[6]，目前很多學者依據心房同側異構的形態特點選用右心房異構和左心房異構作為分型依據，但采用此依據的同時應當具體描述內臟位置（如右心房異構-無脾/右位脾，左心房異構-多脾/正常脾臟），可作為明確手術風險和評估預后轉歸提供重要的臨床依據。
兩種分型所伴發的心血管畸形有其各自的組合性特征：右心房異構中，最常見的合并畸形依次排序為：肺動脈瓣或瓣下狹窄（91%）、房室間隔缺損（81%）、雙側上腔靜脈（71%）、單心房（67%）、功能性單心室（57%）和右位主動脈弓（50%）；左心房異構中，最常見的合并畸形依次排序為：下腔肝段中斷（72%）、肺動脈瓣或瓣下狹窄（72%）、右心室雙出口（55%）、右位主動脈弓（45%）和冠狀動脈畸形（45%）。依據我們的經驗，右心房異構以“房室通道缺損+肺動脈狹窄+雙上腔靜脈+單心室”為主要病理學特征，而左心房異構往往以“下腔中斷/奇靜脈延續+肺動脈狹窄+其它畸形”更為常見。本文所報道的內容與國內外結論相符[7]。
目前治療H.S患者仍以分期Fontan手術作為主要治療方案[8-10]，國外文獻對Fontan手術治療H.S患者的報道較少，早期死亡率2.5%～10%，存在較大差異[9, 11-13]。但普遍認為，有內臟異位的患者術后死亡率和遠期預后遠高于沒有內臟異位的患者[11-12]，左心房異構患者的整體生存率和手術存活率和遠期預后優于右心房異構患者[2, 14]。
本組術后早期死亡率較高，主要原因在于：預后較差的右心房異構患者占3/4以上[8]；多數文獻報道了左心房異構有更高的完整雙心室腔結構比例[15]，其整體生存率具有一定優勢，但本中心收治患者中左心房異構相對較少，對比較左、右心房異構的遠期預后缺乏參考價值。相較于西方國家左、右心房異構比例基本相當的情況[16]，與本文結果相似的是新加坡、中國臺灣等亞洲地區報道的文獻中均提示右心房異構在亞洲人群中的比例占絕對多數[17-18]，與歐美國家[19-20]及阿拉伯地區[6]的報道差異較大。因此左、右心房異構比例在我國偏態分布的程度以及流行病學研究有待進一步完善和分析。
同時，考慮到國內普遍存在患者診療時間較晚，相當一部分H.S患者已錯過Fontan前期準備手術的最佳時間，手術前期缺乏系統性肺阻力和房室瓣管理也是造成此組患者術后較高死亡率的重要因之一，手術療效難以滿意。影響患者Fontan術后早期死亡的危險因素較多，包括肺血管發育情況和肺阻力[21]、房室瓣反流情況[8, 22]、肺靜脈異位引流[23]以及體肺側枝循環[24]等，早期干預和嚴格的適應證準入依舊是提高手術療效的關鍵。本組患者行Fontan手術前心導管檢查時同步予以彈簧圈側枝封堵（2例），術中主動脈阻斷下予以瓣膜成形（環縮法5例，雙孔法3例，交界縫合1例）等，對有肺靜脈異位引流的患者先期行手術糾治，均可減少術后早期死亡的發生。
理想的Fontan循環應具有能量消耗低，盡可能的避免壓力梯度和血液停滯區域等血流動力學特性[24]，并能將肝靜脈的血流平均分配到兩肺，同時具備一定生長潛力。由于復雜的血流動力學畸形，心外管道法依然是H.S患者首選手術方式，其主要包含操作簡便、不影響肺靜脈回流、心臟不停跳等優點。依據外科醫師臨床經驗和解剖動力學特點，改良形成的自體肺動脈下拉法以及心房內/外管道法也能取得滿意療效。
綜上所述，H.S患者以右心房異構居多，與西方國家文獻報道差別較大。Fontan手術仍然是該疾病的主要治療方式，嚴格的適應證準入是提高臨床療效的關鍵。
