肺部切除合并胸壁切除與重建及淋巴結清掃為非小細胞肺癌（NSCLC）侵犯胸壁患者的常規手術方式，目前進行胸壁切除與重建的術式包括開胸術、聯合手術和腔鏡術，手術將導致大塊胸壁缺損，因此對手術技巧及重建材料等有較高要求，但無統一標準。現對胸壁切除及重建的定義、適應證、材料、影響預后的相關因素以及手術技巧的最新進展進行綜述。
引用本文： 毛銳, 應鵬清, 陳昶. 非小細胞肺癌胸壁切除和重建技術進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(7): 685-690. doi: 10.7507/1007-4848.20150174 復制
經手術治療的非小細胞肺癌中，惡變組織侵犯胸壁的患者約為5%～8%[1]，根據2009年UICC肺癌TNM分期，此類患者往往處于ⅡB～ⅢB期，有手術指征。標準術式為肺部切除合并胸壁切除及淋巴結清掃，因此將直接導致大塊胸壁缺損，破壞胸壁完整性、穩定性及密閉性，故對手術技巧及重建材料等有較高要求，現綜述近年進展。
1 手術適應證
胸壁切除術適用于NSCLC侵犯局部胸壁患者，若胸腔出現大量惡性滲液，表明已進入Ⅳ期，為手術禁忌。術前應完善相關檢查，明確受累范圍、淋巴結分期及有無遠處轉移，對于T3~4N0~2M0，即臨床分期ⅡB～ⅢB的患者才行胸壁切除術[2]。
胸壁缺損分為部分缺損和全層缺損，前者僅胸壁淺表組織丟失，多由外傷引起，直接縫合即可；大面積缺損致骨組織甚至肺、心臟、大血管暴露時稱全層缺損，僅軟組織修復無法保證胸壁穩定性，須行假體重建。一般認為，達到下列條件之一者需假體修復：（1）前胸壁全層缺損直徑5 cm以上，受到肩胛骨保護的后胸壁可放寬至10 cm；（2）需切除的肋骨達3根或以上；（3）為防肩胛骨內陷，肩胛下區缺損即使小于5 cm也需修補[3-4]。
2 手術技巧
2.1 胸壁切除
于術前完善CT、磁共振成像（MRI）、超聲等檢查確定受侵部位并排除手術禁忌證，此類患者行全身麻醉，處側臥位，插硬膜外導管以控制術后疼痛[2]。
（1）常規開胸時，切口位置長度根據受侵部位而定。擴大3～5 cm切除受累胸壁后，觀察腫瘤是否侵犯心包、膈肌、上腔靜脈等，對受侵器官行部分切除。標本于術中送快速病理檢查，確定R0方結束切除，否則擴大切除范圍。肺部切除及淋巴結清掃常規進行，手術結束時留置胸腔引流管[5-9]。
（2）腔鏡開胸聯合手術的嘗試：先于受累胸壁對側以單孔腔鏡入胸探查，確定切除范圍并用針頭于體外標記，根據標記對口切除胸壁，再經切除的胸壁口行肺部切除及淋巴結清掃。此法既精確鎖定侵犯部位，降低手術創傷，又避免了肩胛骨松動術與肋骨牽引[2, 10]。
（3）Demmy等[11-12]介紹了僅用三孔腔鏡行胸壁切除的個案報道并對切口選擇進行了總結。腔鏡孔：可使鏡頭變化角度達30°，且與兩操作孔視角配合；輔助操作孔：便于牽引肋段及肺門部操作；主操作孔：垂直于需切除胸壁。此手術重點在輔助操作孔的選擇，最好先腔鏡探查并用電刀標記切除范圍，以確定輔助操作孔定位。腔內操作要點：用標準肋剪分離前2/3的肋骨；以Ligasure電刀縱向分離肋間肌肉，而肋間神經血管則用直角夾鈍性分離；后外側肋骨分離使用內鏡肋刀。為避免無謂損傷，標本取出時縱軸應垂直于切口并裝入尼龍袋或使用切口保護套。肺部切除與淋巴結清掃常規進行。該適應證有高選擇性：① 與胸壁受侵部位相鄰的輔助操作孔便于行肺部切除；② 需切除的肋骨不多于四根。
（4）Cerfolio等[13]也介紹了一種不損傷胸廓外肌肉的術式：進入胸腔后（開胸、腔鏡或機器人均可），直接經該口由內側分離組織并切除胸壁，保留胸廓外肌以防肺疝。
2.2 胸壁重建
（1）胸壁切除后，小面積缺如直接縫合即可，大面積缺損常用假體修補，上、下端以縫線穿肋間隙，前、后端距缺損邊緣或肋骨斷端1～1.5 cm鉆孔，以間斷縫合固定剪裁過的假體。當使用“三明治”復合假體時，外側補片應比夾層及缺損周邊大1 cm以便縫合（若夾層為PMMA，冷卻時“三明治”與內臟之間應放一塊濕墊，冷卻完成后除去濕墊）[9]，見圖 1。
圖1
胸壁重建示意圖
注：A為假體修復時面觀；B為假體修復側面觀
（2） Todd等[11-12]介紹了腔鏡下胸壁重建方法：先于體外根據標本剪裁軟質材料并打孔，入胸后于缺損處展開，此時使用針形縫線牽引器以90°兩次經過鉆孔使縫線穿肋骨或其他組織而固定，打結可于體外完成，見圖 2。
圖2
針形縫線牽引器使用示意圖
注：A為首次經過鉆孔牽線；B為第二次與首次呈近90°夾角經過鉆孔牽線固定假體
2.3 重建材料的選擇
2.3.1 骨性重建
骨性重建的理想材料有以下特點[14-15]：① 硬度適中，既能防止反常呼吸，又有一定延展性；② 組織反應性小；③ 感染風險低；④ 具有射線穿透性，不妨礙影像學檢查；⑤ 能成為潛在復發對象手術切除的標記。多年來國內外嘗試了多種材料，大致分為3類：自體材料、人工材料和生物工程材料。
（1）自體材料 自體材料因會造成本身額外缺損而不再使用，同種異體材料不會增加創傷，但因硬度不夠、應用不便且有感染可能也已很少應用。
（2）人工材料 人工材料為主流選擇，初期多為硬質材料如有機玻璃和骨水泥，因組織相容性差、不易固定、成本高而淘汰。現廣泛使用Marlex與Gore-Tex軟質材料，Marlex網片有塑形性好、容易固定等優勢，但也存在感染及密封性不足等問題[16-17]。Gore-Tex的優點為良好的固定性、延展性及不滲透性，可有效封閉胸腔，但有血腫及感染風險[18-19]。還有一種選擇為鈦合金。雖然有價格高、固定較困難等缺陷，但憑借硬度適中、組織兼容性好且無需皮下引流等優點，其在今后很長一段時間都會是骨性重建首選材料之一[20-24]。
目前對大范圍胸壁缺損多采用Marlex+鈦合金/骨水泥+Marlex這種“三明治”修復法，該假體結合了硬質與軟質材料的優點，既能根據缺損及時塑形，又有一定支撐性，可仍存在如抗張強度不夠、尺寸偏小等不足[25]。
（3）生物材料 國內外現開始使用如牛心包補片和脫細胞真皮基質等生物材料，主要通過去抗原處理、蛋白表面固化等方法制成。生物材料的主要優點在能用于污染患者及免疫低下的患者，即使發生感染也很少需移除[26-30]。
生物材料可按是否降解分為兩類，上述為不可降解材料，可降解材料目前得到諸多關注。對雙相生物陶瓷及聚乳酸條棒的研究表明可降解材料能在長周期內為生物本身吸收、被體液溶解或者直接被排出體外，最終缺損由新生骨組織替代，且無明顯毒副作用。其難點在材料降解速度與骨新生速度的協調，但可通過調節材料中成分比例解決。因有易發生排斥，抗拉性低及價格高昂等問題尚未解決，生物材料暫未作為主流選擇[26-33]。
（4）不行假體重建 假體雖能有效增強胸壁穩定性，但可導致感染、術后長期疼痛、假體變形等并發癥，有學者嘗試不論缺損大小或有無胸骨缺如，僅用可吸收材料做上下肋骨張力縫合，不行假體重建，短期內未出現連枷胸等并發癥或需二次手術，總住院及ICU時間縮短，但術后肺炎發生率稍高，外觀效果也不佳[34-35]。
2.3.2 軟組織重建
若有表皮缺損需軟組織重建，其意義在于[36]：① 覆蓋創面，控制感染；② 為鄰近組織提供營養，促進愈合；③ 保持胸腔封閉性，保護胸廓內器官。
（1）胸大肌(皮)瓣 頭頸部、前胸壁、胸骨及前縱隔重建中選用最多的是胸大肌。其優點為：① 轉移區域寬廣，同側腋后線與對側鎖骨中線之間均可覆蓋；② 可作島狀瓣為前胸壁重建提供更大自由度；③ 胸大肌翻轉肌瓣對胸骨缺損重建具獨特優勢。但其限制在于面積較小，且常被前次手術、感染或放療破壞[37-42]。
（2）背闊肌（皮）瓣 背闊肌是胸壁重建中用途最廣泛的組織，其主要供應血管胸背動脈具極大的旋轉范圍，可覆蓋同側軀干任意部位。胸大肌無法使用時，背闊肌為首選替代物。但取瓣時患者須變換體位，且易造成供區血清腫，此外，對于肩帶力量依賴性較大的患者，我們也應考慮保留背闊肌[38-39]。
（3）腹直肌（皮）瓣 腹直肌主要用于前側及前外側胸壁、胸骨中下部缺損修復與乳房再造術。當胸壁有縱形缺如時，常采用垂直腹直肌（皮）瓣（VRAM），其血運比橫行腹直肌（皮）瓣（TRAM）好。但TRAM面積更大，可用于前胸壁大缺損修復，供區也更易關閉[9]。缺點為皮瓣較厚，修補后外觀不佳且取瓣可能造成腹部疝[38]。
除上述之外，大網膜、內乳動脈穿支皮瓣及游離皮瓣如大腿前外側皮瓣、闊筋膜張肌均可作后備選擇[17, 40-41]，在此不做贅述。
3 預后相關因素
（1）是否完整切除 胸壁切除分為：R0 （鏡下無腫瘤細胞）；R1 （鏡下可見腫瘤細胞）；R2 （肉眼可見腫瘤）。為提高預后，胸壁切除范圍須包括受累肋骨上、下各一根正常肋骨，前后緣做超過病變邊緣3～5cm切除，并術中送快速病檢以求R0切除。研究表明切除5 cm者5年生存率可達50%，而局部切除（不足5 cm）者僅為20%～30%。Lee等[43]對107例患者做R0與R1/R2預后對比后發現5年生存率分別為31.7%和7.5% （P＜0.05）。與之類似，Matsuoka等[44]的結果中，完整切除與不完整切除的5年生存率分別為34.2%和14.3% （P＜0.05）。
（2）淋巴結分期 據國內報道，N0期NSCLC的患者5年生存率可達到28%，與之相比，N1/N2期患者僅為18%～20%，N1與N2期差異無統計學意義[6]。
Lee等[43]的研究中N0、N1、N2期患者的5年生存率分別為37.4%、21.1%和4.6%，差異有統計學意義。Francesco等[45]的結果與前研究一致，104例患者之中，N0期的5年生存率及中位生存期分別是67.3%，74個月；N2期僅為17.9%，23個月（P=0.007）。
（3）浸潤深度及切除方式 于浸潤深度方面，Francesco等[45]將患者分為3組：① 僅侵犯壁層胸膜；② 侵犯壁層胸膜及軟組織；③ 侵犯至骨組織。5年生存率分別為71%、52%和56%，后兩組合并5年生存率為54%，表明僅侵犯胸膜和深層組織受累的患者之間預后差異有統計學意義（P=0.014）。
Lee等[43]認為若浸潤僅涉及壁胸膜，整塊切除和胸膜外切除的5年生存率差異無統計學意義（29.7% vs. 23.3%，P＞0.05），故胸膜外切除足矣；若腫瘤侵犯至更深層次，只要達到了R0切除，是否整塊切除也不影響遠期預后。但也有研究表明即使僅表淺受累，整塊切除5年生存率也明顯高于胸膜外切除（35% vs. 21%，P＜0.05）[7]。目前切除方式往往由術者個人經驗而定，暫無定論。
（4）放化療 整體來說，輔助化療完成者總5年生存率高于未完成者（46.7% vs. 16.6%，P＜0.05）。淋巴結分期分開討論時，N0期效果顯著（68.8% vs. 29.7%，P＜0.05），也有研究表明N2患者的治療中，新輔助化療獲得了積極效果[43]。
至于放療的作用則眾說紛紜，Lee等[43]的結果表明是否輔助放療5年生存率差異無統計學意義（23.8% vs. 29.9%，P=0.618），且放療更易導致局部并發癥。然而Francesco等[45]的研究中，采用放療的患者5年生存率和中位生存期分別為70.4%，74個月；而未放療者僅為46.7%，50個月（P＜0.05）。
（5）其他因素 除上述之外，還有一些因素有影響預后的趨勢。如前胸壁侵犯與缺損肋骨多于3根時更易發生并發癥（P1=0.081，P2=0.077）[35]；全肺切除患者的1年死亡率高于肺葉切除者（57% vs. 31%，P=0.011）[14]；還有如鱗癌較腺癌生存率略高，女性比男性預后好等[7, 46]，但都不是影響預后的決定性因素。
4 展望
影響此類患者預后最重要的因素為胸壁切除的范圍及是否發生淋巴結轉移，故胸外科醫生應術前仔細分析患者情況，及早采用合適的術式提高患者預后。同時，在胸壁重建方面，國內外雖嘗試過多種材料，但均未臻完美。相信隨著相關研究的不斷發展，人類終將尋找到一種理想材料造福廣大患者。
經手術治療的非小細胞肺癌中，惡變組織侵犯胸壁的患者約為5%～8%[1]，根據2009年UICC肺癌TNM分期，此類患者往往處于ⅡB～ⅢB期，有手術指征。標準術式為肺部切除合并胸壁切除及淋巴結清掃，因此將直接導致大塊胸壁缺損，破壞胸壁完整性、穩定性及密閉性，故對手術技巧及重建材料等有較高要求，現綜述近年進展。
1 手術適應證
胸壁切除術適用于NSCLC侵犯局部胸壁患者，若胸腔出現大量惡性滲液，表明已進入Ⅳ期，為手術禁忌。術前應完善相關檢查，明確受累范圍、淋巴結分期及有無遠處轉移，對于T3~4N0~2M0，即臨床分期ⅡB～ⅢB的患者才行胸壁切除術[2]。
胸壁缺損分為部分缺損和全層缺損，前者僅胸壁淺表組織丟失，多由外傷引起，直接縫合即可；大面積缺損致骨組織甚至肺、心臟、大血管暴露時稱全層缺損，僅軟組織修復無法保證胸壁穩定性，須行假體重建。一般認為，達到下列條件之一者需假體修復：（1）前胸壁全層缺損直徑5 cm以上，受到肩胛骨保護的后胸壁可放寬至10 cm；（2）需切除的肋骨達3根或以上；（3）為防肩胛骨內陷，肩胛下區缺損即使小于5 cm也需修補[3-4]。
2 手術技巧
2.1 胸壁切除
于術前完善CT、磁共振成像（MRI）、超聲等檢查確定受侵部位并排除手術禁忌證，此類患者行全身麻醉，處側臥位，插硬膜外導管以控制術后疼痛[2]。
（1）常規開胸時，切口位置長度根據受侵部位而定。擴大3～5 cm切除受累胸壁后，觀察腫瘤是否侵犯心包、膈肌、上腔靜脈等，對受侵器官行部分切除。標本于術中送快速病理檢查，確定R0方結束切除，否則擴大切除范圍。肺部切除及淋巴結清掃常規進行，手術結束時留置胸腔引流管[5-9]。
（2）腔鏡開胸聯合手術的嘗試：先于受累胸壁對側以單孔腔鏡入胸探查，確定切除范圍并用針頭于體外標記，根據標記對口切除胸壁，再經切除的胸壁口行肺部切除及淋巴結清掃。此法既精確鎖定侵犯部位，降低手術創傷，又避免了肩胛骨松動術與肋骨牽引[2, 10]。
（3）Demmy等[11-12]介紹了僅用三孔腔鏡行胸壁切除的個案報道并對切口選擇進行了總結。腔鏡孔：可使鏡頭變化角度達30°，且與兩操作孔視角配合；輔助操作孔：便于牽引肋段及肺門部操作；主操作孔：垂直于需切除胸壁。此手術重點在輔助操作孔的選擇，最好先腔鏡探查并用電刀標記切除范圍，以確定輔助操作孔定位。腔內操作要點：用標準肋剪分離前2/3的肋骨；以Ligasure電刀縱向分離肋間肌肉，而肋間神經血管則用直角夾鈍性分離；后外側肋骨分離使用內鏡肋刀。為避免無謂損傷，標本取出時縱軸應垂直于切口并裝入尼龍袋或使用切口保護套。肺部切除與淋巴結清掃常規進行。該適應證有高選擇性：① 與胸壁受侵部位相鄰的輔助操作孔便于行肺部切除；② 需切除的肋骨不多于四根。
（4）Cerfolio等[13]也介紹了一種不損傷胸廓外肌肉的術式：進入胸腔后（開胸、腔鏡或機器人均可），直接經該口由內側分離組織并切除胸壁，保留胸廓外肌以防肺疝。
2.2 胸壁重建
（1）胸壁切除后，小面積缺如直接縫合即可，大面積缺損常用假體修補，上、下端以縫線穿肋間隙，前、后端距缺損邊緣或肋骨斷端1～1.5 cm鉆孔，以間斷縫合固定剪裁過的假體。當使用“三明治”復合假體時，外側補片應比夾層及缺損周邊大1 cm以便縫合（若夾層為PMMA，冷卻時“三明治”與內臟之間應放一塊濕墊，冷卻完成后除去濕墊）[9]，見圖 1。
圖1
胸壁重建示意圖
注：A為假體修復時面觀；B為假體修復側面觀
（2） Todd等[11-12]介紹了腔鏡下胸壁重建方法：先于體外根據標本剪裁軟質材料并打孔，入胸后于缺損處展開，此時使用針形縫線牽引器以90°兩次經過鉆孔使縫線穿肋骨或其他組織而固定，打結可于體外完成，見圖 2。
圖2
針形縫線牽引器使用示意圖
注：A為首次經過鉆孔牽線；B為第二次與首次呈近90°夾角經過鉆孔牽線固定假體
2.3 重建材料的選擇
2.3.1 骨性重建
骨性重建的理想材料有以下特點[14-15]：① 硬度適中，既能防止反常呼吸，又有一定延展性；② 組織反應性小；③ 感染風險低；④ 具有射線穿透性，不妨礙影像學檢查；⑤ 能成為潛在復發對象手術切除的標記。多年來國內外嘗試了多種材料，大致分為3類：自體材料、人工材料和生物工程材料。
（1）自體材料 自體材料因會造成本身額外缺損而不再使用，同種異體材料不會增加創傷，但因硬度不夠、應用不便且有感染可能也已很少應用。
（2）人工材料 人工材料為主流選擇，初期多為硬質材料如有機玻璃和骨水泥，因組織相容性差、不易固定、成本高而淘汰。現廣泛使用Marlex與Gore-Tex軟質材料，Marlex網片有塑形性好、容易固定等優勢，但也存在感染及密封性不足等問題[16-17]。Gore-Tex的優點為良好的固定性、延展性及不滲透性，可有效封閉胸腔，但有血腫及感染風險[18-19]。還有一種選擇為鈦合金。雖然有價格高、固定較困難等缺陷，但憑借硬度適中、組織兼容性好且無需皮下引流等優點，其在今后很長一段時間都會是骨性重建首選材料之一[20-24]。
目前對大范圍胸壁缺損多采用Marlex+鈦合金/骨水泥+Marlex這種“三明治”修復法，該假體結合了硬質與軟質材料的優點，既能根據缺損及時塑形，又有一定支撐性，可仍存在如抗張強度不夠、尺寸偏小等不足[25]。
（3）生物材料 國內外現開始使用如牛心包補片和脫細胞真皮基質等生物材料，主要通過去抗原處理、蛋白表面固化等方法制成。生物材料的主要優點在能用于污染患者及免疫低下的患者，即使發生感染也很少需移除[26-30]。
生物材料可按是否降解分為兩類，上述為不可降解材料，可降解材料目前得到諸多關注。對雙相生物陶瓷及聚乳酸條棒的研究表明可降解材料能在長周期內為生物本身吸收、被體液溶解或者直接被排出體外，最終缺損由新生骨組織替代，且無明顯毒副作用。其難點在材料降解速度與骨新生速度的協調，但可通過調節材料中成分比例解決。因有易發生排斥，抗拉性低及價格高昂等問題尚未解決，生物材料暫未作為主流選擇[26-33]。
（4）不行假體重建 假體雖能有效增強胸壁穩定性，但可導致感染、術后長期疼痛、假體變形等并發癥，有學者嘗試不論缺損大小或有無胸骨缺如，僅用可吸收材料做上下肋骨張力縫合，不行假體重建，短期內未出現連枷胸等并發癥或需二次手術，總住院及ICU時間縮短，但術后肺炎發生率稍高，外觀效果也不佳[34-35]。
2.3.2 軟組織重建
若有表皮缺損需軟組織重建，其意義在于[36]：① 覆蓋創面，控制感染；② 為鄰近組織提供營養，促進愈合；③ 保持胸腔封閉性，保護胸廓內器官。
（1）胸大肌(皮)瓣 頭頸部、前胸壁、胸骨及前縱隔重建中選用最多的是胸大肌。其優點為：① 轉移區域寬廣，同側腋后線與對側鎖骨中線之間均可覆蓋；② 可作島狀瓣為前胸壁重建提供更大自由度；③ 胸大肌翻轉肌瓣對胸骨缺損重建具獨特優勢。但其限制在于面積較小，且常被前次手術、感染或放療破壞[37-42]。
（2）背闊肌（皮）瓣 背闊肌是胸壁重建中用途最廣泛的組織，其主要供應血管胸背動脈具極大的旋轉范圍，可覆蓋同側軀干任意部位。胸大肌無法使用時，背闊肌為首選替代物。但取瓣時患者須變換體位，且易造成供區血清腫，此外，對于肩帶力量依賴性較大的患者，我們也應考慮保留背闊肌[38-39]。
（3）腹直肌（皮）瓣 腹直肌主要用于前側及前外側胸壁、胸骨中下部缺損修復與乳房再造術。當胸壁有縱形缺如時，常采用垂直腹直肌（皮）瓣（VRAM），其血運比橫行腹直肌（皮）瓣（TRAM）好。但TRAM面積更大，可用于前胸壁大缺損修復，供區也更易關閉[9]。缺點為皮瓣較厚，修補后外觀不佳且取瓣可能造成腹部疝[38]。
除上述之外，大網膜、內乳動脈穿支皮瓣及游離皮瓣如大腿前外側皮瓣、闊筋膜張肌均可作后備選擇[17, 40-41]，在此不做贅述。
3 預后相關因素
（1）是否完整切除 胸壁切除分為：R0 （鏡下無腫瘤細胞）；R1 （鏡下可見腫瘤細胞）；R2 （肉眼可見腫瘤）。為提高預后，胸壁切除范圍須包括受累肋骨上、下各一根正常肋骨，前后緣做超過病變邊緣3～5cm切除，并術中送快速病檢以求R0切除。研究表明切除5 cm者5年生存率可達50%，而局部切除（不足5 cm）者僅為20%～30%。Lee等[43]對107例患者做R0與R1/R2預后對比后發現5年生存率分別為31.7%和7.5% （P＜0.05）。與之類似，Matsuoka等[44]的結果中，完整切除與不完整切除的5年生存率分別為34.2%和14.3% （P＜0.05）。
（2）淋巴結分期 據國內報道，N0期NSCLC的患者5年生存率可達到28%，與之相比，N1/N2期患者僅為18%～20%，N1與N2期差異無統計學意義[6]。
Lee等[43]的研究中N0、N1、N2期患者的5年生存率分別為37.4%、21.1%和4.6%，差異有統計學意義。Francesco等[45]的結果與前研究一致，104例患者之中，N0期的5年生存率及中位生存期分別是67.3%，74個月；N2期僅為17.9%，23個月（P=0.007）。
（3）浸潤深度及切除方式 于浸潤深度方面，Francesco等[45]將患者分為3組：① 僅侵犯壁層胸膜；② 侵犯壁層胸膜及軟組織；③ 侵犯至骨組織。5年生存率分別為71%、52%和56%，后兩組合并5年生存率為54%，表明僅侵犯胸膜和深層組織受累的患者之間預后差異有統計學意義（P=0.014）。
Lee等[43]認為若浸潤僅涉及壁胸膜，整塊切除和胸膜外切除的5年生存率差異無統計學意義（29.7% vs. 23.3%，P＞0.05），故胸膜外切除足矣；若腫瘤侵犯至更深層次，只要達到了R0切除，是否整塊切除也不影響遠期預后。但也有研究表明即使僅表淺受累，整塊切除5年生存率也明顯高于胸膜外切除（35% vs. 21%，P＜0.05）[7]。目前切除方式往往由術者個人經驗而定，暫無定論。
（4）放化療 整體來說，輔助化療完成者總5年生存率高于未完成者（46.7% vs. 16.6%，P＜0.05）。淋巴結分期分開討論時，N0期效果顯著（68.8% vs. 29.7%，P＜0.05），也有研究表明N2患者的治療中，新輔助化療獲得了積極效果[43]。
至于放療的作用則眾說紛紜，Lee等[43]的結果表明是否輔助放療5年生存率差異無統計學意義（23.8% vs. 29.9%，P=0.618），且放療更易導致局部并發癥。然而Francesco等[45]的研究中，采用放療的患者5年生存率和中位生存期分別為70.4%，74個月；而未放療者僅為46.7%，50個月（P＜0.05）。
（5）其他因素 除上述之外，還有一些因素有影響預后的趨勢。如前胸壁侵犯與缺損肋骨多于3根時更易發生并發癥（P1=0.081，P2=0.077）[35]；全肺切除患者的1年死亡率高于肺葉切除者（57% vs. 31%，P=0.011）[14]；還有如鱗癌較腺癌生存率略高，女性比男性預后好等[7, 46]，但都不是影響預后的決定性因素。
4 展望
影響此類患者預后最重要的因素為胸壁切除的范圍及是否發生淋巴結轉移，故胸外科醫生應術前仔細分析患者情況，及早采用合適的術式提高患者預后。同時，在胸壁重建方面，國內外雖嘗試過多種材料，但均未臻完美。相信隨著相關研究的不斷發展，人類終將尋找到一種理想材料造福廣大患者。
