非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）術前縱隔淋巴結分期可分為無創性影像學分期和有創性外科學分期。無創性分期技術對縱隔淋巴結術前分期效能較差。其中計算機斷層成像（CT）提供了良好的解剖圖像已作為常規檢查，磁共振成像（MRI）與磁共振擴散加權成像（DWI）目前并未得到普遍應用，電子發射計算機體層顯像-X線計算機體層成像（PET-CT）作為最準確的無創分期檢查仍有較高的假陽性率及假陰性率。有創性分期技術對縱隔淋巴結分期安全有效。其中縱隔鏡術目前作為縱隔淋巴結分期診斷的金標準，超聲內鏡針吸活檢術及電視胸腔鏡手術（VATS）亦在臨床有效應用。ⅢA期肺癌誘導治療后的縱隔淋巴結再分期較為困難，首選有創性分期方法。
引用本文： 萬人安, 尹遜亮, 魏煜程. 非小細胞肺癌術前縱隔淋巴結分期診斷的現狀分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(7): 691-695. doi: 10.7507/1007-4848.20150175 復制
肺癌是發病率和死亡率增長最快，對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一，其中非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC）約占80%[1]。對NSCLC進行術前縱隔淋巴結分期非常重要，它可以評估疾病進展程度，指導臨床治療方案并決定患者預后情況。目前對NSCLC術前縱隔淋巴結分期診斷的方法，大體可分為無創性影像學分期方法和有創性外科分期方法。現將各種分期方法的臨床應用進行綜述。
1 無創性影像學分期
1.1 計算機斷層成像（computed tomography，CT）
CT于20世紀80年代應用到肺癌的影像學檢查中，它以淋巴結短徑＞10 mm為惡性淋巴結診斷標準，對縱隔淋巴結診斷的敏感性、特異性、陽性似然比及陰性似然比分別為51%、86%、3.4和0.6[2]。Kudo等認為若以淋巴結最大截面積＞30 mm2或淋巴結周長＞25 mm為惡性淋巴結診斷標準，CT將會具有更好的診斷效能[3]。但目前臨床中仍以前者為主。
一些慢性炎性增生或一些其他良性病變常使淋巴結短徑＞10 mm，而一些微小轉移的惡性淋巴結體積并沒有顯著增大，這導致了CT對縱隔淋巴結轉移較低的靈敏度和特異性，使得對非小細胞肺癌術前縱隔淋巴結的分期不可能僅僅依靠CT檢查[1, 4-5]。CT因為無創、方便，同時提供了精細的胸部解剖圖像，一般地，NSCLC患者已常規行CT檢查。
1.2 電子發射計算機體層顯像-X線計算機體層成像（positron emission tomography-computed tomog-raphy，PET-CT）
PET-CT以組織對18氟-脫氧葡萄糖的標準攝取值(standardized uptake values,SUV)為診斷標準，由PET提供病灶的功能與代謝等分子信息，CT提供病灶的精確解剖定位，具有靈敏、準確、特異及定位精確等特點，在診斷縱隔淋巴結轉移上有其獨特的優勢，是目前公認的對肺癌分期較為理想的無創性診斷方法[2, 6-7]。2014年，Schmidt-Hansen等[8]研究歸納PET-CT對縱隔淋巴結診斷的敏感性約為81.3% [95%CI （7 0.2，88.9）]，特異性為79.4% [95%CI （70.0，86.5）][8]。
由于風濕性關節炎、非胰島素依賴型糖尿病、肺結核病史、非典型腺瘤樣增生和肺炎等導致的炎性反應性淋巴結的高SUV攝取，可造成PET-CT的假陽性[9-10]。PET-CT的假陰性主要與淋巴結過小，超過了PET-CT的空間分辨率有關[2, 10]。此外，某些分化良好的低度惡性腫瘤，尤其是細支氣管肺泡細胞癌和非典型類癌，SUV值較低，有較高的假陰性率[2]。
所以，2014年《歐洲胸外科醫師協會指南》指出：除PET-CT診斷為T1N0的周圍型NSCLC可以直接手術治療外，其余患者都需要進一步行有創性縱隔淋巴結分期明確診斷[4]。但截至目前，PET-CT仍是NSCLC縱隔淋巴結無創性分期中最準確的手段。
1.3 核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）
與磁共振擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）比較，MRI從組織學及形態學來區分良惡性淋巴結，對淋巴結病變的數量、大小、部位、強化方式和程度等較CT有明顯優勢，在顯示肺門及縱隔淋巴結轉移方面有重要的價值[8]。有研究證明MRI和CT對縱隔淋巴結大小的評價基本類似，而對于肺門腫大淋巴結，MRI可能優于CT檢查[2, 11-12]。由于MRI對淋巴結性質的判定及其提供的胸部解剖圖像并不優于CT，NSCLC患者術前并不常規行MRI檢查，通常被作為不能耐受強化CT檢查患者的替代檢查[1, 11]。
DWI是20世紀90年代發展起來的一種新的MRI技術。ADC （apparent diffusion coefficient） 為表觀擴散系數，不同組織具有不同的ADC值[13]。DWI通過測量ADC值來確定不同的組織類型和組織特性。轉移性淋巴結的ADC值較小，而非轉移性淋巴結則相反[13]。但一些壞死的組織和膿腫、血栓可以使得ADC值較低，容易誤診為惡性組織，而粘液腺癌可以表現為較高的ADC值，易被誤診為良性[14-15]。2012年Katsuo等報道DWI 的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值分別為63.9%、98.4%、90.6%、75.9%和93.1%，并得出DWI在診斷縱隔淋巴結分期的效能上敏感性、準確性及陰性預測值均顯著優于PET-CT，在特異性及陽性預測值上至少與PET-CT效能相當[16]。但目前還沒有大型的前瞻性研究報道，關于DWI與PET-CT的優劣，尚無定論[4]。
2 有創性外科分期
2.1 縱隔鏡術（mediastinoscopy）
縱隔鏡術是一種用于上縱隔探查及活檢的技術，早在1959年Carlens等已報道了其作為縱隔活組織檢查的使用方法[17]。目前縱隔鏡術是非小細胞肺癌術前淋巴結分期的金標準[4, 18]。縱隔鏡術在全身醉麻下進行，其手術方法主要有3種：頸部縱隔鏡手術(standard cervical mediastinoscopy，SCM)、擴大的頸部縱隔鏡術（extended cervical mediastinoscopy，ECM）和胸骨旁縱隔鏡手術(parasternal mediastinoscopy，PM)。SCM是指于胸骨切跡上一橫指行一長約3～4 cm橫切口，解剖至氣管，沿血管后隧道置入縱隔鏡，按順序探查第1、第2、第3a、第4、第7組腫大淋巴結并取活檢。一般只有在SCM縱隔淋巴結活檢陰性，同時CT顯示第5組、第6組淋巴結腫大時，再行ECM檢查。PM是指于第2或第3肋間胸骨旁2 cm行一長約4～5 cm切口，自胸骨后向縱深分離，從胸膜外進入前縱隔，置入縱隔鏡探查第5組、第6組淋巴結或肺門區淋巴結并取活檢。ECM和PM可以對主肺動脈窗和主動脈旁的第5組、第6組淋巴結活檢并評估腫瘤與肺門的關系[19]。考慮到手術難度和風險較大，且日益成熟的電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）對第3a組、第5組、第6組等的淋巴結活檢更安全直觀，對于非小細胞肺癌縱隔淋巴結分期，ECM和PM采用較少[20]。電視輔助縱隔鏡術（video-assisted mediastinoscopy，VAM）在實際操作中增加了各組淋巴結取樣的個數，尤其是隆突下淋巴結的取樣個數，雖然并沒有增加縱隔鏡檢查的陰性預測值及檢查準確率，但使得整個手術過程可視化進行，且便于演示教學和學術交流，目前已成為縱隔鏡的主流方式[4, 21]。
縱隔鏡術對縱隔淋巴結分期診斷的敏感性、假陰性率分別是80%和10%[18]。縱隔鏡術并發癥率極低，常見并發癥有出血、氣胸、喉返神經損傷以及氣管和支氣管損傷、食管穿孔及偏癱等術后并發癥，并發癥率和死亡率分別為1.3%和0%[22-24]。然而，縱隔鏡術也有其不足之處：位于隆突偏后方的第7組淋巴結和下縱隔第8組、第9組淋巴結以及位于氣管后的第3p組淋巴結是傳統縱隔鏡檢查的盲區，也是假陰性的主要原因。
近10年來興起的電視縱隔淋巴切除術（video-assisted mediastinal lymphadenectomy，VAMLA）和擴大的頸部縱隔淋巴切除術（transcervical extended mediastinal lymphadenectomy，TEMLA）是一種完全清除縱隔淋巴結及其周邊脂肪組織的有創操作技術，敏感性及陰性預測值均很高。文獻報道，VAMLA的敏感性及陰性預測值幾乎達100%[25-27]，TEMLA的敏感性及陰性預測值也達94.0%和97.4%[28]。縱使這兩種方法對縱隔淋巴結分期有極高的診斷效能，受其較大的創傷、較高的并發癥率、較長的操作時間及操作技術的限制，且沒有相應的診療規范，目前臨床并不推廣使用[29]。
2.2 超聲內鏡針吸活檢術（endoscopic ultrasound-needle aspiration）
超聲內鏡針吸活檢術以超聲可視淋巴結或短徑大于5 mm的淋巴結作為活檢對象，在局部麻醉和超聲監視下穿刺，安全性和準確性高，是近10余年來肺癌有創分期中最重要的進展[30]。1991年，Schuder等第一次將經食管內鏡超聲針吸活檢術(endoscopic ultrasound fine needle aspiration,EUS-FNA) 在肺癌中的使用做了系統描述[31]。1993年，EUS-FNA開始應用于縱隔淋巴結活檢[32]。EUS-FNA的活檢區域包括第l組、第2L組、第3p組、第4L組、第5組、第7組、第8組、第9組淋巴結，尤其對位于下縱隔的淋巴結活檢具有優勢。由于氣管的阻擋，它難以活檢第2R組、第4R及前縱隔的淋巴結[33]。經支氣管內鏡超聲針吸活檢術(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA) 是2002年研發的新技術，首次報道其應用是2004年[34]。EBUS-TBNA適宜針吸活檢的區域位于氣管和主支氣管旁，除縱隔鏡適宜活檢的第1組、第2組、第3a組、第4組和第7組淋巴結外，還能活檢下縱隔的第7組后方、第10組、第11組淋巴結，但對于第5組、第6組淋巴結則難以活檢到[35]。EBUS-TBNA聯合EUS-FNA幾乎可以活檢到任意一組縱隔淋巴結。兩者聯合應用的敏感性、準確性、陽性似然比、陰性似然比分別為86%、100%、51.7和0.15 [36-37]。
超聲內鏡針吸活檢術是一種安全的有創檢查方法，只有焦慮、咳嗽及穿刺部位少量出血在內的輕微并發癥出現，并發癥率＜1%[4, 38-40]。EBUS-TBNA聯合EUS-FNA檢查更比縱隔鏡具有微創性，有可能撼動縱隔鏡的地位。但因其假陰性率較高，對于淋巴結陰性結果患者，仍建議行縱隔鏡進一步明確診斷[4]。
2.3 電視胸腔鏡手術
1910年，Hans Christian Jacobaeus把膀胱鏡作為最早的胸腔鏡用來治療胸腔積液，直到上世紀90年代，VATS才開始進入快速發展階段[41-42]。VATS不僅可以很好地對胸內淋巴結（第2R組、第3a組、第4R組、第5組、第6組、第7組、第8組、第9組）進行活檢，也可對周圍型肺結節以及胸膜、縱隔腫物等病變進行診斷。VATS對縱隔淋巴結轉移診斷的敏感性為37%～100%，特異性、假陽性率和假陰性率分別為100%、0%和15%，患者術后并發癥率為2%[18]。
VATS對于第5組及第6組淋巴結活檢具有天然的優勢，但與縱隔鏡手術相比仍有諸多不足：
（1）需全身麻醉、雙腔氣管內插管，單肺通氣。（2）檢查范圍局限于單側胸膜腔和縱隔。（3）并發癥相對較高。由此看來，胸腔鏡手術應作為縱隔鏡手術的一種輔助檢查手段，更適合于縱隔鏡難以到達或同時需胸膜腔內多處活檢的縱隔病變及曾行過縱隔檢查，縱隔內纖維化妨礙再次縱隔鏡檢查者。
2.4 新輔助治療后縱隔淋巴結再分期
對于ⅢA期患者接受誘導放化療后縱隔淋巴結的再分期目前沒有確切、較好的方法。PET-CT應用于再分期具有較高的假陽性率（25%）和假陰性率（20%）[4]。EBUS/EUS應用于再分期的安全性和有效性目前還存在爭議，有文獻報道其敏感性為50%～76%，陰性預測值較差[28, 43-44]。一般認為縱隔鏡術在技術上安全可行，其敏感性為70%～82%，假陰性率為15%～25% [18]。TEMLA對于再分期的敏感性、特異性及陰性預測值分別是97%、100%和99%[28]。VATS用于再分期，其敏感性、特異性及陰性預測值分別為76%、100%和73%[45]。
因此，對于再分期，單純的某一項檢查技術難以取得滿意效果。Herth等建議先行內鏡超聲檢查，如果結果為陰性，再行縱隔鏡術或TEMLA[43]。
3 總結及展望
隨著NSCLC診療技術的提升，縱隔淋巴結術前分期診斷越來越重要。單純的影像學檢查不能有效進行縱隔淋巴結分期：CT對縱隔淋巴結分期的敏感性及特異性均較低，因其方便經濟且提供了良好的胸部解剖圖像，臨床已常規使用；PET-CT目前是最準確的無創性分期方法，因仍具有較高的假陽性率及假陰性率，除其診斷為T1N0的周圍型NSCLC可以直接手術治療外，其余患者都需要進一步行有創性縱隔淋巴結分期明確診斷；MRI對縱隔淋巴結的診斷效能不亞于CT，由于它對肺組織的低分辨率，目前僅作為CT的替代檢查；DWI近年來發展迅速，正應用于NSCLC的各項評估中，具有取代PET-CT的潛能，但目前缺乏大宗前瞻性權威性研究。有創性分期較無創性分期普遍擁有較高的診斷效能，且適用于ⅢA期NSCLC誘導治療后的縱隔淋巴結再分期：目前縱隔鏡作為縱隔淋巴結分期診斷的金標準；EBUS-TBNA聯合EUS-FNA具有媲美縱隔鏡的淋巴結分期效能，且有更微創的特點，受限于它較高的假陰性率，若其診斷為縱隔淋巴結陰性，仍需進一步行縱隔鏡檢查；胸腔鏡應用于淋巴結再分期亦安全可靠；VAMLA和TEMLA具有極高的診斷效能，受其較大的創傷、較高的并發癥率、較長的操作時間及復雜的操作技術的限制，且沒有相應的診療規范，目前臨床上并不推廣。總之，對于NSCLC縱隔淋巴結分期診斷方法的選擇，既要參考到當地醫院的硬件設施及術者的技術水平，又要考慮到患者本人的經濟、健康狀況，做到多學科協同應用，才能達到滿意的分期效果。
肺癌是發病率和死亡率增長最快，對人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一，其中非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC）約占80%[1]。對NSCLC進行術前縱隔淋巴結分期非常重要，它可以評估疾病進展程度，指導臨床治療方案并決定患者預后情況。目前對NSCLC術前縱隔淋巴結分期診斷的方法，大體可分為無創性影像學分期方法和有創性外科分期方法。現將各種分期方法的臨床應用進行綜述。
1 無創性影像學分期
1.1 計算機斷層成像（computed tomography，CT）
CT于20世紀80年代應用到肺癌的影像學檢查中，它以淋巴結短徑＞10 mm為惡性淋巴結診斷標準，對縱隔淋巴結診斷的敏感性、特異性、陽性似然比及陰性似然比分別為51%、86%、3.4和0.6[2]。Kudo等認為若以淋巴結最大截面積＞30 mm2或淋巴結周長＞25 mm為惡性淋巴結診斷標準，CT將會具有更好的診斷效能[3]。但目前臨床中仍以前者為主。
一些慢性炎性增生或一些其他良性病變常使淋巴結短徑＞10 mm，而一些微小轉移的惡性淋巴結體積并沒有顯著增大，這導致了CT對縱隔淋巴結轉移較低的靈敏度和特異性，使得對非小細胞肺癌術前縱隔淋巴結的分期不可能僅僅依靠CT檢查[1, 4-5]。CT因為無創、方便，同時提供了精細的胸部解剖圖像，一般地，NSCLC患者已常規行CT檢查。
1.2 電子發射計算機體層顯像-X線計算機體層成像（positron emission tomography-computed tomog-raphy，PET-CT）
PET-CT以組織對18氟-脫氧葡萄糖的標準攝取值(standardized uptake values,SUV)為診斷標準，由PET提供病灶的功能與代謝等分子信息，CT提供病灶的精確解剖定位，具有靈敏、準確、特異及定位精確等特點，在診斷縱隔淋巴結轉移上有其獨特的優勢，是目前公認的對肺癌分期較為理想的無創性診斷方法[2, 6-7]。2014年，Schmidt-Hansen等[8]研究歸納PET-CT對縱隔淋巴結診斷的敏感性約為81.3% [95%CI （7 0.2，88.9）]，特異性為79.4% [95%CI （70.0，86.5）][8]。
由于風濕性關節炎、非胰島素依賴型糖尿病、肺結核病史、非典型腺瘤樣增生和肺炎等導致的炎性反應性淋巴結的高SUV攝取，可造成PET-CT的假陽性[9-10]。PET-CT的假陰性主要與淋巴結過小，超過了PET-CT的空間分辨率有關[2, 10]。此外，某些分化良好的低度惡性腫瘤，尤其是細支氣管肺泡細胞癌和非典型類癌，SUV值較低，有較高的假陰性率[2]。
所以，2014年《歐洲胸外科醫師協會指南》指出：除PET-CT診斷為T1N0的周圍型NSCLC可以直接手術治療外，其余患者都需要進一步行有創性縱隔淋巴結分期明確診斷[4]。但截至目前，PET-CT仍是NSCLC縱隔淋巴結無創性分期中最準確的手段。
1.3 核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）
與磁共振擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）比較，MRI從組織學及形態學來區分良惡性淋巴結，對淋巴結病變的數量、大小、部位、強化方式和程度等較CT有明顯優勢，在顯示肺門及縱隔淋巴結轉移方面有重要的價值[8]。有研究證明MRI和CT對縱隔淋巴結大小的評價基本類似，而對于肺門腫大淋巴結，MRI可能優于CT檢查[2, 11-12]。由于MRI對淋巴結性質的判定及其提供的胸部解剖圖像并不優于CT，NSCLC患者術前并不常規行MRI檢查，通常被作為不能耐受強化CT檢查患者的替代檢查[1, 11]。
DWI是20世紀90年代發展起來的一種新的MRI技術。ADC （apparent diffusion coefficient） 為表觀擴散系數，不同組織具有不同的ADC值[13]。DWI通過測量ADC值來確定不同的組織類型和組織特性。轉移性淋巴結的ADC值較小，而非轉移性淋巴結則相反[13]。但一些壞死的組織和膿腫、血栓可以使得ADC值較低，容易誤診為惡性組織，而粘液腺癌可以表現為較高的ADC值，易被誤診為良性[14-15]。2012年Katsuo等報道DWI 的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值分別為63.9%、98.4%、90.6%、75.9%和93.1%，并得出DWI在診斷縱隔淋巴結分期的效能上敏感性、準確性及陰性預測值均顯著優于PET-CT，在特異性及陽性預測值上至少與PET-CT效能相當[16]。但目前還沒有大型的前瞻性研究報道，關于DWI與PET-CT的優劣，尚無定論[4]。
2 有創性外科分期
2.1 縱隔鏡術（mediastinoscopy）
縱隔鏡術是一種用于上縱隔探查及活檢的技術，早在1959年Carlens等已報道了其作為縱隔活組織檢查的使用方法[17]。目前縱隔鏡術是非小細胞肺癌術前淋巴結分期的金標準[4, 18]。縱隔鏡術在全身醉麻下進行，其手術方法主要有3種：頸部縱隔鏡手術(standard cervical mediastinoscopy，SCM)、擴大的頸部縱隔鏡術（extended cervical mediastinoscopy，ECM）和胸骨旁縱隔鏡手術(parasternal mediastinoscopy，PM)。SCM是指于胸骨切跡上一橫指行一長約3～4 cm橫切口，解剖至氣管，沿血管后隧道置入縱隔鏡，按順序探查第1、第2、第3a、第4、第7組腫大淋巴結并取活檢。一般只有在SCM縱隔淋巴結活檢陰性，同時CT顯示第5組、第6組淋巴結腫大時，再行ECM檢查。PM是指于第2或第3肋間胸骨旁2 cm行一長約4～5 cm切口，自胸骨后向縱深分離，從胸膜外進入前縱隔，置入縱隔鏡探查第5組、第6組淋巴結或肺門區淋巴結并取活檢。ECM和PM可以對主肺動脈窗和主動脈旁的第5組、第6組淋巴結活檢并評估腫瘤與肺門的關系[19]。考慮到手術難度和風險較大，且日益成熟的電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）對第3a組、第5組、第6組等的淋巴結活檢更安全直觀，對于非小細胞肺癌縱隔淋巴結分期，ECM和PM采用較少[20]。電視輔助縱隔鏡術（video-assisted mediastinoscopy，VAM）在實際操作中增加了各組淋巴結取樣的個數，尤其是隆突下淋巴結的取樣個數，雖然并沒有增加縱隔鏡檢查的陰性預測值及檢查準確率，但使得整個手術過程可視化進行，且便于演示教學和學術交流，目前已成為縱隔鏡的主流方式[4, 21]。
縱隔鏡術對縱隔淋巴結分期診斷的敏感性、假陰性率分別是80%和10%[18]。縱隔鏡術并發癥率極低，常見并發癥有出血、氣胸、喉返神經損傷以及氣管和支氣管損傷、食管穿孔及偏癱等術后并發癥，并發癥率和死亡率分別為1.3%和0%[22-24]。然而，縱隔鏡術也有其不足之處：位于隆突偏后方的第7組淋巴結和下縱隔第8組、第9組淋巴結以及位于氣管后的第3p組淋巴結是傳統縱隔鏡檢查的盲區，也是假陰性的主要原因。
近10年來興起的電視縱隔淋巴切除術（video-assisted mediastinal lymphadenectomy，VAMLA）和擴大的頸部縱隔淋巴切除術（transcervical extended mediastinal lymphadenectomy，TEMLA）是一種完全清除縱隔淋巴結及其周邊脂肪組織的有創操作技術，敏感性及陰性預測值均很高。文獻報道，VAMLA的敏感性及陰性預測值幾乎達100%[25-27]，TEMLA的敏感性及陰性預測值也達94.0%和97.4%[28]。縱使這兩種方法對縱隔淋巴結分期有極高的診斷效能，受其較大的創傷、較高的并發癥率、較長的操作時間及操作技術的限制，且沒有相應的診療規范，目前臨床并不推廣使用[29]。
2.2 超聲內鏡針吸活檢術（endoscopic ultrasound-needle aspiration）
超聲內鏡針吸活檢術以超聲可視淋巴結或短徑大于5 mm的淋巴結作為活檢對象，在局部麻醉和超聲監視下穿刺，安全性和準確性高，是近10余年來肺癌有創分期中最重要的進展[30]。1991年，Schuder等第一次將經食管內鏡超聲針吸活檢術(endoscopic ultrasound fine needle aspiration,EUS-FNA) 在肺癌中的使用做了系統描述[31]。1993年，EUS-FNA開始應用于縱隔淋巴結活檢[32]。EUS-FNA的活檢區域包括第l組、第2L組、第3p組、第4L組、第5組、第7組、第8組、第9組淋巴結，尤其對位于下縱隔的淋巴結活檢具有優勢。由于氣管的阻擋，它難以活檢第2R組、第4R及前縱隔的淋巴結[33]。經支氣管內鏡超聲針吸活檢術(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA) 是2002年研發的新技術，首次報道其應用是2004年[34]。EBUS-TBNA適宜針吸活檢的區域位于氣管和主支氣管旁，除縱隔鏡適宜活檢的第1組、第2組、第3a組、第4組和第7組淋巴結外，還能活檢下縱隔的第7組后方、第10組、第11組淋巴結，但對于第5組、第6組淋巴結則難以活檢到[35]。EBUS-TBNA聯合EUS-FNA幾乎可以活檢到任意一組縱隔淋巴結。兩者聯合應用的敏感性、準確性、陽性似然比、陰性似然比分別為86%、100%、51.7和0.15 [36-37]。
超聲內鏡針吸活檢術是一種安全的有創檢查方法，只有焦慮、咳嗽及穿刺部位少量出血在內的輕微并發癥出現，并發癥率＜1%[4, 38-40]。EBUS-TBNA聯合EUS-FNA檢查更比縱隔鏡具有微創性，有可能撼動縱隔鏡的地位。但因其假陰性率較高，對于淋巴結陰性結果患者，仍建議行縱隔鏡進一步明確診斷[4]。
2.3 電視胸腔鏡手術
1910年，Hans Christian Jacobaeus把膀胱鏡作為最早的胸腔鏡用來治療胸腔積液，直到上世紀90年代，VATS才開始進入快速發展階段[41-42]。VATS不僅可以很好地對胸內淋巴結（第2R組、第3a組、第4R組、第5組、第6組、第7組、第8組、第9組）進行活檢，也可對周圍型肺結節以及胸膜、縱隔腫物等病變進行診斷。VATS對縱隔淋巴結轉移診斷的敏感性為37%～100%，特異性、假陽性率和假陰性率分別為100%、0%和15%，患者術后并發癥率為2%[18]。
VATS對于第5組及第6組淋巴結活檢具有天然的優勢，但與縱隔鏡手術相比仍有諸多不足：
（1）需全身麻醉、雙腔氣管內插管，單肺通氣。（2）檢查范圍局限于單側胸膜腔和縱隔。（3）并發癥相對較高。由此看來，胸腔鏡手術應作為縱隔鏡手術的一種輔助檢查手段，更適合于縱隔鏡難以到達或同時需胸膜腔內多處活檢的縱隔病變及曾行過縱隔檢查，縱隔內纖維化妨礙再次縱隔鏡檢查者。
2.4 新輔助治療后縱隔淋巴結再分期
對于ⅢA期患者接受誘導放化療后縱隔淋巴結的再分期目前沒有確切、較好的方法。PET-CT應用于再分期具有較高的假陽性率（25%）和假陰性率（20%）[4]。EBUS/EUS應用于再分期的安全性和有效性目前還存在爭議，有文獻報道其敏感性為50%～76%，陰性預測值較差[28, 43-44]。一般認為縱隔鏡術在技術上安全可行，其敏感性為70%～82%，假陰性率為15%～25% [18]。TEMLA對于再分期的敏感性、特異性及陰性預測值分別是97%、100%和99%[28]。VATS用于再分期，其敏感性、特異性及陰性預測值分別為76%、100%和73%[45]。
因此，對于再分期，單純的某一項檢查技術難以取得滿意效果。Herth等建議先行內鏡超聲檢查，如果結果為陰性，再行縱隔鏡術或TEMLA[43]。
3 總結及展望
隨著NSCLC診療技術的提升，縱隔淋巴結術前分期診斷越來越重要。單純的影像學檢查不能有效進行縱隔淋巴結分期：CT對縱隔淋巴結分期的敏感性及特異性均較低，因其方便經濟且提供了良好的胸部解剖圖像，臨床已常規使用；PET-CT目前是最準確的無創性分期方法，因仍具有較高的假陽性率及假陰性率，除其診斷為T1N0的周圍型NSCLC可以直接手術治療外，其余患者都需要進一步行有創性縱隔淋巴結分期明確診斷；MRI對縱隔淋巴結的診斷效能不亞于CT，由于它對肺組織的低分辨率，目前僅作為CT的替代檢查；DWI近年來發展迅速，正應用于NSCLC的各項評估中，具有取代PET-CT的潛能，但目前缺乏大宗前瞻性權威性研究。有創性分期較無創性分期普遍擁有較高的診斷效能，且適用于ⅢA期NSCLC誘導治療后的縱隔淋巴結再分期：目前縱隔鏡作為縱隔淋巴結分期診斷的金標準；EBUS-TBNA聯合EUS-FNA具有媲美縱隔鏡的淋巴結分期效能，且有更微創的特點，受限于它較高的假陰性率，若其診斷為縱隔淋巴結陰性，仍需進一步行縱隔鏡檢查；胸腔鏡應用于淋巴結再分期亦安全可靠；VAMLA和TEMLA具有極高的診斷效能，受其較大的創傷、較高的并發癥率、較長的操作時間及復雜的操作技術的限制，且沒有相應的診療規范，目前臨床上并不推廣。總之，對于NSCLC縱隔淋巴結分期診斷方法的選擇，既要參考到當地醫院的硬件設施及術者的技術水平，又要考慮到患者本人的經濟、健康狀況，做到多學科協同應用，才能達到滿意的分期效果。