引用本文： 耿國軍, 于修義, 姜杰, 米彥軍, 沈東炎, 李寧, 朱建文. 胸腔鏡手術3D與2D模式下治療孤立性肺結節的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(7): 664-667. doi: 10.7507/1007-4848.20150169 復制
孤立性肺結節（solitary pulmonary nodule，SPN）是指肺實質內的實性病變，其主要特征為孤立性、圓形或橢圓形、直徑≤3 cm，多數不伴有肺門和縱隔淋巴結腫大、肺不張及阻塞性肺炎[1]。迄今為止，SPN仍然是胸部疾病診斷和治療中的研究重點、熱點和難點[2]。SPN的病種繁多，常見的包括肺癌、肉芽腫、結核、錯構瘤、轉移瘤等[3]。目前胸腔鏡下手術切除是其主要治療手段[4-5]。近期3D胸腔鏡手術（3D-VATS）的開展實施，發現其與2D胸腔鏡（2D-VATS）比較有一定優勢。2013年3月至 2014年 3月廈門大學附屬第一醫院胸外科應用胸腔鏡3D或與2D模式下胸腔鏡手術治療孤立性肺結節120例，我們總結了其技術要點，以供借鑒。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
經體檢或因其他疾病行胸X線片、CT、磁共振成像（MRI）及電子發射計算機體層顯像X線計算機體層成像（PET-CT）檢查發現120例SPN患者。將患者分為3D-VATS組和2D-VATS組。3D-VATS組50例，男32例、女18例，年齡33～76 （49.12±13.27） 歲；2D-VATS組70例，男42例、女28例，年齡35～82（50.32±12.59）歲。兩組患者病變大小、位置及合并心、腦、肺等疾病差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者術前均行胸部增強CT、骨掃描、腹部超聲、頭顱CT或MR及腎上腺CT檢查，均無遠處轉移跡象。所有患者術前均無明確的病理學診斷（表 1）。
表1
兩組患者臨床資料（例/ 患者納入標準：肺內直徑≤3 cm的類圓形實性病灶，無肺不張、肺炎，不伴有肺門淋巴結腫大的孤立性結節，病灶均為周圍性。排除多發性肺結節。術前均行骨掃描、肝臟超聲、頭顱CT或MR及腎上腺C等檢查以除外遠處轉移[6-9]。
1.2 手術方法
3D-VATS組：采用全身麻醉雙腔氣管內插管，健側側臥位900，健側通氣，取腋中線第7肋間切口作為胸腔鏡觀察孔，腋前線第3或第4肋間2～3 cm切口為主操作孔，腋后線第8或第9肋間切口為副操作孔。手術者站于面對患者腹側，所有手術參與者均需佩戴3D偏振眼睛，在3D屏幕上可以看到立體效果的手術畫面，運用相應腔鏡器械進行操作，助手扶穩胸腔鏡，暴露視野，找到病灶后行楔形切除，行快速病理檢查，病理結果為良性者，放置胸腔閉式引流管后結束手術；結果為惡性腫瘤者，使用腔鏡切割閉合器結扎切斷肺動脈、肺靜脈、支氣管，并按照非小細胞肺癌2014版NCCN指南標準行系統性淋巴結清掃[10-13]。
2D-VATS組：術者無需佩戴3D偏振眼睛，無需運用3D電視屏幕，在一般顯示器上即可完成手術，具體手術步驟與3D-VATS組步驟一致。
1.3 統計學分析
采用SPSS18.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 手術結果
3D-VATS組50例均先完成病灶楔形切除術，快速病理檢查診斷為惡性的23例患者行肺癌根治術；2D-VATS組70例亦先行病灶楔形切除術，快速病理檢查診斷為惡性29例，其中26例行肺癌根治術，另外3例因年齡超過80歲且肺功能較差僅行病灶楔形切除。兩組患者均無手術中大出血、中轉開胸及死亡；所有患者均通過手術獲得明確的病理學診斷。
2.2 病理檢查結果
3D-VATS組良性結節27例（54.0%），包括感染性肉芽腫15例、錯構瘤5例、炎性假瘤2例、霉菌感染3例、硬化型血管瘤2例；惡性結節23例（46.0%），包括原發性肺癌18例（Ⅰ期13例，Ⅱ期2例，Ⅲ期3例）；轉移性肺癌5例（3例為食管癌術后5個月、13個月、36個月，1例為腎癌術后15個月，1例為結腸癌術后19個月）。
2D-VATS組中良性結節41例（58.5%），其中感染性肉芽腫26例、錯構瘤6例、炎性假瘤5例、霉菌感1例、硬化型血管瘤3例；惡性結節29例（41.4%），其中原發性肺癌26例（Ⅰ期19例、Ⅱ期4例、Ⅲ期3例）；轉移性肺癌3例（1例為食管癌術后32個月，1例為肝癌術后8個月，1例為結腸癌術后13個月）。
2.3 早期臨床結果
兩組肺癌根治術患者的手術時間、術中出血量、術后24 h胸腔引流量、術后胸腔引流管引流時間和術后住院時間差異有統計學意義（表 2）。兩組楔形切除術患者的手術時間、住院時間、術后24 h胸腔引流量、術后胸腔引流管引流時間差異無統計學意義（表 3）。
表2
兩組肺癌根治術患者臨床早期結果比較（
表3
兩組楔形切除術患者的臨床早期結果比較（2.4 并發癥及隨訪
兩組均無圍手術期死亡。3D-VATS組發生并發癥3例，其中2例術后肺炎，1例陣發性心房顫動，經調整敏感抗生素及抗心律失常治愈。無圍手術期死亡，隨訪時間6.3 （2～12） 個月。1例Ⅱ期小細胞肺癌術后3個月發現腦轉移行放射治療，1例為結腸癌術后行右肺中葉切除，術后5個月右肺下葉新生病灶，檢查其他部位無新轉移灶，再次在胸腔鏡下行右肺下葉切除術，其余患者無復發轉移。
2D-VATS發生并發癥4例，其中乳糜胸1例，再次手術結扎胸導管后治愈，2例術后出現氣胸，經再次放置閉式引流后治愈，胸腔感染1例，經延遲拔除胸腔閉式引流、調整抗生素后治愈。隨訪時間8.2（2～15）個月。
3 討論
SPN臨床表現缺乏特異性，診斷困難，漏診率和誤診率較高。其主要治療方法主要以手術為主，胸腔鏡微創技術作為常規的手術方式已得到廣大醫院的推廣和應用，通過VATS直接獲取組織病理，準確判斷結節的良、惡性，是診斷和治療的最佳方式[14-16]。
通過本課題兩組數據的對比，3D-VATS組50例中23例病理為惡性，2D-VATS組70例中29例病理為惡性，繼續行肺癌根治術。行肺楔形切除術3D-VATS與2D-VATS差異無統計學意義。肺癌根治兩者相比而言，3D-VATS組較2D-VATS 組有一定優勢。
3D高清手術系統與2D高清手術系統相比有以下優勢[17-18]：（1）畫面更加放大清晰，2D的畫面放大倍數是4倍，3D高清放大倍數是10倍，對解剖結構的顯示更加清晰；（2）畫面立體感明顯，有明顯的縱深感，更加接近常規開胸直視的視野感覺，且比直視放大；（3）由于立體感明顯，對手術中解剖、游離、縫合等動作的顯示就更加精確，有明確的縱深和方向的指示，也更大程度地避免了副損傷的發生。（4）在直徑＜1 cm的SPN手術治療中，結節的位置遠離邊緣或較深，定位不明確的情況下，運用3D高清手術系統，視覺放大，立體縱深感強，可以相對顯示結節的位置與毗鄰，對手術操作有很大幫助；（5）所有參與手術人員均可以通過佩戴3D偏振眼鏡看到3D立體效果的手術畫面，對術中解剖層次的理解可以同步，便于手術配合[19-20]。但3D手術系統存在一定的局限性：（1）手術操作時必須佩帶“3D眼鏡”，由于視覺畫面為兩個二維畫面的組合，所以視覺適應需要一定時間，有待改進為裸眼3D畫面；（2）目前3D胸腔鏡僅有零度及30度鏡，視野范圍受限制；（3）3D手術錄像系統需要專用3D設備播放，不方便學習和交流。
在3D胸腔鏡手術操作過程中，應注意以下事項：（1）當其中一個鏡頭模糊，出現渾濁畫面時及時擦洗，以防止視覺疲勞或頭暈；（2）為保持視野的清晰，改變鏡頭遠近距離時，盡量動作穩、慢、準，以防止視覺改變的不適應；（3）在SPN手術過程中，當結節距離肺邊緣較遠時，可通過變動3D鏡頭的不同方向，映射結節的位置，以便手術；（4）相對3D而言，2D胸腔鏡手術操作過程中，視覺的適應性較短，術前準備工作的程序和時間相對簡單，但2D畫面缺少3D畫面的立體感及縱深感，尤其在縫合、結扎等精細操作時3D相對較易。
綜上所述，3D電視胸腔鏡相對于2D電視胸腔鏡手術治療肺部孤立性肺結節方面，是技術的又一進步，更加符合人體視覺直觀的理念，是胸外科診療技術的又一選擇，有助于患者的早期診斷與治療。操作者具有三維視野，成像立體高清，操作動作精準，使患者創傷更小、恢復更快，對患者的圍手術期損傷更輕，有助于改善患者的預后，該技術屬于新開展項目，患者納入標準有一定的局限性，隨著更多病例的收集運用，進一步發揮其優越性，有助于肺部結節患者的早期診斷與治療。
孤立性肺結節（solitary pulmonary nodule，SPN）是指肺實質內的實性病變，其主要特征為孤立性、圓形或橢圓形、直徑≤3 cm，多數不伴有肺門和縱隔淋巴結腫大、肺不張及阻塞性肺炎[1]。迄今為止，SPN仍然是胸部疾病診斷和治療中的研究重點、熱點和難點[2]。SPN的病種繁多，常見的包括肺癌、肉芽腫、結核、錯構瘤、轉移瘤等[3]。目前胸腔鏡下手術切除是其主要治療手段[4-5]。近期3D胸腔鏡手術（3D-VATS）的開展實施，發現其與2D胸腔鏡（2D-VATS）比較有一定優勢。2013年3月至 2014年 3月廈門大學附屬第一醫院胸外科應用胸腔鏡3D或與2D模式下胸腔鏡手術治療孤立性肺結節120例，我們總結了其技術要點，以供借鑒。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
經體檢或因其他疾病行胸X線片、CT、磁共振成像（MRI）及電子發射計算機體層顯像X線計算機體層成像（PET-CT）檢查發現120例SPN患者。將患者分為3D-VATS組和2D-VATS組。3D-VATS組50例，男32例、女18例，年齡33～76 （49.12±13.27） 歲；2D-VATS組70例，男42例、女28例，年齡35～82（50.32±12.59）歲。兩組患者病變大小、位置及合并心、腦、肺等疾病差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者術前均行胸部增強CT、骨掃描、腹部超聲、頭顱CT或MR及腎上腺CT檢查，均無遠處轉移跡象。所有患者術前均無明確的病理學診斷（表 1）。
表1
兩組患者臨床資料（例/ 患者納入標準：肺內直徑≤3 cm的類圓形實性病灶，無肺不張、肺炎，不伴有肺門淋巴結腫大的孤立性結節，病灶均為周圍性。排除多發性肺結節。術前均行骨掃描、肝臟超聲、頭顱CT或MR及腎上腺C等檢查以除外遠處轉移[6-9]。
1.2 手術方法
3D-VATS組：采用全身麻醉雙腔氣管內插管，健側側臥位900，健側通氣，取腋中線第7肋間切口作為胸腔鏡觀察孔，腋前線第3或第4肋間2～3 cm切口為主操作孔，腋后線第8或第9肋間切口為副操作孔。手術者站于面對患者腹側，所有手術參與者均需佩戴3D偏振眼睛，在3D屏幕上可以看到立體效果的手術畫面，運用相應腔鏡器械進行操作，助手扶穩胸腔鏡，暴露視野，找到病灶后行楔形切除，行快速病理檢查，病理結果為良性者，放置胸腔閉式引流管后結束手術；結果為惡性腫瘤者，使用腔鏡切割閉合器結扎切斷肺動脈、肺靜脈、支氣管，并按照非小細胞肺癌2014版NCCN指南標準行系統性淋巴結清掃[10-13]。
2D-VATS組：術者無需佩戴3D偏振眼睛，無需運用3D電視屏幕，在一般顯示器上即可完成手術，具體手術步驟與3D-VATS組步驟一致。
1.3 統計學分析
采用SPSS18.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 手術結果
3D-VATS組50例均先完成病灶楔形切除術，快速病理檢查診斷為惡性的23例患者行肺癌根治術；2D-VATS組70例亦先行病灶楔形切除術，快速病理檢查診斷為惡性29例，其中26例行肺癌根治術，另外3例因年齡超過80歲且肺功能較差僅行病灶楔形切除。兩組患者均無手術中大出血、中轉開胸及死亡；所有患者均通過手術獲得明確的病理學診斷。
2.2 病理檢查結果
3D-VATS組良性結節27例（54.0%），包括感染性肉芽腫15例、錯構瘤5例、炎性假瘤2例、霉菌感染3例、硬化型血管瘤2例；惡性結節23例（46.0%），包括原發性肺癌18例（Ⅰ期13例，Ⅱ期2例，Ⅲ期3例）；轉移性肺癌5例（3例為食管癌術后5個月、13個月、36個月，1例為腎癌術后15個月，1例為結腸癌術后19個月）。
2D-VATS組中良性結節41例（58.5%），其中感染性肉芽腫26例、錯構瘤6例、炎性假瘤5例、霉菌感1例、硬化型血管瘤3例；惡性結節29例（41.4%），其中原發性肺癌26例（Ⅰ期19例、Ⅱ期4例、Ⅲ期3例）；轉移性肺癌3例（1例為食管癌術后32個月，1例為肝癌術后8個月，1例為結腸癌術后13個月）。
2.3 早期臨床結果
兩組肺癌根治術患者的手術時間、術中出血量、術后24 h胸腔引流量、術后胸腔引流管引流時間和術后住院時間差異有統計學意義（表 2）。兩組楔形切除術患者的手術時間、住院時間、術后24 h胸腔引流量、術后胸腔引流管引流時間差異無統計學意義（表 3）。
表2
兩組肺癌根治術患者臨床早期結果比較（
表3
兩組楔形切除術患者的臨床早期結果比較（2.4 并發癥及隨訪
兩組均無圍手術期死亡。3D-VATS組發生并發癥3例，其中2例術后肺炎，1例陣發性心房顫動，經調整敏感抗生素及抗心律失常治愈。無圍手術期死亡，隨訪時間6.3 （2～12） 個月。1例Ⅱ期小細胞肺癌術后3個月發現腦轉移行放射治療，1例為結腸癌術后行右肺中葉切除，術后5個月右肺下葉新生病灶，檢查其他部位無新轉移灶，再次在胸腔鏡下行右肺下葉切除術，其余患者無復發轉移。
2D-VATS發生并發癥4例，其中乳糜胸1例，再次手術結扎胸導管后治愈，2例術后出現氣胸，經再次放置閉式引流后治愈，胸腔感染1例，經延遲拔除胸腔閉式引流、調整抗生素后治愈。隨訪時間8.2（2～15）個月。
3 討論
SPN臨床表現缺乏特異性，診斷困難，漏診率和誤診率較高。其主要治療方法主要以手術為主，胸腔鏡微創技術作為常規的手術方式已得到廣大醫院的推廣和應用，通過VATS直接獲取組織病理，準確判斷結節的良、惡性，是診斷和治療的最佳方式[14-16]。
通過本課題兩組數據的對比，3D-VATS組50例中23例病理為惡性，2D-VATS組70例中29例病理為惡性，繼續行肺癌根治術。行肺楔形切除術3D-VATS與2D-VATS差異無統計學意義。肺癌根治兩者相比而言，3D-VATS組較2D-VATS 組有一定優勢。
3D高清手術系統與2D高清手術系統相比有以下優勢[17-18]：（1）畫面更加放大清晰，2D的畫面放大倍數是4倍，3D高清放大倍數是10倍，對解剖結構的顯示更加清晰；（2）畫面立體感明顯，有明顯的縱深感，更加接近常規開胸直視的視野感覺，且比直視放大；（3）由于立體感明顯，對手術中解剖、游離、縫合等動作的顯示就更加精確，有明確的縱深和方向的指示，也更大程度地避免了副損傷的發生。（4）在直徑＜1 cm的SPN手術治療中，結節的位置遠離邊緣或較深，定位不明確的情況下，運用3D高清手術系統，視覺放大，立體縱深感強，可以相對顯示結節的位置與毗鄰，對手術操作有很大幫助；（5）所有參與手術人員均可以通過佩戴3D偏振眼鏡看到3D立體效果的手術畫面，對術中解剖層次的理解可以同步，便于手術配合[19-20]。但3D手術系統存在一定的局限性：（1）手術操作時必須佩帶“3D眼鏡”，由于視覺畫面為兩個二維畫面的組合，所以視覺適應需要一定時間，有待改進為裸眼3D畫面；（2）目前3D胸腔鏡僅有零度及30度鏡，視野范圍受限制；（3）3D手術錄像系統需要專用3D設備播放，不方便學習和交流。
在3D胸腔鏡手術操作過程中，應注意以下事項：（1）當其中一個鏡頭模糊，出現渾濁畫面時及時擦洗，以防止視覺疲勞或頭暈；（2）為保持視野的清晰，改變鏡頭遠近距離時，盡量動作穩、慢、準，以防止視覺改變的不適應；（3）在SPN手術過程中，當結節距離肺邊緣較遠時，可通過變動3D鏡頭的不同方向，映射結節的位置，以便手術；（4）相對3D而言，2D胸腔鏡手術操作過程中，視覺的適應性較短，術前準備工作的程序和時間相對簡單，但2D畫面缺少3D畫面的立體感及縱深感，尤其在縫合、結扎等精細操作時3D相對較易。
綜上所述，3D電視胸腔鏡相對于2D電視胸腔鏡手術治療肺部孤立性肺結節方面，是技術的又一進步，更加符合人體視覺直觀的理念，是胸外科診療技術的又一選擇，有助于患者的早期診斷與治療。操作者具有三維視野，成像立體高清，操作動作精準，使患者創傷更小、恢復更快，對患者的圍手術期損傷更輕，有助于改善患者的預后，該技術屬于新開展項目，患者納入標準有一定的局限性，隨著更多病例的收集運用，進一步發揮其優越性，有助于肺部結節患者的早期診斷與治療。
