引用本文： 陳脈, 修宗誼, 谷天祥, 章志偉. 成形術治療二尖瓣雙葉混合脫垂的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(7): 660-663. doi: 10.7507/1007-4848.20150168 復制
二尖瓣成形術保留了二尖瓣的瓣葉及瓣下結構，保持腱索乳頭肌與左心室的連接，對防止左室進一步擴張、保持術后左室收縮功能起到重要作用[1]。
對于單純二尖瓣后葉脫垂（posterior leaflet prolapse，PLP），經典成形術的治療效果已經大量臨床經驗證實[2]。單純二尖瓣前葉脫垂（anterior leaflet prolapse，ALP）成形難度較大，近年來隨著外科技術的提高和經驗的積累，臨床效果接近于后葉成形[3]。而對于累及前、后葉的二尖瓣混合脫垂（bileaflet prolapse，BLP），臨床病例相對少，成形技術難度更大，部分術者對此類患者放棄成形而直接行人工瓣膜置換術。現回顧性分析本中心14例BLP成形術的臨床資料。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2010年6月至2013年3月，本中心二尖瓣前、后葉混合脫垂者共14例，男10例、女4例，年齡21～60 （46.9±12.0） 歲，病因包括退行性改變11例，黏液變性（Barlow綜合征）2例，缺血性改變1例。心功能分級（NYHA） Ⅱ級3例、Ⅲ級8例、Ⅳ級3例。術前經食管超聲心動圖及術中探查二尖瓣前后葉均存在脫垂，中度反流（3+級） 6例，重度反流（4+級）8例。結構改變包括瓣葉寬大冗長（Barlow綜合征） 2例，單純腱索延長6例，單純腱索斷裂2例，同時存在腱索延長、斷裂4例。合并瓣環擴大12例。合并繼發孔型房間隔缺損1例，三尖瓣中度反流4例。術前左心房內徑（LAD） 30～63 （46.7±10.1） mm，左心室舒張期末內徑（LVEDD） 41～73 （59.7±8.9） mm，左心室射血分數（LVEF） 50.0%～67.0% （58.3%±5.6%）。
術前合并心房顫動4例，陳舊性心肌梗死1例，升主動脈擴張1例。二尖瓣脫垂部位見表 1。
表1
14例患者的二尖瓣脫垂部位（n=14，例）
1.2 手術方法
全組患者均在全身麻醉，中低溫，體外循環下實施手術。手術技術包括：矩形切除后葉、緣對緣、腱索縮短、人工腱索、交界縫合以及2種以上的復合技術。其中人工腱索均為膨體聚四氟乙烯（ePTFE，Gore-Tex人工腱索）。應用成形技術：1種4例，2種9例，3種1例，全組均放置人工成形環。同時行房間隔缺損修補術1例，三尖瓣成形術4例，冠狀動脈旁路移植術（CABG） 1例，心房顫動射頻消融術1例，David手術1例。術中均采取注水試驗和經食管超聲心動圖評價成形效果；見表 2。
表2
14例患者的手術方法
1.3 統計學分析
所有數據使用SPSS Statistics 19進行統計學分析，以均數±標準差（
2 結果
體外循環時間（90.8±24.4） min，主動脈阻斷時間（68.1±22.4） min。全組無圍術期死亡。術后3個月心臟超聲心動圖提示：LAD 28～51（42.8±4.8） mm，LVEDD 49～63 （53.5±5.1） mm，LVEF 50.0%～69.0%（59.9%±6.0%），二尖瓣無反流（0級）6例，微量反流（1+級）7例，輕度反流（2+級）1例。全組隨訪3～33 （13.1±7.2） 個月，無二尖瓣狹窄，無再次手術，心功能分級（NYHA） Ⅰ級5例，Ⅱ級7例、Ⅲ級2例。術后心臟大小、反流程度、心功能較術前明顯改善，見表 3。
表3
手術前后心臟超聲和心功能比較（3 討論
3.1 二尖瓣裝置的特點
二尖瓣裝置（或二尖瓣復合體）包括二尖瓣瓣環、瓣葉、腱索及乳頭肌，二尖瓣的正常功能需要二尖瓣裝置自身各組成部分、相鄰的心房、心室肌組織的相互配合來維持。二尖瓣瓣環由不完整的纖維環組成，重要的外科標志是左、右纖維三角。二尖瓣前葉為主動脈瓣的延續，所附著的瓣環僅占1/3，但其面積卻為二尖瓣瓣膜面積的2/3。前乳頭肌腱索分布于二尖瓣前、后葉的前1/2，后乳頭肌腱索分布于二尖瓣前、后葉的后1/2及后內聯合。二尖瓣成形的處理對象可以為瓣環、瓣葉、腱索或乳頭肌，任何成形方法的核心是恢復有效對合面積[4]。
3.2 二尖瓣雙葉混合脫垂的成形技術及效果
對于單純二尖瓣后葉脫垂，經典方法有矩形切除、腱索重建、緣對緣、瓣葉折疊等技術，效果已經大量臨床經驗證實[5]。二尖瓣前葉成形難度較大，可采取的方法有三角形切除、腱索重建、緣對緣等，近年來其臨床效果接近于后葉成形[3]。對于二尖瓣雙葉混合脫垂，如采取一種技術成形效果不滿意，需采取兩種或兩種以上的成形技術。如腱索病變范圍不大，我們常常先行后葉矩形切除，視情況再予人工腱索或緣對緣成形，最后放置人工成形環。
瓣葉切除技術：技術要點為后葉矩形或楔形切除后，注水試驗觀察效果，再酌情輔助應用其他成形方法。瓣葉切除可能存在的最大問題為切除面積過多使瓣葉對合線前移，出現收縮期前向運動征（systolic anterior motion，SAM），導致左心室流出道梗阻；另一問題為瓣葉切除后對合面積減小，影響效果。因此切除面積應適宜，我們后葉切除寬度一般為1.5～2.5 cm，在確保成形效果的前提下，盡量保證良好的對合高度（＞1.2 cm）。如后葉切除面積大、張力較大考慮應用sliding技術。本組有6例行后葉矩形切除后，注水試驗仍有中度以上反流，視反流部位和瓣葉脫垂程度，再行緣對緣或交界縫合，放置人工成形環，結果5例為微量反流，均無SAM征；另外1例雖輔助應用緣對緣技術及相對小的成形環（Carpentier-Edwards Physio 30號），術中經食管超聲心動圖檢查提示微量-輕度反流，術后3個月隨訪為輕度反流，這可能與該患者左室明顯擴大（LVEDD=70 mm）、脫垂范圍廣（A2+P2+P3）有關[6]。
值得一提的是，本組以外另有2例術中探查為P2腱索斷裂、A2輕度脫垂者，僅行矩形切除P2+放置人工成形環，術后超聲心動圖證實僅為微量反流。這一現象與Cleveland Clinic Foundation的Gillinov AM提出的論點相契合[7]。他提出對于某些混合脫垂患者，如果前葉腱索病變較輕，可不處理前葉，僅通過后葉成形+瓣環成形就能達到控制反流的目的。對此我們仍需另外給予更多的關注和研究。
腱索重建技術：主要包括腱索縮短或轉移、人工腱索技術。腱索縮短技術適用于腱索延長的患者。人工腱索（主要為Gore-Tex人工腱索）優勢在于既可單根或多根植入，又可根據需要選擇植入點，其難點主要在于新腱索長度的確定，腱索過短或過長、固定不牢、固定部位撕脫等都會嚴重影響成形效果。可根據對側無病變的腱索拉緊時的長度為參考，亦有術前應用食管超聲測量所需腱索長度[8]。由于P1較少發生脫垂，術中如P1無病變，我們測量腱索長度多以P1為標準。視腱索斷裂的范圍每個乳頭肌上縫置1～3對人工腱索。人工腱索打結時，由于Gore-Tex線光滑的特征，打結時有向下滑動過多的趨勢，需憑借術者的個人感覺和經驗來確定。本組1例單純行腱索縮短（A2、P2腱索延長）；1例單純行人工腱索置入（前葉1對，后葉3對）；3例行人工腱索置入后，由于部分瓣葉增厚等原因，前后葉對合欠滿意，加用緣對緣技術以增進對合。術后心臟超聲檢查均僅為微量反流。
緣對緣技術：術中反復注水試驗仔細判定緣對緣縫合點的最佳位置很重要，須保證前、后瓣葉縫合處瓣膜有足夠的對合面，而又盡量避免開口過窄。另外，盡可能降低縫合部位張力，避免縫合部位撕脫。我們的經驗是在前、后葉反流最明顯處縫合，進針點和出針點距瓣葉邊緣0.5～0.8 cm左右。視前后瓣葉張力，間斷數針縫合后分別打結；亦可以雙頭針從前葉心房面進針，向下跨過前后葉心室面，從后葉心房面出針、打結。盡量保證開口面積＞3.0 cm2。另外，交界縫合可看做一種特殊的緣對緣技術，間斷或“8”字縫合交界1～2針，有時帶一小墊片以保證縫合質量。本組有1例直接行緣對緣，4例行矩形切除后葉+緣對緣，2例矩形切除后葉+縫合后內聯合，3例Gore-Tex人工腱索+緣對緣，1例矩形切除后葉+Gore-Tex人工腱索+緣對緣，術中經食管超聲心動圖檢查僅為微量反流，無明顯瓣口狹窄，術后隨訪無溶血并發癥，效果滿意。緣對緣技術可單獨用于糾正瓣葉混合脫垂，亦常常作為其他成形技術不滿意的輔助方法，是我們應用最多的成形技術。這是因為緣對緣技術簡便易行，對重癥患者可縮短手術時間，且長期效果滿意[9]；同時由于前后葉混合脫垂者病變范圍廣，反流程度重，伴瓣葉增厚及不同程度的瓣環擴張、左心室擴大，往往經一種成形技術仍存在輕-中度反流，輔助應用緣對緣可進一步確保術中及遠期成形效果。
3.3 人工成形環的選擇
瓣環成形是二尖瓣成形的基石。Fundarò等[10]經臨床驗證單獨縫合瓣環與使用成形環或成形帶的遠期效果基本相同（這可能由于他們的瓣環成形技術應用較早且較成熟），但我們仍傾向于應用人工成形環。雖然目前有文獻報道幾種成形環應用效果差異不大[11-13]，但對二尖瓣雙葉混合脫垂者，考慮到瓣環和左心室擴大，二尖瓣前葉瓣環（纖維部）可能也存在擴張，為保證術中、術后遠期成形效果，我們均應用全周成形環，術后早中期隨訪證實效果滿意。
綜上所述，二尖瓣雙葉混合脫垂病例脫垂范圍廣、反流程度重，外科成形難度更大，根據瓣葉脫垂的特點、術者的技術和經驗，采取一種或多種適當的成形技術，早中期臨床效果良好。
二尖瓣成形術保留了二尖瓣的瓣葉及瓣下結構，保持腱索乳頭肌與左心室的連接，對防止左室進一步擴張、保持術后左室收縮功能起到重要作用[1]。
對于單純二尖瓣后葉脫垂（posterior leaflet prolapse，PLP），經典成形術的治療效果已經大量臨床經驗證實[2]。單純二尖瓣前葉脫垂（anterior leaflet prolapse，ALP）成形難度較大，近年來隨著外科技術的提高和經驗的積累，臨床效果接近于后葉成形[3]。而對于累及前、后葉的二尖瓣混合脫垂（bileaflet prolapse，BLP），臨床病例相對少，成形技術難度更大，部分術者對此類患者放棄成形而直接行人工瓣膜置換術。現回顧性分析本中心14例BLP成形術的臨床資料。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2010年6月至2013年3月，本中心二尖瓣前、后葉混合脫垂者共14例，男10例、女4例，年齡21～60 （46.9±12.0） 歲，病因包括退行性改變11例，黏液變性（Barlow綜合征）2例，缺血性改變1例。心功能分級（NYHA） Ⅱ級3例、Ⅲ級8例、Ⅳ級3例。術前經食管超聲心動圖及術中探查二尖瓣前后葉均存在脫垂，中度反流（3+級） 6例，重度反流（4+級）8例。結構改變包括瓣葉寬大冗長（Barlow綜合征） 2例，單純腱索延長6例，單純腱索斷裂2例，同時存在腱索延長、斷裂4例。合并瓣環擴大12例。合并繼發孔型房間隔缺損1例，三尖瓣中度反流4例。術前左心房內徑（LAD） 30～63 （46.7±10.1） mm，左心室舒張期末內徑（LVEDD） 41～73 （59.7±8.9） mm，左心室射血分數（LVEF） 50.0%～67.0% （58.3%±5.6%）。
術前合并心房顫動4例，陳舊性心肌梗死1例，升主動脈擴張1例。二尖瓣脫垂部位見表 1。
表1
14例患者的二尖瓣脫垂部位（n=14，例）
1.2 手術方法
全組患者均在全身麻醉，中低溫，體外循環下實施手術。手術技術包括：矩形切除后葉、緣對緣、腱索縮短、人工腱索、交界縫合以及2種以上的復合技術。其中人工腱索均為膨體聚四氟乙烯（ePTFE，Gore-Tex人工腱索）。應用成形技術：1種4例，2種9例，3種1例，全組均放置人工成形環。同時行房間隔缺損修補術1例，三尖瓣成形術4例，冠狀動脈旁路移植術（CABG） 1例，心房顫動射頻消融術1例，David手術1例。術中均采取注水試驗和經食管超聲心動圖評價成形效果；見表 2。
表2
14例患者的手術方法
1.3 統計學分析
所有數據使用SPSS Statistics 19進行統計學分析，以均數±標準差（
2 結果
體外循環時間（90.8±24.4） min，主動脈阻斷時間（68.1±22.4） min。全組無圍術期死亡。術后3個月心臟超聲心動圖提示：LAD 28～51（42.8±4.8） mm，LVEDD 49～63 （53.5±5.1） mm，LVEF 50.0%～69.0%（59.9%±6.0%），二尖瓣無反流（0級）6例，微量反流（1+級）7例，輕度反流（2+級）1例。全組隨訪3～33 （13.1±7.2） 個月，無二尖瓣狹窄，無再次手術，心功能分級（NYHA） Ⅰ級5例，Ⅱ級7例、Ⅲ級2例。術后心臟大小、反流程度、心功能較術前明顯改善，見表 3。
表3
手術前后心臟超聲和心功能比較（3 討論
3.1 二尖瓣裝置的特點
二尖瓣裝置（或二尖瓣復合體）包括二尖瓣瓣環、瓣葉、腱索及乳頭肌，二尖瓣的正常功能需要二尖瓣裝置自身各組成部分、相鄰的心房、心室肌組織的相互配合來維持。二尖瓣瓣環由不完整的纖維環組成，重要的外科標志是左、右纖維三角。二尖瓣前葉為主動脈瓣的延續，所附著的瓣環僅占1/3，但其面積卻為二尖瓣瓣膜面積的2/3。前乳頭肌腱索分布于二尖瓣前、后葉的前1/2，后乳頭肌腱索分布于二尖瓣前、后葉的后1/2及后內聯合。二尖瓣成形的處理對象可以為瓣環、瓣葉、腱索或乳頭肌，任何成形方法的核心是恢復有效對合面積[4]。
3.2 二尖瓣雙葉混合脫垂的成形技術及效果
對于單純二尖瓣后葉脫垂，經典方法有矩形切除、腱索重建、緣對緣、瓣葉折疊等技術，效果已經大量臨床經驗證實[5]。二尖瓣前葉成形難度較大，可采取的方法有三角形切除、腱索重建、緣對緣等，近年來其臨床效果接近于后葉成形[3]。對于二尖瓣雙葉混合脫垂，如采取一種技術成形效果不滿意，需采取兩種或兩種以上的成形技術。如腱索病變范圍不大，我們常常先行后葉矩形切除，視情況再予人工腱索或緣對緣成形，最后放置人工成形環。
瓣葉切除技術：技術要點為后葉矩形或楔形切除后，注水試驗觀察效果，再酌情輔助應用其他成形方法。瓣葉切除可能存在的最大問題為切除面積過多使瓣葉對合線前移，出現收縮期前向運動征（systolic anterior motion，SAM），導致左心室流出道梗阻；另一問題為瓣葉切除后對合面積減小，影響效果。因此切除面積應適宜，我們后葉切除寬度一般為1.5～2.5 cm，在確保成形效果的前提下，盡量保證良好的對合高度（＞1.2 cm）。如后葉切除面積大、張力較大考慮應用sliding技術。本組有6例行后葉矩形切除后，注水試驗仍有中度以上反流，視反流部位和瓣葉脫垂程度，再行緣對緣或交界縫合，放置人工成形環，結果5例為微量反流，均無SAM征；另外1例雖輔助應用緣對緣技術及相對小的成形環（Carpentier-Edwards Physio 30號），術中經食管超聲心動圖檢查提示微量-輕度反流，術后3個月隨訪為輕度反流，這可能與該患者左室明顯擴大（LVEDD=70 mm）、脫垂范圍廣（A2+P2+P3）有關[6]。
值得一提的是，本組以外另有2例術中探查為P2腱索斷裂、A2輕度脫垂者，僅行矩形切除P2+放置人工成形環，術后超聲心動圖證實僅為微量反流。這一現象與Cleveland Clinic Foundation的Gillinov AM提出的論點相契合[7]。他提出對于某些混合脫垂患者，如果前葉腱索病變較輕，可不處理前葉，僅通過后葉成形+瓣環成形就能達到控制反流的目的。對此我們仍需另外給予更多的關注和研究。
腱索重建技術：主要包括腱索縮短或轉移、人工腱索技術。腱索縮短技術適用于腱索延長的患者。人工腱索（主要為Gore-Tex人工腱索）優勢在于既可單根或多根植入，又可根據需要選擇植入點，其難點主要在于新腱索長度的確定，腱索過短或過長、固定不牢、固定部位撕脫等都會嚴重影響成形效果。可根據對側無病變的腱索拉緊時的長度為參考，亦有術前應用食管超聲測量所需腱索長度[8]。由于P1較少發生脫垂，術中如P1無病變，我們測量腱索長度多以P1為標準。視腱索斷裂的范圍每個乳頭肌上縫置1～3對人工腱索。人工腱索打結時，由于Gore-Tex線光滑的特征，打結時有向下滑動過多的趨勢，需憑借術者的個人感覺和經驗來確定。本組1例單純行腱索縮短（A2、P2腱索延長）；1例單純行人工腱索置入（前葉1對，后葉3對）；3例行人工腱索置入后，由于部分瓣葉增厚等原因，前后葉對合欠滿意，加用緣對緣技術以增進對合。術后心臟超聲檢查均僅為微量反流。
緣對緣技術：術中反復注水試驗仔細判定緣對緣縫合點的最佳位置很重要，須保證前、后瓣葉縫合處瓣膜有足夠的對合面，而又盡量避免開口過窄。另外，盡可能降低縫合部位張力，避免縫合部位撕脫。我們的經驗是在前、后葉反流最明顯處縫合，進針點和出針點距瓣葉邊緣0.5～0.8 cm左右。視前后瓣葉張力，間斷數針縫合后分別打結；亦可以雙頭針從前葉心房面進針，向下跨過前后葉心室面，從后葉心房面出針、打結。盡量保證開口面積＞3.0 cm2。另外，交界縫合可看做一種特殊的緣對緣技術，間斷或“8”字縫合交界1～2針，有時帶一小墊片以保證縫合質量。本組有1例直接行緣對緣，4例行矩形切除后葉+緣對緣，2例矩形切除后葉+縫合后內聯合，3例Gore-Tex人工腱索+緣對緣，1例矩形切除后葉+Gore-Tex人工腱索+緣對緣，術中經食管超聲心動圖檢查僅為微量反流，無明顯瓣口狹窄，術后隨訪無溶血并發癥，效果滿意。緣對緣技術可單獨用于糾正瓣葉混合脫垂，亦常常作為其他成形技術不滿意的輔助方法，是我們應用最多的成形技術。這是因為緣對緣技術簡便易行，對重癥患者可縮短手術時間，且長期效果滿意[9]；同時由于前后葉混合脫垂者病變范圍廣，反流程度重，伴瓣葉增厚及不同程度的瓣環擴張、左心室擴大，往往經一種成形技術仍存在輕-中度反流，輔助應用緣對緣可進一步確保術中及遠期成形效果。
3.3 人工成形環的選擇
瓣環成形是二尖瓣成形的基石。Fundarò等[10]經臨床驗證單獨縫合瓣環與使用成形環或成形帶的遠期效果基本相同（這可能由于他們的瓣環成形技術應用較早且較成熟），但我們仍傾向于應用人工成形環。雖然目前有文獻報道幾種成形環應用效果差異不大[11-13]，但對二尖瓣雙葉混合脫垂者，考慮到瓣環和左心室擴大，二尖瓣前葉瓣環（纖維部）可能也存在擴張，為保證術中、術后遠期成形效果，我們均應用全周成形環，術后早中期隨訪證實效果滿意。
綜上所述，二尖瓣雙葉混合脫垂病例脫垂范圍廣、反流程度重，外科成形難度更大，根據瓣葉脫垂的特點、術者的技術和經驗，采取一種或多種適當的成形技術，早中期臨床效果良好。
