引用本文： 李新民, 祝巖, 趙科研, 夏鵬. 主動脈瓣關閉不全合并心臟射血分數低下的外科治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(7): 657-659. doi: 10.7507/1007-4848.20150167 復制
在心臟瓣膜病變中，主動脈瓣關閉不全一直是心臟外科治療關注的重點[1]。雖然在一般情況下，主動脈瓣關閉不全的患者可以在較長一段時間內無臨床癥狀，但心臟功能卻常常呈下降趨勢[2]。一旦主動脈瓣關閉不全患者出現明顯的臨床癥狀時，則病情急劇惡化，并迅速出現心力衰竭，多數患者心臟射血分數降至30%～40%，更嚴重者甚至失去外科手術治療機會[3]。我們總結了34例單純主動脈瓣關閉不全導致射血分數降低患者的外科治療經驗，以提高其治療效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
自2012年1月1日至2013年12月31日，沈陽軍區總醫院心血管外科共完成1 135例心臟瓣膜置換術或心臟瓣膜成形術，其中34例患者為主動脈瓣關閉不全合并射血分數降低。其中男27例、女7例，年齡21～74 （51.03±12.06） 歲。患者術前均經過心電圖、胸部X線片、心臟超聲心動圖等檢查，對50歲以上患者行冠狀動脈選擇性造影檢查。主要檢查項目中的心胸比率（ratio of cardiac to thoracic，C/T）為0.64～0.83 （0.69±0.05），射血分數為30%～40%（35%±3%），左心室舒張期末容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）為314～610 （452.76±83.50） ml，肺動脈收縮壓（pulmonary artery pressure，PAP） 波動在40～80 （62.15±11.50） mm Hg。術前診斷并經手術證實為單純主動脈瓣關閉不全者23例，主動脈瓣關閉不全合并二尖瓣關閉不全者8例，主動脈瓣關閉不全合并1支冠狀動脈狹窄者2例，主動脈瓣關閉不全合并二尖瓣關閉不全并1支冠狀動脈狹窄者1例。這些患者中的4例為先天性主動脈瓣二葉瓣畸形，1例為先天性主動脈瓣四葉瓣畸形。
1.2 手術方法
所有手術均在全身麻醉體外循環下完成。常規經前胸骨正中切口路徑完成心臟手術。對23例單純主動脈瓣置換術和2例主動脈瓣置換術需要冠狀動脈旁路移植術者，經主動脈插管、右心房插腔房管和右上肺靜脈插左心室減壓管后，開始體外循環。對8例合并二尖瓣關閉不全和1例合并二尖瓣關閉不全需要冠狀動脈旁路移植術者則經主動脈、上腔靜脈、下腔靜脈分別插管后，再開始體外循環。阻斷主動脈后，取主動脈瓣環上2 cm左右斜切口，分別從左、右冠狀動脈口灌注溫血高鉀心臟停搏液。
25例單純主動脈瓣關閉不全患者中2例先行吻合冠狀動脈狹窄段遠端，瓣膜置換術后再吻合冠狀動脈旁路主動脈端，共置換11枚23號主動脈機械瓣，5枚23號主動脈生物瓣，9枚25號主動脈機械瓣。而9例合并二尖瓣關閉不全者中8例先行二尖瓣成形術并分別植入6枚30號二尖瓣成形環和2枚32號二尖瓣成形環；1例二尖瓣成形失敗后遂行二尖瓣置換術，植入1枚27號機械瓣，并同時行冠狀動脈旁路移植術，之后再完成主動脈瓣置換術。這9例患者中7例行主動脈機械瓣植入，2例行主動脈生物瓣植入，分別是5例23號機械瓣、2例25號機械瓣和2例23號生物瓣。3例患者同時行三尖瓣瓣環植入手術。
1.3 統計學分析
采用SPSS19.0統計軟件包進行數據分析，數據以均數±標準差（
2 結果
2.1 手術結果
全組無手術死亡，體外循環時間40～155 （60.92±22.89） min，主動脈阻斷時間24～79 （37.12±12.61） min，術后在4～67 （16.12±12.74） h脫離呼吸機輔助；拔出心包內外引流管時間為24 h至7 d，術后住院時間8～15 （11.03±2.04） d。
出院前復查心電圖、胸部X線片、心臟超聲心動圖等檢查并與術前比較，主要檢查項目中的射血分數改善為30%～48% （41%±4%），與術前的差異有統計學意義[41%±4% vs. 35%±3%，P＜0.01]；左心室舒張期末容積縮小至168～380（269.12±52.01） ml，與術前差異有統計學意義[（269.12±52.01） ml vs. （452.76±83.50） ml，P＜0.01]；心胸比率為0.60～0.72（0.65±0.04），與術前差異有統計學意義[0.65±0.04 vs.0.69±0.05，P＜0.01]；肺動脈收縮壓降至33～50 （38.35±4.35） mm Hg，與術前差異有統計學意義[（38.35±4.35）mm Hg vs. （62.15±11.50） mm Hg，P＜0.01]。
2.2 隨訪結果
對23例患者進行3～12個月術后隨訪，1例74歲患者在術后7個月時因肺內感染在發病2 d后死亡，其余22例隨訪結果滿意。
3 討論
主動脈瓣關閉不全常源于合并其他瓣膜病變的風濕性心臟病、主動脈瓣瓣膜退行性病變、先天性主動脈瓣畸形、合并其他先天性心臟病的主動脈瓣病變以及感染性心內膜炎等[4]。而本研究主要關注的是慢性單純性主動脈瓣關閉不全，或合并左心室擴大導致的二尖瓣瓣環松弛引起的二尖瓣關閉不全。這些患者因為病程長、病變進展慢，平時可無臨床癥狀，往往因為感冒、疲勞、劇烈活動等誘因出現心臟功能迅速惡化而就診[5]。本組患者中有6例即屬于此類情況，其中2例患者為運動員，平時參加劇烈活動，均是在感冒后出現明顯疲勞現象而發現主動脈瓣重度關閉不全[6]；有21例患者分別在4～12年前就發現有主動脈瓣關閉不全而一直處于臨床觀察中；有7例患者有明顯臨床癥狀而恐懼接受手術，直至不能耐受輕度活動而接受手術。因此，無論慢性主動脈瓣關閉不全歷經漫長的過程，還是慢性主動脈瓣關閉不全急性發作，在出現明顯的臨床癥狀前，很難確定一個良好的手術時機[7]。只有當最后主動脈瓣關閉不全達到非常嚴重，心臟方面表現出明顯臨床癥狀時，左心室壓力及容量超過負荷產生明顯左心室進行性擴張，導致左心室增大和心排血量明顯下降，患者不得不接受手術，這給手術治療和術后恢復帶來巨大的危險[8]。本組患者左心室舒張期末容積均＞300 ml，射血分數值波動在30%～40%，已屬于“危重瓣膜病”的范疇，外科手術風險極大[9]。但本組患者無手術死亡，術后恢復處于正常狀態，可能得益于患者左心室舒張期末容積增大，盡管患者術后射血分數值僅處于30%～48%之間，但巨大左心室的每搏輸出量能保障身體重要器官的血液供應，尤其是肝、腎的血液供應[10]。特別是主動脈瓣置換術和二尖瓣成形術后使主動脈瓣和二尖瓣關閉良好，進而使肺動脈收縮壓在一旦程度上有所下降，患者自我感覺臨床癥狀改善非常滿意[11]。
本組中有9例患者同時合并二尖瓣關閉不全，手術證實二尖瓣關閉不全均是由二尖瓣瓣環擴大所致。在確定手術原則上，一方面考慮到患者巨大左心室需要左心室瓣下結構的完整性支撐[12]，另一方面二尖瓣瓣環擴大導致的關閉不全具有成形的可能性，我們對其中8例進行了瓣膜成形并植入二尖瓣成形環，結果證實主動脈瓣關閉不全合并二尖瓣關閉不全者行主動脈瓣置換術和二尖瓣成形術效果非常滿意[13]。雖然全組患者術后的射血分數改善不明顯或少部分患者的射血分數略有改善，但左心室舒張期末容積卻明顯減小，普遍降至原左心室舒張期末容積的48%～68%。而不容忽略的是，本組中有1例74歲患者在術后7個月時因肺部感染在發病2 d后死亡，提示我們對心臟功能低下的主動脈瓣關閉不全患者主動脈瓣置換術后的關注同樣重要[14]。這些患者雖然在手術后左心室舒張期末容積減小，但是射血分數與術前相近或僅略有改善，表明其左心室的損害仍然存在[15]，任何不利的干擾仍能誘發致死性充血性心力衰竭[16]。
總之，對單純主動脈瓣關閉不全患者，如果左心室明顯增大，或在短時間內進行性增大，或者射血分數較低，即使無臨床癥狀，也應該積極手術[17]。而對有臨床癥狀的主動脈瓣關閉不全者，即使射血分數較低，也應該積極手術，否則一旦出現充血性心力衰竭，很難救治，并且死亡率極高[18]。
在心臟瓣膜病變中，主動脈瓣關閉不全一直是心臟外科治療關注的重點[1]。雖然在一般情況下，主動脈瓣關閉不全的患者可以在較長一段時間內無臨床癥狀，但心臟功能卻常常呈下降趨勢[2]。一旦主動脈瓣關閉不全患者出現明顯的臨床癥狀時，則病情急劇惡化，并迅速出現心力衰竭，多數患者心臟射血分數降至30%～40%，更嚴重者甚至失去外科手術治療機會[3]。我們總結了34例單純主動脈瓣關閉不全導致射血分數降低患者的外科治療經驗，以提高其治療效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
自2012年1月1日至2013年12月31日，沈陽軍區總醫院心血管外科共完成1 135例心臟瓣膜置換術或心臟瓣膜成形術，其中34例患者為主動脈瓣關閉不全合并射血分數降低。其中男27例、女7例，年齡21～74 （51.03±12.06） 歲。患者術前均經過心電圖、胸部X線片、心臟超聲心動圖等檢查，對50歲以上患者行冠狀動脈選擇性造影檢查。主要檢查項目中的心胸比率（ratio of cardiac to thoracic，C/T）為0.64～0.83 （0.69±0.05），射血分數為30%～40%（35%±3%），左心室舒張期末容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）為314～610 （452.76±83.50） ml，肺動脈收縮壓（pulmonary artery pressure，PAP） 波動在40～80 （62.15±11.50） mm Hg。術前診斷并經手術證實為單純主動脈瓣關閉不全者23例，主動脈瓣關閉不全合并二尖瓣關閉不全者8例，主動脈瓣關閉不全合并1支冠狀動脈狹窄者2例，主動脈瓣關閉不全合并二尖瓣關閉不全并1支冠狀動脈狹窄者1例。這些患者中的4例為先天性主動脈瓣二葉瓣畸形，1例為先天性主動脈瓣四葉瓣畸形。
1.2 手術方法
所有手術均在全身麻醉體外循環下完成。常規經前胸骨正中切口路徑完成心臟手術。對23例單純主動脈瓣置換術和2例主動脈瓣置換術需要冠狀動脈旁路移植術者，經主動脈插管、右心房插腔房管和右上肺靜脈插左心室減壓管后，開始體外循環。對8例合并二尖瓣關閉不全和1例合并二尖瓣關閉不全需要冠狀動脈旁路移植術者則經主動脈、上腔靜脈、下腔靜脈分別插管后，再開始體外循環。阻斷主動脈后，取主動脈瓣環上2 cm左右斜切口，分別從左、右冠狀動脈口灌注溫血高鉀心臟停搏液。
25例單純主動脈瓣關閉不全患者中2例先行吻合冠狀動脈狹窄段遠端，瓣膜置換術后再吻合冠狀動脈旁路主動脈端，共置換11枚23號主動脈機械瓣，5枚23號主動脈生物瓣，9枚25號主動脈機械瓣。而9例合并二尖瓣關閉不全者中8例先行二尖瓣成形術并分別植入6枚30號二尖瓣成形環和2枚32號二尖瓣成形環；1例二尖瓣成形失敗后遂行二尖瓣置換術，植入1枚27號機械瓣，并同時行冠狀動脈旁路移植術，之后再完成主動脈瓣置換術。這9例患者中7例行主動脈機械瓣植入，2例行主動脈生物瓣植入，分別是5例23號機械瓣、2例25號機械瓣和2例23號生物瓣。3例患者同時行三尖瓣瓣環植入手術。
1.3 統計學分析
采用SPSS19.0統計軟件包進行數據分析，數據以均數±標準差（
2 結果
2.1 手術結果
全組無手術死亡，體外循環時間40～155 （60.92±22.89） min，主動脈阻斷時間24～79 （37.12±12.61） min，術后在4～67 （16.12±12.74） h脫離呼吸機輔助；拔出心包內外引流管時間為24 h至7 d，術后住院時間8～15 （11.03±2.04） d。
出院前復查心電圖、胸部X線片、心臟超聲心動圖等檢查并與術前比較，主要檢查項目中的射血分數改善為30%～48% （41%±4%），與術前的差異有統計學意義[41%±4% vs. 35%±3%，P＜0.01]；左心室舒張期末容積縮小至168～380（269.12±52.01） ml，與術前差異有統計學意義[（269.12±52.01） ml vs. （452.76±83.50） ml，P＜0.01]；心胸比率為0.60～0.72（0.65±0.04），與術前差異有統計學意義[0.65±0.04 vs.0.69±0.05，P＜0.01]；肺動脈收縮壓降至33～50 （38.35±4.35） mm Hg，與術前差異有統計學意義[（38.35±4.35）mm Hg vs. （62.15±11.50） mm Hg，P＜0.01]。
2.2 隨訪結果
對23例患者進行3～12個月術后隨訪，1例74歲患者在術后7個月時因肺內感染在發病2 d后死亡，其余22例隨訪結果滿意。
3 討論
主動脈瓣關閉不全常源于合并其他瓣膜病變的風濕性心臟病、主動脈瓣瓣膜退行性病變、先天性主動脈瓣畸形、合并其他先天性心臟病的主動脈瓣病變以及感染性心內膜炎等[4]。而本研究主要關注的是慢性單純性主動脈瓣關閉不全，或合并左心室擴大導致的二尖瓣瓣環松弛引起的二尖瓣關閉不全。這些患者因為病程長、病變進展慢，平時可無臨床癥狀，往往因為感冒、疲勞、劇烈活動等誘因出現心臟功能迅速惡化而就診[5]。本組患者中有6例即屬于此類情況，其中2例患者為運動員，平時參加劇烈活動，均是在感冒后出現明顯疲勞現象而發現主動脈瓣重度關閉不全[6]；有21例患者分別在4～12年前就發現有主動脈瓣關閉不全而一直處于臨床觀察中；有7例患者有明顯臨床癥狀而恐懼接受手術，直至不能耐受輕度活動而接受手術。因此，無論慢性主動脈瓣關閉不全歷經漫長的過程，還是慢性主動脈瓣關閉不全急性發作，在出現明顯的臨床癥狀前，很難確定一個良好的手術時機[7]。只有當最后主動脈瓣關閉不全達到非常嚴重，心臟方面表現出明顯臨床癥狀時，左心室壓力及容量超過負荷產生明顯左心室進行性擴張，導致左心室增大和心排血量明顯下降，患者不得不接受手術，這給手術治療和術后恢復帶來巨大的危險[8]。本組患者左心室舒張期末容積均＞300 ml，射血分數值波動在30%～40%，已屬于“危重瓣膜病”的范疇，外科手術風險極大[9]。但本組患者無手術死亡，術后恢復處于正常狀態，可能得益于患者左心室舒張期末容積增大，盡管患者術后射血分數值僅處于30%～48%之間，但巨大左心室的每搏輸出量能保障身體重要器官的血液供應，尤其是肝、腎的血液供應[10]。特別是主動脈瓣置換術和二尖瓣成形術后使主動脈瓣和二尖瓣關閉良好，進而使肺動脈收縮壓在一旦程度上有所下降，患者自我感覺臨床癥狀改善非常滿意[11]。
本組中有9例患者同時合并二尖瓣關閉不全，手術證實二尖瓣關閉不全均是由二尖瓣瓣環擴大所致。在確定手術原則上，一方面考慮到患者巨大左心室需要左心室瓣下結構的完整性支撐[12]，另一方面二尖瓣瓣環擴大導致的關閉不全具有成形的可能性，我們對其中8例進行了瓣膜成形并植入二尖瓣成形環，結果證實主動脈瓣關閉不全合并二尖瓣關閉不全者行主動脈瓣置換術和二尖瓣成形術效果非常滿意[13]。雖然全組患者術后的射血分數改善不明顯或少部分患者的射血分數略有改善，但左心室舒張期末容積卻明顯減小，普遍降至原左心室舒張期末容積的48%～68%。而不容忽略的是，本組中有1例74歲患者在術后7個月時因肺部感染在發病2 d后死亡，提示我們對心臟功能低下的主動脈瓣關閉不全患者主動脈瓣置換術后的關注同樣重要[14]。這些患者雖然在手術后左心室舒張期末容積減小，但是射血分數與術前相近或僅略有改善，表明其左心室的損害仍然存在[15]，任何不利的干擾仍能誘發致死性充血性心力衰竭[16]。
總之，對單純主動脈瓣關閉不全患者，如果左心室明顯增大，或在短時間內進行性增大，或者射血分數較低，即使無臨床癥狀，也應該積極手術[17]。而對有臨床癥狀的主動脈瓣關閉不全者，即使射血分數較低，也應該積極手術，否則一旦出現充血性心力衰竭，很難救治，并且死亡率極高[18]。