引用本文： 生偉, 池一凡, 侯文明, 孫龍, 牛兆倬, 林明山, 尹紅. 微創小切口與傳統開胸主動脈瓣置換術的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(7): 668-671. doi: 10.7507/1007-4848.20150170 復制
近年來隨著心臟外科手術技術水平的提高，微創心臟外科也得到了較快發展。因此，在心臟瓣膜外科領域，在保證手術安全和手術質量的前提下，為了美觀、減少創傷、加快恢復和降低醫療費用，采用微創方法行心臟瓣膜置換術（minimally invasive valve surgery，MIVS）逐漸成為一種趨勢[1-3]。2011年1月至2013年8月，青島市市立醫院心臟外科采用胸骨上段正中小切口行主動脈瓣膜置換術30例，取得了良好的手術效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2011年1月至2013年8月，青島市市立醫院心臟外科完成單純微創胸骨上段正中小切口主動脈瓣置換術30例，為微創組，男18例、女12例，平均年齡（60.2±13.4） 歲。行傳統開胸主動脈瓣置換術42例，為對照組，男27例、女15例，平均年齡 （61.3±14.5） 歲。72例患者均經彩色多普勒超聲心動圖明確診斷。兩組患者術前一般資料比較見表 1。
表1
兩組患者術前一般資料對比[例/ 1.2 方法
1.2.1 手術方法
微創小切口主動脈瓣置換術：患者取仰臥位，氣管內插管全身麻醉。胸骨正中皮膚切口，上緣從胸骨上窩始，全長7～9 cm，見圖 1、2。沿胸骨正中切開皮膚、皮下組織，電鋸鋸開胸骨至第3肋間中點，并在此處向兩側橫斷胸骨，注意不要損傷乳內動脈及胸膜。該切口可顯露升主動脈及根部、上腔靜脈、右心耳及部分右心房和左心房頂部。逐步撐開胸骨，切開心包并懸吊。肝素化后，近心包返折處主動脈插管，經右心耳插腔房管。經右上肺靜脈插左心引流管。阻斷主動脈后，主動脈根部斜切口，經左、右冠狀動脈直接灌注冷血心臟停搏液，心臟表面置冰屑保護心肌。主動脈瓣置換術全部采用間斷縫合。11例患者置換Carbomedics機械主動脈瓣，其余19例老年患者均置換Edwards生物主動脈瓣。傳統開胸主動脈瓣置換術：患者仰臥位，常規氣管內插管全身麻醉，胸骨正中切口，劈開胸骨，升主動脈插管、右心房插腔房管建立體外循環，直接阻斷升主動脈，完成主動脈瓣置換術。
圖1
胸骨上段正中小切口（術中） ? ?1.2.2 觀察指標
分析兩組患者的性別、年齡、高血壓病、糖尿病、肺動脈高壓、慢性阻塞性肺疾病、術前肌酐水平、疾病原因、術前心功能、術前左心室射血分數、體外循環時間、主動脈阻斷時間、手術時間、關胸時間、氣管內插管時間、是否輸血、輸血量、術后24 h心包縱隔引流量、切口長度、術后重癥監護室（ICU）停留時間、術后左心室射血分數、總住院時間、術后并發癥等。
1.3 統計學分析
采用SPSS16.0統計軟件，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（
2 結果
兩組患者術前資料分析比較顯示：微創組與對照組患者在年齡、性別、肺動脈高壓病史、慢性阻塞性肺疾病病史、術前肌酐水平、疾病原因、術前心功能、術前左心室射血分數方面差異無統計學意義（均P＞0.05）。兩組患者體外循環時間、主動脈阻斷時間、氣管內插管時間、術后左心室射血分數、術后ICU停留時間、總住院時間差異均無統計學意義。所有患者圍術期無死亡，無低心排血量綜合征、嚴重心律失常、血管栓塞、神經癥狀、呼吸衰竭等嚴重并發癥，對照組有1例二次開胸止血，但兩組患者術后并發癥差異無統計學意義。微創組患者輸血率及輸血量低于或少對照組，切口長度短于對照組，關胸時間、手術時間、術后引流量均短于或少于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05），見表 2。
表2
兩組患者術后臨床資料比較[兩組患者術后隨訪2～32個月，心臟彩色超聲心動圖顯示機械瓣和生物瓣瓣膜功能均良好，無瓣周漏發生，雜音消失，心功能較術前明顯改善，其中微創組患者心功能Ⅰ～Ⅱ級27例，Ⅲ級3例。傷口小，全部患者切口均甲級愈合，生活質量明顯提高，效果滿意。
3 討論
傳統的胸骨正中切口是完全劈開胸骨，能很好地顯露心臟及大血管，所以是心臟瓣膜手術的標準徑路，但其創傷大，破壞了胸骨的完整性，術后胸廓的穩定性較差，在術后正壓通氣和咳痰等影響下，易發生術后胸骨哆開，致縱隔感染，手術創面大，滲血多，開胸及關胸費時費力，且疤痕明顯[4-5]。嚴重影響美觀。近年來，隨著心胸外科技術的發展和患者對外科手術理念的改變，患者既要求手術切口損傷小、安全性高、疼痛輕和恢復快，還要美觀等。國內外相繼采用各種小切口進行心臟瓣膜手術[6-7]。微創主動脈瓣置換術有多種手術路徑：（1）從第2肋至第5 肋軟骨的右側胸骨旁切口[8]；（2）倒T形或J形部分胸骨劈開[9-11]；（3）胸骨橫斷入路[12-13]；（4）第2 肋或第3肋間小切口入路[14-16]。我們采用胸骨正中上段小切口[17]，此法可以良好地暴露升主動脈和右心耳，采用單根腔房管建立體外循環，行主動脈瓣置換術。采用該方法使得部分胸骨和周圍軟組織的完整性未遭破壞，術中胸廓牽拉減少，減少了胸廓骨性的不穩定，使術后疼痛減輕，有利于咳嗽、排痰，對于呼吸功能影響小，不易發生胸骨或縱隔感染。由于切口短，創面小，滲血明顯減少，術后心包縱隔引流量明顯減少，輸血量減少。該術式縮短了ICU住院時間，相應減少了住院費用。
總之，我們采用胸骨正中上段小切口施行主動脈瓣膜置換手術30例效果滿意。該術式有如下特點：（1）盡管手術切口縮小，會給手術視野的暴露和操作帶來一定困難，但手術徑路方向和體外循環插管方式與常規胸骨正中切口基本相同，未增加體外循環插管和手術的難度，易于掌握，不需要特殊手術器械，不需要胸腔鏡輔助，不需要特殊的學習曲線[18]。同閉式體外循環（port-access）技術主動脈瓣置換術（PAVR）手術相比[19-20]，其需要熟練的食管超聲技術來指導二級腔靜脈管的置放；且術前需要股動脈靜脈超聲明確有解剖異位，而我們采取的胸骨正中上段小切口常規建立體外循環，無需股動靜脈插管，易于掌握，但相對于我們的術式而言，前者手術切口更短，4～6 cm，切口更加美觀。（2）由于切口短，縮短開胸關胸時間。創面小，滲血明顯減少，故術后胸腔引流液量明顯減少，輸血減少。（3）如術中出現意外情況，能隨時延長切口或改為常規胸骨正中切口，充分顯露，保證手術安全性，提高了手術效果。（4）僅切開部分上段胸骨，胸骨縫合固定后穩定性好且不經胸膜腔對呼吸功能影響小，術后恢復快，ICU停留時間短。（5）該術式切口小，長度僅為常規切口的1/3，術后的美觀效果優于常規正中切口。（6）但過度肥胖、桶狀胸畸形或曾有心臟直視手術史的患者，術野深，操作相對困難或黏連廣泛而緊密，應慎重選擇病例，應盡量避免選用小切口[21-22]。
微創心臟瓣膜手術是心臟瓣膜外科技術的進展之一，胸骨上段小切口與其他各種微創小切口相比較。最主要的特點是該方法術野顯露好。手術術野熟悉。不增加體外循環插管和手術難度。手術安全性高。具有手術切口較小、組織創傷輕、美容效果較好、手術失血少和術后康復較快等優點。有文獻報道小切口的死亡率、并發癥的發生率以及近期療效與常規正中切口相比基本相似。尤其是對一些高危和高齡患者，小切口微創主動脈瓣置換具有更低的死亡率和更好的遠期預后[23-25]。本組資料亦表明小切口可以獲得與正中切口相似的近期療效。能常規進行主動脈瓣手術經驗的醫師，稍加學習掌握其關鍵點，就可順利開展。具有廣闊的應用前景。
近年來隨著心臟外科手術技術水平的提高，微創心臟外科也得到了較快發展。因此，在心臟瓣膜外科領域，在保證手術安全和手術質量的前提下，為了美觀、減少創傷、加快恢復和降低醫療費用，采用微創方法行心臟瓣膜置換術（minimally invasive valve surgery，MIVS）逐漸成為一種趨勢[1-3]。2011年1月至2013年8月，青島市市立醫院心臟外科采用胸骨上段正中小切口行主動脈瓣膜置換術30例，取得了良好的手術效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2011年1月至2013年8月，青島市市立醫院心臟外科完成單純微創胸骨上段正中小切口主動脈瓣置換術30例，為微創組，男18例、女12例，平均年齡（60.2±13.4） 歲。行傳統開胸主動脈瓣置換術42例，為對照組，男27例、女15例，平均年齡 （61.3±14.5） 歲。72例患者均經彩色多普勒超聲心動圖明確診斷。兩組患者術前一般資料比較見表 1。
表1
兩組患者術前一般資料對比[例/ 1.2 方法
1.2.1 手術方法
微創小切口主動脈瓣置換術：患者取仰臥位，氣管內插管全身麻醉。胸骨正中皮膚切口，上緣從胸骨上窩始，全長7～9 cm，見圖 1、2。沿胸骨正中切開皮膚、皮下組織，電鋸鋸開胸骨至第3肋間中點，并在此處向兩側橫斷胸骨，注意不要損傷乳內動脈及胸膜。該切口可顯露升主動脈及根部、上腔靜脈、右心耳及部分右心房和左心房頂部。逐步撐開胸骨，切開心包并懸吊。肝素化后，近心包返折處主動脈插管，經右心耳插腔房管。經右上肺靜脈插左心引流管。阻斷主動脈后，主動脈根部斜切口，經左、右冠狀動脈直接灌注冷血心臟停搏液，心臟表面置冰屑保護心肌。主動脈瓣置換術全部采用間斷縫合。11例患者置換Carbomedics機械主動脈瓣，其余19例老年患者均置換Edwards生物主動脈瓣。傳統開胸主動脈瓣置換術：患者仰臥位，常規氣管內插管全身麻醉，胸骨正中切口，劈開胸骨，升主動脈插管、右心房插腔房管建立體外循環，直接阻斷升主動脈，完成主動脈瓣置換術。
圖1
胸骨上段正中小切口（術中） ? ?1.2.2 觀察指標
分析兩組患者的性別、年齡、高血壓病、糖尿病、肺動脈高壓、慢性阻塞性肺疾病、術前肌酐水平、疾病原因、術前心功能、術前左心室射血分數、體外循環時間、主動脈阻斷時間、手術時間、關胸時間、氣管內插管時間、是否輸血、輸血量、術后24 h心包縱隔引流量、切口長度、術后重癥監護室（ICU）停留時間、術后左心室射血分數、總住院時間、術后并發癥等。
1.3 統計學分析
采用SPSS16.0統計軟件，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（
2 結果
兩組患者術前資料分析比較顯示：微創組與對照組患者在年齡、性別、肺動脈高壓病史、慢性阻塞性肺疾病病史、術前肌酐水平、疾病原因、術前心功能、術前左心室射血分數方面差異無統計學意義（均P＞0.05）。兩組患者體外循環時間、主動脈阻斷時間、氣管內插管時間、術后左心室射血分數、術后ICU停留時間、總住院時間差異均無統計學意義。所有患者圍術期無死亡，無低心排血量綜合征、嚴重心律失常、血管栓塞、神經癥狀、呼吸衰竭等嚴重并發癥，對照組有1例二次開胸止血，但兩組患者術后并發癥差異無統計學意義。微創組患者輸血率及輸血量低于或少對照組，切口長度短于對照組，關胸時間、手術時間、術后引流量均短于或少于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05），見表 2。
表2
兩組患者術后臨床資料比較[兩組患者術后隨訪2～32個月，心臟彩色超聲心動圖顯示機械瓣和生物瓣瓣膜功能均良好，無瓣周漏發生，雜音消失，心功能較術前明顯改善，其中微創組患者心功能Ⅰ～Ⅱ級27例，Ⅲ級3例。傷口小，全部患者切口均甲級愈合，生活質量明顯提高，效果滿意。
3 討論
傳統的胸骨正中切口是完全劈開胸骨，能很好地顯露心臟及大血管，所以是心臟瓣膜手術的標準徑路，但其創傷大，破壞了胸骨的完整性，術后胸廓的穩定性較差，在術后正壓通氣和咳痰等影響下，易發生術后胸骨哆開，致縱隔感染，手術創面大，滲血多，開胸及關胸費時費力，且疤痕明顯[4-5]。嚴重影響美觀。近年來，隨著心胸外科技術的發展和患者對外科手術理念的改變，患者既要求手術切口損傷小、安全性高、疼痛輕和恢復快，還要美觀等。國內外相繼采用各種小切口進行心臟瓣膜手術[6-7]。微創主動脈瓣置換術有多種手術路徑：（1）從第2肋至第5 肋軟骨的右側胸骨旁切口[8]；（2）倒T形或J形部分胸骨劈開[9-11]；（3）胸骨橫斷入路[12-13]；（4）第2 肋或第3肋間小切口入路[14-16]。我們采用胸骨正中上段小切口[17]，此法可以良好地暴露升主動脈和右心耳，采用單根腔房管建立體外循環，行主動脈瓣置換術。采用該方法使得部分胸骨和周圍軟組織的完整性未遭破壞，術中胸廓牽拉減少，減少了胸廓骨性的不穩定，使術后疼痛減輕，有利于咳嗽、排痰，對于呼吸功能影響小，不易發生胸骨或縱隔感染。由于切口短，創面小，滲血明顯減少，術后心包縱隔引流量明顯減少，輸血量減少。該術式縮短了ICU住院時間，相應減少了住院費用。
總之，我們采用胸骨正中上段小切口施行主動脈瓣膜置換手術30例效果滿意。該術式有如下特點：（1）盡管手術切口縮小，會給手術視野的暴露和操作帶來一定困難，但手術徑路方向和體外循環插管方式與常規胸骨正中切口基本相同，未增加體外循環插管和手術的難度，易于掌握，不需要特殊手術器械，不需要胸腔鏡輔助，不需要特殊的學習曲線[18]。同閉式體外循環（port-access）技術主動脈瓣置換術（PAVR）手術相比[19-20]，其需要熟練的食管超聲技術來指導二級腔靜脈管的置放；且術前需要股動脈靜脈超聲明確有解剖異位，而我們采取的胸骨正中上段小切口常規建立體外循環，無需股動靜脈插管，易于掌握，但相對于我們的術式而言，前者手術切口更短，4～6 cm，切口更加美觀。（2）由于切口短，縮短開胸關胸時間。創面小，滲血明顯減少，故術后胸腔引流液量明顯減少，輸血減少。（3）如術中出現意外情況，能隨時延長切口或改為常規胸骨正中切口，充分顯露，保證手術安全性，提高了手術效果。（4）僅切開部分上段胸骨，胸骨縫合固定后穩定性好且不經胸膜腔對呼吸功能影響小，術后恢復快，ICU停留時間短。（5）該術式切口小，長度僅為常規切口的1/3，術后的美觀效果優于常規正中切口。（6）但過度肥胖、桶狀胸畸形或曾有心臟直視手術史的患者，術野深，操作相對困難或黏連廣泛而緊密，應慎重選擇病例，應盡量避免選用小切口[21-22]。
微創心臟瓣膜手術是心臟瓣膜外科技術的進展之一，胸骨上段小切口與其他各種微創小切口相比較。最主要的特點是該方法術野顯露好。手術術野熟悉。不增加體外循環插管和手術難度。手術安全性高。具有手術切口較小、組織創傷輕、美容效果較好、手術失血少和術后康復較快等優點。有文獻報道小切口的死亡率、并發癥的發生率以及近期療效與常規正中切口相比基本相似。尤其是對一些高危和高齡患者，小切口微創主動脈瓣置換具有更低的死亡率和更好的遠期預后[23-25]。本組資料亦表明小切口可以獲得與正中切口相似的近期療效。能常規進行主動脈瓣手術經驗的醫師，稍加學習掌握其關鍵點，就可順利開展。具有廣闊的應用前景。
