引用本文： 姜兆磊, 梅舉, 丁芳寶, 馬南, 張俊文, 劉浩, 何毅, 尹航. 微創右胸切口與常規胸骨正中切口二尖瓣手術同期修復三尖瓣病變的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(7): 646-649. doi: 10.7507/1007-4848.20150164 復制
以往，對于心臟聯合瓣膜病變多采用常規胸骨正中切口，以獲得更好的手術視野和操作空間，從而縮短手術時間、降低術后并發癥發生率。但近年來隨著微創技術的發展，微創心臟手術已逐漸被患者和心臟外科醫生所接受[1-5]。其中，右胸前外側切口微創二尖瓣手術應用較多[6-9]。而我國絕大多數二尖瓣病變患者多合并有不同程度的三尖瓣病變，術中需要同期手術治療。應用微創右胸切口矯治心臟聯合瓣膜病變的治療效果究竟如何？國內外文獻報道較少。我們比較了我院應用微創右胸切口與常規胸骨正中切口行二尖瓣手術時同期修復三尖瓣的安全性及療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2006年6月至2013年6月，我院共施行首次二尖瓣手術同期修復三尖瓣病變475例，其中行微創右胸切口116例（微創手術組），常規胸骨正中切口359例（常規手術組）；男178例、女297例，年齡38～73歲。術前所有患者常規行經胸超聲心動圖（TTE）檢查，提示瓣膜病變類型包括：二尖瓣狹窄256例，關閉不全126例，狹窄伴關閉不全93例；三尖瓣關閉不全418例，狹窄伴關閉不全45例，狹窄12例。術前左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF） 40%～63%。術前病因診斷：風濕性心臟病312例，退行性病變107例，感染性心內膜炎56例；合并心房顫動83例。兩組患者的術前臨床資料對比見表 1。
表1
兩組患者術前臨床資料比較[1.2 手術方法
手術均在靜脈吸入復合全身麻醉、中度低溫（30～32℃）體外循環下施行。微創手術組患者采用雙腔氣管內插管，體表放置除顫電極，仰臥位，右側背部墊高30°，右前外側第4肋間切口進胸，經股動、靜脈及上腔靜脈插管建立體外循環。常規手術組采用正常仰臥位，經胸骨正中切口進胸，升主動脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環。術野常規充放CO2。經手術切口阻斷升主動脈，經升主動脈灌注針灌注含血冷心臟停搏液，每30 min 1次。合并心房顫動者，先行心房顫動射頻消融術。經房間溝或房間隔切口施行二尖瓣手術，根據瓣葉質量及反流情況行二尖瓣置換術或二尖瓣成形術。二尖瓣手術結束后，施行三尖瓣手術。術畢，關閉心臟切口，開放升主動脈，心臟復跳。經食管超聲心動圖（TEE）評價二、三尖瓣術后的即刻效果。所有患者出院前均再次復查經胸心臟超聲心動圖。
1.3 統計學分析
運用SPSS18.0軟件進行數據的統計學分析。計量數據以均數±標準差（
2 結果
475例患者均順利完成手術，行二尖瓣置換術321例（67.6%），二尖瓣成形術154例（32.4%）；三尖瓣成形術461例（97.05%），三尖瓣置換術14例（2.95%），心房顫動射頻消融術83例（17.5%）。微創手術組術中體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）時間及主動脈阻斷（aortic cross clamp，ACC）時間較常規手術組略短，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。術中TEE結果：二尖瓣無反流426例，輕度反流49例；三尖瓣無反流282例，輕度反流193例。
表2
兩組患者術后早期結果比較[常規手術組圍術期死亡3例（0.63%），微創組無死亡。術后早期并發癥主要包括低心排血量綜合征10例（2.11%），新發心房顫動9例（1.89%），腎功能不全7例（1.47%），切口感染3例（0.63%），進行性血胸2例（0.42%）。圍術期無腦梗塞發生。與常規手術組相比，微創手術組術中、術后輸血量明顯減少，術后呼吸機輔助通氣時間及術后住院時間明顯縮短，見表 2。出院前經食管超聲心動圖提示，二尖瓣無反流429例，輕度反流38例，輕中度反流5例；三尖瓣無反流315例，輕度反流150例，輕中度反流7例；均無瓣周漏或瓣膜狹窄，兩組差異均無統計學意義，見表 3。83例行房顫射頻消融術的患者，其中1例術后早期因心功能衰竭死亡，其他82例患者出院時，78例（95.12%）維持竇性心律。
表3
兩組患者出院時瓣膜情況[3 討論
隨著手術技術的成熟及科技的發展，心臟外科手術的安全性也在不斷提高，如何有效減輕手術創傷、改善手術切口的美觀度等問題日益受到醫生和患者的重視。目前，微創心臟手術日趨盛行，逐漸被患者和心臟外科醫生所接受。單個瓣膜的微創手術已取得了較好的治療效果，但關于聯合瓣膜病變的微創手術效果目前報道較少[10-14]。
二尖瓣病變是我國最常見的心臟瓣膜病變，而由于患者就診不及時，多合并有三尖瓣病變[15-16]。除少部分為原發性三尖瓣病變外，大部分為繼發性三尖瓣病變，其原因主要是二尖瓣病變使左心負荷加重、肺靜脈壓升高，通過神經反射引起肺小動脈收縮，使肺動脈壓升高，導致右心室代償性擴大、三尖瓣瓣環擴大，從而引起三尖瓣相對關閉不全[17]。近年來，我科開始應用右胸前外側微創切口矯治二、三尖瓣聯合瓣膜病變。術中股動、靜脈及上腔靜脈插管建立體外循環，經右胸前外側第4肋間切口進胸行二、三尖瓣矯治手術[18]。研究結果表明，兩組患者術后早期二、三尖瓣病變的矯治效果無明顯差異，治療效果相似。與微創手術組相比，常規手術組的術中體外循環時間與主動脈阻斷時間略長，我們考慮這可能與常規手術組中行心房顫動射頻消融術的患者較多有關。
本組患者中，大多數患者的病因是風濕性心臟病，其二尖瓣病變以狹窄為主，對于此類患者，我們術中多施行二尖瓣置換術，并以機械瓣為主；而對于退行性病變引起的二尖瓣關閉不全，首選二尖瓣成形術，并常規加用人造成形環。由于本組患者的三尖瓣病變多是因二尖瓣病變引起的功能性三尖瓣關閉不全，我們術中以三尖瓣成形術為主，對于存在中度以上反流的常規加用人造成形環。然而，對于二尖瓣或三尖瓣瓣膜損壞嚴重、瓣葉質量較差，無法成形的，則改用瓣膜置換術，以避免術后的再次手術。此外，對于合并有心房顫動的二、三尖瓣聯合瓣膜病變的患者，考慮到右胸前外側切口較難進行徹底的左心房后壁、環肺靜脈的隔離消融以及左心耳的切除，我們更傾向于采用常規胸骨正中切口實施心房顫動射頻消融術及心臟瓣膜手術，以期達到更好的心房顫動治療效果。但對于部分女性患者，考慮到患者對美觀的實際要求，也可通過右前外側切口進胸，應用射頻消融筆施行心房顫動射頻消融術[19-20]。
綜上所述，對于二、三尖瓣聯合瓣膜病變，微創手術可以達到與常規手術相同的治療效果，且具有良好的美容效果。
以往，對于心臟聯合瓣膜病變多采用常規胸骨正中切口，以獲得更好的手術視野和操作空間，從而縮短手術時間、降低術后并發癥發生率。但近年來隨著微創技術的發展，微創心臟手術已逐漸被患者和心臟外科醫生所接受[1-5]。其中，右胸前外側切口微創二尖瓣手術應用較多[6-9]。而我國絕大多數二尖瓣病變患者多合并有不同程度的三尖瓣病變，術中需要同期手術治療。應用微創右胸切口矯治心臟聯合瓣膜病變的治療效果究竟如何？國內外文獻報道較少。我們比較了我院應用微創右胸切口與常規胸骨正中切口行二尖瓣手術時同期修復三尖瓣的安全性及療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2006年6月至2013年6月，我院共施行首次二尖瓣手術同期修復三尖瓣病變475例，其中行微創右胸切口116例（微創手術組），常規胸骨正中切口359例（常規手術組）；男178例、女297例，年齡38～73歲。術前所有患者常規行經胸超聲心動圖（TTE）檢查，提示瓣膜病變類型包括：二尖瓣狹窄256例，關閉不全126例，狹窄伴關閉不全93例；三尖瓣關閉不全418例，狹窄伴關閉不全45例，狹窄12例。術前左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF） 40%～63%。術前病因診斷：風濕性心臟病312例，退行性病變107例，感染性心內膜炎56例；合并心房顫動83例。兩組患者的術前臨床資料對比見表 1。
表1
兩組患者術前臨床資料比較[1.2 手術方法
手術均在靜脈吸入復合全身麻醉、中度低溫（30～32℃）體外循環下施行。微創手術組患者采用雙腔氣管內插管，體表放置除顫電極，仰臥位，右側背部墊高30°，右前外側第4肋間切口進胸，經股動、靜脈及上腔靜脈插管建立體外循環。常規手術組采用正常仰臥位，經胸骨正中切口進胸，升主動脈及上、下腔靜脈插管建立體外循環。術野常規充放CO2。經手術切口阻斷升主動脈，經升主動脈灌注針灌注含血冷心臟停搏液，每30 min 1次。合并心房顫動者，先行心房顫動射頻消融術。經房間溝或房間隔切口施行二尖瓣手術，根據瓣葉質量及反流情況行二尖瓣置換術或二尖瓣成形術。二尖瓣手術結束后，施行三尖瓣手術。術畢，關閉心臟切口，開放升主動脈，心臟復跳。經食管超聲心動圖（TEE）評價二、三尖瓣術后的即刻效果。所有患者出院前均再次復查經胸心臟超聲心動圖。
1.3 統計學分析
運用SPSS18.0軟件進行數據的統計學分析。計量數據以均數±標準差（
2 結果
475例患者均順利完成手術，行二尖瓣置換術321例（67.6%），二尖瓣成形術154例（32.4%）；三尖瓣成形術461例（97.05%），三尖瓣置換術14例（2.95%），心房顫動射頻消融術83例（17.5%）。微創手術組術中體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）時間及主動脈阻斷（aortic cross clamp，ACC）時間較常規手術組略短，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。術中TEE結果：二尖瓣無反流426例，輕度反流49例；三尖瓣無反流282例，輕度反流193例。
表2
兩組患者術后早期結果比較[常規手術組圍術期死亡3例（0.63%），微創組無死亡。術后早期并發癥主要包括低心排血量綜合征10例（2.11%），新發心房顫動9例（1.89%），腎功能不全7例（1.47%），切口感染3例（0.63%），進行性血胸2例（0.42%）。圍術期無腦梗塞發生。與常規手術組相比，微創手術組術中、術后輸血量明顯減少，術后呼吸機輔助通氣時間及術后住院時間明顯縮短，見表 2。出院前經食管超聲心動圖提示，二尖瓣無反流429例，輕度反流38例，輕中度反流5例；三尖瓣無反流315例，輕度反流150例，輕中度反流7例；均無瓣周漏或瓣膜狹窄，兩組差異均無統計學意義，見表 3。83例行房顫射頻消融術的患者，其中1例術后早期因心功能衰竭死亡，其他82例患者出院時，78例（95.12%）維持竇性心律。
表3
兩組患者出院時瓣膜情況[3 討論
隨著手術技術的成熟及科技的發展，心臟外科手術的安全性也在不斷提高，如何有效減輕手術創傷、改善手術切口的美觀度等問題日益受到醫生和患者的重視。目前，微創心臟手術日趨盛行，逐漸被患者和心臟外科醫生所接受。單個瓣膜的微創手術已取得了較好的治療效果，但關于聯合瓣膜病變的微創手術效果目前報道較少[10-14]。
二尖瓣病變是我國最常見的心臟瓣膜病變，而由于患者就診不及時，多合并有三尖瓣病變[15-16]。除少部分為原發性三尖瓣病變外，大部分為繼發性三尖瓣病變，其原因主要是二尖瓣病變使左心負荷加重、肺靜脈壓升高，通過神經反射引起肺小動脈收縮，使肺動脈壓升高，導致右心室代償性擴大、三尖瓣瓣環擴大，從而引起三尖瓣相對關閉不全[17]。近年來，我科開始應用右胸前外側微創切口矯治二、三尖瓣聯合瓣膜病變。術中股動、靜脈及上腔靜脈插管建立體外循環，經右胸前外側第4肋間切口進胸行二、三尖瓣矯治手術[18]。研究結果表明，兩組患者術后早期二、三尖瓣病變的矯治效果無明顯差異，治療效果相似。與微創手術組相比，常規手術組的術中體外循環時間與主動脈阻斷時間略長，我們考慮這可能與常規手術組中行心房顫動射頻消融術的患者較多有關。
本組患者中，大多數患者的病因是風濕性心臟病，其二尖瓣病變以狹窄為主，對于此類患者，我們術中多施行二尖瓣置換術，并以機械瓣為主；而對于退行性病變引起的二尖瓣關閉不全，首選二尖瓣成形術，并常規加用人造成形環。由于本組患者的三尖瓣病變多是因二尖瓣病變引起的功能性三尖瓣關閉不全，我們術中以三尖瓣成形術為主，對于存在中度以上反流的常規加用人造成形環。然而，對于二尖瓣或三尖瓣瓣膜損壞嚴重、瓣葉質量較差，無法成形的，則改用瓣膜置換術，以避免術后的再次手術。此外，對于合并有心房顫動的二、三尖瓣聯合瓣膜病變的患者，考慮到右胸前外側切口較難進行徹底的左心房后壁、環肺靜脈的隔離消融以及左心耳的切除，我們更傾向于采用常規胸骨正中切口實施心房顫動射頻消融術及心臟瓣膜手術，以期達到更好的心房顫動治療效果。但對于部分女性患者，考慮到患者對美觀的實際要求，也可通過右前外側切口進胸，應用射頻消融筆施行心房顫動射頻消融術[19-20]。
綜上所述，對于二、三尖瓣聯合瓣膜病變，微創手術可以達到與常規手術相同的治療效果，且具有良好的美容效果。
