引用本文： 李曉峰, 羅丹東, 朱衛中, 熊衛萍, 莊建. 延遲關胸對小兒心臟術后傷口清創發生率的影響. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(7): 642-645. doi: 10.7507/1007-4848.20150163 復制
延遲關胸在小兒先天性心臟病手術后應用較多，尤其心臟手術后出現血流動力學不穩定、低心排血量、出血等并發癥時，延遲關胸是一種安全有效的治療手段。既往大量文獻報道延遲關胸有增加感染[1-4]、胸骨不穩定發生率[5-6]的潛在風險，但尚無關于延遲關胸對胸骨正中切口清創發生率影響的研究。我們回顧性分析了2009年6月1日至2014年6月30日我院心外小兒科收治的經胸骨正中切口行手術治療后延遲關胸先天性心臟病患兒的救治情況，與術后未延遲關胸患兒的傷口清創術發生率進行比較，評價延遲關胸對胸骨正中傷口清創術發生率的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組患者491例，男333例、女158例，年齡1 d至153.37個月 （5.68±17.24） 個月，體重1.6～43 （4.67±3.45） kg。454例患兒術畢延遲關胸，其原因包括止血困難、血流動力學不穩定、肺動脈高壓、需體外膜肺氧合（ECMO）輔助、心臟腫脹、胸壁組織腫脹、肺動脈環縮術后、完全性肺靜脈異位引流矯治術后、大動脈調轉術后以及Noorwood Ⅰ期術后等；37例患兒術后在重癥監護室緊急床邊開胸后延遲關胸，其原因包括血流動力學不穩定12例、心臟壓塞9例、胸腔引流液量大7例及其他9例。延遲關胸患兒的先天性心臟病種類見表 1，所行手術類型見表 2。
表1
延遲關胸患兒的先天性心臟病種類* [n=491，例（%）/例]
表2
延遲關胸的手術類型[n=491，例（%）]
1.2 延遲關胸方法
442例直接縫合皮膚，42例使用膠片縫合皮膚，7例手術切口敞開、覆蓋無菌手術貼膜。所有患兒延遲關胸期間禁止翻身，以免胸骨切口摩擦造成切口出血或導致心臟壓迫癥狀。待患兒病情好轉（血流動力學平穩、出血控制、心肌或胸壁組織水腫消退、撤除機械輔助等）或治療無效死亡，關閉胸骨及皮膚切口。
1.3 統計學分析
采用SPSS21.0軟件進行統計學處理。所有計量資料均以均數±標準差（
2 結果
2.1 早期臨床結果
在491延遲關胸患兒中474例行體外循環手術，體外循環時間（162.10±87.34） min；458例術中行主動脈阻斷，主動脈阻斷時間（94.96±54.39） min。全組患者延遲關胸時間（63.52±55.91） h，機械通氣時間（220.60±255.38） h。
2.2 延遲關胸結果
在491延遲關胸患兒中，392例患兒痊愈出院，8例患兒因家庭原因自動出院，91例患兒死亡，死亡率為18.5% （延遲關胸患兒死亡原因見表 3）。18例患兒合并手術切口感染，占延遲關胸患者的3.7%；9例患兒出現胸骨不穩定（松動或哆開），占延遲關胸患者的1.8%。
表3
延遲關胸患兒死亡原因[n=91]
2009年6月1日至2014年6月30日我院心外小兒科收治7 649例經胸骨正中切口行心臟外科手術的先天性心臟病患兒，其中169例胸骨正中切口愈合不良行傷口清創術，傷口清創術發生率為2.2%。延遲關胸患兒491例，占手術總量的6.4%，其中19例胸骨正中切口愈合不良行傷口清創術，傷口清創術發生率為3.9%；非延遲關胸患兒7 158例，占手術總量的93.58%，其中150例行傷口清創術，傷口清創術發生率為2.1%，見表 4。
表4
延遲關胸和非延遲關胸患者清創率比較（例）
延遲關胸患者胸骨正中傷口清創術的發生率高于非延遲關胸患者，且差異有統計學意義（χ2=6.693，P=0.010）。
3 討論
心臟術后延遲關胸的概念最早由Riahi等[7]提出，通過撐開胸骨、擴大縱隔容積，減少術后心臟壓塞癥狀。Gielchinsky等[8]研究證實，即使心功能良好的患者，拉攏胸骨也會導致心臟舒張充盈量、心輸出量顯著下降。小兒患者，尤其是嬰幼兒，心臟體積相對胸腔容積偏大，更易從延遲關胸中獲益。延遲關胸在血管活性藥物和機械通氣的輔助下，為提高重癥先天性心臟病患兒術后的最終生存率提供了必要的支持。本組延遲關胸患兒死亡率為18.5%，既往文獻報道小兒延遲關胸的死亡率為19.0%～34.2%[9-10]，各中心死亡率的不同可能與延遲關胸患者的病種及延遲關胸適應證的選擇相關。
延遲關胸在不同心臟中心的應用存在很大不同，有些中心在所有的嬰兒和特定病種常規延遲關胸，有些中心并不應用延遲關胸技術。Samir等[9]指出體外循環時間長于185 min，主動脈阻斷時間長于98 min，混合靜脈血氧飽和度小于0.47，年齡小于7 d，診斷為主動脈弓中斷及完全性肺靜脈異位引流者，需行延遲關胸；Owens等[11]認為延遲關胸可增加大動脈調轉術的安全性及有效性；Long等[12]在Noorwood Ⅰ期等特定的手術術后預防性延遲關胸。目前延遲關胸的適應證大多數報道為：心肌水腫、胸壁軟組織水腫、術后初期血流動力學不穩定、術后心臟擴大、難以控制的出血、應用機械輔助以及嘗試拉攏胸骨時出現心率減慢、動脈血壓下降、脈搏血氧飽和度下降等。本中心在完全性肺靜脈異位引流矯治術后、大動脈調轉術后以及Noorwood Ⅰ期術后常規延遲關胸，以利于患兒病情變化時及時開胸搶救，近年來此類患者術畢延遲關胸的情況有所減少。肺動脈環縮術后早期仍常規延遲關胸，以便根據心臟彩色超聲檢查結果及臨床表現調整肺動脈環縮程度。
目前文獻中報道關于延遲關胸的方法有直接縫合皮膚或使用乳膠膜、透明膜等縫合皮膚[13]，也有中心使用硬質引流管或粗鋼絲撐開胸骨、敞開傷口、表面覆蓋透明膜，便于觀察心包腔內有否滲出、積血和心臟跳動情況[14]。本中心延遲關胸患兒常規縫合皮膚，若心臟或胸壁軟組織嚴重腫脹致無法縫合皮膚或嘗試縫合皮膚時出現心臟壓迫癥狀（血流動力學不穩定或經皮血氧飽和度下降），則采用膠片縫合皮膚或直接敞開手術切口、覆蓋無菌手術貼膜。
關閉胸骨的時機目前尚無定論，在所有的心臟中心，關閉胸骨均依靠經驗性的人為決定，主觀性大。有些外科醫生在術畢常規延遲關胸，至術后2～14 d關閉胸骨[12, 15]；也有外科醫生爭取在術后24 h內關胸[16]。本中心關閉胸骨的時機由手術醫生和有經驗的ICU醫生商討后決定，在患兒血流動力學平穩、出血控制、心肌水腫消退、胸壁組織水腫減輕或消退、撤除機械輔助或治療無效死亡時關閉胸骨和皮膚。
延遲關胸延長了機械通氣時間及ICU停留時間，還有增加感染、胸骨不穩定發生率的潛在風險。在本組延遲關胸患兒中，3.67%出現手術切口感染，1.83%并發胸骨不穩定（胸骨松動或哆開）。既往文獻報道，延遲關胸手術切口感染率為3.3%～11.0%[3-5]，胸骨不穩定發生率為2.4%～9.1%[5-6]，各文獻手術切口感染發生率和胸骨不穩定發生率的差異可能與各中心延遲關胸的病種及延遲關胸的方法等的不同相關。本研究中，延遲關胸患兒的胸骨正中傷口清創術的發生率高于非延遲關胸患兒。既往文獻中尚無關于患兒術后胸骨正中傷口清創術發生率的相關研究，但多數文獻[1-6]均指出，延遲關胸可導致手術切口感染和胸骨不穩定的發生，而延遲關胸患兒胸骨正中切口清創術發生率的增高與延遲關胸導致手術切口感染和胸骨不穩定密切相關。
總之，延遲關胸是重癥心臟手術患兒一種有效的治療措施，可以提高患兒心臟術后的生存率，但也能導致胸骨正中切口感染和胸骨的不穩定，從而提高胸骨正中傷口清創術的發生率。
延遲關胸在小兒先天性心臟病手術后應用較多，尤其心臟手術后出現血流動力學不穩定、低心排血量、出血等并發癥時，延遲關胸是一種安全有效的治療手段。既往大量文獻報道延遲關胸有增加感染[1-4]、胸骨不穩定發生率[5-6]的潛在風險，但尚無關于延遲關胸對胸骨正中切口清創發生率影響的研究。我們回顧性分析了2009年6月1日至2014年6月30日我院心外小兒科收治的經胸骨正中切口行手術治療后延遲關胸先天性心臟病患兒的救治情況，與術后未延遲關胸患兒的傷口清創術發生率進行比較，評價延遲關胸對胸骨正中傷口清創術發生率的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組患者491例，男333例、女158例，年齡1 d至153.37個月 （5.68±17.24） 個月，體重1.6～43 （4.67±3.45） kg。454例患兒術畢延遲關胸，其原因包括止血困難、血流動力學不穩定、肺動脈高壓、需體外膜肺氧合（ECMO）輔助、心臟腫脹、胸壁組織腫脹、肺動脈環縮術后、完全性肺靜脈異位引流矯治術后、大動脈調轉術后以及Noorwood Ⅰ期術后等；37例患兒術后在重癥監護室緊急床邊開胸后延遲關胸，其原因包括血流動力學不穩定12例、心臟壓塞9例、胸腔引流液量大7例及其他9例。延遲關胸患兒的先天性心臟病種類見表 1，所行手術類型見表 2。
表1
延遲關胸患兒的先天性心臟病種類* [n=491，例（%）/例]
表2
延遲關胸的手術類型[n=491，例（%）]
1.2 延遲關胸方法
442例直接縫合皮膚，42例使用膠片縫合皮膚，7例手術切口敞開、覆蓋無菌手術貼膜。所有患兒延遲關胸期間禁止翻身，以免胸骨切口摩擦造成切口出血或導致心臟壓迫癥狀。待患兒病情好轉（血流動力學平穩、出血控制、心肌或胸壁組織水腫消退、撤除機械輔助等）或治療無效死亡，關閉胸骨及皮膚切口。
1.3 統計學分析
采用SPSS21.0軟件進行統計學處理。所有計量資料均以均數±標準差（
2 結果
2.1 早期臨床結果
在491延遲關胸患兒中474例行體外循環手術，體外循環時間（162.10±87.34） min；458例術中行主動脈阻斷，主動脈阻斷時間（94.96±54.39） min。全組患者延遲關胸時間（63.52±55.91） h，機械通氣時間（220.60±255.38） h。
2.2 延遲關胸結果
在491延遲關胸患兒中，392例患兒痊愈出院，8例患兒因家庭原因自動出院，91例患兒死亡，死亡率為18.5% （延遲關胸患兒死亡原因見表 3）。18例患兒合并手術切口感染，占延遲關胸患者的3.7%；9例患兒出現胸骨不穩定（松動或哆開），占延遲關胸患者的1.8%。
表3
延遲關胸患兒死亡原因[n=91]
2009年6月1日至2014年6月30日我院心外小兒科收治7 649例經胸骨正中切口行心臟外科手術的先天性心臟病患兒，其中169例胸骨正中切口愈合不良行傷口清創術，傷口清創術發生率為2.2%。延遲關胸患兒491例，占手術總量的6.4%，其中19例胸骨正中切口愈合不良行傷口清創術，傷口清創術發生率為3.9%；非延遲關胸患兒7 158例，占手術總量的93.58%，其中150例行傷口清創術，傷口清創術發生率為2.1%，見表 4。
表4
延遲關胸和非延遲關胸患者清創率比較（例）
延遲關胸患者胸骨正中傷口清創術的發生率高于非延遲關胸患者，且差異有統計學意義（χ2=6.693，P=0.010）。
3 討論
心臟術后延遲關胸的概念最早由Riahi等[7]提出，通過撐開胸骨、擴大縱隔容積，減少術后心臟壓塞癥狀。Gielchinsky等[8]研究證實，即使心功能良好的患者，拉攏胸骨也會導致心臟舒張充盈量、心輸出量顯著下降。小兒患者，尤其是嬰幼兒，心臟體積相對胸腔容積偏大，更易從延遲關胸中獲益。延遲關胸在血管活性藥物和機械通氣的輔助下，為提高重癥先天性心臟病患兒術后的最終生存率提供了必要的支持。本組延遲關胸患兒死亡率為18.5%，既往文獻報道小兒延遲關胸的死亡率為19.0%～34.2%[9-10]，各中心死亡率的不同可能與延遲關胸患者的病種及延遲關胸適應證的選擇相關。
延遲關胸在不同心臟中心的應用存在很大不同，有些中心在所有的嬰兒和特定病種常規延遲關胸，有些中心并不應用延遲關胸技術。Samir等[9]指出體外循環時間長于185 min，主動脈阻斷時間長于98 min，混合靜脈血氧飽和度小于0.47，年齡小于7 d，診斷為主動脈弓中斷及完全性肺靜脈異位引流者，需行延遲關胸；Owens等[11]認為延遲關胸可增加大動脈調轉術的安全性及有效性；Long等[12]在Noorwood Ⅰ期等特定的手術術后預防性延遲關胸。目前延遲關胸的適應證大多數報道為：心肌水腫、胸壁軟組織水腫、術后初期血流動力學不穩定、術后心臟擴大、難以控制的出血、應用機械輔助以及嘗試拉攏胸骨時出現心率減慢、動脈血壓下降、脈搏血氧飽和度下降等。本中心在完全性肺靜脈異位引流矯治術后、大動脈調轉術后以及Noorwood Ⅰ期術后常規延遲關胸，以利于患兒病情變化時及時開胸搶救，近年來此類患者術畢延遲關胸的情況有所減少。肺動脈環縮術后早期仍常規延遲關胸，以便根據心臟彩色超聲檢查結果及臨床表現調整肺動脈環縮程度。
目前文獻中報道關于延遲關胸的方法有直接縫合皮膚或使用乳膠膜、透明膜等縫合皮膚[13]，也有中心使用硬質引流管或粗鋼絲撐開胸骨、敞開傷口、表面覆蓋透明膜，便于觀察心包腔內有否滲出、積血和心臟跳動情況[14]。本中心延遲關胸患兒常規縫合皮膚，若心臟或胸壁軟組織嚴重腫脹致無法縫合皮膚或嘗試縫合皮膚時出現心臟壓迫癥狀（血流動力學不穩定或經皮血氧飽和度下降），則采用膠片縫合皮膚或直接敞開手術切口、覆蓋無菌手術貼膜。
關閉胸骨的時機目前尚無定論，在所有的心臟中心，關閉胸骨均依靠經驗性的人為決定，主觀性大。有些外科醫生在術畢常規延遲關胸，至術后2～14 d關閉胸骨[12, 15]；也有外科醫生爭取在術后24 h內關胸[16]。本中心關閉胸骨的時機由手術醫生和有經驗的ICU醫生商討后決定，在患兒血流動力學平穩、出血控制、心肌水腫消退、胸壁組織水腫減輕或消退、撤除機械輔助或治療無效死亡時關閉胸骨和皮膚。
延遲關胸延長了機械通氣時間及ICU停留時間，還有增加感染、胸骨不穩定發生率的潛在風險。在本組延遲關胸患兒中，3.67%出現手術切口感染，1.83%并發胸骨不穩定（胸骨松動或哆開）。既往文獻報道，延遲關胸手術切口感染率為3.3%～11.0%[3-5]，胸骨不穩定發生率為2.4%～9.1%[5-6]，各文獻手術切口感染發生率和胸骨不穩定發生率的差異可能與各中心延遲關胸的病種及延遲關胸的方法等的不同相關。本研究中，延遲關胸患兒的胸骨正中傷口清創術的發生率高于非延遲關胸患兒。既往文獻中尚無關于患兒術后胸骨正中傷口清創術發生率的相關研究，但多數文獻[1-6]均指出，延遲關胸可導致手術切口感染和胸骨不穩定的發生，而延遲關胸患兒胸骨正中切口清創術發生率的增高與延遲關胸導致手術切口感染和胸骨不穩定密切相關。
總之，延遲關胸是重癥心臟手術患兒一種有效的治療措施，可以提高患兒心臟術后的生存率，但也能導致胸骨正中切口感染和胸骨的不穩定，從而提高胸骨正中傷口清創術的發生率。
