引用本文： 高華煒, 李守軍, 閆軍, 沈向東, 胡盛壽, 王旭, 晏馥霞, 劉晉萍. 完全型大動脈轉位行大動脈調轉術十年（2001～2012年）的變化趨勢——單中心報告. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(7): 638-641. doi: 10.7507/1007-4848.20150162 復制
自從1976年Jatene首次報道[1]大動脈調轉術（arterial switch operation，ASO）解剖矯治完全型大動脈轉位（D-transposition of the great arteries,D-TGA）成功以來，ASO已經取代房水平調轉術，成為TGA治療的標準術式[2]。從上個世紀90年代末，我國開始開展ASO治療TGA[3]，至今已有10余年歷史，在這十幾年間ASO在中國治療TGA的效果如何，目前還不得而知。阜外醫院作為中國最大的心臟中心之一，也是中國最早開展ASO的中心之一，數據豐富，我們分析了其數據，考察了ASO治療TGA在阜外醫院這個單中心10余年間的變化趨勢。
1 資料與方法
1.1 研究對象和分組
從2001年1月至2012年12月，連續有473例TGA患者行ASO，TGA診斷皆由超聲心動圖完成，并術中確認。其中男363例，女110例。合并手術僅限于室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）修補術、房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）修補術和/或動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）切斷縫合術。患者所有相關的臨床特征數據，如人口統計學數據、合并非限制性VSD、左心室訓練、冠狀動脈分型等，由經過訓練的臨床研究人員收集并錄入電子數據庫。將所有患者每2年分為1組，一共分為6組。研究終點為住院死亡。
1.2 手術方法
所有手術在全身麻醉低溫體外循環下進行。胸骨正中切口，切除胸腺。充分游離左右肺動脈。升主動脈和上下腔靜脈內插管建立體外循環。切斷縫合動脈導管。合并ASD或卵圓孔未閉者，經右心房縫合關閉ASD。合并VSD者，經右心房切口或聯合主動脈切口，直接縫合或采用心包片或滌綸片修補VSD。原主動脈瓣上1 cm左右處橫斷升主動脈，探查左、右冠狀動脈開口，“紐扣”狀剪下冠狀動脈，充分游離冠狀動脈近端。在左右肺動脈融合部前橫斷肺動脈干，將冠狀動脈以7-0 Prolene或8-0 Prolene線連續縫合于原肺動脈近心端，注意防止冠狀動脈扭曲。主肺動脈和升主動脈交叉換位，完成Lecompte操作，并吻合形成新主動脈。開放主動脈。自體心包片縫補原主動脈近心端左右冠狀動脈處缺損，與肺動脈遠心端連續縫合，形成新肺動脈。
1.3 統計學分析
使用SPSS 16.0統計軟件。對6組的計量資料和計數資料進行趨勢檢驗，P≤0.05認為趨勢有統計學意義。最后，將不同組別作為一個變量，聯合術前因素，通過多因素logistic回歸，經過危險因素調整，得出不同組別是否和住院死亡顯著相關。
2 結果
2.1 計數和計量資料
所有術前變量未發現有意義的變化趨勢。住院死亡率有明顯的變化趨勢--隨著年份增長，明顯降低，見表 1。
表1
不同年份患者的臨床特征[% / 2.2 調整后的住院死亡率
經過調整后的住院死亡率，仍然表現出有意義的變化趨勢。以第1組（2001～2002年）為參照，其他各組經過調整后的住院死亡率的比值比（odds ratio，OR）以及95%的置信區間（confidence interval,CI）見表 2。
表2
經過調整后的、不同年份的住院死亡率趨勢
3 討論
本研究選取了TGA行ASO的患者作為研究對象，通過分析10余年間不同年份的臨床結果，考察了ASO在這10余年間的變化趨勢。本研究樣本量大，整個樣本連續入選，是目前此領域最大樣本研究之一。
本研究顯示，這10余年間，TGA行ASO的患者臨床特征沒有明顯變化，而住院死亡率卻呈明顯下降趨勢--ASO的質量有了明顯提高。
TGA的治療方式，經歷了從房水平調轉到動脈水平調轉（ASO，解剖矯治）的認識過程[4]。目前已經公認，ASO為手術治療TGA的標準術式[2, 4]。ASO操作復雜、精細，患者術前術后病理生理改變巨大，對麻醉、體外循環以及術后監護要求高--ASO水平一定程度上代表了一個小兒心臟中心的醫療水平。歐美發達國家的ASO，也經歷了高住院死亡率逐漸下降的過程[5]。Paul及其同事在2013年發表的文章指出，波士頓兒童醫院的ASO住院死亡率，經歷了從最開始（1983～1986年）的15.1%下降至3.9% （1996～1999年）的過程[6]。此結果和本研究的結果類似。目前從全球來看，高水平小兒心臟中心ASO的住院死亡率，已經下降到2%～3%以下[2, 4, 7-9]。由于我國的特殊國情--經濟相對落后、平均文化水平不高、衛生醫療條件不均衡等，超齡患者明顯偏多，此類患者多合并嚴重肺動脈高壓，錯過了最佳手術時機，對于術后監護要求更高。
小兒心臟手術是一個系統工程，其中涉及人員眾多，包括外科醫生、麻醉科醫生、體外循環醫生以及術后監護醫生。要想有高質量的醫療結果，每一個環節都不能存在短板，需要團隊通力協作。ASO作為復雜先天性心臟病手術的代表，尤應如此。TGA患者行ASO前后，病理生理改變巨大，需要全體團隊成員對于其病理生理有正確的、統一的認識，惟有如此，才能在外科醫生手術操作沒有問題的前提下，取得高質量的醫療結果。
ASO自首次報道至今，已經有將近40年的歷史。諸多研究對ASO住院死亡的原因作了闡述，目前對于ASO住院死亡的獨立危險因素還存在爭議。其中最引人注目的即為冠狀動脈解剖因素對于住院死亡的影響。有一些研究認為，住院死亡率和冠狀動脈解剖變異沒有必然聯系[2, 10-13]，而另外的研究則發現異常冠狀動脈起源和分布（比如單一冠狀動脈）會增加住院死亡率[2, 14-17]。總的來說，從目前的Meta分析以及綜述來看，大多數還是認為冠狀動脈解剖因素是住院死亡率的危險因素[2, 18]。
本研究尚存在以下缺點：為單中心研究，其代表性和可推廣性存在局限，將來擴展到多中心研究[8]更能代表中國情況。還需要完善遠期隨訪[4, 7, 11, 16, 19-20]，遠期醫療結果也是衡量醫療質量的重要指標。
綜上所述，通過阜外醫院單中心的數據分析來看，在2001～2012年間，在術前因素沒有顯著變化的情況下，完全型大動脈轉位行大動脈調轉術的住院死亡率有顯著下降。
自從1976年Jatene首次報道[1]大動脈調轉術（arterial switch operation，ASO）解剖矯治完全型大動脈轉位（D-transposition of the great arteries,D-TGA）成功以來，ASO已經取代房水平調轉術，成為TGA治療的標準術式[2]。從上個世紀90年代末，我國開始開展ASO治療TGA[3]，至今已有10余年歷史，在這十幾年間ASO在中國治療TGA的效果如何，目前還不得而知。阜外醫院作為中國最大的心臟中心之一，也是中國最早開展ASO的中心之一，數據豐富，我們分析了其數據，考察了ASO治療TGA在阜外醫院這個單中心10余年間的變化趨勢。
1 資料與方法
1.1 研究對象和分組
從2001年1月至2012年12月，連續有473例TGA患者行ASO，TGA診斷皆由超聲心動圖完成，并術中確認。其中男363例，女110例。合并手術僅限于室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）修補術、房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）修補術和/或動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）切斷縫合術。患者所有相關的臨床特征數據，如人口統計學數據、合并非限制性VSD、左心室訓練、冠狀動脈分型等，由經過訓練的臨床研究人員收集并錄入電子數據庫。將所有患者每2年分為1組，一共分為6組。研究終點為住院死亡。
1.2 手術方法
所有手術在全身麻醉低溫體外循環下進行。胸骨正中切口，切除胸腺。充分游離左右肺動脈。升主動脈和上下腔靜脈內插管建立體外循環。切斷縫合動脈導管。合并ASD或卵圓孔未閉者，經右心房縫合關閉ASD。合并VSD者，經右心房切口或聯合主動脈切口，直接縫合或采用心包片或滌綸片修補VSD。原主動脈瓣上1 cm左右處橫斷升主動脈，探查左、右冠狀動脈開口，“紐扣”狀剪下冠狀動脈，充分游離冠狀動脈近端。在左右肺動脈融合部前橫斷肺動脈干，將冠狀動脈以7-0 Prolene或8-0 Prolene線連續縫合于原肺動脈近心端，注意防止冠狀動脈扭曲。主肺動脈和升主動脈交叉換位，完成Lecompte操作，并吻合形成新主動脈。開放主動脈。自體心包片縫補原主動脈近心端左右冠狀動脈處缺損，與肺動脈遠心端連續縫合，形成新肺動脈。
1.3 統計學分析
使用SPSS 16.0統計軟件。對6組的計量資料和計數資料進行趨勢檢驗，P≤0.05認為趨勢有統計學意義。最后，將不同組別作為一個變量，聯合術前因素，通過多因素logistic回歸，經過危險因素調整，得出不同組別是否和住院死亡顯著相關。
2 結果
2.1 計數和計量資料
所有術前變量未發現有意義的變化趨勢。住院死亡率有明顯的變化趨勢--隨著年份增長，明顯降低，見表 1。
表1
不同年份患者的臨床特征[% / 2.2 調整后的住院死亡率
經過調整后的住院死亡率，仍然表現出有意義的變化趨勢。以第1組（2001～2002年）為參照，其他各組經過調整后的住院死亡率的比值比（odds ratio，OR）以及95%的置信區間（confidence interval,CI）見表 2。
表2
經過調整后的、不同年份的住院死亡率趨勢
3 討論
本研究選取了TGA行ASO的患者作為研究對象，通過分析10余年間不同年份的臨床結果，考察了ASO在這10余年間的變化趨勢。本研究樣本量大，整個樣本連續入選，是目前此領域最大樣本研究之一。
本研究顯示，這10余年間，TGA行ASO的患者臨床特征沒有明顯變化，而住院死亡率卻呈明顯下降趨勢--ASO的質量有了明顯提高。
TGA的治療方式，經歷了從房水平調轉到動脈水平調轉（ASO，解剖矯治）的認識過程[4]。目前已經公認，ASO為手術治療TGA的標準術式[2, 4]。ASO操作復雜、精細，患者術前術后病理生理改變巨大，對麻醉、體外循環以及術后監護要求高--ASO水平一定程度上代表了一個小兒心臟中心的醫療水平。歐美發達國家的ASO，也經歷了高住院死亡率逐漸下降的過程[5]。Paul及其同事在2013年發表的文章指出，波士頓兒童醫院的ASO住院死亡率，經歷了從最開始（1983～1986年）的15.1%下降至3.9% （1996～1999年）的過程[6]。此結果和本研究的結果類似。目前從全球來看，高水平小兒心臟中心ASO的住院死亡率，已經下降到2%～3%以下[2, 4, 7-9]。由于我國的特殊國情--經濟相對落后、平均文化水平不高、衛生醫療條件不均衡等，超齡患者明顯偏多，此類患者多合并嚴重肺動脈高壓，錯過了最佳手術時機，對于術后監護要求更高。
小兒心臟手術是一個系統工程，其中涉及人員眾多，包括外科醫生、麻醉科醫生、體外循環醫生以及術后監護醫生。要想有高質量的醫療結果，每一個環節都不能存在短板，需要團隊通力協作。ASO作為復雜先天性心臟病手術的代表，尤應如此。TGA患者行ASO前后，病理生理改變巨大，需要全體團隊成員對于其病理生理有正確的、統一的認識，惟有如此，才能在外科醫生手術操作沒有問題的前提下，取得高質量的醫療結果。
ASO自首次報道至今，已經有將近40年的歷史。諸多研究對ASO住院死亡的原因作了闡述，目前對于ASO住院死亡的獨立危險因素還存在爭議。其中最引人注目的即為冠狀動脈解剖因素對于住院死亡的影響。有一些研究認為，住院死亡率和冠狀動脈解剖變異沒有必然聯系[2, 10-13]，而另外的研究則發現異常冠狀動脈起源和分布（比如單一冠狀動脈）會增加住院死亡率[2, 14-17]。總的來說，從目前的Meta分析以及綜述來看，大多數還是認為冠狀動脈解剖因素是住院死亡率的危險因素[2, 18]。
本研究尚存在以下缺點：為單中心研究，其代表性和可推廣性存在局限，將來擴展到多中心研究[8]更能代表中國情況。還需要完善遠期隨訪[4, 7, 11, 16, 19-20]，遠期醫療結果也是衡量醫療質量的重要指標。
綜上所述，通過阜外醫院單中心的數據分析來看，在2001～2012年間，在術前因素沒有顯著變化的情況下，完全型大動脈轉位行大動脈調轉術的住院死亡率有顯著下降。
