引用本文： 邱舫, 楊梅, 王維, 樊駿, 車國衛. 肺葉切除術后患者無尿管留置的前瞻性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(7): 634-637. doi: 10.7507/1007-4848.20150161 復制
肺部手術患者，為防止全身麻醉術后膀胱因過度充盈或損傷，術中及術后留置尿管已成為常規。而術后尿管的拔除時機，則存在較大爭議。有研究認為，胸部手術患者過早地拔除導尿管，會導致術后麻醉性排尿困難，而使尿管留置2～3 d [1-3]。目前多數醫院和醫生仍堅持術后繼續留置導尿管，但尿管的長期留置不但給患者帶來明顯的不適感，也妨礙患者術后早期下床活動，不利于患者術后的快速康復[4]；并且還會增加泌尿系統感染的幾率[5]。本研究通過前瞻性隊列研究方法，探討肺部手術患者術后立即拔除導尿管的臨床效果及其應用價值。
1 對象與方法
1.1 研究對象
納入標準：（1）術前檢查無肺部手術禁忌證并簽署知情同意書的患者；（2）患者手術均采用全身麻醉，麻醉成功后根據其情況采用Foley氏尿管14F或16F留置導尿；（3）術后病理診斷為肺癌或肺良性疾病。排除標準：（1）患者術前存在嚴重泌尿系統疾病（包括泌尿系統結石、感染及腫瘤等）引起的排尿困難；（2）患有心、肺、腎等嚴重全身疾病者；（3）患者或其家屬拒絕術后立即拔除尿管。
連續納入2014年4～12月在四川大學華西醫院胸外科單個醫療組進行肺葉切除術的患者100例。其中男47例、女53例，平均年齡（52.28±11.69） 歲；肺部惡性腫瘤91例（肺腺癌73例，鱗癌13例，腺鱗癌5例），肺部良性病變9例（其中肺大泡2例，炎性假瘤3例，結核球1例，肺錯構瘤3例）。將符合納入標準的患者依次前瞻性納入尿管留置組和無尿管留置組。
1.2 干預措施
兩組患者均行肺葉切除術患者圍手術期常規護理。無尿管留置組患者術后麻醉清醒前立即拔除尿管；尿管留置組患者術后常規遵醫囑24～72 h拔除尿管。拔管后告訴患者有尿意時即自行排尿，并與家屬交代予以良好的配合。
1.3 觀察指標
1.3.1 尿管拔除后排尿情況
① 尿潴留：患者術后拔除尿管后，訴自行排尿困難，經熱敷膀胱區、溫水沖洗外陰、聽流水聲等誘導措施仍不能自行排尿，需要再次插尿管導尿的情況；② 誘導排尿：患者術后拔除尿管后，訴自行排尿困難，經熱敷膀胱區、溫水沖洗外陰、聽流水聲等誘導后排尿；③ 自行排尿：患者術后拔除尿管后，未訴排尿困難，可順利排尿。其中，誘導排尿和自行排尿，均定義為無尿潴留[6]。
1.3.2 舒適度評價
采用視覺模擬評分法，根據患者主觀感覺記錄疼痛發生率與程度；0度：留置尿管期間無尿頻、尿急、尿痛；Ⅰ度：疼痛評分1～3分，伴尿頻、尿急、尿意感；Ⅱ度：疼痛評分4～7分，伴有尿頻、尿急、尿意感；Ⅲ度：疼痛評分8～10分，伴有尿頻、尿急、尿意感[7]。
1.3.3 尿路感染情況
各組患者分別于拔管后留取中段尿進行檢驗。參照2006年《醫院感染診斷標準(試行)》的臨床診斷標準：如果尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，伴隨或不伴隨患者出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀；或有下腹觸痛、腎區叩痛，伴或不伴發熱癥狀，即判斷為尿路感染[8-9]。
1.4 統計學分析
計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 患者的基本特征
每組各50例患者在性別、年齡、糖尿病史、前列腺增生病史、病理診斷、手術方式差異均無統計學意義（P＞0.05）。尿管留置組患者術后尿管平均留置時間（31.65±16.26） h （表 1）。
表1
100例肺部手術患者的臨床資料（例/ 2.2 兩組患者術后尿潴留和尿路感染分析
尿潴留發生率有無尿管組（10%）與尿管組（4%）差異無統計學意義（P=0.433）。而無尿管組中45例無尿潴留患者中43例為自行排尿，2例為誘導排尿；尿管組48例無尿潴留患者中45例為自行排尿，3例為誘導排尿。尿路感染發生率在無尿管留置組（12.0%）低于尿管留置組（36.0%），但兩組間差異無統計學意義（P=0.050，表 2）。
表2
兩組患者術后尿潴留和尿路感染比較（例）
2.3 兩組患者術后舒適度和平均住院時間
患者術后舒適度0度在無尿管留置組（88.0%）顯著高于尿管留置組（58.0%，P=0.002）。而尿管留置組有尿道癥狀（Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度）顯著高于無尿管留置組，且差異有統計學意義（42% vs. 12%，P=0.023）。無尿管留置組術后平均住院時間短于尿管留置組[（5.00±1.60） d vs. （6.48±3.14） d，P=0.004，表 3]。
表3
兩組患者術后平均住院時間和舒適度比較（%）
2.4 肺部術后患者發生尿潴留的高危因素分析
尿管留置組肺部術后發生尿潴留在合并前列腺增生患者（40.0%）高于非前列腺增生（4.4%），但差異無統計學意義（P=0.056）；而與年齡（P=0.160）、是否合并糖尿病（P=0.691）、腫瘤性質（P=1.000）和手術方式（P=1.000）無關（表 4）。
表4
尿管留置組患者肺部手術后發生尿潴留的臨床特征（例）
3 討論
微創胸外科技術的發展已大大改變了人們對手術的看法，尤其是外科技術自身（體現在術中的變化），而術中和術后的管理卻變化很小，尤其是圍手術期肺手術后的管道處理[10]。基于肺微創手術的進步，圍手術期的處理也應做相應的調整，才能更好地發揮快速康復外科的理念[11]。現有的研究表明，肺術后對胸腔引流管的管理已取得了顯著成就，從雙管到單管、從引流管口徑的變化都證實可以提高患者術后舒適度和快速康復[12-14]。而關于尿管術后和管理卻研究很少。本研究通過對肺部手術患者術后立即拔除尿管的臨床效果進行研究，以探討肺部手術患者術后立即拔除尿管的可行性及其在術后快速康復中的意義。
目前圍手術期常規留置尿管是因為全身麻醉術后患者對膀胱膨脹的感受能力有所降低，尿管留置為預防尿潴留[15-17]。本研究表明肺部手術后無尿管留置并不增加術后尿潴留的發生，但是若患者存在前列腺增生癥，則無尿管留置可能增加尿潴留發生。可見對于無前列腺增生的患者、肺部術后沒有必要常規留置尿管，同時尿管留置時間短，對患者膀胱自身的排尿功能影響較小，避免了由于術后長期留置尿管，而使患者對尿管產生“依賴”而導致的尿道感染的增加。有研究表明：尿管留置1 d，泌尿系統感染為10%，留置2 d感染率為15%，留置4 d感染率為100%[18]。因此術后留置尿管，除了尿管本身給患者帶來的不適，同時還會增加泌尿系統感染的風險，泌尿系統的感染不僅給患者帶來更大的不適，同時還大大延長了患者的住院時間，不利于患者的術后快速康復[19-21]。我們的結果提示尿道感染在無尿管組低于尿管組，而兩組患者術后尿道感染差異無統計學意義（P=0.050）的原因可能與樣本含量小有關。同時，本研究發現術后立即拔除尿管，能夠明顯降低術后因尿管留置導致的疼痛和尿道刺激引起的不適，既提高患者術后舒適度，同時顯著縮短術后住院時間。因此術后立即拔除尿管可能對肺部手術患者術后的快速康復有積極意義。
進一步分析發現肺部手術患者合并前列腺增生癥患者無尿管留置可能會增加尿潴留的發生，而年齡、糖尿病史、病理診斷及手術方式與術后有無尿管留置對尿潴留的發生無影響。因此，有前列腺病史的患者可能不適合術后立即拔除尿管。綜上，肺部手術患者術后立即拔除尿管并不增加尿潴留的風險，并且能提高患者術后舒適度、縮短術后住院時間、并有減少尿路感染的趨勢。因此術后立即拔除尿管對肺部手術患者術后的快速康復，有一定的積極意義。
肺部手術患者，為防止全身麻醉術后膀胱因過度充盈或損傷，術中及術后留置尿管已成為常規。而術后尿管的拔除時機，則存在較大爭議。有研究認為，胸部手術患者過早地拔除導尿管，會導致術后麻醉性排尿困難，而使尿管留置2～3 d [1-3]。目前多數醫院和醫生仍堅持術后繼續留置導尿管，但尿管的長期留置不但給患者帶來明顯的不適感，也妨礙患者術后早期下床活動，不利于患者術后的快速康復[4]；并且還會增加泌尿系統感染的幾率[5]。本研究通過前瞻性隊列研究方法，探討肺部手術患者術后立即拔除導尿管的臨床效果及其應用價值。
1 對象與方法
1.1 研究對象
納入標準：（1）術前檢查無肺部手術禁忌證并簽署知情同意書的患者；（2）患者手術均采用全身麻醉，麻醉成功后根據其情況采用Foley氏尿管14F或16F留置導尿；（3）術后病理診斷為肺癌或肺良性疾病。排除標準：（1）患者術前存在嚴重泌尿系統疾病（包括泌尿系統結石、感染及腫瘤等）引起的排尿困難；（2）患有心、肺、腎等嚴重全身疾病者；（3）患者或其家屬拒絕術后立即拔除尿管。
連續納入2014年4～12月在四川大學華西醫院胸外科單個醫療組進行肺葉切除術的患者100例。其中男47例、女53例，平均年齡（52.28±11.69） 歲；肺部惡性腫瘤91例（肺腺癌73例，鱗癌13例，腺鱗癌5例），肺部良性病變9例（其中肺大泡2例，炎性假瘤3例，結核球1例，肺錯構瘤3例）。將符合納入標準的患者依次前瞻性納入尿管留置組和無尿管留置組。
1.2 干預措施
兩組患者均行肺葉切除術患者圍手術期常規護理。無尿管留置組患者術后麻醉清醒前立即拔除尿管；尿管留置組患者術后常規遵醫囑24～72 h拔除尿管。拔管后告訴患者有尿意時即自行排尿，并與家屬交代予以良好的配合。
1.3 觀察指標
1.3.1 尿管拔除后排尿情況
① 尿潴留：患者術后拔除尿管后，訴自行排尿困難，經熱敷膀胱區、溫水沖洗外陰、聽流水聲等誘導措施仍不能自行排尿，需要再次插尿管導尿的情況；② 誘導排尿：患者術后拔除尿管后，訴自行排尿困難，經熱敷膀胱區、溫水沖洗外陰、聽流水聲等誘導后排尿；③ 自行排尿：患者術后拔除尿管后，未訴排尿困難，可順利排尿。其中，誘導排尿和自行排尿，均定義為無尿潴留[6]。
1.3.2 舒適度評價
采用視覺模擬評分法，根據患者主觀感覺記錄疼痛發生率與程度；0度：留置尿管期間無尿頻、尿急、尿痛；Ⅰ度：疼痛評分1～3分，伴尿頻、尿急、尿意感；Ⅱ度：疼痛評分4～7分，伴有尿頻、尿急、尿意感；Ⅲ度：疼痛評分8～10分，伴有尿頻、尿急、尿意感[7]。
1.3.3 尿路感染情況
各組患者分別于拔管后留取中段尿進行檢驗。參照2006年《醫院感染診斷標準(試行)》的臨床診斷標準：如果尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，伴隨或不伴隨患者出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀；或有下腹觸痛、腎區叩痛，伴或不伴發熱癥狀，即判斷為尿路感染[8-9]。
1.4 統計學分析
計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 患者的基本特征
每組各50例患者在性別、年齡、糖尿病史、前列腺增生病史、病理診斷、手術方式差異均無統計學意義（P＞0.05）。尿管留置組患者術后尿管平均留置時間（31.65±16.26） h （表 1）。
表1
100例肺部手術患者的臨床資料（例/ 2.2 兩組患者術后尿潴留和尿路感染分析
尿潴留發生率有無尿管組（10%）與尿管組（4%）差異無統計學意義（P=0.433）。而無尿管組中45例無尿潴留患者中43例為自行排尿，2例為誘導排尿；尿管組48例無尿潴留患者中45例為自行排尿，3例為誘導排尿。尿路感染發生率在無尿管留置組（12.0%）低于尿管留置組（36.0%），但兩組間差異無統計學意義（P=0.050，表 2）。
表2
兩組患者術后尿潴留和尿路感染比較（例）
2.3 兩組患者術后舒適度和平均住院時間
患者術后舒適度0度在無尿管留置組（88.0%）顯著高于尿管留置組（58.0%，P=0.002）。而尿管留置組有尿道癥狀（Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度）顯著高于無尿管留置組，且差異有統計學意義（42% vs. 12%，P=0.023）。無尿管留置組術后平均住院時間短于尿管留置組[（5.00±1.60） d vs. （6.48±3.14） d，P=0.004，表 3]。
表3
兩組患者術后平均住院時間和舒適度比較（%）
2.4 肺部術后患者發生尿潴留的高危因素分析
尿管留置組肺部術后發生尿潴留在合并前列腺增生患者（40.0%）高于非前列腺增生（4.4%），但差異無統計學意義（P=0.056）；而與年齡（P=0.160）、是否合并糖尿病（P=0.691）、腫瘤性質（P=1.000）和手術方式（P=1.000）無關（表 4）。
表4
尿管留置組患者肺部手術后發生尿潴留的臨床特征（例）
3 討論
微創胸外科技術的發展已大大改變了人們對手術的看法，尤其是外科技術自身（體現在術中的變化），而術中和術后的管理卻變化很小，尤其是圍手術期肺手術后的管道處理[10]。基于肺微創手術的進步，圍手術期的處理也應做相應的調整，才能更好地發揮快速康復外科的理念[11]。現有的研究表明，肺術后對胸腔引流管的管理已取得了顯著成就，從雙管到單管、從引流管口徑的變化都證實可以提高患者術后舒適度和快速康復[12-14]。而關于尿管術后和管理卻研究很少。本研究通過對肺部手術患者術后立即拔除尿管的臨床效果進行研究，以探討肺部手術患者術后立即拔除尿管的可行性及其在術后快速康復中的意義。
目前圍手術期常規留置尿管是因為全身麻醉術后患者對膀胱膨脹的感受能力有所降低，尿管留置為預防尿潴留[15-17]。本研究表明肺部手術后無尿管留置并不增加術后尿潴留的發生，但是若患者存在前列腺增生癥，則無尿管留置可能增加尿潴留發生。可見對于無前列腺增生的患者、肺部術后沒有必要常規留置尿管，同時尿管留置時間短，對患者膀胱自身的排尿功能影響較小，避免了由于術后長期留置尿管，而使患者對尿管產生“依賴”而導致的尿道感染的增加。有研究表明：尿管留置1 d，泌尿系統感染為10%，留置2 d感染率為15%，留置4 d感染率為100%[18]。因此術后留置尿管，除了尿管本身給患者帶來的不適，同時還會增加泌尿系統感染的風險，泌尿系統的感染不僅給患者帶來更大的不適，同時還大大延長了患者的住院時間，不利于患者的術后快速康復[19-21]。我們的結果提示尿道感染在無尿管組低于尿管組，而兩組患者術后尿道感染差異無統計學意義（P=0.050）的原因可能與樣本含量小有關。同時，本研究發現術后立即拔除尿管，能夠明顯降低術后因尿管留置導致的疼痛和尿道刺激引起的不適，既提高患者術后舒適度，同時顯著縮短術后住院時間。因此術后立即拔除尿管可能對肺部手術患者術后的快速康復有積極意義。
進一步分析發現肺部手術患者合并前列腺增生癥患者無尿管留置可能會增加尿潴留的發生，而年齡、糖尿病史、病理診斷及手術方式與術后有無尿管留置對尿潴留的發生無影響。因此，有前列腺病史的患者可能不適合術后立即拔除尿管。綜上，肺部手術患者術后立即拔除尿管并不增加尿潴留的風險，并且能提高患者術后舒適度、縮短術后住院時間、并有減少尿路感染的趨勢。因此術后立即拔除尿管對肺部手術患者術后的快速康復，有一定的積極意義。
