引用本文： 閆宇博, 曹守強, 趙桂彬, 劉成, 張凱, 韓敬泉, 董慶, 崔鍵. 早期腸內營養對重度胸外傷機械通氣患者康復效果影響的隨機對照試驗. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(7): 629-633. doi: 10.7507/1007-4848.20150160 復制
重度胸外傷患者由于創傷及應激等因素會導致機體嚴重的高分解代謝，能量消耗增加，脂肪動員加速，各種結構蛋白與功能蛋白迅速消耗，機體處于負氮平衡狀態，極易出現營養不良，免疫功能下降，進而導致急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）和多功能臟器衰竭（MODS）[1-2]。機械通氣是搶救重癥胸外傷患者有效的治療方法。機械通氣患者如果延遲營養的補充，對于患者的腸道屏障功能和營養狀況均有較大的影響，使得患者感染性并發癥、呼吸機輔助呼吸時間及ICU住院時間明顯延長[3-4]。因此對于重癥胸部外傷機械通氣患者提供合理的營養支持，糾正營養不良，對于患者的呼吸功能有重要的意義。現將我院胸外科重度胸外傷機械通氣患者不同營養支持方法進行對比，以幫助患者快速康復。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集2013年1月至2014年9月重度胸外傷需機械通氣，按下列條件選擇患者：1）傷后24 h內來院，排除原發性肺部疾病患者，入院后常規進行APACHEⅡ評分（表 1）；2）既往無明顯器官病變，無糖尿病史及其他影響代謝的內分泌疾病；3）無其他重要器官嚴重損傷；4）預計生存時間＞7 d。符合以上入組標準患者共65例，以抽簽法產生隨機序列，將隨機序列號放入密閉不透光的信封，將患者分為早期腸內營養（early enteral nutrition，EEN）組和靜脈營養（parenteral nutrition，PN）組。EEN組，30例，男20例、女10例，平均年齡（45.6±18.9）歲；PN組，30例，男22例，女8例，平均年齡（44.7±16.2）歲。其中交通事故傷32例，高處墜落傷12例，暴力打擊傷12例，其他傷4例。最終每組納入30例（圖 1），兩組患者APACHEⅡ評分差異無統計學意義。
表1
兩組患者基本資料
圖1
患者流程圖
1.2 方法
1.2.1 一般治療
所有患者均常規給予止血、預防感染及維持水電、酸堿平衡、抑酸治療，兩組均經靜脈滴注。單純肋骨骨折采用胸帶包扎固定12例；多發性肋骨骨折、胸骨骨折伴胸壁軟化者，采用局部加墊后胸帶包扎48例。氣胸及血氣胸患者行胸腔閉式引流48例。本組治愈60例，死亡3例，死亡原因為多器官功能衰竭2例、急性心肌梗死1例；放棄治療自動出院1例。
1.2.2 營養支持治療
所有患者在循環狀態穩定情況下，盡早（傷后24～48 h內）開始腸內及靜脈營養。按照Harris-Bendict公式計算基礎能量消耗值。1）EEN組，滴入量逐漸增加，第1 d給予腸內營養粉劑（瑞士雅培公司）500 ml腸內營養管泵入，滴速20～30 ml/h開始逐漸增加；第2 d給予1 000 ml，滴速50～100 ml/h；第3 d以后給予1 500～2 000 ml，滴速80～120 ml/h。腸內營養粉劑輸注時需應用加熱器加熱，使營養液溫度應保持在35～40℃，避免冷刺激引起腸痙攣或腸蠕動加快導致腹痛、腹脹和腹瀉。腸內營養全量之前不足部分由腸外營養補充。2）PN組行中心靜脈導管置入，給予脂肪乳、氨基酸、復方維生素制劑、葡萄糖、各種離子等行PN，糖脂比為1∶1，熱氮比為150 kcal∶l g。氮源由復方氨基酸注射液提供，非蛋白質熱量30%～40%由20%中長鏈脂肪乳劑供給，60%～70%由10%葡萄糖和5%葡萄糖鹽水供給。PN液蛋白質、脂肪、糖類熱量分配比接近腸內營養（EN）液。
1.3 檢測指標
1）營養指標測定，即氮平衡（NB）（留取每24 h尿測定尿氮量，并計算氮平衡。氮平衡(g/d)= 攝入氮量(g/d)-(24 h尿氮量+4 g）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）及轉鐵蛋白（TRF）變化；2）炎性指標測定，監測白細胞計數（WBC）、C反應蛋白（CRP）及白細胞介素6（IL-6）變化；3）臨床指標測定，監測呼吸機相關性肺炎、應激性潰瘍、腹瀉發生情況及平均住院時間。
1.4 統計學分析
所有數據均采用SPSS13.0統計軟件進行處理分析，計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 營養狀況
入院時兩組患者各項指標差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后7 d及14 d，兩組患者NB變化、ALB、PA、TRF均得以好轉，但EEN組改善程度明顯優于PN組，且差異有統計學意義（P＜0.05，表 2、表 3）。
表2
兩組患者氮平衡變化（2.2 炎癥反應狀況
入院時兩組患者WBC、CRP及IL-6無明顯差異（P＞0.05），治療后7 d及14 d，兩組患者各項指標均有所下降，但EEN組下降更明顯，且差異有統計學意義（P＜0.05，表 4）。
表3
兩組患者血清蛋白變化（
表4
兩組患者WBC、CRP及IL-6變化（2.3 臨床指標
EEN組患者與PN組比較，呼吸機相關性肺炎、應激性潰瘍發生率低較低，但差異無統計學意義（P＞0.05），腹瀉發生率低，平均住ICU時間和平均住院時間縮短，且差異具有統計學意義（P＜0.05，表 5）。
表5
兩組患者臨床相關性指標的比較[3 討論
自1968年Dudrick與Wilmore首次提出靜脈高營養以來，外科營養支持在隨后40年飛速發展，臨床營養支持策略經歷了不斷變遷，對營養支持目的理解不單純是提供充足的能量和氮源，維護氮平衡；更重要的是對機體的免疫調控、減輕氧化應激、維護胃腸功能與結構、降低炎癥反應，從而維護細胞、組織器官的功能，促進患者康復。正是基于對外科營養支持深入理解和認識，當前國內外學者選擇營養支持標準為當腸道有功能時，首選腸內營養支持[5]。然而危重癥患者何時開始EN一直存在爭議。本研究利用在ICU重癥患者需要營養支持治療，比較早期腸內營養和腸外營養對于重癥患者影響，結果發現EEN組患者營養指標、炎癥指標及臨床相應指標均優于PN組，從而證明早期腸內營養對于治療重癥胸外傷患者的重要性。
早在1942年，Cuthbertson就觀察到機體休克后會發生一系列代謝變化，并將這一過程分為消落期、起漲期及恢復期。后來的研究證實，機體休克后的這種代謝反應是機體遭遇創傷應激后的一個共同特征性反應。眾所周知，嚴重創傷導致機體處于高分解狀態，急性期WBC、IL-6和CRP水平會明顯升高，而早期腸內營養會改善患者應激狀態，減低腸源性高分解代謝[6]，本研究EEN組患者第7 d及14 d時WBC、IL-6和CRP明顯具有優勢，與PN的差異均有統計學意義（P＜0.05）。這充分證明在重癥患者利用早期腸內營養可以盡快從消落期、起漲期向恢復期過度，加速患者康復。美國一項多中心大樣本的關于早期腸內營養對接受機械通氣支持的內科重癥患者的研究顯示：EEN組不論在ICU病死率還是住院病死率方面均明顯低于延遲EN組，提示早期EN與危重癥患者的預后密切相關[7]。在本組試驗中我們發現EEN組患者治療后7 d及14 d后NB變化、ALB、PA、TRF好轉更為明顯（P＜0.05），即營養狀態改善明顯優于PN組，這說明EEN能夠更好地改善患者營養狀況，促進蛋白質合成，糾正負氮平衡。而且兩組患者治療后7 d及14 d 的WBC、CRP及IL-6水平均有所下降，但EEN組下降更明顯（P＜0.05），表明EEN能夠降低機體炎癥反應、改善機體的免疫功能。本研究中EEN組呼吸機相關性肺炎、應激性潰瘍發生率低較低，但差異無統計學意義（P＞0.05），這可能與本組研究樣本數較小有關。EEN組腹瀉發生率低，平均住ICU時間及住院時間縮短（P＜0.05），這進一步說明EEN有利于重度胸外傷患者的康復。Marik等[8]的研究結果顯示，入住重癥監護科36 h內給予早期EN的外科重癥患者，平均ICU住院時間縮短2.2 d，這與本研究的結果基本一致。外傷、應激、激素的使用及機械通氣都可以導致腸黏膜萎縮和黏膜通透性增加，損傷胃腸黏膜的屏障作用[9]，從而導致細菌和內毒素移位進而誘發全身炎性綜合征（SIRS）及多器官功能障礙（MODS）。早期腸內營養具有代謝調理作用，可以降低患者的高代謝反應[10-12]，同時能夠更好地供給胃腸道黏膜營養，維持腸黏膜細胞結構與功能的完整性，支持腸黏膜屏障，防止腸道細菌移位，從而明顯減少腸源性感染和多臟器功能不全的發生[13-14]。本組試驗雖然沒有對免疫指標進行檢測，但從炎癥指標及臨床相應指標都說明了EEN可以調節重度外傷患者免疫功能，進而糾正T淋巴細胞免疫抑制狀態，促進機體免疫功能的快速恢復[15]。
整蛋白型腸內營養制劑，能夠提供外傷患者必需的營養物質及能量，并能夠滿足患者對氨基酸、必需脂肪酸、維生素、礦物質和微量元素的需要。除了具有其他腸內營養制劑的特點之外，應用于外傷患者還具有其獨特的優勢：1）其口感和胃腸道耐受性很好，患者長期使用依從性好，其濃度可自行調節，也即其滲透壓可調，因此可以更好地減少營養支持相關胃腸道并發癥的發生；2）患者可口服也可鼻飼，臨床使用較為方便，在外傷患者脫離呼吸機可進食早期，可進行口服以解決食物提供營養不足的問題；3）相對于其他腸內營養制劑更為便宜，因此治療收益更大。
早期腸內營養能夠促進機體的營養恢復，通過研究，我們認為重度胸外傷后行早期腸內營養更符合生理狀態，能夠顯著改善重度胸外傷患者的營養狀況，改善機體免疫功能，維護胃腸功能和結構，降低炎癥反應，減少并發癥的發生率。因此營養支持將不再僅僅是一種技術或提供營養的方式，而將成為主要或輔助性治療手段。
重度胸外傷患者由于創傷及應激等因素會導致機體嚴重的高分解代謝，能量消耗增加，脂肪動員加速，各種結構蛋白與功能蛋白迅速消耗，機體處于負氮平衡狀態，極易出現營養不良，免疫功能下降，進而導致急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）和多功能臟器衰竭（MODS）[1-2]。機械通氣是搶救重癥胸外傷患者有效的治療方法。機械通氣患者如果延遲營養的補充，對于患者的腸道屏障功能和營養狀況均有較大的影響，使得患者感染性并發癥、呼吸機輔助呼吸時間及ICU住院時間明顯延長[3-4]。因此對于重癥胸部外傷機械通氣患者提供合理的營養支持，糾正營養不良，對于患者的呼吸功能有重要的意義。現將我院胸外科重度胸外傷機械通氣患者不同營養支持方法進行對比，以幫助患者快速康復。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
收集2013年1月至2014年9月重度胸外傷需機械通氣，按下列條件選擇患者：1）傷后24 h內來院，排除原發性肺部疾病患者，入院后常規進行APACHEⅡ評分（表 1）；2）既往無明顯器官病變，無糖尿病史及其他影響代謝的內分泌疾病；3）無其他重要器官嚴重損傷；4）預計生存時間＞7 d。符合以上入組標準患者共65例，以抽簽法產生隨機序列，將隨機序列號放入密閉不透光的信封，將患者分為早期腸內營養（early enteral nutrition，EEN）組和靜脈營養（parenteral nutrition，PN）組。EEN組，30例，男20例、女10例，平均年齡（45.6±18.9）歲；PN組，30例，男22例，女8例，平均年齡（44.7±16.2）歲。其中交通事故傷32例，高處墜落傷12例，暴力打擊傷12例，其他傷4例。最終每組納入30例（圖 1），兩組患者APACHEⅡ評分差異無統計學意義。
表1
兩組患者基本資料
圖1
患者流程圖
1.2 方法
1.2.1 一般治療
所有患者均常規給予止血、預防感染及維持水電、酸堿平衡、抑酸治療，兩組均經靜脈滴注。單純肋骨骨折采用胸帶包扎固定12例；多發性肋骨骨折、胸骨骨折伴胸壁軟化者，采用局部加墊后胸帶包扎48例。氣胸及血氣胸患者行胸腔閉式引流48例。本組治愈60例，死亡3例，死亡原因為多器官功能衰竭2例、急性心肌梗死1例；放棄治療自動出院1例。
1.2.2 營養支持治療
所有患者在循環狀態穩定情況下，盡早（傷后24～48 h內）開始腸內及靜脈營養。按照Harris-Bendict公式計算基礎能量消耗值。1）EEN組，滴入量逐漸增加，第1 d給予腸內營養粉劑（瑞士雅培公司）500 ml腸內營養管泵入，滴速20～30 ml/h開始逐漸增加；第2 d給予1 000 ml，滴速50～100 ml/h；第3 d以后給予1 500～2 000 ml，滴速80～120 ml/h。腸內營養粉劑輸注時需應用加熱器加熱，使營養液溫度應保持在35～40℃，避免冷刺激引起腸痙攣或腸蠕動加快導致腹痛、腹脹和腹瀉。腸內營養全量之前不足部分由腸外營養補充。2）PN組行中心靜脈導管置入，給予脂肪乳、氨基酸、復方維生素制劑、葡萄糖、各種離子等行PN，糖脂比為1∶1，熱氮比為150 kcal∶l g。氮源由復方氨基酸注射液提供，非蛋白質熱量30%～40%由20%中長鏈脂肪乳劑供給，60%～70%由10%葡萄糖和5%葡萄糖鹽水供給。PN液蛋白質、脂肪、糖類熱量分配比接近腸內營養（EN）液。
1.3 檢測指標
1）營養指標測定，即氮平衡（NB）（留取每24 h尿測定尿氮量，并計算氮平衡。氮平衡(g/d)= 攝入氮量(g/d)-(24 h尿氮量+4 g）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）及轉鐵蛋白（TRF）變化；2）炎性指標測定，監測白細胞計數（WBC）、C反應蛋白（CRP）及白細胞介素6（IL-6）變化；3）臨床指標測定，監測呼吸機相關性肺炎、應激性潰瘍、腹瀉發生情況及平均住院時間。
1.4 統計學分析
所有數據均采用SPSS13.0統計軟件進行處理分析，計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 營養狀況
入院時兩組患者各項指標差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后7 d及14 d，兩組患者NB變化、ALB、PA、TRF均得以好轉，但EEN組改善程度明顯優于PN組，且差異有統計學意義（P＜0.05，表 2、表 3）。
表2
兩組患者氮平衡變化（2.2 炎癥反應狀況
入院時兩組患者WBC、CRP及IL-6無明顯差異（P＞0.05），治療后7 d及14 d，兩組患者各項指標均有所下降，但EEN組下降更明顯，且差異有統計學意義（P＜0.05，表 4）。
表3
兩組患者血清蛋白變化（
表4
兩組患者WBC、CRP及IL-6變化（2.3 臨床指標
EEN組患者與PN組比較，呼吸機相關性肺炎、應激性潰瘍發生率低較低，但差異無統計學意義（P＞0.05），腹瀉發生率低，平均住ICU時間和平均住院時間縮短，且差異具有統計學意義（P＜0.05，表 5）。
表5
兩組患者臨床相關性指標的比較[3 討論
自1968年Dudrick與Wilmore首次提出靜脈高營養以來，外科營養支持在隨后40年飛速發展，臨床營養支持策略經歷了不斷變遷，對營養支持目的理解不單純是提供充足的能量和氮源，維護氮平衡；更重要的是對機體的免疫調控、減輕氧化應激、維護胃腸功能與結構、降低炎癥反應，從而維護細胞、組織器官的功能，促進患者康復。正是基于對外科營養支持深入理解和認識，當前國內外學者選擇營養支持標準為當腸道有功能時，首選腸內營養支持[5]。然而危重癥患者何時開始EN一直存在爭議。本研究利用在ICU重癥患者需要營養支持治療，比較早期腸內營養和腸外營養對于重癥患者影響，結果發現EEN組患者營養指標、炎癥指標及臨床相應指標均優于PN組，從而證明早期腸內營養對于治療重癥胸外傷患者的重要性。
早在1942年，Cuthbertson就觀察到機體休克后會發生一系列代謝變化，并將這一過程分為消落期、起漲期及恢復期。后來的研究證實，機體休克后的這種代謝反應是機體遭遇創傷應激后的一個共同特征性反應。眾所周知，嚴重創傷導致機體處于高分解狀態，急性期WBC、IL-6和CRP水平會明顯升高，而早期腸內營養會改善患者應激狀態，減低腸源性高分解代謝[6]，本研究EEN組患者第7 d及14 d時WBC、IL-6和CRP明顯具有優勢，與PN的差異均有統計學意義（P＜0.05）。這充分證明在重癥患者利用早期腸內營養可以盡快從消落期、起漲期向恢復期過度，加速患者康復。美國一項多中心大樣本的關于早期腸內營養對接受機械通氣支持的內科重癥患者的研究顯示：EEN組不論在ICU病死率還是住院病死率方面均明顯低于延遲EN組，提示早期EN與危重癥患者的預后密切相關[7]。在本組試驗中我們發現EEN組患者治療后7 d及14 d后NB變化、ALB、PA、TRF好轉更為明顯（P＜0.05），即營養狀態改善明顯優于PN組，這說明EEN能夠更好地改善患者營養狀況，促進蛋白質合成，糾正負氮平衡。而且兩組患者治療后7 d及14 d 的WBC、CRP及IL-6水平均有所下降，但EEN組下降更明顯（P＜0.05），表明EEN能夠降低機體炎癥反應、改善機體的免疫功能。本研究中EEN組呼吸機相關性肺炎、應激性潰瘍發生率低較低，但差異無統計學意義（P＞0.05），這可能與本組研究樣本數較小有關。EEN組腹瀉發生率低，平均住ICU時間及住院時間縮短（P＜0.05），這進一步說明EEN有利于重度胸外傷患者的康復。Marik等[8]的研究結果顯示，入住重癥監護科36 h內給予早期EN的外科重癥患者，平均ICU住院時間縮短2.2 d，這與本研究的結果基本一致。外傷、應激、激素的使用及機械通氣都可以導致腸黏膜萎縮和黏膜通透性增加，損傷胃腸黏膜的屏障作用[9]，從而導致細菌和內毒素移位進而誘發全身炎性綜合征（SIRS）及多器官功能障礙（MODS）。早期腸內營養具有代謝調理作用，可以降低患者的高代謝反應[10-12]，同時能夠更好地供給胃腸道黏膜營養，維持腸黏膜細胞結構與功能的完整性，支持腸黏膜屏障，防止腸道細菌移位，從而明顯減少腸源性感染和多臟器功能不全的發生[13-14]。本組試驗雖然沒有對免疫指標進行檢測，但從炎癥指標及臨床相應指標都說明了EEN可以調節重度外傷患者免疫功能，進而糾正T淋巴細胞免疫抑制狀態，促進機體免疫功能的快速恢復[15]。
整蛋白型腸內營養制劑，能夠提供外傷患者必需的營養物質及能量，并能夠滿足患者對氨基酸、必需脂肪酸、維生素、礦物質和微量元素的需要。除了具有其他腸內營養制劑的特點之外，應用于外傷患者還具有其獨特的優勢：1）其口感和胃腸道耐受性很好，患者長期使用依從性好，其濃度可自行調節，也即其滲透壓可調，因此可以更好地減少營養支持相關胃腸道并發癥的發生；2）患者可口服也可鼻飼，臨床使用較為方便，在外傷患者脫離呼吸機可進食早期，可進行口服以解決食物提供營養不足的問題；3）相對于其他腸內營養制劑更為便宜，因此治療收益更大。
早期腸內營養能夠促進機體的營養恢復，通過研究，我們認為重度胸外傷后行早期腸內營養更符合生理狀態，能夠顯著改善重度胸外傷患者的營養狀況，改善機體免疫功能，維護胃腸功能和結構，降低炎癥反應，減少并發癥的發生率。因此營養支持將不再僅僅是一種技術或提供營養的方式，而將成為主要或輔助性治療手段。
