肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，我國每年大約有60萬人死于肺癌，因此愈發引起關注。由中華醫學會胸心血管外科學會肺癌學組組織，首都醫科大學宣武醫院胸外科劉寶東起草，支修益組織國內相關專家在2014年10月至2014年11月通過討論、電子郵件等形式，反復征求參審專家的意見，達成了影像引導射頻消融治療肺部腫瘤的專家共識現已公布，旨在規范操作技術、進行療效評估、減少并發癥和提高治療效果。
引用本文： 劉寶東, 支修益. 影像引導射頻消融治療肺部腫瘤專家共識（2015年版）. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(7): 621-628. doi: 10.7507/1007-4848.20150159 復制
1 概述
肺癌是最常見的惡性腫瘤之一。據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）下屬的國際癌癥研究機構（International Agency for Research on Cancer，IARC）出版的GLOBOCAN 2012估計：全世界肺癌新發病例180萬，死亡病例160萬[1]。在中國，1988～2005年10個腫瘤登記處18年發病死亡數據分析，肺癌發病率呈現逐年上升趨勢，年平均增長1.63%，其中男性占1.30%，女性占2.34% （P＜0.05）[2]。
與30年前相比，我國肺癌病死率上升了465%，每年大約有60萬人死于肺癌[2-3]。
外科手術仍是治療早期肺癌的首選，但是臨床上只有20%～30%的肺癌患者適合手術治療。隨著人口老齡化，中老年肺癌的比例逐年增加，這些患者往往存在著合并癥，不適合或不能耐受常規手術切除，于是許多新的局部治療方法應運而生，如腫瘤微創消融等[4]（表 1）。腫瘤微創消融是指在局麻下，以腫瘤為靶心最大限度地滅活靶區的腫瘤細胞及周圍0.5～1 cm的正常組織，又最大限度地保護正常肺組織；具有微創、安全、適形、并發癥少、操作簡單、患者恢復快、效果可靠、可以重復進行等優點，現已成為一種有前途的腫瘤第四大治療手段。目前，國內外常用的肺部腫瘤微創消融包括射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、冷凍消融、微波消融等，但是被美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）臨床指引列入的只有RFA。
表1
肺癌外科手術排除標準
RFA的原理是應用頻率＜30 mHz （通常在460～480kHz之間）的交變高頻電流使腫瘤組織內離子發生高速震蕩，互相摩擦，將射頻能轉化為熱能，局部溫度達到60～100 ℃時，腫瘤細胞發生凝固性壞死。2000年Dupuy等[5-13]報道3例經皮RFA治療肺部腫瘤患者，拉開了RFA應用于肺癌臨床的序幕。RFA的治療效果取決于局部射頻消融產生的熱量傳導與循環血液及細胞外液間的熱對流[14]。但是由于肺部腫瘤具有：1）血運豐富；2）含氣器官；3）呼吸運動等特點，因此在射頻消融時可能由于熱沉降（heat sinking）和高阻抗（阻抗平均509±197 Ω）等效應而消融不徹底，局部復發率高[15-17]；容易發生氣胸等并發癥；療效評價等與其他實質性器官的評價不同，比如更關注消融后腫瘤周圍的磨玻璃樣陰影（ground-glass opacity，GGO）等。因此射頻消融治療肺部腫瘤雖然是一種微創消融治療技術，但是也存在潛在的風險，甚至有可能發生危及患者生命的嚴重并發癥。由中華醫學會胸心血管外科學會肺癌學組組織，首都醫科大學宣武醫院胸外科劉寶東起草，支修益組織國內相關專家在2014年10～11月通過討論、電子郵件等形式，反復征求參審專家的意見，達成了影像引導射頻消融治療肺部腫瘤的專家共識，旨在規范操作技術、進行療效評估、減少并發癥和提高治療效果。
2 操作平臺
2.1 X線透視
適合周圍型病灶。X線透視引導簡便經濟，能動態觀察到進針的路徑、針尖是否處于病灶中心，耗時短，但定位不夠準確，不能清楚顯示病灶周圍血管和器官的情況，目前已逐漸被計算機橫斷層掃描（computed tomography，CT）所取代。
2.2 B超
適合貼近胸壁且瘤體較大的病灶。B超引導可實時監測，操作時間短，但它顯示的病灶和穿刺位置沒有CT直觀清楚，且只能用于貼近胸壁的病灶。
2.3 CT
CT密度分辨率高，能顯示病灶橫斷面位置，清楚顯示心臟、大血管與病灶的關系，可以避免穿刺到血管、肺裂、肺大泡和中心壞死區。它具有定位精確、及時發現并發癥和評估療效的優點。但是不能實時監測穿刺過程，只能提供靜態的橫截面圖像，需要反復掃描。
2.4 其他新技術
如C臂CT技術[18]、正電子發射計算機斷層掃描（positron emission tomography，PET）或PET-CT。
3 射頻電極針
3.1 單極射頻電極針
有1個活性電極，同時擁有1個或幾個回路電極板。包括多針伸展型、冷循環型和灌注型等不同的設計。
3.1.1 多針伸展型射頻電極針
從一個較粗的套管針內伸出陣列排列的多個電極針。是由彈性良好的多個電極針置于14～19 G套管針內制成的同軸電極，導入腫瘤組織后，通過針柄上的推進裝置，將電極針推出針管，展開陣列排成，從而擴大了消融范圍；多針伸展型射頻電極針完全釋放直徑達3.5 cm，能產生3～5 cm的壞死區，5～6 cm的損傷區。
3.1.2 冷循環型射頻電極針
采用中空雙腔設計，采用內冷卻，通過電動壓力泵循環冷卻水至針尖，對活性電極針進行冷卻，防止針尖附近組織干燥和炭化，從而降低阻抗，產生更大、更有效的凝固壞死灶。冷循環型射頻電極針可分為單束型及三針集束型，后者較前者單點消融體積大。
3.1.3 灌注型射頻電極針
射頻電極針的尖端有小孔，可通過小孔向消融組織內注射液體（常為生理鹽水），提高組織電導性和熱傳導性，增大消融體積，防止組織炭化。
3.2 雙極射頻電極針
由2根電極針組成（分別為活性電極和回路電極），或在1根電極針的尖端同時具有活性電極和回路電極，無需回路電極板。體內有金屬植入物及心臟起搏器的患者宜選用雙極射頻電極針。
三種類型的射頻電極針在肺部腫瘤的射頻消融中都可以使用，考慮到患者存在自主呼吸，肺活動度較大，建議選擇多針伸展型電極針以便出針后覆蓋腫瘤，減少射頻電極針移動對肺的副損傷。而對鄰近心臟大血管或氣管支氣管等重要結構的腫瘤射頻消融時選擇與之平行的單針（非多針伸展型）穿刺比較安全。
4 適應證與禁忌證
4.1 適應證
4.1.1 根治性消融（curative
ablation） 是指通過射頻消融術的治療，能夠使肺部腫瘤病灶組織完全壞死，并有可能達到治愈和延長生存的目的。
1）原發性肺癌 周圍型早期NSCLC （腫瘤最大徑≤3 cm，無淋巴結轉移及遠處轉移），因心肺功能差、高齡或拒絕手術的。
2）肺轉移瘤 原發病變得到有效控制者，同時單側肺部轉移瘤總數≤3個，雙側肺轉移瘤總數≤5個，腫瘤最大徑≤3 cm。
4.1.2 姑息性消融（palliative ablation）
是指通過射頻消融術治療，最大限度地誘導腫瘤凝固性壞死，達到減輕腫瘤負荷、緩解癥狀的目的。
1）原發性肺癌 腫瘤最大徑＞3 cm，進行多針、多點或多次治療，或聯合其他治療方法。
① 原發性肺癌術后肺內孤立性復發。② 周圍型肺癌放化療或分子靶向藥物治療后肺部腫瘤進展或者復發。③ 周圍型小細胞肺癌經過放化療以后腫瘤進展或者復發。④ 合并惡性胸腔積液的周圍型肺癌在胸膜活檢固定以后。⑤ 中晚期中心型NSCLC。
⑥ 腫瘤侵犯肋骨或胸椎椎體引起的難治性疼痛，對腫瘤局部骨侵犯處進行消融，可達到止痛效果。
2）肺轉移瘤 數量和大小超過根治性消融限制者。
4.2 禁忌證
4.2.1 絕對禁忌證
有嚴重出血傾向、血小板＜50×109/L和凝血功能嚴重紊亂者（凝血酶原時間＞18 s，凝血酶原活動度＜40%）。抗凝治療和/或抗血小板藥物應在消融前至少停用5～7 d。
4.2.2 相對禁忌證
1）有廣泛肺外轉移者，預期生存＜3個月；2）有嚴重合并癥、感染期、免疫功能低下、腎功能不全者；3）心臟起搏器植入、金屬物植入者；4）對碘對比劑過敏，無法通過增強CT掃描評價療效；5）美國東部腫瘤協作組（Eastern Collaborative Oncology Group，ECOG）體力狀態評分＞2分（表 2）。
表2
ECOG/Zubrod體力狀態評分標準
5 檢查與分期
5.1 術前檢查
5.1.1 常規檢查
患者需在2周內接受血、尿、大便常規，肝、腎功能，凝血功能，腫瘤標志物，血型檢查和感染篩查，心電圖、肺功能等檢查。
5.1.2 影像檢查
患者需在2～4周內行胸部增強CT、肺部代謝顯像PET或PET-CT、腹部B超、骨掃描、頭顱磁共振檢查。
5.1.3 病理檢查
經皮肺穿刺活檢或者纖維支氣管鏡活檢。
5.2 臨床分期
表3
NSCLC的TNM分期標準
表4
IASLC NSCLC的TNM分期
6 術前準備
6.1 制定計劃
根據CT或PET-CT描述腫瘤的位置、大小、數目、形狀，以及與心臟大血管、氣管支氣管等的關系，確定體位和進針路徑。
6.2 儀器設備
CT、射頻消融發生器、射頻電極針、胸穿或胸腔閉式引流包、心電監護儀、吸氧裝置、搶救車等相關設備。
6.3 藥品準備
準備用于麻醉、鎮痛、鎮咳、止血、擴冠、降壓等藥物。
6.4 患者準備
1）患者及家屬（被委托人）簽署知情同意書；2）術前4 h禁食；3）必要時備皮；4）必要時建立靜脈通道；5）必要時術前口服鎮咳劑；6）術前教育。
7 操作步驟
7.1 體位
根據病變部位患者采用不同的體位，原則上是穿刺距離最短和比較舒適的體位。
7.2 消毒與麻醉
碘酒、酒精消毒，鋪無菌巾；穿刺點處用1%～2%利多卡因局部浸潤麻醉，直至胸膜。對于兒童、術中不能配合、預計手術時間長、腫瘤貼近壁層胸膜可能引起劇痛的患者，推薦采用清醒鎮靜或全身麻醉。麻醉前評估可參照美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）的分級標準（表 5），≤ Ⅲ級的患者方可進行RFA治療。
表5
ASA麻醉風險分級
7.3 定位與穿刺
CT是最常用和最準確的影像引導方式之一，操作過程是將射頻電極在CT引導下通過穿刺點穿刺入靶腫瘤中。每次CT掃描的范圍包括靶腫瘤即可。通過三維重建CT影像確認射頻電極處于正確位置后，進行消融。
7.4 消融
根據射頻消融治療儀的類型、射頻電極針的型號、腫瘤大小及其與周圍組織結構的關系設置治療參數（肺部腫瘤射頻消融可以根據不同設備生產商推薦的參數進行適當調整）。為確保靶腫瘤完全消融，消融范圍應包括靶腫瘤及瘤周0.5～1.0 cm肺組織的所謂“消融區”。消融結束，拔出射頻電極前要消融穿刺針道，以減少腫瘤種植和出血。消融過程需要監測心率、血壓和血氧飽和度，同時要觀察患者的呼吸、疼痛、咳嗽、咯血等情況，必要時對癥處理。
7.4.1 小腫瘤
腫瘤≤3個、直徑≤3 cm者，單次RFA治療。
7.4.2 中腫瘤
直徑3～5 cm的腫瘤，單次多點RFA治療。
7.4.3 大腫瘤
直徑＞5 cm的腫瘤，單次多點RFA治療，隨后放療或多次多點RFA治療。
7.4.4 特殊部位腫瘤
如鄰近心臟大血管、氣管支氣管、食管、膈肌和胸膜頂病灶，建議使用單針，穿刺方向盡可能與重要結構平行，并保持0.5 cm以上。
7.5 術后掃描
立即進行再次CT全胸腔掃描，評價技術是否成功（腫瘤是否按照消融程序完成治療和覆蓋完全），同時觀察是否有并發癥的發生。
7.6 術后處理
術后平臥2～4 h，并監測生命體征。24～48 h后拍胸片或CT掃描，觀察是否有并發癥的發生（如無癥狀性氣胸或胸腔積液）。
8 并發癥及處理
射頻消融術是一種相對安全的局部治療手段，其并發癥分級參照美國介入放射學學會（Society of Interventional Radiology，SIR）影像引導腫瘤消融國際工作組（International Working Group on Image-Guided Tumor Ablation）的標準[19]（表 6）。按照發生時間分為即刻并發癥（RFA后≤24 h）、圍手術期并發癥（RFA后24 h～30 d）及遲發并發癥（RFA后＞30d）。
表6
SIR并發癥的定義與分級
射頻消融治療肺部腫瘤的并發癥分兩種：穿刺相關并發癥如肺內出血、血胸、氣胸、心包壓塞、空氣栓塞等；消融相關并發癥如胸痛、胸膜反應、咳嗽、皮膚灼傷等。肺部腫瘤射頻消融的病死率為0%～5.6% [20]。在樣本量大于100例的文獻中，射頻消融的死亡率為0%～2.2%，嚴重并發癥和輕微并發癥發生率分別為3%～24.5%和21.3%～64.9%，其死亡原因有出血、肺炎、肺間質纖維化惡化、肺栓塞、急性心衰、呼吸衰竭等[21]。
8.1 疼痛
推薦美國國家癌癥研究所的常見毒性標準（common toxicity criteria,CTC version 2.0）報告：0級，沒有疼痛；1級，輕度疼痛，不影響功能；2級，中度疼痛，需要止痛藥，干擾功能但不干擾日常活動；3級，嚴重疼痛，需要止痛藥，嚴重影響日常生活活動；4級，傷殘性疼痛。
8.1.1 術中疼痛
1）原因：在局部麻醉條件下手術，一般均有不同程度的疼痛，可能是熱傳導刺激胸膜神經所致。Okuma等[22]單變量和多變量分析研究認為，疼痛的發生與病變距離胸壁在1 cm以內顯著相關。2）治療：如果疼痛劇烈，需要對胸膜徹底麻醉；或者需要鎮痛劑，甚至清醒鎮靜麻醉；或者降低靶溫度到70 ℃，幾分鐘后，再逐漸升高靶溫度；或者通過三維重建CT圖像，觀察有無射頻針接近胸膜，可以旋轉射頻針，再消融；或者向胸腔內推射頻針，使臟層胸膜離開壁層胸膜，即造成人工氣胸[23-24]。
8.1.2 術后疼痛
一般為1～2級疼痛，可持續數天，也有人持續1～2周，一般無需特別處理，很少出現中度以上的疼痛，可以用非甾體類藥物止痛。
8.2 消融后綜合征
約2/3患者可能發生。1）原因：腫瘤壞死吸收，其嚴重程度及持續時間取決于產生壞死的體積以及患者的總體情況，小的病灶不太可能出現消融后綜合征，大部分患者癥狀持續2～7 d，消融腫瘤體積較大者則持續2～3周。2）治療：大多數一過性自限性癥狀，對癥支持即可。少數病人需要給予非甾體類藥物，必要時可以適量短時應用小劑量糖皮質激素。
8.3 氣胸
發生率為5%～63%[20, 22]。推薦CTC version 2.0報告：0級，沒有氣胸；1級，不需要干預；2級，需要放置胸腔閉式引流；3級，需要胸膜固定或手術治療；4級，威脅生命。
8.3.1 術中氣胸
1）原因：Hiraki等[25]報道發生氣胸的危險因素包括男性（肺活量大）、無胸部手術史（沒有胸膜粘連）、消融多個腫瘤（多次穿刺）、中下葉病變（肺活動度大）、病變小且深在（難以定位，需反復穿刺）、大腫瘤（多點消融，反復穿刺、集束針、消融時間超過3 h）有關。Sano等[26]研究結果表明高齡、多頭伸展針和大功率輸出是氣胸發生有統計學意義的危險因素。2）治療：少量氣胸可不予處置，中等至大量氣胸可胸穿抽氣或放置胸腔閉式引流裝置。有文獻[20]報道3.3%～38.9% （11%）需要放置胸腔閉式引流，還有文獻[25]報道多見于上肺葉腫瘤射頻消融，可能的原因是上葉肺泡胸膜壓力梯度高，患者直立時，大量氣體持續進入胸腔。3）預防：為減少氣胸的發生，關鍵在于穿刺技術要熟練，進針速度快和穿刺準確避免多次穿刺十分重要，同時建議使用同軸系統射頻針，經注水孔注射生理鹽水或麻醉劑于胸膜連接處，使肺外組織增厚。
8.3.2 遲發性氣胸
發生率約10%。一般認為消融后72 h發生的氣胸稱為遲發性氣胸，處理同前。
8.4 胸腔積液
消融后經常可以見到少量胸腔積液，發生率1.3%～60% （13.4%）[20]。推薦CTC version 2.0報告：0級，沒有胸腔積液；1級，無癥狀和不需要干預；2級，有癥狀，需要利尿；3級，有癥狀，需要吸氧或胸腔穿刺；4級，威脅生命（需要氣管插管）。1）原因：與消融過程中高溫胸膜受刺激有關。導致胸腔積液發生的危險因素有：合并慢阻肺、大病灶、一次消融多個病灶、病灶靠近胸膜（＜10 mm）、消融時間長等[25]。2）治療：一般觀察或保守處理即可。如果出現中到大量胸腔積液，需要行穿刺抽吸或胸腔閉式引流，需要胸腔引流者低于10%。3）預防：消融時盡量遠離胸膜。
8.5 出血[20 ]
術中咯血發生率為3.3%～18.2% （11.1%），大咯血的發生率極低。肺內出血發生率為0～11%（7.1%），與咯血和術后血痰并不一致。血胸發生率為1.9%～16.7% （4.3%）。1）原因：沒有發現特殊的高危因素[22]。但也有人認為與病灶小、穿刺路徑長、合并慢阻肺、肺動脈高壓有關。2）治療：術中出現咯血后立即消融，同時靜脈輸注止血藥，咯血逐漸停止或減少。肺內出血可自動吸收。術后血痰多具有自限性，可持續3～5 d。如果術中發現少量胸腔積液，可以密切觀察，保守治療；如果出現中到大量胸腔積液，說明有活動出血，需要行穿刺抽吸或胸腔閉式引流，文獻報道約10%左右需要行胸腔引流，同時應用止血藥物。血胸保守治療無效者，可行介入栓塞治療或剖胸探查。3）預防：由于消融本身可以使血液凝固，隨著消融治療的進行出血會逐漸停止，故在具體消融治療過程中大出血的發生率并不高。穿刺時避開血管走行區或者不張的肺組織等。術前要注意血小板計數、凝血時間和抗凝藥的應用等。
8.6 咳嗽
推薦CTC version 2.0報告：0級，沒有咳嗽；1級，不需要干預可以緩解；2級，需要止咳藥緩解；3級，嚴重咳嗽或痙攣性咳嗽，對治療無效。1）原因：術中劇烈咳嗽可能與病灶局部溫度增高刺激肺泡、支氣管內膜或胸膜所致。術后咳嗽是射頻消融局部腫瘤組織壞死及其周圍肺組織熱損傷引起的炎癥反應所致。2）治療：口服鎮咳劑或經過射頻針注水孔注入利多卡因即可緩解，部分患者可能只有在消融結束后咳嗽停止。術后咳嗽可適當給予止咳化痰藥。3）預防：前半小時口服可待因可減輕咳嗽反應。
8.7 胸膜反應
1）原因：消融過程中刺激了支配壁層胸膜的迷走神經，興奮的迷走神經可使心率減慢、甚至心跳停止。局部麻醉不充分；部分患者對疾病的不了解，對治療手段的恐懼，甚至處于高度緊張狀態。2）治療：針對這類患者，建議暫停消融，局部充分麻醉，并適當應用阿托品、鎮靜劑等藥物。3）預防：術前溝通，患者精神放松，或者徹底麻醉附近胸膜。
8.8 少見并發癥
其他潛在致命的并發癥包括支氣管胸膜瘺引起的頑固性氣胸、空氣栓塞和肺炎。其他嚴重并發癥包括鄰近神經損傷（如臂叢、肋間、膈、喉返等神經對熱敏感）、心臟壓塞、針道種植、肺膿腫、皮膚灼傷等。
9 隨訪及療效評估
9.1 隨訪
復查胸部CT，腫瘤標志物等，有條件者可選擇PET-CT檢查。主要評價病灶是否完全消融，有無局部進展、新發病灶等。PET-CT檢查判斷療效更準確，并有助于確定有無肺外轉移。評價患者生活質量或姑息治療的改善情況、生存時間等。
9.2 消融區影像學改變[27 , 28 ]
9.2.1 CT改變
術后4～6周復查胸部增強CT，并以此為基線進行評價。術后2年內每3個月復查胸部CT，2年后每6個月復查一次。
9.2.1.1 早期改變（1周內）
消融區增大，病灶內蜂窩狀低密度改變，周邊包繞環周或部分GGO是治療成功的表現。但是，單純用GGO衡量有可能高估消融效果，該區域病理學檢查可見“鬼影”細胞，可能是由于熱消融后腫瘤突然凝固性壞死和微循環破壞，阻止酶從細胞內溶酶體釋放，以及炎性細胞浸潤，延遲細胞自溶所致，需要用還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）離體活體染色及其他特殊染色進行鑒 別。
9.2.1.2 中期改變（1周～3個月內）
消融區持續增大，其周邊由于炎癥吸收可能出現環繞清晰銳利的強化環。
9.2.1.3 后期改變（3個月后）
與基線相比，消融區在3個月后保持穩定或稍大，6個月后大小穩定或逐漸縮小，并可有多種演變模式（如纖維化、空洞形成、結節、肺不張、消失等），或組合出現。
9.2.2 PET-CT改變
有條件者術后3個月復查PET-CT，以后每6個月復查一次。用標準攝取比（standard uptake value，SUV）描述。
9.3 局部療效評估
推薦使用改良的實體瘤療效評價標準（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors，RECIST）。一般在射頻消融后3個月評價，見表 7。
表7
改良實體瘤療效評價標準
9.3.1 完全消融
CT提示出現下列表現任何一項，如靶腫瘤消失，無強化的空洞、實性結節、肺不張和纖維化等。或者PET-CT提示靶腫瘤無核素濃聚或SUV值正常。
9.3.2 不完全消融
CT提示靶腫瘤空洞形成不完全，有部分實性或液性成分，且CT掃描有造影劑強化；靶腫瘤部分纖維化仍存有部分實性成分，且實性部分CT掃描有造影劑強化；靶腫瘤呈實性結節，大小無變化或增大，且伴CT掃描造影劑有強化征象。PET-CT提示靶腫瘤消融后仍有核素濃聚或SUV值仍高于正常。
9.3.3 腫瘤局部進展
CT提示靶腫瘤完全消融后，瘤周又出現散在、結節狀、不規則偏心強化；PET-CT提示消融后靶腫瘤無核素濃聚或SUV值正常后，又出現核素濃聚或SUV值高于正常。對局部腫瘤進展的患者需要進行二次消融或其他治療。
9.4 遠期療效評估
術后隨訪2～5年，使用Kaplan-Meier分析或生存數表法計算生存率（overall survival，OS）、無疾病生存（disease-free survival，DFS）等。
10 綜合治療
熱沉降效應雖然保護血管、防止大血管出血，同時它們也是射頻消融不徹底的一個主要因素。為克服這個問題，通過藥物降低血流，在消融過程中特殊血管采用血管球囊臨時閉塞特定血管、動脈栓塞或化療栓塞等幾種策略減少血流[29]。
射頻消融聯合其他方法進行治療是目前肺部腫瘤研究的重要內容之一，包括射頻消融與外科[30]、放療[31]、化療[32]和分子靶向藥物[33]等的聯合，可以提高腫瘤的局部控制率，延長患者的生存時間。
11 結語
最近研究表明：射頻消融治療不能手術的早期非小細胞（腫瘤直徑≤3 cm）的1、3和5年的生存率分別達到90%、70%和50%，且病死率小于2%。射頻消融治療肺部腫瘤具有創傷小、療效確切、安全性高、患者恢復快、操作相對簡單、適用人群廣等特點。這些臨床證據讓我們相信未來這一技術會在肺部腫瘤的綜合治療中得到越來越廣泛的應用，目前已成為繼手術、放療、化療之后的第四大治療模式。但還需前瞻性隨機多中心臨床研究對其療效加以證明，并與其他治療手段如手術[34-35]和立體定向放射治療[36-37]進行比較研究；再次，RFA作為一種局部微創消融治療手段，需要聯合其他治療手段提高療效，比如放療、全身治療（根據基因檢測結果，選擇用化療還是分子靶向藥物治療）等。
總之，從臨床實踐的角度看，有關射頻消融技術治療原發性肺癌的有效性和安全性都已得到臨床驗證，但是不同單位開展的方法并不一致，希望通過本共識達到規范化推廣的目的。本共識雖然借鑒了許多國際指南和國內外的最新進展，經過多次認真討論和反復修改，仍難免存在不足和局限性，因此，需要在以后的臨床實踐中不斷補充，動態完善，制定出符合我國國情的射頻消融技術臨床指南。
1 概述
肺癌是最常見的惡性腫瘤之一。據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）下屬的國際癌癥研究機構（International Agency for Research on Cancer，IARC）出版的GLOBOCAN 2012估計：全世界肺癌新發病例180萬，死亡病例160萬[1]。在中國，1988～2005年10個腫瘤登記處18年發病死亡數據分析，肺癌發病率呈現逐年上升趨勢，年平均增長1.63%，其中男性占1.30%，女性占2.34% （P＜0.05）[2]。
與30年前相比，我國肺癌病死率上升了465%，每年大約有60萬人死于肺癌[2-3]。
外科手術仍是治療早期肺癌的首選，但是臨床上只有20%～30%的肺癌患者適合手術治療。隨著人口老齡化，中老年肺癌的比例逐年增加，這些患者往往存在著合并癥，不適合或不能耐受常規手術切除，于是許多新的局部治療方法應運而生，如腫瘤微創消融等[4]（表 1）。腫瘤微創消融是指在局麻下，以腫瘤為靶心最大限度地滅活靶區的腫瘤細胞及周圍0.5～1 cm的正常組織，又最大限度地保護正常肺組織；具有微創、安全、適形、并發癥少、操作簡單、患者恢復快、效果可靠、可以重復進行等優點，現已成為一種有前途的腫瘤第四大治療手段。目前，國內外常用的肺部腫瘤微創消融包括射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、冷凍消融、微波消融等，但是被美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）臨床指引列入的只有RFA。
表1
肺癌外科手術排除標準
RFA的原理是應用頻率＜30 mHz （通常在460～480kHz之間）的交變高頻電流使腫瘤組織內離子發生高速震蕩，互相摩擦，將射頻能轉化為熱能，局部溫度達到60～100 ℃時，腫瘤細胞發生凝固性壞死。2000年Dupuy等[5-13]報道3例經皮RFA治療肺部腫瘤患者，拉開了RFA應用于肺癌臨床的序幕。RFA的治療效果取決于局部射頻消融產生的熱量傳導與循環血液及細胞外液間的熱對流[14]。但是由于肺部腫瘤具有：1）血運豐富；2）含氣器官；3）呼吸運動等特點，因此在射頻消融時可能由于熱沉降（heat sinking）和高阻抗（阻抗平均509±197 Ω）等效應而消融不徹底，局部復發率高[15-17]；容易發生氣胸等并發癥；療效評價等與其他實質性器官的評價不同，比如更關注消融后腫瘤周圍的磨玻璃樣陰影（ground-glass opacity，GGO）等。因此射頻消融治療肺部腫瘤雖然是一種微創消融治療技術，但是也存在潛在的風險，甚至有可能發生危及患者生命的嚴重并發癥。由中華醫學會胸心血管外科學會肺癌學組組織，首都醫科大學宣武醫院胸外科劉寶東起草，支修益組織國內相關專家在2014年10～11月通過討論、電子郵件等形式，反復征求參審專家的意見，達成了影像引導射頻消融治療肺部腫瘤的專家共識，旨在規范操作技術、進行療效評估、減少并發癥和提高治療效果。
2 操作平臺
2.1 X線透視
適合周圍型病灶。X線透視引導簡便經濟，能動態觀察到進針的路徑、針尖是否處于病灶中心，耗時短，但定位不夠準確，不能清楚顯示病灶周圍血管和器官的情況，目前已逐漸被計算機橫斷層掃描（computed tomography，CT）所取代。
2.2 B超
適合貼近胸壁且瘤體較大的病灶。B超引導可實時監測，操作時間短，但它顯示的病灶和穿刺位置沒有CT直觀清楚，且只能用于貼近胸壁的病灶。
2.3 CT
CT密度分辨率高，能顯示病灶橫斷面位置，清楚顯示心臟、大血管與病灶的關系，可以避免穿刺到血管、肺裂、肺大泡和中心壞死區。它具有定位精確、及時發現并發癥和評估療效的優點。但是不能實時監測穿刺過程，只能提供靜態的橫截面圖像，需要反復掃描。
2.4 其他新技術
如C臂CT技術[18]、正電子發射計算機斷層掃描（positron emission tomography，PET）或PET-CT。
3 射頻電極針
3.1 單極射頻電極針
有1個活性電極，同時擁有1個或幾個回路電極板。包括多針伸展型、冷循環型和灌注型等不同的設計。
3.1.1 多針伸展型射頻電極針
從一個較粗的套管針內伸出陣列排列的多個電極針。是由彈性良好的多個電極針置于14～19 G套管針內制成的同軸電極，導入腫瘤組織后，通過針柄上的推進裝置，將電極針推出針管，展開陣列排成，從而擴大了消融范圍；多針伸展型射頻電極針完全釋放直徑達3.5 cm，能產生3～5 cm的壞死區，5～6 cm的損傷區。
3.1.2 冷循環型射頻電極針
采用中空雙腔設計，采用內冷卻，通過電動壓力泵循環冷卻水至針尖，對活性電極針進行冷卻，防止針尖附近組織干燥和炭化，從而降低阻抗，產生更大、更有效的凝固壞死灶。冷循環型射頻電極針可分為單束型及三針集束型，后者較前者單點消融體積大。
3.1.3 灌注型射頻電極針
射頻電極針的尖端有小孔，可通過小孔向消融組織內注射液體（常為生理鹽水），提高組織電導性和熱傳導性，增大消融體積，防止組織炭化。
3.2 雙極射頻電極針
由2根電極針組成（分別為活性電極和回路電極），或在1根電極針的尖端同時具有活性電極和回路電極，無需回路電極板。體內有金屬植入物及心臟起搏器的患者宜選用雙極射頻電極針。
三種類型的射頻電極針在肺部腫瘤的射頻消融中都可以使用，考慮到患者存在自主呼吸，肺活動度較大，建議選擇多針伸展型電極針以便出針后覆蓋腫瘤，減少射頻電極針移動對肺的副損傷。而對鄰近心臟大血管或氣管支氣管等重要結構的腫瘤射頻消融時選擇與之平行的單針（非多針伸展型）穿刺比較安全。
4 適應證與禁忌證
4.1 適應證
4.1.1 根治性消融（curative
ablation） 是指通過射頻消融術的治療，能夠使肺部腫瘤病灶組織完全壞死，并有可能達到治愈和延長生存的目的。
1）原發性肺癌 周圍型早期NSCLC （腫瘤最大徑≤3 cm，無淋巴結轉移及遠處轉移），因心肺功能差、高齡或拒絕手術的。
2）肺轉移瘤 原發病變得到有效控制者，同時單側肺部轉移瘤總數≤3個，雙側肺轉移瘤總數≤5個，腫瘤最大徑≤3 cm。
4.1.2 姑息性消融（palliative ablation）
是指通過射頻消融術治療，最大限度地誘導腫瘤凝固性壞死，達到減輕腫瘤負荷、緩解癥狀的目的。
1）原發性肺癌 腫瘤最大徑＞3 cm，進行多針、多點或多次治療，或聯合其他治療方法。
① 原發性肺癌術后肺內孤立性復發。② 周圍型肺癌放化療或分子靶向藥物治療后肺部腫瘤進展或者復發。③ 周圍型小細胞肺癌經過放化療以后腫瘤進展或者復發。④ 合并惡性胸腔積液的周圍型肺癌在胸膜活檢固定以后。⑤ 中晚期中心型NSCLC。
⑥ 腫瘤侵犯肋骨或胸椎椎體引起的難治性疼痛，對腫瘤局部骨侵犯處進行消融，可達到止痛效果。
2）肺轉移瘤 數量和大小超過根治性消融限制者。
4.2 禁忌證
4.2.1 絕對禁忌證
有嚴重出血傾向、血小板＜50×109/L和凝血功能嚴重紊亂者（凝血酶原時間＞18 s，凝血酶原活動度＜40%）。抗凝治療和/或抗血小板藥物應在消融前至少停用5～7 d。
4.2.2 相對禁忌證
1）有廣泛肺外轉移者，預期生存＜3個月；2）有嚴重合并癥、感染期、免疫功能低下、腎功能不全者；3）心臟起搏器植入、金屬物植入者；4）對碘對比劑過敏，無法通過增強CT掃描評價療效；5）美國東部腫瘤協作組（Eastern Collaborative Oncology Group，ECOG）體力狀態評分＞2分（表 2）。
表2
ECOG/Zubrod體力狀態評分標準
5 檢查與分期
5.1 術前檢查
5.1.1 常規檢查
患者需在2周內接受血、尿、大便常規，肝、腎功能，凝血功能，腫瘤標志物，血型檢查和感染篩查，心電圖、肺功能等檢查。
5.1.2 影像檢查
患者需在2～4周內行胸部增強CT、肺部代謝顯像PET或PET-CT、腹部B超、骨掃描、頭顱磁共振檢查。
5.1.3 病理檢查
經皮肺穿刺活檢或者纖維支氣管鏡活檢。
5.2 臨床分期
表3
NSCLC的TNM分期標準
表4
IASLC NSCLC的TNM分期
6 術前準備
6.1 制定計劃
根據CT或PET-CT描述腫瘤的位置、大小、數目、形狀，以及與心臟大血管、氣管支氣管等的關系，確定體位和進針路徑。
6.2 儀器設備
CT、射頻消融發生器、射頻電極針、胸穿或胸腔閉式引流包、心電監護儀、吸氧裝置、搶救車等相關設備。
6.3 藥品準備
準備用于麻醉、鎮痛、鎮咳、止血、擴冠、降壓等藥物。
6.4 患者準備
1）患者及家屬（被委托人）簽署知情同意書；2）術前4 h禁食；3）必要時備皮；4）必要時建立靜脈通道；5）必要時術前口服鎮咳劑；6）術前教育。
7 操作步驟
7.1 體位
根據病變部位患者采用不同的體位，原則上是穿刺距離最短和比較舒適的體位。
7.2 消毒與麻醉
碘酒、酒精消毒，鋪無菌巾；穿刺點處用1%～2%利多卡因局部浸潤麻醉，直至胸膜。對于兒童、術中不能配合、預計手術時間長、腫瘤貼近壁層胸膜可能引起劇痛的患者，推薦采用清醒鎮靜或全身麻醉。麻醉前評估可參照美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）的分級標準（表 5），≤ Ⅲ級的患者方可進行RFA治療。
表5
ASA麻醉風險分級
7.3 定位與穿刺
CT是最常用和最準確的影像引導方式之一，操作過程是將射頻電極在CT引導下通過穿刺點穿刺入靶腫瘤中。每次CT掃描的范圍包括靶腫瘤即可。通過三維重建CT影像確認射頻電極處于正確位置后，進行消融。
7.4 消融
根據射頻消融治療儀的類型、射頻電極針的型號、腫瘤大小及其與周圍組織結構的關系設置治療參數（肺部腫瘤射頻消融可以根據不同設備生產商推薦的參數進行適當調整）。為確保靶腫瘤完全消融，消融范圍應包括靶腫瘤及瘤周0.5～1.0 cm肺組織的所謂“消融區”。消融結束，拔出射頻電極前要消融穿刺針道，以減少腫瘤種植和出血。消融過程需要監測心率、血壓和血氧飽和度，同時要觀察患者的呼吸、疼痛、咳嗽、咯血等情況，必要時對癥處理。
7.4.1 小腫瘤
腫瘤≤3個、直徑≤3 cm者，單次RFA治療。
7.4.2 中腫瘤
直徑3～5 cm的腫瘤，單次多點RFA治療。
7.4.3 大腫瘤
直徑＞5 cm的腫瘤，單次多點RFA治療，隨后放療或多次多點RFA治療。
7.4.4 特殊部位腫瘤
如鄰近心臟大血管、氣管支氣管、食管、膈肌和胸膜頂病灶，建議使用單針，穿刺方向盡可能與重要結構平行，并保持0.5 cm以上。
7.5 術后掃描
立即進行再次CT全胸腔掃描，評價技術是否成功（腫瘤是否按照消融程序完成治療和覆蓋完全），同時觀察是否有并發癥的發生。
7.6 術后處理
術后平臥2～4 h，并監測生命體征。24～48 h后拍胸片或CT掃描，觀察是否有并發癥的發生（如無癥狀性氣胸或胸腔積液）。
8 并發癥及處理
射頻消融術是一種相對安全的局部治療手段，其并發癥分級參照美國介入放射學學會（Society of Interventional Radiology，SIR）影像引導腫瘤消融國際工作組（International Working Group on Image-Guided Tumor Ablation）的標準[19]（表 6）。按照發生時間分為即刻并發癥（RFA后≤24 h）、圍手術期并發癥（RFA后24 h～30 d）及遲發并發癥（RFA后＞30d）。
表6
SIR并發癥的定義與分級
射頻消融治療肺部腫瘤的并發癥分兩種：穿刺相關并發癥如肺內出血、血胸、氣胸、心包壓塞、空氣栓塞等；消融相關并發癥如胸痛、胸膜反應、咳嗽、皮膚灼傷等。肺部腫瘤射頻消融的病死率為0%～5.6% [20]。在樣本量大于100例的文獻中，射頻消融的死亡率為0%～2.2%，嚴重并發癥和輕微并發癥發生率分別為3%～24.5%和21.3%～64.9%，其死亡原因有出血、肺炎、肺間質纖維化惡化、肺栓塞、急性心衰、呼吸衰竭等[21]。
8.1 疼痛
推薦美國國家癌癥研究所的常見毒性標準（common toxicity criteria,CTC version 2.0）報告：0級，沒有疼痛；1級，輕度疼痛，不影響功能；2級，中度疼痛，需要止痛藥，干擾功能但不干擾日常活動；3級，嚴重疼痛，需要止痛藥，嚴重影響日常生活活動；4級，傷殘性疼痛。
8.1.1 術中疼痛
1）原因：在局部麻醉條件下手術，一般均有不同程度的疼痛，可能是熱傳導刺激胸膜神經所致。Okuma等[22]單變量和多變量分析研究認為，疼痛的發生與病變距離胸壁在1 cm以內顯著相關。2）治療：如果疼痛劇烈，需要對胸膜徹底麻醉；或者需要鎮痛劑，甚至清醒鎮靜麻醉；或者降低靶溫度到70 ℃，幾分鐘后，再逐漸升高靶溫度；或者通過三維重建CT圖像，觀察有無射頻針接近胸膜，可以旋轉射頻針，再消融；或者向胸腔內推射頻針，使臟層胸膜離開壁層胸膜，即造成人工氣胸[23-24]。
8.1.2 術后疼痛
一般為1～2級疼痛，可持續數天，也有人持續1～2周，一般無需特別處理，很少出現中度以上的疼痛，可以用非甾體類藥物止痛。
8.2 消融后綜合征
約2/3患者可能發生。1）原因：腫瘤壞死吸收，其嚴重程度及持續時間取決于產生壞死的體積以及患者的總體情況，小的病灶不太可能出現消融后綜合征，大部分患者癥狀持續2～7 d，消融腫瘤體積較大者則持續2～3周。2）治療：大多數一過性自限性癥狀，對癥支持即可。少數病人需要給予非甾體類藥物，必要時可以適量短時應用小劑量糖皮質激素。
8.3 氣胸
發生率為5%～63%[20, 22]。推薦CTC version 2.0報告：0級，沒有氣胸；1級，不需要干預；2級，需要放置胸腔閉式引流；3級，需要胸膜固定或手術治療；4級，威脅生命。
8.3.1 術中氣胸
1）原因：Hiraki等[25]報道發生氣胸的危險因素包括男性（肺活量大）、無胸部手術史（沒有胸膜粘連）、消融多個腫瘤（多次穿刺）、中下葉病變（肺活動度大）、病變小且深在（難以定位，需反復穿刺）、大腫瘤（多點消融，反復穿刺、集束針、消融時間超過3 h）有關。Sano等[26]研究結果表明高齡、多頭伸展針和大功率輸出是氣胸發生有統計學意義的危險因素。2）治療：少量氣胸可不予處置，中等至大量氣胸可胸穿抽氣或放置胸腔閉式引流裝置。有文獻[20]報道3.3%～38.9% （11%）需要放置胸腔閉式引流，還有文獻[25]報道多見于上肺葉腫瘤射頻消融，可能的原因是上葉肺泡胸膜壓力梯度高，患者直立時，大量氣體持續進入胸腔。3）預防：為減少氣胸的發生，關鍵在于穿刺技術要熟練，進針速度快和穿刺準確避免多次穿刺十分重要，同時建議使用同軸系統射頻針，經注水孔注射生理鹽水或麻醉劑于胸膜連接處，使肺外組織增厚。
8.3.2 遲發性氣胸
發生率約10%。一般認為消融后72 h發生的氣胸稱為遲發性氣胸，處理同前。
8.4 胸腔積液
消融后經常可以見到少量胸腔積液，發生率1.3%～60% （13.4%）[20]。推薦CTC version 2.0報告：0級，沒有胸腔積液；1級，無癥狀和不需要干預；2級，有癥狀，需要利尿；3級，有癥狀，需要吸氧或胸腔穿刺；4級，威脅生命（需要氣管插管）。1）原因：與消融過程中高溫胸膜受刺激有關。導致胸腔積液發生的危險因素有：合并慢阻肺、大病灶、一次消融多個病灶、病灶靠近胸膜（＜10 mm）、消融時間長等[25]。2）治療：一般觀察或保守處理即可。如果出現中到大量胸腔積液，需要行穿刺抽吸或胸腔閉式引流，需要胸腔引流者低于10%。3）預防：消融時盡量遠離胸膜。
8.5 出血[20 ]
術中咯血發生率為3.3%～18.2% （11.1%），大咯血的發生率極低。肺內出血發生率為0～11%（7.1%），與咯血和術后血痰并不一致。血胸發生率為1.9%～16.7% （4.3%）。1）原因：沒有發現特殊的高危因素[22]。但也有人認為與病灶小、穿刺路徑長、合并慢阻肺、肺動脈高壓有關。2）治療：術中出現咯血后立即消融，同時靜脈輸注止血藥，咯血逐漸停止或減少。肺內出血可自動吸收。術后血痰多具有自限性，可持續3～5 d。如果術中發現少量胸腔積液，可以密切觀察，保守治療；如果出現中到大量胸腔積液，說明有活動出血，需要行穿刺抽吸或胸腔閉式引流，文獻報道約10%左右需要行胸腔引流，同時應用止血藥物。血胸保守治療無效者，可行介入栓塞治療或剖胸探查。3）預防：由于消融本身可以使血液凝固，隨著消融治療的進行出血會逐漸停止，故在具體消融治療過程中大出血的發生率并不高。穿刺時避開血管走行區或者不張的肺組織等。術前要注意血小板計數、凝血時間和抗凝藥的應用等。
8.6 咳嗽
推薦CTC version 2.0報告：0級，沒有咳嗽；1級，不需要干預可以緩解；2級，需要止咳藥緩解；3級，嚴重咳嗽或痙攣性咳嗽，對治療無效。1）原因：術中劇烈咳嗽可能與病灶局部溫度增高刺激肺泡、支氣管內膜或胸膜所致。術后咳嗽是射頻消融局部腫瘤組織壞死及其周圍肺組織熱損傷引起的炎癥反應所致。2）治療：口服鎮咳劑或經過射頻針注水孔注入利多卡因即可緩解，部分患者可能只有在消融結束后咳嗽停止。術后咳嗽可適當給予止咳化痰藥。3）預防：前半小時口服可待因可減輕咳嗽反應。
8.7 胸膜反應
1）原因：消融過程中刺激了支配壁層胸膜的迷走神經，興奮的迷走神經可使心率減慢、甚至心跳停止。局部麻醉不充分；部分患者對疾病的不了解，對治療手段的恐懼，甚至處于高度緊張狀態。2）治療：針對這類患者，建議暫停消融，局部充分麻醉，并適當應用阿托品、鎮靜劑等藥物。3）預防：術前溝通，患者精神放松，或者徹底麻醉附近胸膜。
8.8 少見并發癥
其他潛在致命的并發癥包括支氣管胸膜瘺引起的頑固性氣胸、空氣栓塞和肺炎。其他嚴重并發癥包括鄰近神經損傷（如臂叢、肋間、膈、喉返等神經對熱敏感）、心臟壓塞、針道種植、肺膿腫、皮膚灼傷等。
9 隨訪及療效評估
9.1 隨訪
復查胸部CT，腫瘤標志物等，有條件者可選擇PET-CT檢查。主要評價病灶是否完全消融，有無局部進展、新發病灶等。PET-CT檢查判斷療效更準確，并有助于確定有無肺外轉移。評價患者生活質量或姑息治療的改善情況、生存時間等。
9.2 消融區影像學改變[27 , 28 ]
9.2.1 CT改變
術后4～6周復查胸部增強CT，并以此為基線進行評價。術后2年內每3個月復查胸部CT，2年后每6個月復查一次。
9.2.1.1 早期改變（1周內）
消融區增大，病灶內蜂窩狀低密度改變，周邊包繞環周或部分GGO是治療成功的表現。但是，單純用GGO衡量有可能高估消融效果，該區域病理學檢查可見“鬼影”細胞，可能是由于熱消融后腫瘤突然凝固性壞死和微循環破壞，阻止酶從細胞內溶酶體釋放，以及炎性細胞浸潤，延遲細胞自溶所致，需要用還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）離體活體染色及其他特殊染色進行鑒 別。
9.2.1.2 中期改變（1周～3個月內）
消融區持續增大，其周邊由于炎癥吸收可能出現環繞清晰銳利的強化環。
9.2.1.3 后期改變（3個月后）
與基線相比，消融區在3個月后保持穩定或稍大，6個月后大小穩定或逐漸縮小，并可有多種演變模式（如纖維化、空洞形成、結節、肺不張、消失等），或組合出現。
9.2.2 PET-CT改變
有條件者術后3個月復查PET-CT，以后每6個月復查一次。用標準攝取比（standard uptake value，SUV）描述。
9.3 局部療效評估
推薦使用改良的實體瘤療效評價標準（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors，RECIST）。一般在射頻消融后3個月評價，見表 7。
表7
改良實體瘤療效評價標準
9.3.1 完全消融
CT提示出現下列表現任何一項，如靶腫瘤消失，無強化的空洞、實性結節、肺不張和纖維化等。或者PET-CT提示靶腫瘤無核素濃聚或SUV值正常。
9.3.2 不完全消融
CT提示靶腫瘤空洞形成不完全，有部分實性或液性成分，且CT掃描有造影劑強化；靶腫瘤部分纖維化仍存有部分實性成分，且實性部分CT掃描有造影劑強化；靶腫瘤呈實性結節，大小無變化或增大，且伴CT掃描造影劑有強化征象。PET-CT提示靶腫瘤消融后仍有核素濃聚或SUV值仍高于正常。
9.3.3 腫瘤局部進展
CT提示靶腫瘤完全消融后，瘤周又出現散在、結節狀、不規則偏心強化；PET-CT提示消融后靶腫瘤無核素濃聚或SUV值正常后，又出現核素濃聚或SUV值高于正常。對局部腫瘤進展的患者需要進行二次消融或其他治療。
9.4 遠期療效評估
術后隨訪2～5年，使用Kaplan-Meier分析或生存數表法計算生存率（overall survival，OS）、無疾病生存（disease-free survival，DFS）等。
10 綜合治療
熱沉降效應雖然保護血管、防止大血管出血，同時它們也是射頻消融不徹底的一個主要因素。為克服這個問題，通過藥物降低血流，在消融過程中特殊血管采用血管球囊臨時閉塞特定血管、動脈栓塞或化療栓塞等幾種策略減少血流[29]。
射頻消融聯合其他方法進行治療是目前肺部腫瘤研究的重要內容之一，包括射頻消融與外科[30]、放療[31]、化療[32]和分子靶向藥物[33]等的聯合，可以提高腫瘤的局部控制率，延長患者的生存時間。
11 結語
最近研究表明：射頻消融治療不能手術的早期非小細胞（腫瘤直徑≤3 cm）的1、3和5年的生存率分別達到90%、70%和50%，且病死率小于2%。射頻消融治療肺部腫瘤具有創傷小、療效確切、安全性高、患者恢復快、操作相對簡單、適用人群廣等特點。這些臨床證據讓我們相信未來這一技術會在肺部腫瘤的綜合治療中得到越來越廣泛的應用，目前已成為繼手術、放療、化療之后的第四大治療模式。但還需前瞻性隨機多中心臨床研究對其療效加以證明，并與其他治療手段如手術[34-35]和立體定向放射治療[36-37]進行比較研究；再次，RFA作為一種局部微創消融治療手段，需要聯合其他治療手段提高療效，比如放療、全身治療（根據基因檢測結果，選擇用化療還是分子靶向藥物治療）等。
總之，從臨床實踐的角度看，有關射頻消融技術治療原發性肺癌的有效性和安全性都已得到臨床驗證，但是不同單位開展的方法并不一致，希望通過本共識達到規范化推廣的目的。本共識雖然借鑒了許多國際指南和國內外的最新進展，經過多次認真討論和反復修改，仍難免存在不足和局限性，因此，需要在以后的臨床實踐中不斷補充，動態完善，制定出符合我國國情的射頻消融技術臨床指南。
