引用本文： 錢程, 谷天祥, 盧春茂. 連續性腎臟替代治療對心臟外科術后患者血磷水平的影響. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(7): 650-652. doi: 10.7507/1007-4848.20150165 復制
連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）作為一種血液凈化技術，近年來應用于各類危重癥患者的救治[1]。少尿或無尿、低心排血量綜合征、腎功能不全、水電解質紊亂、酸堿代謝失衡常常成為心臟外科術后重癥患者應用CRRT治療的原因[2]。CRRT在清除離子方面無特異性，因此將導致血磷下降，而低磷血癥可導致一系列的病理生理變化，進而加重器官系統功能障礙[1]。在應用常規CRRT置換/透析液的患者中，高達80%的患者發生低磷血癥[3-8]。目前低磷血癥尚未能像低鉀、低鈉血癥一樣在臨床上得到足夠的重視。我們旨在觀察心臟外科術后重癥患者應用CRRT治療時出現的低磷血癥及相應的補磷治療效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇2013年2月至2014年1月在中國醫科大學附屬第一醫院心臟外科術后行CRRT治療的病例30例，其中男14例、女16例，年齡37～79 （57.0±10.8） 歲。行冠狀動脈旁路移植術10例，瓣膜病手術4例，瓣膜病合并冠狀動脈旁路移植術1例，主動脈夾層手術15例。行CRRT治療的原因：少尿或無尿（28例），急性腎功能衰竭（14例），低心排血量綜合征（20例），水電解質紊亂（2例）。所有患者在CRRT治療前血磷水平均正常，均未給予磷制劑補充治療。
1.2 CRRT治療方法
患者均采取頸內靜脈或股靜脈穿刺留置單針雙腔導管建立血管通路。CRRT模式選擇連續性靜脈-靜脈血液濾過；在應用CRRT前測量血肌酐值大于200 μmol/L者行CVVHDF治療。CRRT治療時間3.5～31 （10.4±7.2） d，血流量100～250 ml/min，置換液或透析液速度為2 000～4 000 ml/h。所有置換液和透析液中不含磷制劑。治療過程中，將5%碳酸氫鈉注射液以后稀釋的方式持續輸入血路，根據血氣分析結果調整輸入速度，維持動脈血氣pH值7.35～7.45，根據病情進行個體化抗凝治療。
1.3 血磷水平監測和補磷治療
所有患者均予以重癥監護儀持續監測生命體征。在治療開始前、治療后24 h、48 h、補充磷劑后24 h四個時間點抽取靜脈血測定血磷水平。正常血清磷濃度0.8～1.5 mmol/L，血清磷濃度＜0.8 mmol/L為低磷血癥，而＜0.32 mmol/L為重度低磷血癥[9]。
磷制劑的補充：選擇格利福斯(甘油磷酸鈉注射液，2.16 g/10 ml，每毫升含鈉2 mmol，磷1 mmol)作為磷補充劑，從CRRT治療的第3 d開始補充。以生理鹽水或5%葡萄糖稀釋，應用微量泵以格利福斯2～4 ml/h速度緩慢勻速靜脈泵入，每日補充20～40 ml，在CRRT終止時停止補充。
1.4 統計學分析
采用SPSS12.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 治療過程中血磷濃度的變化
30例患者治療開始前血磷（1.1±0.3） mmol/L，；治療1 d后血磷水平降為（0.6±0.4） mmol/L，治療2 d后血磷降至（0.4±0.2）mmol/L，均較治療前顯著下降（P＜0.01），且治療后48 h的血磷值低于24 h后的血磷值（P＜0.01），可見治療時間越長，血磷下降越明顯。治療1 d后出現低磷血癥20例（66.7%），重度低磷血癥5例（16.7%）；治療2 d后出現低磷血癥30例（100%），重度低磷血癥15例（50%）；從第3 d開始補充磷后，血磷濃度恢復至（0.6±0.3） mmol/L。后經調整補磷劑量1～3 d后，患者血磷基本恢復正常[（1.0±0.6） mmol/L]，無1 例出現高磷血癥。
2.2 血液凈化模式的影響
30例中，16例應用CVVH模式，14例應用CVVHDF模式，不同模式下血磷水平差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
不同模式CRRT治療患者血磷水平的比較（3 討論
CRRT對物質的清除主要有對流和彌散兩種方式，均需通過半透膜來實現溶質的清除。溶液中的溶質按分子量大小分為小分子、低分子、中及大分子物質[10]。溶質通過半透膜的能力與膜孔徑及溶質分子大小有關，這決定了溶質的清除是非特異性的。含磷化合物屬于小分子物質，因此CRRT時磷可被持續清除，導致血磷濃度下降，且治療時間越長其下降幅度越大。目前幾乎所有的置換液配方都不含磷，被清除的磷未在治療中得到補充。另外，CRRT治療引起低磷血癥的原因還可能與置換液中大量葡萄糖的應用、重癥患者處于應激狀態、合并嚴重感染、炎癥反應、內環境紊亂、進食減少和某些藥物（如利尿劑、胰島素、糖皮質激素）的應用有關[11]。
磷是人體必需元素，含磷化合物在細胞組成（細胞膜和核酸）、代謝（高能磷酸鍵ATP的產生和關鍵酶的磷酸化）、維持酸堿平衡（尿液緩沖）中均起著關鍵作用。磷的缺乏會引起一系列的病理生理改變[12-15]：（1）循環系統：心肌供能不足，促成并加重心力衰竭，心力衰竭又可加重低磷，形成惡性循環。
（2） 呼吸系統：使氧解離曲線左移，導致組織缺氧；使肺泡表面活性物質減少，肺泡萎陷，加重呼吸衰竭；對于機械通氣患者可導致脫機失敗。（3）血液系統：造成紅細胞功能受損、白細胞功能不全、血小板功能低下。（4）神經肌肉系統：因影響三磷酸腺苷（ATP）生成而引起肌無力、腱反射下降、抽搐、木僵、意識障礙，甚至昏迷等。（5）其他：胃腸道反應、肝功能異常甚至肝昏迷，影響腎臟排除與重吸收功能時可發生低磷血癥性酸中毒。影響心臟外科術后重癥患者預后的原因眾多，包括術前病變及合并的并發癥，術中體外循環時間、手術時間、是否應用血液制品、術后心功能的恢復等等。
在未干預治療的情況下，應用CRRT治療的第2 d低磷血癥的病例數量及嚴重程度皆有所增加，因此給予適當的磷制劑作為補充是必要的。但對于低磷血癥的具體治療方案尚有爭議。有研究指出應用含磷酸鹽的透析/置換液可以減少/補償CRRT對磷的清除[4-5, 8, 16-18]；但將磷酸鹽制劑加入成品透析/置換液中時，應注意磷酸鹽與透析/置換液中的鈣離子形成沉淀的問題[16]。另外，還可以經靜脈補充磷劑，有研究發現急性且病因較單一者初始劑量為2.5 mg/kg，慢性且病因較復雜者初始劑量為5 mg/kg，但輸注時間必須超過6 h。有研究推薦輕、中、重度低磷血癥靜脈輸注磷劑量分別為10 mg/kg （0.32 mmol/kg）、20 mg/kg （0.6 mmol/kg）、31.3 mg/kg（1 mmol/kg），速度為7.5 mmol/h，第2 d根據血磷濃度決定是否再次靜脈補磷，3 d后所有患者血磷均恢復正常[19]。對嚴重的低磷血癥補磷量每日可達30～40 mmol/L[20]。我中心選擇靜脈輸入甘油磷酸鈉來治療低磷血癥，根據病情做個體化治療，動態監測血磷水平，根據化驗結果調整具體補充劑量，約20～40 ml/d，無1例發生高磷血癥，但相關標準化治療有待進一步探討。
綜上所述，CRRT已成為廣泛應用于臨床危重癥的重要支持手段之一，該技術在治療時可使患者血磷水平降低，導致低磷血癥，如不加干預，低磷血癥程度會有加重的趨勢，而低磷血癥將導致一系列的病理生理改變，重則危及生命，因此在CRRT過程中給予適當的磷劑補充是必要的。但在臨床上，準確確定磷的補充量有一定困難，為了更好地糾正低磷血癥，不必拘泥于常規補磷劑量限制，應通過密切監測血磷變化來調整具體劑量。
連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）作為一種血液凈化技術，近年來應用于各類危重癥患者的救治[1]。少尿或無尿、低心排血量綜合征、腎功能不全、水電解質紊亂、酸堿代謝失衡常常成為心臟外科術后重癥患者應用CRRT治療的原因[2]。CRRT在清除離子方面無特異性，因此將導致血磷下降，而低磷血癥可導致一系列的病理生理變化，進而加重器官系統功能障礙[1]。在應用常規CRRT置換/透析液的患者中，高達80%的患者發生低磷血癥[3-8]。目前低磷血癥尚未能像低鉀、低鈉血癥一樣在臨床上得到足夠的重視。我們旨在觀察心臟外科術后重癥患者應用CRRT治療時出現的低磷血癥及相應的補磷治療效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇2013年2月至2014年1月在中國醫科大學附屬第一醫院心臟外科術后行CRRT治療的病例30例，其中男14例、女16例，年齡37～79 （57.0±10.8） 歲。行冠狀動脈旁路移植術10例，瓣膜病手術4例，瓣膜病合并冠狀動脈旁路移植術1例，主動脈夾層手術15例。行CRRT治療的原因：少尿或無尿（28例），急性腎功能衰竭（14例），低心排血量綜合征（20例），水電解質紊亂（2例）。所有患者在CRRT治療前血磷水平均正常，均未給予磷制劑補充治療。
1.2 CRRT治療方法
患者均采取頸內靜脈或股靜脈穿刺留置單針雙腔導管建立血管通路。CRRT模式選擇連續性靜脈-靜脈血液濾過；在應用CRRT前測量血肌酐值大于200 μmol/L者行CVVHDF治療。CRRT治療時間3.5～31 （10.4±7.2） d，血流量100～250 ml/min，置換液或透析液速度為2 000～4 000 ml/h。所有置換液和透析液中不含磷制劑。治療過程中，將5%碳酸氫鈉注射液以后稀釋的方式持續輸入血路，根據血氣分析結果調整輸入速度，維持動脈血氣pH值7.35～7.45，根據病情進行個體化抗凝治療。
1.3 血磷水平監測和補磷治療
所有患者均予以重癥監護儀持續監測生命體征。在治療開始前、治療后24 h、48 h、補充磷劑后24 h四個時間點抽取靜脈血測定血磷水平。正常血清磷濃度0.8～1.5 mmol/L，血清磷濃度＜0.8 mmol/L為低磷血癥，而＜0.32 mmol/L為重度低磷血癥[9]。
磷制劑的補充：選擇格利福斯(甘油磷酸鈉注射液，2.16 g/10 ml，每毫升含鈉2 mmol，磷1 mmol)作為磷補充劑，從CRRT治療的第3 d開始補充。以生理鹽水或5%葡萄糖稀釋，應用微量泵以格利福斯2～4 ml/h速度緩慢勻速靜脈泵入，每日補充20～40 ml，在CRRT終止時停止補充。
1.4 統計學分析
采用SPSS12.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 治療過程中血磷濃度的變化
30例患者治療開始前血磷（1.1±0.3） mmol/L，；治療1 d后血磷水平降為（0.6±0.4） mmol/L，治療2 d后血磷降至（0.4±0.2）mmol/L，均較治療前顯著下降（P＜0.01），且治療后48 h的血磷值低于24 h后的血磷值（P＜0.01），可見治療時間越長，血磷下降越明顯。治療1 d后出現低磷血癥20例（66.7%），重度低磷血癥5例（16.7%）；治療2 d后出現低磷血癥30例（100%），重度低磷血癥15例（50%）；從第3 d開始補充磷后，血磷濃度恢復至（0.6±0.3） mmol/L。后經調整補磷劑量1～3 d后，患者血磷基本恢復正常[（1.0±0.6） mmol/L]，無1 例出現高磷血癥。
2.2 血液凈化模式的影響
30例中，16例應用CVVH模式，14例應用CVVHDF模式，不同模式下血磷水平差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
不同模式CRRT治療患者血磷水平的比較（3 討論
CRRT對物質的清除主要有對流和彌散兩種方式，均需通過半透膜來實現溶質的清除。溶液中的溶質按分子量大小分為小分子、低分子、中及大分子物質[10]。溶質通過半透膜的能力與膜孔徑及溶質分子大小有關，這決定了溶質的清除是非特異性的。含磷化合物屬于小分子物質，因此CRRT時磷可被持續清除，導致血磷濃度下降，且治療時間越長其下降幅度越大。目前幾乎所有的置換液配方都不含磷，被清除的磷未在治療中得到補充。另外，CRRT治療引起低磷血癥的原因還可能與置換液中大量葡萄糖的應用、重癥患者處于應激狀態、合并嚴重感染、炎癥反應、內環境紊亂、進食減少和某些藥物（如利尿劑、胰島素、糖皮質激素）的應用有關[11]。
磷是人體必需元素，含磷化合物在細胞組成（細胞膜和核酸）、代謝（高能磷酸鍵ATP的產生和關鍵酶的磷酸化）、維持酸堿平衡（尿液緩沖）中均起著關鍵作用。磷的缺乏會引起一系列的病理生理改變[12-15]：（1）循環系統：心肌供能不足，促成并加重心力衰竭，心力衰竭又可加重低磷，形成惡性循環。
（2） 呼吸系統：使氧解離曲線左移，導致組織缺氧；使肺泡表面活性物質減少，肺泡萎陷，加重呼吸衰竭；對于機械通氣患者可導致脫機失敗。（3）血液系統：造成紅細胞功能受損、白細胞功能不全、血小板功能低下。（4）神經肌肉系統：因影響三磷酸腺苷（ATP）生成而引起肌無力、腱反射下降、抽搐、木僵、意識障礙，甚至昏迷等。（5）其他：胃腸道反應、肝功能異常甚至肝昏迷，影響腎臟排除與重吸收功能時可發生低磷血癥性酸中毒。影響心臟外科術后重癥患者預后的原因眾多，包括術前病變及合并的并發癥，術中體外循環時間、手術時間、是否應用血液制品、術后心功能的恢復等等。
在未干預治療的情況下，應用CRRT治療的第2 d低磷血癥的病例數量及嚴重程度皆有所增加，因此給予適當的磷制劑作為補充是必要的。但對于低磷血癥的具體治療方案尚有爭議。有研究指出應用含磷酸鹽的透析/置換液可以減少/補償CRRT對磷的清除[4-5, 8, 16-18]；但將磷酸鹽制劑加入成品透析/置換液中時，應注意磷酸鹽與透析/置換液中的鈣離子形成沉淀的問題[16]。另外，還可以經靜脈補充磷劑，有研究發現急性且病因較單一者初始劑量為2.5 mg/kg，慢性且病因較復雜者初始劑量為5 mg/kg，但輸注時間必須超過6 h。有研究推薦輕、中、重度低磷血癥靜脈輸注磷劑量分別為10 mg/kg （0.32 mmol/kg）、20 mg/kg （0.6 mmol/kg）、31.3 mg/kg（1 mmol/kg），速度為7.5 mmol/h，第2 d根據血磷濃度決定是否再次靜脈補磷，3 d后所有患者血磷均恢復正常[19]。對嚴重的低磷血癥補磷量每日可達30～40 mmol/L[20]。我中心選擇靜脈輸入甘油磷酸鈉來治療低磷血癥，根據病情做個體化治療，動態監測血磷水平，根據化驗結果調整具體補充劑量，約20～40 ml/d，無1例發生高磷血癥，但相關標準化治療有待進一步探討。
綜上所述，CRRT已成為廣泛應用于臨床危重癥的重要支持手段之一，該技術在治療時可使患者血磷水平降低，導致低磷血癥，如不加干預，低磷血癥程度會有加重的趨勢，而低磷血癥將導致一系列的病理生理改變，重則危及生命，因此在CRRT過程中給予適當的磷劑補充是必要的。但在臨床上，準確確定磷的補充量有一定困難，為了更好地糾正低磷血癥，不必拘泥于常規補磷劑量限制，應通過密切監測血磷變化來調整具體劑量。
