引用本文： 崔岳, 榮昊, 楊曉軍, 李強. 經右胸胸腔鏡下食管癌伴主動脈右反位根治術一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(6): 618-618. doi: 10.7507/1007-4848.20150157 復制
臨床資料 患者，男，70歲。入院前1+月無明顯誘因出現吞咽梗阻感，胃鏡示：距齒29～32 cm，見食管右后壁有約3.0 cm×2.0 cm新生物隆起呈半環狀生長。病理檢查示食管鱗狀細胞癌。胸部平掃+增強CT示：食管胸下段管壁稍厚，欠均勻輕度強化，較厚處約0.5 cm，局部管腔稍窄，周圍脂肪間隙清晰。主動脈弓在氣管食管右側。術前診斷食管胸中段癌伴主動脈右反位（圖 1）。
圖1
術前胸部平掃+增強CT
全胸腔鏡下游離胸段食管。術中見腫瘤位于食管胸中段，大小約3 cm×2 cm×1.5 cm，侵及食管深肌層，活動度尚可，其中隆突下淋巴結明顯腫大。因主動脈右反位，影響手術視野的暴露和操作，清掃隆突下淋巴結后未能充分分離主動脈后方和胸上段食管，未能解剖右喉返神經，未能清掃右喉返神經旁淋巴結（圖 2）。本例患者手術時間270 min，較常規情況下延長70 min，術后出現吻合口瘺，聲音嘶啞。術后電子支氣管鏡檢查示右側聲帶活動受限。
圖2
主動脈與奇靜脈弓的解剖位置
討論 主動脈右反位是內臟反位綜合征中一種不常見的情況，它可以是很多反位的內臟中的一個或者單獨發生 [1]。術前胸部平掃+增強CT提示食管胸中-下段癌伴主動脈弓右反位，我院采用常規的經右胸途徑胸腔鏡下食管癌根治術。由于主動脈弓右反位，胸上段食管位于主氣管的左后方、被右轉位的主動脈弓環形包繞，食管的左后方是左鎖骨下動脈。胸中、下段食管走形于右轉位的降主動脈的左前方，其中胸中段食管的右前方為右主支氣管，前方為右肺動脈干。手術操作遇到如下困難：（1）分離胸中段和胸上段食管時，因胸中段的食管位于主動脈的左前側，尤其胸上段食管，完全位于主動脈弓的左后側，因此無法分離胸上段食管；（2）奇靜脈橫跨右反位的主動脈（圖 2），主動脈弓延伸至上縱隔，使得無法清掃2R、4R組和右喉返神經旁淋巴結，操作范圍和淋巴結清掃范圍明顯受到限制；（3）未能解剖右喉返神經；（4）胸導管的結扎也受右反位的降主動脈影響，增大了術后發生乳糜胸的風險；手術難度系數顯著升高。對伴有內臟反位的右位主動脈食管癌患者，右胸入路不能完成食管的游離、淋巴結的清掃和食管-胃的吻合，應選擇經左胸路徑進行手術[2]。由于存在內臟反位的患者很罕見，在手術開始時喉返神經和支氣管等重要器官的位置是不太明確的。因此，手術全過程中應盡力設想鏡面解剖，并仔細檢查淋巴結以免傷及重要器官。這些防范措施或許能夠降低手術難度，減少術后并發癥發生。
臨床資料 患者，男，70歲。入院前1+月無明顯誘因出現吞咽梗阻感，胃鏡示：距齒29～32 cm，見食管右后壁有約3.0 cm×2.0 cm新生物隆起呈半環狀生長。病理檢查示食管鱗狀細胞癌。胸部平掃+增強CT示：食管胸下段管壁稍厚，欠均勻輕度強化，較厚處約0.5 cm，局部管腔稍窄，周圍脂肪間隙清晰。主動脈弓在氣管食管右側。術前診斷食管胸中段癌伴主動脈右反位（圖 1）。
圖1
術前胸部平掃+增強CT
全胸腔鏡下游離胸段食管。術中見腫瘤位于食管胸中段，大小約3 cm×2 cm×1.5 cm，侵及食管深肌層，活動度尚可，其中隆突下淋巴結明顯腫大。因主動脈右反位，影響手術視野的暴露和操作，清掃隆突下淋巴結后未能充分分離主動脈后方和胸上段食管，未能解剖右喉返神經，未能清掃右喉返神經旁淋巴結（圖 2）。本例患者手術時間270 min，較常規情況下延長70 min，術后出現吻合口瘺，聲音嘶啞。術后電子支氣管鏡檢查示右側聲帶活動受限。
圖2
主動脈與奇靜脈弓的解剖位置
討論 主動脈右反位是內臟反位綜合征中一種不常見的情況，它可以是很多反位的內臟中的一個或者單獨發生 [1]。術前胸部平掃+增強CT提示食管胸中-下段癌伴主動脈弓右反位，我院采用常規的經右胸途徑胸腔鏡下食管癌根治術。由于主動脈弓右反位，胸上段食管位于主氣管的左后方、被右轉位的主動脈弓環形包繞，食管的左后方是左鎖骨下動脈。胸中、下段食管走形于右轉位的降主動脈的左前方，其中胸中段食管的右前方為右主支氣管，前方為右肺動脈干。手術操作遇到如下困難：（1）分離胸中段和胸上段食管時，因胸中段的食管位于主動脈的左前側，尤其胸上段食管，完全位于主動脈弓的左后側，因此無法分離胸上段食管；（2）奇靜脈橫跨右反位的主動脈（圖 2），主動脈弓延伸至上縱隔，使得無法清掃2R、4R組和右喉返神經旁淋巴結，操作范圍和淋巴結清掃范圍明顯受到限制；（3）未能解剖右喉返神經；（4）胸導管的結扎也受右反位的降主動脈影響，增大了術后發生乳糜胸的風險；手術難度系數顯著升高。對伴有內臟反位的右位主動脈食管癌患者，右胸入路不能完成食管的游離、淋巴結的清掃和食管-胃的吻合，應選擇經左胸路徑進行手術[2]。由于存在內臟反位的患者很罕見，在手術開始時喉返神經和支氣管等重要器官的位置是不太明確的。因此，手術全過程中應盡力設想鏡面解剖，并仔細檢查淋巴結以免傷及重要器官。這些防范措施或許能夠降低手術難度，減少術后并發癥發生。
