引用本文： 楊光倫, 陳茂山. 乳腺包塊的影像學診斷. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(6): 645-648. doi: 10.7507/1007-9424.20150168 復制
在我國，乳腺癌的發病率已位居城市女性惡性腫瘤的首位〔年齡標化率（ASR）為34.3/10萬〕，是農村婦女第四大常見癌癥（ASR為17.0/10萬），發病呈年輕化趨勢[1]。隨著人們健康意識的增強，女性朋友更加關注自身的乳房健康。乳腺包塊是女性乳腺疾病常見的臨床表現和就診原因，而患者最關心的是其是否患了癌癥。臨床中對乳腺包塊進行良惡性鑒別的主要方式有臨床體檢、影像學檢查及作為金標準的病理學活檢。隨著影像學技術的發展，影像學檢查能為乳腺包塊的良惡性鑒別提供非常有價值的信息。目前，超聲、鉬靶X線攝影和磁共振成像（MRI）檢查是乳腺病變常用的影像學檢查技術，且核素顯像、正電子發射計算機斷層顯像（PET）等檢查在乳腺疾病中的應用越來越受重視；此外，新技術的研發也克服了以往某些檢查的局限性，提高了檢出率及診斷準確性。在乳腺癌的診斷中，各種檢查方法的成像機制不同，獲得的信息不同，臨床應用中所處地位也不盡相同。現就影像學檢查在乳腺包塊診斷中的應用簡述如下。
超聲檢查
超聲檢查具有實時、簡便、安全無創等優點，且不受乳腺致密度的影響，在乳腺疾病的診斷中占有重要地位。隨著超聲技術的不斷改進和發展，乳腺超聲檢查已涵蓋了二維灰階的B型超聲和彩色多普勒超聲，以及近年來應用到臨床的超聲造影（cont-rast enhanced ultrasound，CEU）、彈性成像（ultrasonic elastograph，UE）、三維超聲（three-dimensional ultra-sound）、全自動超聲容積顯像（automated breast volume scanner，ABVS）等技術。
二維灰階掃查是乳腺疾病的基本檢查，其通過組織間聲阻抗的差異，能顯示腺體組織的斷層解剖結構，能獲得病灶部位、大小、形態、邊界、有無包膜、內部回聲、側壁聲影、后方回聲、有無鈣化灶等聲像圖，對病灶良惡性的判斷有指導價值，且對病灶囊實性的鑒別有較強的敏感性[2]。現臨床應用的高分辨超聲的聲像圖較以往圖像更為清晰。在二維灰階圖基礎上疊加的彩色多普勒血流成像（color Doppler flowing imaging，CDFI）可顯示病灶內血流信號分布和獲得血流動力學指標，能提高診斷乳腺癌的準確性。值得注意的是，部分較大良性乳腺病變也可檢測到病灶內的豐富血流信號，需注意鑒別。然而，超聲檢查也有其局限性，如不能顯示微小鈣化灶、早期病變檢出率不高及可能發生漏診，且其結果與超聲醫生的手法技巧和臨床經驗存在一定依賴性。
目前，CEU、UE、三維超聲、ABVS等技術逐漸應用到臨床，彌補了常規超聲檢查的不足，提高了對乳腺病變的檢出率和對病變的鑒別能力，可作為常規超聲判斷困難時的補充，根據需要選擇性使用。CEU檢查利用造影劑微泡散射原理增強了多普勒效應，較之于CDFI，其能觀察到的血管更細、血流速度更低，是評價乳房病灶灌注較可靠的方法，提高了對惡性腫瘤的診斷準確性[3-5]。UE檢查基于腫瘤或其他病變與周圍組織彈性系數的不同，檢測外力或交變振動引起組織產生應變的大小，從而辨別組織彈性大小以判斷病變性質。乳腺內各類組織彈性系數從大到小依次為浸潤性癌、非浸潤性導管癌、乳腺纖維化、乳腺及脂肪組織，彈性系數越大表示組織硬度越大[6-8]。三維超聲檢查通過三維探頭進行參數重組獲得的三維圖像，能立體顯示乳腺病灶的解剖特征、內部結構及其與周邊組織的關系。而基于三維超聲的ABVS檢查除可獲得整個乳腺的冠狀面和矢狀面圖像外，還能清晰顯示病灶內部結構和空間關系[9]。ABVS檢查采集的圖像層距可小至0.5 mm，對乳腺內細小病灶具有較高的檢出率，這是普通超聲和鉬靶X線攝影檢查所不可及的[10-11]。同時，該檢查方法排除了對操作人員的依賴，能顯示乳腺腫塊的立體成像，使顯示更細膩、客觀，對良惡性腫塊的鑒別價值較高，同時能檢出多中心、多病灶病變，具有較好的應用前景[12-13]。
2 鉬靶X線攝影
乳腺鉬靶X線攝影是目前診斷乳腺癌最基本的檢查方法，其操作簡單、價格適宜、放射量低，適用于35歲以上、臨床懷疑為乳腺良惡性病變者，或25～35歲的考慮有乳腺惡性病變的患者，而25歲以下、孕婦及準備6個月內妊娠者一般不宜行此檢查。檢查時間應避開經前期，最佳時間是經后7～10 d，絕經后婦女不作特殊要求。
常規的頭尾位和內外斜位攝影基本能查出大部分乳腺內病灶，一些特殊部位的病變可行腋尾位、乳溝位等特殊體位攝影。年輕女性受乳腺組織致密度影響，可在常規攝影后行旋轉位照射以排除重疊而掩蓋病變。鉬靶X線攝影能提供病變大小、形態、邊界、密度、內部結構等信息，尤其是對鈣化灶的檢出具有較強的特異性。乳腺癌在鉬靶X線片中的征象是致密或毛刺狀腫塊影、微小鈣化灶和結構紊亂，皮膚皺縮、乳頭內陷和血管影增加是其間接征象。盡管鉬靶X線攝影是診斷乳腺癌的可靠檢查方式，但也有一定的局限性，其對致密型乳腺、假體植入及術后乳腺內病灶的診斷能力有限[14]。此時，可結合高頻超聲或MRI檢查來提高診斷率[15]。
數字乳腺斷層攝影（digital breast tomosynthesis，DBT）是一種新的乳腺攝影技術，該檢查方法能從不同角度獲得乳腺的圖像，然后重建成一系列不同角度的高分辨率的斷層圖像，從而排除了重疊組織結構的干擾，使病灶顯像更加明顯，顯著提高了乳腺癌的檢出率，聯合鉬靶X線攝影檢查能降低假陽性率[16]。該檢查方法具有巨大的臨床潛能，會受到臨床越來越多的關注。
3 CT檢查
CT檢查的分辨率高，不僅能清晰顯示腫瘤形態和組織結構，還能反映腫瘤血流動力學特點及其周圍的解剖結構，對乳腺內病變的良惡性鑒別具有一定價值。多排螺旋CT檢查對乳腺內小病灶的檢出率較普通鉬靶X線攝影高，但CT檢查對乳腺癌的鈣化灶不敏感、X射線輻射劑量較鉬靶X線攝影大、費用高，并且CT檢查對軟組織的分辨率有限，對致密型乳腺內的病灶有一定的漏診率，臨床中并未作為常規檢查項目，常用于其他方式不能判斷時的補充。
4 MRI檢查
乳腺MRI檢查以其卓越的軟組織分辨率及較高的病變檢出率為乳腺疾病的檢測和良惡性鑒別提供了豐富的信息，在乳腺超聲檢查和鉬靶X線攝影檢查不能診斷或鉬靶X線攝影檢查有禁忌時，MRI檢查是較好的選擇。MRI具有多種參數和序列成像技術，如磁共振動態增強掃描（dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）、磁共振頻譜分析（magnetic resonance spectroscopy，MRS）、磁共振彈性成像（magnetic resonance elatography，MRE）等，這些技術能獲得腫瘤形態學、組織代謝及物理特性方面的信息，以進行病變的良惡性鑒別。雖然乳腺MRI檢查對惡性腫瘤的靈敏度較高[17-18]，同時MRS檢查能在分子水平反映病變特征，但目前MRI檢查在乳腺疾病中的應用尚缺乏統一的規范。DCE-MRI檢查可顯示腫瘤的邊緣、形態等特征，能較客觀地反映病灶的血流動力學情況[19]。MRS檢查是利用不同化合物中1H、31P等原子在強磁場下共振頻率的差異，來檢測活體組織代謝和生化變化，進而反映不同區域某種生化物質的含量，實現乳腺疾病影像學診斷由單一的形態學描述向功能性的轉變[20]。各種MRI技術的聯合應用，可提高乳腺癌的診斷率[21]。然而，MRI檢查存在比較耗時、需要對比劑、對鈣化灶的顯示不如鉬靶X線攝影、價格昂貴等缺陷，且結果存在一定的假陽性率。因此，臨床中MRI檢查在常規乳腺超聲和鉬靶X線攝影檢查均不能作出診斷時才考慮進行。
5 單光子發射計算機斷層成像（SPECT）
SPECT屬于功能性成像技術，主要包括乳腺閃爍成像和乳腺專用γ射線成像，可用于乳腺組織較致密或復雜、超聲和鉬靶X線攝影檢查均不能確診的患者。以核素顯影劑99锝m-甲氧基異丁基異腈（99Tcm-MIBI）為基礎的SPECT技術對乳腺癌的診斷價值已得到臨床認可。乳腺閃爍成像的優勢是其診斷效能不受乳腺致密程度的影響，而其局限性主要是顯像的分辨率較低。
6 正電子發射斷層掃描（PET/CT）
PET/CT檢查是利用能夠發射正電子的糖代謝顯像劑與計算機掃描聯合產生圖像的一種新技術，其將病灶的代謝特點與解剖結構相融合，以獲得功能學和形態學方面的信息，在乳腺癌的診斷、分期、療效監測、指導治療等方面均發揮重要作用[22-23]。目前，臨床中大部分PET/CT檢查以18F-氟代脫氧葡萄糖（FDG）進行顯像，通過觀察病灶對葡萄糖的攝取和利用情況進行診斷。因大部分惡性腫瘤具有高代謝特點，故PET/CT檢查能對腫瘤的良惡性進行鑒別，并能獲得腫瘤的位置、形態、大小、數量等信息。另外，PET/CT全身顯像在診斷乳腺癌的同時還能對淋巴結轉移等轉移灶進行評估。有前瞻性研究[24]已證實，PET/CT檢查對病灶直徑小于1 cm、腫瘤分化良好和小葉癌的診斷均存在一定的局限性。目前比較公認的是，對腫瘤直徑在1 cm以下及低級別的腫瘤其靈敏度會降低。此外，該檢查費用非常昂貴，常用于檢測腫瘤復發或轉移，很少用于乳腺病灶的定性診斷。
7 乳腺影像學診斷的報告規范
美國放射學會自1992年發行《乳腺影像報告和數據系統》（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）以來，至2013年已更新至第五版。第五版BI-RADS涵蓋超聲、鉬靶X線攝影及MRI檢查3種常用的乳腺影像學檢查方法。盡管各種檢查手段采用不同的術語和方式描述病灶特征，但最終結果的報道均采用0～6類7個級別評估病灶的良惡性質：0類為評價不完全、需其他影像學技術進一步檢查，1類為陰性，2類為良性病變，3類為良性可能、需短期隨訪，4類為可疑惡性、考慮活檢，5類為高度懷疑惡性，6類為已確診癌性病變[25]。
影像學技術的不斷發展，使乳腺包塊的臨床診治水平得到提升，為其臨床診治提供了更多選擇。各種影像學檢查方法各存優劣，對乳腺病灶的診斷效能也各不相同。筆者統計了關于乳腺包塊常用檢查方法診斷效能的系統評價研究，見表 1。盡管各種檢查方法的靈敏度和特異度都較高，但任何檢查方法都不是100%準確，都有一定的假陽性率和假陰性率。在臨床中，應根據患者病情有的放矢地選用合適的檢查方法，更不可過度依賴影像學檢查而輕視病史和臨床體檢的重要性。
表1
各種影像學技術對乳腺病灶診斷效能的系統評價
在我國，乳腺癌的發病率已位居城市女性惡性腫瘤的首位〔年齡標化率（ASR）為34.3/10萬〕，是農村婦女第四大常見癌癥（ASR為17.0/10萬），發病呈年輕化趨勢[1]。隨著人們健康意識的增強，女性朋友更加關注自身的乳房健康。乳腺包塊是女性乳腺疾病常見的臨床表現和就診原因，而患者最關心的是其是否患了癌癥。臨床中對乳腺包塊進行良惡性鑒別的主要方式有臨床體檢、影像學檢查及作為金標準的病理學活檢。隨著影像學技術的發展，影像學檢查能為乳腺包塊的良惡性鑒別提供非常有價值的信息。目前，超聲、鉬靶X線攝影和磁共振成像（MRI）檢查是乳腺病變常用的影像學檢查技術，且核素顯像、正電子發射計算機斷層顯像（PET）等檢查在乳腺疾病中的應用越來越受重視；此外，新技術的研發也克服了以往某些檢查的局限性，提高了檢出率及診斷準確性。在乳腺癌的診斷中，各種檢查方法的成像機制不同，獲得的信息不同，臨床應用中所處地位也不盡相同。現就影像學檢查在乳腺包塊診斷中的應用簡述如下。
超聲檢查
超聲檢查具有實時、簡便、安全無創等優點，且不受乳腺致密度的影響，在乳腺疾病的診斷中占有重要地位。隨著超聲技術的不斷改進和發展，乳腺超聲檢查已涵蓋了二維灰階的B型超聲和彩色多普勒超聲，以及近年來應用到臨床的超聲造影（cont-rast enhanced ultrasound，CEU）、彈性成像（ultrasonic elastograph，UE）、三維超聲（three-dimensional ultra-sound）、全自動超聲容積顯像（automated breast volume scanner，ABVS）等技術。
二維灰階掃查是乳腺疾病的基本檢查，其通過組織間聲阻抗的差異，能顯示腺體組織的斷層解剖結構，能獲得病灶部位、大小、形態、邊界、有無包膜、內部回聲、側壁聲影、后方回聲、有無鈣化灶等聲像圖，對病灶良惡性的判斷有指導價值，且對病灶囊實性的鑒別有較強的敏感性[2]。現臨床應用的高分辨超聲的聲像圖較以往圖像更為清晰。在二維灰階圖基礎上疊加的彩色多普勒血流成像（color Doppler flowing imaging，CDFI）可顯示病灶內血流信號分布和獲得血流動力學指標，能提高診斷乳腺癌的準確性。值得注意的是，部分較大良性乳腺病變也可檢測到病灶內的豐富血流信號，需注意鑒別。然而，超聲檢查也有其局限性，如不能顯示微小鈣化灶、早期病變檢出率不高及可能發生漏診，且其結果與超聲醫生的手法技巧和臨床經驗存在一定依賴性。
目前，CEU、UE、三維超聲、ABVS等技術逐漸應用到臨床，彌補了常規超聲檢查的不足，提高了對乳腺病變的檢出率和對病變的鑒別能力，可作為常規超聲判斷困難時的補充，根據需要選擇性使用。CEU檢查利用造影劑微泡散射原理增強了多普勒效應，較之于CDFI，其能觀察到的血管更細、血流速度更低，是評價乳房病灶灌注較可靠的方法，提高了對惡性腫瘤的診斷準確性[3-5]。UE檢查基于腫瘤或其他病變與周圍組織彈性系數的不同，檢測外力或交變振動引起組織產生應變的大小，從而辨別組織彈性大小以判斷病變性質。乳腺內各類組織彈性系數從大到小依次為浸潤性癌、非浸潤性導管癌、乳腺纖維化、乳腺及脂肪組織，彈性系數越大表示組織硬度越大[6-8]。三維超聲檢查通過三維探頭進行參數重組獲得的三維圖像，能立體顯示乳腺病灶的解剖特征、內部結構及其與周邊組織的關系。而基于三維超聲的ABVS檢查除可獲得整個乳腺的冠狀面和矢狀面圖像外，還能清晰顯示病灶內部結構和空間關系[9]。ABVS檢查采集的圖像層距可小至0.5 mm，對乳腺內細小病灶具有較高的檢出率，這是普通超聲和鉬靶X線攝影檢查所不可及的[10-11]。同時，該檢查方法排除了對操作人員的依賴，能顯示乳腺腫塊的立體成像，使顯示更細膩、客觀，對良惡性腫塊的鑒別價值較高，同時能檢出多中心、多病灶病變，具有較好的應用前景[12-13]。
2 鉬靶X線攝影
乳腺鉬靶X線攝影是目前診斷乳腺癌最基本的檢查方法，其操作簡單、價格適宜、放射量低，適用于35歲以上、臨床懷疑為乳腺良惡性病變者，或25～35歲的考慮有乳腺惡性病變的患者，而25歲以下、孕婦及準備6個月內妊娠者一般不宜行此檢查。檢查時間應避開經前期，最佳時間是經后7～10 d，絕經后婦女不作特殊要求。
常規的頭尾位和內外斜位攝影基本能查出大部分乳腺內病灶，一些特殊部位的病變可行腋尾位、乳溝位等特殊體位攝影。年輕女性受乳腺組織致密度影響，可在常規攝影后行旋轉位照射以排除重疊而掩蓋病變。鉬靶X線攝影能提供病變大小、形態、邊界、密度、內部結構等信息，尤其是對鈣化灶的檢出具有較強的特異性。乳腺癌在鉬靶X線片中的征象是致密或毛刺狀腫塊影、微小鈣化灶和結構紊亂，皮膚皺縮、乳頭內陷和血管影增加是其間接征象。盡管鉬靶X線攝影是診斷乳腺癌的可靠檢查方式，但也有一定的局限性，其對致密型乳腺、假體植入及術后乳腺內病灶的診斷能力有限[14]。此時，可結合高頻超聲或MRI檢查來提高診斷率[15]。
數字乳腺斷層攝影（digital breast tomosynthesis，DBT）是一種新的乳腺攝影技術，該檢查方法能從不同角度獲得乳腺的圖像，然后重建成一系列不同角度的高分辨率的斷層圖像，從而排除了重疊組織結構的干擾，使病灶顯像更加明顯，顯著提高了乳腺癌的檢出率，聯合鉬靶X線攝影檢查能降低假陽性率[16]。該檢查方法具有巨大的臨床潛能，會受到臨床越來越多的關注。
3 CT檢查
CT檢查的分辨率高，不僅能清晰顯示腫瘤形態和組織結構，還能反映腫瘤血流動力學特點及其周圍的解剖結構，對乳腺內病變的良惡性鑒別具有一定價值。多排螺旋CT檢查對乳腺內小病灶的檢出率較普通鉬靶X線攝影高，但CT檢查對乳腺癌的鈣化灶不敏感、X射線輻射劑量較鉬靶X線攝影大、費用高，并且CT檢查對軟組織的分辨率有限，對致密型乳腺內的病灶有一定的漏診率，臨床中并未作為常規檢查項目，常用于其他方式不能判斷時的補充。
4 MRI檢查
乳腺MRI檢查以其卓越的軟組織分辨率及較高的病變檢出率為乳腺疾病的檢測和良惡性鑒別提供了豐富的信息，在乳腺超聲檢查和鉬靶X線攝影檢查不能診斷或鉬靶X線攝影檢查有禁忌時，MRI檢查是較好的選擇。MRI具有多種參數和序列成像技術，如磁共振動態增強掃描（dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）、磁共振頻譜分析（magnetic resonance spectroscopy，MRS）、磁共振彈性成像（magnetic resonance elatography，MRE）等，這些技術能獲得腫瘤形態學、組織代謝及物理特性方面的信息，以進行病變的良惡性鑒別。雖然乳腺MRI檢查對惡性腫瘤的靈敏度較高[17-18]，同時MRS檢查能在分子水平反映病變特征，但目前MRI檢查在乳腺疾病中的應用尚缺乏統一的規范。DCE-MRI檢查可顯示腫瘤的邊緣、形態等特征，能較客觀地反映病灶的血流動力學情況[19]。MRS檢查是利用不同化合物中1H、31P等原子在強磁場下共振頻率的差異，來檢測活體組織代謝和生化變化，進而反映不同區域某種生化物質的含量，實現乳腺疾病影像學診斷由單一的形態學描述向功能性的轉變[20]。各種MRI技術的聯合應用，可提高乳腺癌的診斷率[21]。然而，MRI檢查存在比較耗時、需要對比劑、對鈣化灶的顯示不如鉬靶X線攝影、價格昂貴等缺陷，且結果存在一定的假陽性率。因此，臨床中MRI檢查在常規乳腺超聲和鉬靶X線攝影檢查均不能作出診斷時才考慮進行。
5 單光子發射計算機斷層成像（SPECT）
SPECT屬于功能性成像技術，主要包括乳腺閃爍成像和乳腺專用γ射線成像，可用于乳腺組織較致密或復雜、超聲和鉬靶X線攝影檢查均不能確診的患者。以核素顯影劑99锝m-甲氧基異丁基異腈（99Tcm-MIBI）為基礎的SPECT技術對乳腺癌的診斷價值已得到臨床認可。乳腺閃爍成像的優勢是其診斷效能不受乳腺致密程度的影響，而其局限性主要是顯像的分辨率較低。
6 正電子發射斷層掃描（PET/CT）
PET/CT檢查是利用能夠發射正電子的糖代謝顯像劑與計算機掃描聯合產生圖像的一種新技術，其將病灶的代謝特點與解剖結構相融合，以獲得功能學和形態學方面的信息，在乳腺癌的診斷、分期、療效監測、指導治療等方面均發揮重要作用[22-23]。目前，臨床中大部分PET/CT檢查以18F-氟代脫氧葡萄糖（FDG）進行顯像，通過觀察病灶對葡萄糖的攝取和利用情況進行診斷。因大部分惡性腫瘤具有高代謝特點，故PET/CT檢查能對腫瘤的良惡性進行鑒別，并能獲得腫瘤的位置、形態、大小、數量等信息。另外，PET/CT全身顯像在診斷乳腺癌的同時還能對淋巴結轉移等轉移灶進行評估。有前瞻性研究[24]已證實，PET/CT檢查對病灶直徑小于1 cm、腫瘤分化良好和小葉癌的診斷均存在一定的局限性。目前比較公認的是，對腫瘤直徑在1 cm以下及低級別的腫瘤其靈敏度會降低。此外，該檢查費用非常昂貴，常用于檢測腫瘤復發或轉移，很少用于乳腺病灶的定性診斷。
7 乳腺影像學診斷的報告規范
美國放射學會自1992年發行《乳腺影像報告和數據系統》（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）以來，至2013年已更新至第五版。第五版BI-RADS涵蓋超聲、鉬靶X線攝影及MRI檢查3種常用的乳腺影像學檢查方法。盡管各種檢查手段采用不同的術語和方式描述病灶特征，但最終結果的報道均采用0～6類7個級別評估病灶的良惡性質：0類為評價不完全、需其他影像學技術進一步檢查，1類為陰性，2類為良性病變，3類為良性可能、需短期隨訪，4類為可疑惡性、考慮活檢，5類為高度懷疑惡性，6類為已確診癌性病變[25]。
影像學技術的不斷發展，使乳腺包塊的臨床診治水平得到提升，為其臨床診治提供了更多選擇。各種影像學檢查方法各存優劣，對乳腺病灶的診斷效能也各不相同。筆者統計了關于乳腺包塊常用檢查方法診斷效能的系統評價研究，見表 1。盡管各種檢查方法的靈敏度和特異度都較高，但任何檢查方法都不是100%準確，都有一定的假陽性率和假陰性率。在臨床中，應根據患者病情有的放矢地選用合適的檢查方法，更不可過度依賴影像學檢查而輕視病史和臨床體檢的重要性。
表1
各種影像學技術對乳腺病灶診斷效能的系統評價
