引用本文： 熊健, 許詠冬, 王長濤, 李智成, 王冬冬. 胸腔鏡探查治療食管癌術后胸內吻合口瘺三例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(6): 616-616. doi: 10.7507/1007-4848.20150155 復制
臨床資料 2012年1月至2013年6月上海市浦東醫院胸外科3例患者經胃鏡檢查確診為食管中下段癌，其中男2 例、女1例，年齡59～72（64.2±5.2）歲，鱗狀細胞癌2例，腺癌1例。均采用主動脈弓上吻合；右側開胸1例，左側開胸2例。術中3例均留置胃腸減壓管及腸內營養管，胃食管吻合均采用機械吻合。2例于術后第5 d、1例于術后第7 d發生胸內吻合口瘺，3例患者均出現發熱、胸悶、氣促等表現，胸部CT提示液氣胸，口服亞甲藍或泛影葡胺造影證明存在胸內吻合口瘺。發現吻合口瘺后均予禁食、留置胃腸減壓管等對癥支持處理，根據胸部CT留置胸腔閉式引流管。隨訪胸部CT及X線片，發現包裹性膿胸或膿液引流不暢、肺不張嚴重者，若體溫持續升高，毒血癥癥狀持續不能改善，一般情況能耐受手術者則準備行胸腔鏡胸腔探查術。本組3例患者，1例于證實吻合口瘺后2 d，2例于3 d后行胸腔鏡探查手術。
3例患者均采用全身麻醉雙腔氣管內插管，健側臥位，于原胸腔引流口處置入胸腔鏡光源，探查胸腔情況，吸盡膿液，置入卵圓鉗或活檢鉗，清除壞死組織、膿苔和纖維粘連組織，打通膿腔間隔，暴露吻合口瘺口。無膿腔處肺組織與胸壁粘連則不予松解，隨后用稀碘伏溶液和大量生理鹽水沖洗胸腔，在緊鄰瘺口下方處放置引流管1根，在胸腔頂部放置引流管1根（若胸腔頂部肺組織與胸壁粘連良好則將胸腔引流管置于空腔最高點），在胸腔底部根據情況放置1～2根引流管。術中聯合使用胃鏡，將胃腸減壓管口調整至瘺口附近，術畢囑麻醉師充分吸痰鼓肺，促進肺膨脹。術后每日根據引流液性狀選用稀碘伏溶液和生理鹽水行胸腔沖洗，沖洗量2 000～3 000 ml。隨訪胸部X線片和CT，結合患者情況逐漸減少沖洗量，并逐一拔除胸腔引流管。3例患者胸腔鏡探查術后膿性胸腔積液逐漸減少，體溫逐漸恢復正常，2例患者術后6周吻合口瘺愈合，1例患者術后7周瘺口愈合。隨訪3個月患者均生存良好。
圖1
胸腔鏡探查術前胸部X線片 ? ?圖 2 胸腔鏡術后CT定位片
討論 胸內吻合口瘺是食管癌術后最嚴重的并發癥，多發生于術后1周。目前胸內吻合口瘺主要以保守治療為主，包括禁食、胃腸減壓、營養支持、胸腔通暢引流、抗菌素應用、防止并發癥等[1]。對于胸腔引流不暢者，單用保守治療有時效果不佳。本組3例患者發現胸內吻合口瘺后均留置胸腔閉式引流管，復查胸部CT發現包裹性膿胸或胸腔分隔多、引流不暢，患者出現高熱，血常規檢查提示白細胞持續偏高后即采用胸腔鏡探查。術中還聯合使用胃鏡，將胃腸減壓管調整至瘺口附近以便術后更好地引流胃液，以減少對吻合口的刺激。術后患者引流較前通暢，沖洗效果較好，膿毒血癥病情減輕，肺復張良好，痊愈出院。
Li等[2]認為胸腔鏡探查是治療胸內吻合口瘺的有效手段，采用連續鎮靜加局部麻醉的方法既安全又可減少住院時間。但我們認為，采用全身麻醉加雙腔氣管內插管雖然增加氣管插管損傷及延長手術時間，但對患者而言更安全，尤其是胸內吻合口瘺的患者一般情況均較術前差，全身麻醉插管有助于緊急情況下的救治。
臨床資料 2012年1月至2013年6月上海市浦東醫院胸外科3例患者經胃鏡檢查確診為食管中下段癌，其中男2 例、女1例，年齡59～72（64.2±5.2）歲，鱗狀細胞癌2例，腺癌1例。均采用主動脈弓上吻合；右側開胸1例，左側開胸2例。術中3例均留置胃腸減壓管及腸內營養管，胃食管吻合均采用機械吻合。2例于術后第5 d、1例于術后第7 d發生胸內吻合口瘺，3例患者均出現發熱、胸悶、氣促等表現，胸部CT提示液氣胸，口服亞甲藍或泛影葡胺造影證明存在胸內吻合口瘺。發現吻合口瘺后均予禁食、留置胃腸減壓管等對癥支持處理，根據胸部CT留置胸腔閉式引流管。隨訪胸部CT及X線片，發現包裹性膿胸或膿液引流不暢、肺不張嚴重者，若體溫持續升高，毒血癥癥狀持續不能改善，一般情況能耐受手術者則準備行胸腔鏡胸腔探查術。本組3例患者，1例于證實吻合口瘺后2 d，2例于3 d后行胸腔鏡探查手術。
3例患者均采用全身麻醉雙腔氣管內插管，健側臥位，于原胸腔引流口處置入胸腔鏡光源，探查胸腔情況，吸盡膿液，置入卵圓鉗或活檢鉗，清除壞死組織、膿苔和纖維粘連組織，打通膿腔間隔，暴露吻合口瘺口。無膿腔處肺組織與胸壁粘連則不予松解，隨后用稀碘伏溶液和大量生理鹽水沖洗胸腔，在緊鄰瘺口下方處放置引流管1根，在胸腔頂部放置引流管1根（若胸腔頂部肺組織與胸壁粘連良好則將胸腔引流管置于空腔最高點），在胸腔底部根據情況放置1～2根引流管。術中聯合使用胃鏡，將胃腸減壓管口調整至瘺口附近，術畢囑麻醉師充分吸痰鼓肺，促進肺膨脹。術后每日根據引流液性狀選用稀碘伏溶液和生理鹽水行胸腔沖洗，沖洗量2 000～3 000 ml。隨訪胸部X線片和CT，結合患者情況逐漸減少沖洗量，并逐一拔除胸腔引流管。3例患者胸腔鏡探查術后膿性胸腔積液逐漸減少，體溫逐漸恢復正常，2例患者術后6周吻合口瘺愈合，1例患者術后7周瘺口愈合。隨訪3個月患者均生存良好。
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胸腔鏡探查術前胸部X線片 ? ?圖 2 胸腔鏡術后CT定位片
討論 胸內吻合口瘺是食管癌術后最嚴重的并發癥，多發生于術后1周。目前胸內吻合口瘺主要以保守治療為主，包括禁食、胃腸減壓、營養支持、胸腔通暢引流、抗菌素應用、防止并發癥等[1]。對于胸腔引流不暢者，單用保守治療有時效果不佳。本組3例患者發現胸內吻合口瘺后均留置胸腔閉式引流管，復查胸部CT發現包裹性膿胸或胸腔分隔多、引流不暢，患者出現高熱，血常規檢查提示白細胞持續偏高后即采用胸腔鏡探查。術中還聯合使用胃鏡，將胃腸減壓管調整至瘺口附近以便術后更好地引流胃液，以減少對吻合口的刺激。術后患者引流較前通暢，沖洗效果較好，膿毒血癥病情減輕，肺復張良好，痊愈出院。
Li等[2]認為胸腔鏡探查是治療胸內吻合口瘺的有效手段，采用連續鎮靜加局部麻醉的方法既安全又可減少住院時間。但我們認為，采用全身麻醉加雙腔氣管內插管雖然增加氣管插管損傷及延長手術時間，但對患者而言更安全，尤其是胸內吻合口瘺的患者一般情況均較術前差，全身麻醉插管有助于緊急情況下的救治。
