引用本文： 賀清, 陳麗娜, 呂珊珊, 趙榮. 心臟術后感染性休克早期優化目標導向治療分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(6): 613-615. doi: 10.7507/1007-4848.20150154 復制
感染性休克早期容量復蘇可以改善器官灌注，6 h內早期目標導向治療（early goal-directed therapy，EGDT）可以使感染性休克的病死率降低16.9%[1]，目標為平均動脈壓（MAP）、尿量、中心靜脈壓（CVP）和中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）。研究[2-3]表明，影響CVP因素頗多，且ScvO2并不能反映休克復蘇成功，尤其對于心臟術后的感染性休克患者，存在容量負荷與心功能不匹配的突出矛盾，漂浮導管（Swan-Ganz導管）監測外周血管阻力指數（SVRI）、肺毛細血管楔壓（PAWP）、心排血量指數（CI）可以準確反映循環狀態，為心功能不全伴感染性休克患者提供更全面的指導[4]，可作為優化的早期目標導向，現總結采用優化目標導向治療心臟術后感染性休克的臨床經驗。
1 臨床資料和方法
1.1 一般資料
2012年1月至2014年1月，第四軍醫大學附屬西京醫院心血管外科ICU收治體外循環下心臟手術后感染性休克患者8例，其中男7例、女1例，年齡（50.9±11.1）歲，體重（69.75±10.02）kg。入院超聲心動圖檢查示：Ⅰ型夾層動脈瘤2例，主動脈瓣關閉不全并二尖瓣狹窄1例，二尖瓣重度狹窄1例，主動脈瓣關閉不全1例，左心房粘液瘤+三尖瓣狹窄伴關閉不全1例，法洛四聯癥1例，冠狀動脈造影診斷冠心病3支病變1例；其中既往合并高血壓病4例，肺部感染4例，糖尿病1例。術前左心室射血分數（LVEF）為51.50%±3.29%。Bentall術+主動脈弓置換+術中支架置入術2例，左心房粘液瘤摘除術+同期三尖瓣成形術1例，法洛氏四聯癥根治術術1例，主動脈瓣置換術1例，冠狀動脈旁路移植術1例，主動脈瓣置換術+同期二尖瓣置換術1例，二尖瓣置換術1例。全組平均手術時間（5.09±1.97）h，平均體外循環轉流時間（162.37±47.20）min，平均體外循環時間（79.85±28.41）min，平均住院時間（21.75±9.86）d，術后1 h、24 h、48 h急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評分分別為（18.37±1.68）分、（15.50±1.30）分、（14.75±1.28）分；術后48 h LVEF為41.50%±2.26%；心胸比率0.53～0.71，術后正性肌力藥物評分（8.62±5.09）分；術后體溫波動范圍：36.5～41.3℃；術后白細胞計數范圍：0.6～42.0×109/L；術后氧合指數（PaO2/FiO2）為210.00±5.14；感染來源包括肺炎6例，血源性感染1例，導管相關性感染1例；均為革蘭氏陰性桿菌感染（鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌）。根據2001年全身性感染國際會議診斷標準[3]，8例體外循環心臟術后心功能不全患者并發感染性休克診斷明確，且為高排低阻性休克。
1.2 方法
在抗感染治療的基礎上，先采用以中心靜脈壓（CVP）為復蘇目標的經驗性容量復蘇治療[5-6]，首選晶體液（乳酸鈉林格氏液）250 ml/h滴入，最大劑量至300 ml/h，3 h總補液量不超過900 ml；循環仍未見改善，則實施Swan-Ganz導管監測血流動力學指標，以調整外周血管阻力為目標，減少過多液體灌注，減輕心臟前、后負荷，不誘發心源性休克的前提下改善有效循環血量，增加組織器官灌注，糾正休克。
1.2.1 6 h內達早期復蘇目標[1 ]
①CVP 8～12 mm Hg；②收縮壓>90 mm Hg，MAP≥65 mm Hg；③尿量≥0.5 ml/(kg?h)；④外周血管阻力指數1 760～2 600 dyn·s·m2·cm-5；⑤心排血量指數（CI）2.5～4.2 L·min-1·m-2。
1.2.2 漂浮導管技術指導下早期優化目標導向性治療（EGDT）
通過漂浮導管監測外周血管阻力指數（SVRI）達到（1 760～2 600 dyn·s·m2·cm-5）為目標進行休克復蘇，及早啟用縮血管藥物，首選去甲腎上腺素 0.05 μg/(kg?min)微量泵注射，最大劑量至0.2 μg/(kg?min)；外周血管阻力升高后出現維持困難，則啟用間羥胺5 μg/(kg?min)微量泵注射，最大劑量20 μg/(kg?min)；SVRI達到 1 760～2 600 dyn·s·m2·cm-5并穩定30 min以上，且MAP≥65 mm Hg，則適量補液、利尿；若心排血量指數偏低，則增加基礎腎上腺素或多巴胺劑量，維持MAP≥65 mm Hg。
1.2.3 休克復蘇過程中其它治療措施[7 -8 ]
（1）患者因存在心肺功能不全、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征等并發癥均及早應用呼吸機輔助呼吸；（2）及早給予物理降溫及藥物（冬眠合劑）控制體溫在35～36℃；（3）尿少且水電解質紊亂，應用連續性血液凈化、腹膜透析糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂，并控制體溫、維持內環境穩定；（4）適量擴容時給予晶體（乳酸鈉林格液）[9]、膠體（新鮮冰凍血漿、白蛋白），晶：膠=2：1；（5）補充免疫球蛋白5 g，1次/d，連續應用3 d；（6）使用胸腺肽α1 1.6 mg，1次/d皮下注射，連用5 d；（7）給予注射用烏司他丁30萬單位，3次/d靜脈滴注[10]，連用5 d；（8）應激性潰瘍消化道出血給予注射用埃索美拉唑鈉240 mg，持續微量泵入，1次/d。
2 結果
8例患者平均住ICU時間（16.87±3.35）d，發生肺部并發癥8例，急性腎功能衰竭5例，急性肝功能衰竭1例，消化道出血1例；輔助治療：7例行血液透析，1例行主動脈內球囊反搏術輔助心功能，1例行腹膜透析；6例28 d后病情好轉存活，2例病情惡化死亡，死亡原因為肺部感染、急性腎功能衰竭、肝功能衰竭、消化道出血，多臟器功能衰竭。
Swan-Ganz導管目標導向治療6 h和24 h后MAP、CVP、CI和SVRI較治療前升高，動脈血乳酸（Lac）、液體補充量則較治療前下降，見表 1。
表1
8例感染性休克患者血流動力學指標（3 討論
感染性休克的早期目標導向性治療（EGDT）中容量復蘇是目前國際公認的能降低其病死率的治療策略[1]，但鑒于體外循環心臟手術后患者多存在心功能不全，并發感染性休克時充分容量復蘇弊大于利，或不能實現，導致復蘇失敗[11-12]。體外循環心臟手術屬于Ⅰ類切口，無菌手術，感染性休克發生幾率較其他感染性疾病少，一旦并發則死亡率極高，因此，針對心臟術后感染性休克的早期復蘇，要求診斷早、準確、復蘇快速達標，阻止休克引發瀑布效應，不能簡單地以CVP作為容量指標指導容量復蘇，而應選擇漂浮導管連續血流動力學監測指標中SVRI、PAWP、CI等兼顧外周血管阻力、循環血量、心臟功能的顯著相關指標為指導[13]，為心臟術后感染性休克的早期復蘇提供更好的指導，越早達到復蘇目標，越有利于糾正血流動力學異常，改善組織缺氧，防止向多器官功能障礙綜合征（MODS）發展，改善患者預后。
從上述8例心臟術后感染性休克患者的早期優化目標導向性治療效果觀察來看，說明對于體外循環心臟術后患者感染性休克的早期復蘇在導向目標選擇上及使用縮血管藥物的時機上與其它類型的休克不同[14]，需要參考患者血流動力學參數適時調整，以優先調整外周血管阻力為主，適量擴容以不加重心臟負擔為輔，使心功能與容量負荷相互匹配，盡早達到復蘇目標。優化目標導向治療在心臟術后感染性休克的綜合治療中具有明確的優越性，值得在專科ICU推廣。
感染性休克早期容量復蘇可以改善器官灌注，6 h內早期目標導向治療（early goal-directed therapy，EGDT）可以使感染性休克的病死率降低16.9%[1]，目標為平均動脈壓（MAP）、尿量、中心靜脈壓（CVP）和中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）。研究[2-3]表明，影響CVP因素頗多，且ScvO2并不能反映休克復蘇成功，尤其對于心臟術后的感染性休克患者，存在容量負荷與心功能不匹配的突出矛盾，漂浮導管（Swan-Ganz導管）監測外周血管阻力指數（SVRI）、肺毛細血管楔壓（PAWP）、心排血量指數（CI）可以準確反映循環狀態，為心功能不全伴感染性休克患者提供更全面的指導[4]，可作為優化的早期目標導向，現總結采用優化目標導向治療心臟術后感染性休克的臨床經驗。
1 臨床資料和方法
1.1 一般資料
2012年1月至2014年1月，第四軍醫大學附屬西京醫院心血管外科ICU收治體外循環下心臟手術后感染性休克患者8例，其中男7例、女1例，年齡（50.9±11.1）歲，體重（69.75±10.02）kg。入院超聲心動圖檢查示：Ⅰ型夾層動脈瘤2例，主動脈瓣關閉不全并二尖瓣狹窄1例，二尖瓣重度狹窄1例，主動脈瓣關閉不全1例，左心房粘液瘤+三尖瓣狹窄伴關閉不全1例，法洛四聯癥1例，冠狀動脈造影診斷冠心病3支病變1例；其中既往合并高血壓病4例，肺部感染4例，糖尿病1例。術前左心室射血分數（LVEF）為51.50%±3.29%。Bentall術+主動脈弓置換+術中支架置入術2例，左心房粘液瘤摘除術+同期三尖瓣成形術1例，法洛氏四聯癥根治術術1例，主動脈瓣置換術1例，冠狀動脈旁路移植術1例，主動脈瓣置換術+同期二尖瓣置換術1例，二尖瓣置換術1例。全組平均手術時間（5.09±1.97）h，平均體外循環轉流時間（162.37±47.20）min，平均體外循環時間（79.85±28.41）min，平均住院時間（21.75±9.86）d，術后1 h、24 h、48 h急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評分分別為（18.37±1.68）分、（15.50±1.30）分、（14.75±1.28）分；術后48 h LVEF為41.50%±2.26%；心胸比率0.53～0.71，術后正性肌力藥物評分（8.62±5.09）分；術后體溫波動范圍：36.5～41.3℃；術后白細胞計數范圍：0.6～42.0×109/L；術后氧合指數（PaO2/FiO2）為210.00±5.14；感染來源包括肺炎6例，血源性感染1例，導管相關性感染1例；均為革蘭氏陰性桿菌感染（鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌）。根據2001年全身性感染國際會議診斷標準[3]，8例體外循環心臟術后心功能不全患者并發感染性休克診斷明確，且為高排低阻性休克。
1.2 方法
在抗感染治療的基礎上，先采用以中心靜脈壓（CVP）為復蘇目標的經驗性容量復蘇治療[5-6]，首選晶體液（乳酸鈉林格氏液）250 ml/h滴入，最大劑量至300 ml/h，3 h總補液量不超過900 ml；循環仍未見改善，則實施Swan-Ganz導管監測血流動力學指標，以調整外周血管阻力為目標，減少過多液體灌注，減輕心臟前、后負荷，不誘發心源性休克的前提下改善有效循環血量，增加組織器官灌注，糾正休克。
1.2.1 6 h內達早期復蘇目標[1 ]
①CVP 8～12 mm Hg；②收縮壓>90 mm Hg，MAP≥65 mm Hg；③尿量≥0.5 ml/(kg?h)；④外周血管阻力指數1 760～2 600 dyn·s·m2·cm-5；⑤心排血量指數（CI）2.5～4.2 L·min-1·m-2。
1.2.2 漂浮導管技術指導下早期優化目標導向性治療（EGDT）
通過漂浮導管監測外周血管阻力指數（SVRI）達到（1 760～2 600 dyn·s·m2·cm-5）為目標進行休克復蘇，及早啟用縮血管藥物，首選去甲腎上腺素 0.05 μg/(kg?min)微量泵注射，最大劑量至0.2 μg/(kg?min)；外周血管阻力升高后出現維持困難，則啟用間羥胺5 μg/(kg?min)微量泵注射，最大劑量20 μg/(kg?min)；SVRI達到 1 760～2 600 dyn·s·m2·cm-5并穩定30 min以上，且MAP≥65 mm Hg，則適量補液、利尿；若心排血量指數偏低，則增加基礎腎上腺素或多巴胺劑量，維持MAP≥65 mm Hg。
1.2.3 休克復蘇過程中其它治療措施[7 -8 ]
（1）患者因存在心肺功能不全、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征等并發癥均及早應用呼吸機輔助呼吸；（2）及早給予物理降溫及藥物（冬眠合劑）控制體溫在35～36℃；（3）尿少且水電解質紊亂，應用連續性血液凈化、腹膜透析糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂，并控制體溫、維持內環境穩定；（4）適量擴容時給予晶體（乳酸鈉林格液）[9]、膠體（新鮮冰凍血漿、白蛋白），晶：膠=2：1；（5）補充免疫球蛋白5 g，1次/d，連續應用3 d；（6）使用胸腺肽α1 1.6 mg，1次/d皮下注射，連用5 d；（7）給予注射用烏司他丁30萬單位，3次/d靜脈滴注[10]，連用5 d；（8）應激性潰瘍消化道出血給予注射用埃索美拉唑鈉240 mg，持續微量泵入，1次/d。
2 結果
8例患者平均住ICU時間（16.87±3.35）d，發生肺部并發癥8例，急性腎功能衰竭5例，急性肝功能衰竭1例，消化道出血1例；輔助治療：7例行血液透析，1例行主動脈內球囊反搏術輔助心功能，1例行腹膜透析；6例28 d后病情好轉存活，2例病情惡化死亡，死亡原因為肺部感染、急性腎功能衰竭、肝功能衰竭、消化道出血，多臟器功能衰竭。
Swan-Ganz導管目標導向治療6 h和24 h后MAP、CVP、CI和SVRI較治療前升高，動脈血乳酸（Lac）、液體補充量則較治療前下降，見表 1。
表1
8例感染性休克患者血流動力學指標（3 討論
感染性休克的早期目標導向性治療（EGDT）中容量復蘇是目前國際公認的能降低其病死率的治療策略[1]，但鑒于體外循環心臟手術后患者多存在心功能不全，并發感染性休克時充分容量復蘇弊大于利，或不能實現，導致復蘇失敗[11-12]。體外循環心臟手術屬于Ⅰ類切口，無菌手術，感染性休克發生幾率較其他感染性疾病少，一旦并發則死亡率極高，因此，針對心臟術后感染性休克的早期復蘇，要求診斷早、準確、復蘇快速達標，阻止休克引發瀑布效應，不能簡單地以CVP作為容量指標指導容量復蘇，而應選擇漂浮導管連續血流動力學監測指標中SVRI、PAWP、CI等兼顧外周血管阻力、循環血量、心臟功能的顯著相關指標為指導[13]，為心臟術后感染性休克的早期復蘇提供更好的指導，越早達到復蘇目標，越有利于糾正血流動力學異常，改善組織缺氧，防止向多器官功能障礙綜合征（MODS）發展，改善患者預后。
從上述8例心臟術后感染性休克患者的早期優化目標導向性治療效果觀察來看，說明對于體外循環心臟術后患者感染性休克的早期復蘇在導向目標選擇上及使用縮血管藥物的時機上與其它類型的休克不同[14]，需要參考患者血流動力學參數適時調整，以優先調整外周血管阻力為主，適量擴容以不加重心臟負擔為輔，使心功能與容量負荷相互匹配，盡早達到復蘇目標。優化目標導向治療在心臟術后感染性休克的綜合治療中具有明確的優越性，值得在專科ICU推廣。
