引用本文： 王友于, 曾富春, 叢偉, 薛洋, 何彬, 張琨. 胸腹腔鏡技術在食管癌手術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(6): 610-612. doi: 10.7507/1007-4848.20150153 復制
1910年，瑞典Jacobaeus教授就介紹了胸腔鏡，但直到20世紀80年代，隨著現代電子技術的發展，內鏡電視技術的應用，特別是繼腹腔鏡手術的廣泛開展后胸腔鏡也翻開了新篇章。近20多年來，胸腔鏡技術有了突飛猛進的進步。自2000年Luketich[1]首次報道胸腹腔鏡聯合治療食管癌以來，我們對該術式的切口及操作流程進行了改良，我科于2012年6月至2013年10月開展胸腹腔鏡聯合食管癌手術90例。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組90例患者。男54例、女36例，年齡47～83歲，平均（63.15±11.10）歲。既往均無胸部手術史，2例患者既往膽囊切除手術史，術前均經上消化道鋇餐及胃鏡病理活檢明確食管癌診斷，并檢查確定胃的可用性，同時行肺功能、腹部超聲、胸腹部增強CT、心電圖及肝腎功能、血常規檢查。所有患者均無腫瘤明顯外侵和其它臟器遠處轉移，無手術禁忌證。排除術前接受新輔助放化療者。病變位于食管上段56例，中段22例，下段12例，長度3～6 cm，平均5 cm，術前TNM分期為cT1-3N0-1M0。
1.2 手術方法
術前常規準備，復合麻醉，雙腔氣管內插管，單側肺通氣。（1）胸腔手術：左側前俯臥位，懸吊右側上肢。必要時搖床使患者前傾約15～30°。術者于患者腹側操作。取第7肋間腋中線、第8肋間腋后線，各作一約12 mm戳口，作操作孔及觀察孔。第4肋間腋前線、第3肋間腋中線各一5 mm戳口，僅作操作孔。手術均為解剖性食管切除，原則與范圍同常規開胸手術。術中使用氣腹機保持胸腔正壓（8 mm Hg），流量15～20 L/min。使用電凝鉤、超聲刀游離胸段食管，奇靜脈弓予Hem-o-lok合成夾兩端處理后切斷，同時清掃食管旁、氣管隆突下、左右喉返神經鏈旁淋巴結，安置縱隔引流管后關胸轉換體位。（2）腹部手術：患者取仰臥位，雙肩下墊小枕，使頭后仰。術者于患者右側操作。分別在劍下、臍上、右鎖骨中線肋緣下及與臍上中點、左鎖骨中線肋緣下各做一5～12 mm戳口，腹腔鏡下使用超聲刀行胃大小彎及腹段食管游離，沿胰腺表面骨骼化胃左動脈、靜脈，從根部用Hem-o-lok合成夾兩端處理后切斷，完成小彎側游離后再做大網膜游離。常規清掃胃左動脈、脾動脈、肝總動脈旁、賁門旁、幽門旁及腹段食管周圍等處淋巴結。（3）頸部手術：在左頸部胸鎖乳突肌前緣，游離頸段食管，近端食管腔內留置吻合器蘑菇頭，遠端食管殘端縫閉后縫扎于牽引條上。（4）延長劍下戳口至約5 cm，牽引食管及胃至體外，使用直線切割閉合器閉合并切除食管、賁門及部分胃小彎，制作管狀胃，粗絲線縫扎管胃頂端于牽引條，從頸部向上牽拉將管胃拖至頸部，行食管胃頸部吻合。若術前超聲提示頸部有可疑淋巴結或術中右喉返神經鏈淋巴結冰凍活檢陽性者加作頸部淋巴結清掃。放置胃管及十二指腸營養管，置頸部引流管，關閉頸、腹部切口。
2 結果
除1例患者因病灶與氣管粘連緊密無法在鏡下完成食管游離，開胸后仍無法完成游離，只能行姑息性切除，其余患者均順利完成手術，無手術死亡病例。手術時間為260～450 min，平均300 min；胸腔鏡下操作時間為65～150 min，平均75 min；腹腔鏡下操作時間為40～75 min，平均50 min。術中出血量為40～650 ml，平均220 ml。術后4～11 d（平均5 d）拔除胸腔閉式引流管，胸腔總引流量為530～4 260 ml，平均960 ml。全組病例區域淋巴結均能滿意清掃，共清掃縱隔淋巴結（氣管旁、右下肺韌帶、食管旁、隆凸下及左右喉返神經鏈旁）、腹腔淋巴結（賁門旁、胃左動脈旁）及頸部淋巴結1 395枚，平均每例15.5枚，15例（16.7%）發現淋巴結轉移。術后發生吻合口瘺7例（7.8%），聲音嘶啞5例（5.6%），肺部感染5例（5.6%），乳糜胸2例（2.2%），均經保守治療后痊愈。其余患者無并發癥發生，術后10～14 d出院。
采用門診及電話隨訪82例，隨訪率91.1%，隨訪1～16個月，患者全部生存，無復發。
3 討論
食管癌根治術是食管癌首選治療手段。傳統的食管癌根治術，手術切口長，需撐開肋間，手術創傷大。自1992年Pellegrini等[2]首次將電視胸腔鏡應用于食管疾病的手術治療以來，國內外學者對腔鏡下食管微創外科手術進行了多方面的探索，由于其微創的優勢和良好的效果，正越來越多地受到國內外學者的重視[3]。目前，胸腔鏡食管癌切除術的主要術式包括胸腔鏡輔助小切口食管癌切除術、手輔助胸腔鏡食管癌切除術、胸腔鏡食管游離頸部吻合術、胸腹腔鏡聯合食管胃游離頸部吻合術等。
2000年Luketich等[1]首次報道胸腔鏡、腹腔鏡聯合治療食管癌手術，保持了胸廓及腹部的完整性，具有創傷小、對呼吸功能影響小、術后恢復快等優點，術后早期效果良好。不同于國內多數報道[4]在胸腔鏡操作過程中，我科采用氣腹機保持術中適度的胸腔正壓約6～8 mm Hg （3 L/min）。軟組織被壓縮，縱隔解剖層次分明，游離變得輕松：打開縱隔胸膜后氣體充斥于疏松組織中，推開組織，使解剖結構、層次更清楚；同時壓迫肺使其盡量保持萎陷狀態，能有更好的視野；胸腔有粘連時，優勢更明顯：氣體充斥于粘連組織中，向兩邊推擠肺及胸壁，正好可用電刀游離；雙腔氣管內插管困難患者也可單腔插管小潮氣量下進行胸腔鏡手術，本組病例中有5例出現插管困難，使用胸腔正壓，暴露較好。
淋巴結清掃十分重要，它是惡性腫瘤是否達到根治的標志之一[5]。電子胸腔鏡下視野清晰，基本可達到常規開胸手術的視野寬度，而且無盲區，對淋巴結具有很好的清掃效果，本組病例共清掃縱隔淋巴結（氣管旁、下肺韌帶、食管旁、隆凸下及左右喉返神經鏈旁）、腹腔淋巴結（賁門旁、胃左動脈旁）及頸部淋巴結1 395枚，平均每例15.5枚，完全滿足國際食管癌TNM分期規定的至少12枚淋巴結的標準，與常規開胸手術相似[6-11]。
在手術操作技巧上，我們的體會是：（1）利用氣腹機實施胸腔內正壓時，術中可能會有CO2吸收入血，造成血氣檢測CO2指標升高；胸腔正壓會使術中呼吸機通氣壓力有所增加、干擾血液循環，需麻醉醫師嚴密觀察，必要時予干預糾正。但胸腔操作時間多數在1 h左右，大多數患者可耐受[12]。（2）腹腔鏡下胃游離，手術時間可少于開腹，氣腹狀態下更利于胃大小彎暴露及游離。尤其在肥胖患者中優勢更為明顯。但對助手的要求較高，配合得當，游離就會輕松省時。我們的順序是，進腹后首先用超聲刀切開胰腺表面小網膜，暴露胃左動脈、靜脈，處理后向上游離至賁門；用長嘴組織抓鉗挑起胃體，先做部分胃底處脾胃韌帶的切斷，最后做大網膜的游離直至與脾胃韌帶處會師，完成腹腔鏡下胃的游離。該順序對胃的抓持較少，有利于胃的保護。（3）與大多數腹腔鏡手術不一樣，食管及胃的游離需要做大量的電刀及超聲刀的燒灼，會產生大量煙霧，影響視野。解決辦法是術中氣腹機保持高流量（腹腔內可達15 L/min以上），予腹腔鏡吸引頭（直頭易于放入）做組織牽拉暴露，同時保持通道適度開放狀態，放出氣體，帶出電灼煙霧，讓視野清晰。（4）胸腹腔粘連不是絕對禁忌證，只要可以建立氣腹（胸），就可嘗試游離。多數病例不需中轉開胸腹。（5）左右喉返神經鏈淋巴結清掃時，宜使用電凝鉤挑起筋膜遠離神經點斷，避免熱電損傷，因左側喉返神經位于左側氣食管溝，從右側手術時位置深，不易暴露，手術時可用吸引頭向遠離脊柱前方（患者）推壓氣管（此時氣管插管總導管應放空），食管與左側胸膜完全游離，術者可向脊柱方向牽拉食管暴露左側氣管方向，切開筋膜即可看見左側喉返神經。
適應證：中上段食管癌：無明顯外侵及轉移（孤立轉移灶，同期可根治切除者除外）。腫瘤直徑不大于5 cm（特別是主動脈弓附近，太大影響操作）。下段癌：肺功能處于開胸手術邊緣者、不能耐受開胸者（本組病例中有5例年齡在80歲以上的患者，術后恢復過程順利）。
綜上，胸腹腔鏡聯合食管癌切除術是微創化的頸胸腹三切口食管癌手術。該術式創傷小，恢復快，是一種較為安全可靠的食管癌手術方式，可作為中上段食管癌患者的首選，更利于高齡及心肺功能較差的患者，值得臨床推廣。
1910年，瑞典Jacobaeus教授就介紹了胸腔鏡，但直到20世紀80年代，隨著現代電子技術的發展，內鏡電視技術的應用，特別是繼腹腔鏡手術的廣泛開展后胸腔鏡也翻開了新篇章。近20多年來，胸腔鏡技術有了突飛猛進的進步。自2000年Luketich[1]首次報道胸腹腔鏡聯合治療食管癌以來，我們對該術式的切口及操作流程進行了改良，我科于2012年6月至2013年10月開展胸腹腔鏡聯合食管癌手術90例。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組90例患者。男54例、女36例，年齡47～83歲，平均（63.15±11.10）歲。既往均無胸部手術史，2例患者既往膽囊切除手術史，術前均經上消化道鋇餐及胃鏡病理活檢明確食管癌診斷，并檢查確定胃的可用性，同時行肺功能、腹部超聲、胸腹部增強CT、心電圖及肝腎功能、血常規檢查。所有患者均無腫瘤明顯外侵和其它臟器遠處轉移，無手術禁忌證。排除術前接受新輔助放化療者。病變位于食管上段56例，中段22例，下段12例，長度3～6 cm，平均5 cm，術前TNM分期為cT1-3N0-1M0。
1.2 手術方法
術前常規準備，復合麻醉，雙腔氣管內插管，單側肺通氣。（1）胸腔手術：左側前俯臥位，懸吊右側上肢。必要時搖床使患者前傾約15～30°。術者于患者腹側操作。取第7肋間腋中線、第8肋間腋后線，各作一約12 mm戳口，作操作孔及觀察孔。第4肋間腋前線、第3肋間腋中線各一5 mm戳口，僅作操作孔。手術均為解剖性食管切除，原則與范圍同常規開胸手術。術中使用氣腹機保持胸腔正壓（8 mm Hg），流量15～20 L/min。使用電凝鉤、超聲刀游離胸段食管，奇靜脈弓予Hem-o-lok合成夾兩端處理后切斷，同時清掃食管旁、氣管隆突下、左右喉返神經鏈旁淋巴結，安置縱隔引流管后關胸轉換體位。（2）腹部手術：患者取仰臥位，雙肩下墊小枕，使頭后仰。術者于患者右側操作。分別在劍下、臍上、右鎖骨中線肋緣下及與臍上中點、左鎖骨中線肋緣下各做一5～12 mm戳口，腹腔鏡下使用超聲刀行胃大小彎及腹段食管游離，沿胰腺表面骨骼化胃左動脈、靜脈，從根部用Hem-o-lok合成夾兩端處理后切斷，完成小彎側游離后再做大網膜游離。常規清掃胃左動脈、脾動脈、肝總動脈旁、賁門旁、幽門旁及腹段食管周圍等處淋巴結。（3）頸部手術：在左頸部胸鎖乳突肌前緣，游離頸段食管，近端食管腔內留置吻合器蘑菇頭，遠端食管殘端縫閉后縫扎于牽引條上。（4）延長劍下戳口至約5 cm，牽引食管及胃至體外，使用直線切割閉合器閉合并切除食管、賁門及部分胃小彎，制作管狀胃，粗絲線縫扎管胃頂端于牽引條，從頸部向上牽拉將管胃拖至頸部，行食管胃頸部吻合。若術前超聲提示頸部有可疑淋巴結或術中右喉返神經鏈淋巴結冰凍活檢陽性者加作頸部淋巴結清掃。放置胃管及十二指腸營養管，置頸部引流管，關閉頸、腹部切口。
2 結果
除1例患者因病灶與氣管粘連緊密無法在鏡下完成食管游離，開胸后仍無法完成游離，只能行姑息性切除，其余患者均順利完成手術，無手術死亡病例。手術時間為260～450 min，平均300 min；胸腔鏡下操作時間為65～150 min，平均75 min；腹腔鏡下操作時間為40～75 min，平均50 min。術中出血量為40～650 ml，平均220 ml。術后4～11 d（平均5 d）拔除胸腔閉式引流管，胸腔總引流量為530～4 260 ml，平均960 ml。全組病例區域淋巴結均能滿意清掃，共清掃縱隔淋巴結（氣管旁、右下肺韌帶、食管旁、隆凸下及左右喉返神經鏈旁）、腹腔淋巴結（賁門旁、胃左動脈旁）及頸部淋巴結1 395枚，平均每例15.5枚，15例（16.7%）發現淋巴結轉移。術后發生吻合口瘺7例（7.8%），聲音嘶啞5例（5.6%），肺部感染5例（5.6%），乳糜胸2例（2.2%），均經保守治療后痊愈。其余患者無并發癥發生，術后10～14 d出院。
采用門診及電話隨訪82例，隨訪率91.1%，隨訪1～16個月，患者全部生存，無復發。
3 討論
食管癌根治術是食管癌首選治療手段。傳統的食管癌根治術，手術切口長，需撐開肋間，手術創傷大。自1992年Pellegrini等[2]首次將電視胸腔鏡應用于食管疾病的手術治療以來，國內外學者對腔鏡下食管微創外科手術進行了多方面的探索，由于其微創的優勢和良好的效果，正越來越多地受到國內外學者的重視[3]。目前，胸腔鏡食管癌切除術的主要術式包括胸腔鏡輔助小切口食管癌切除術、手輔助胸腔鏡食管癌切除術、胸腔鏡食管游離頸部吻合術、胸腹腔鏡聯合食管胃游離頸部吻合術等。
2000年Luketich等[1]首次報道胸腔鏡、腹腔鏡聯合治療食管癌手術，保持了胸廓及腹部的完整性，具有創傷小、對呼吸功能影響小、術后恢復快等優點，術后早期效果良好。不同于國內多數報道[4]在胸腔鏡操作過程中，我科采用氣腹機保持術中適度的胸腔正壓約6～8 mm Hg （3 L/min）。軟組織被壓縮，縱隔解剖層次分明，游離變得輕松：打開縱隔胸膜后氣體充斥于疏松組織中，推開組織，使解剖結構、層次更清楚；同時壓迫肺使其盡量保持萎陷狀態，能有更好的視野；胸腔有粘連時，優勢更明顯：氣體充斥于粘連組織中，向兩邊推擠肺及胸壁，正好可用電刀游離；雙腔氣管內插管困難患者也可單腔插管小潮氣量下進行胸腔鏡手術，本組病例中有5例出現插管困難，使用胸腔正壓，暴露較好。
淋巴結清掃十分重要，它是惡性腫瘤是否達到根治的標志之一[5]。電子胸腔鏡下視野清晰，基本可達到常規開胸手術的視野寬度，而且無盲區，對淋巴結具有很好的清掃效果，本組病例共清掃縱隔淋巴結（氣管旁、下肺韌帶、食管旁、隆凸下及左右喉返神經鏈旁）、腹腔淋巴結（賁門旁、胃左動脈旁）及頸部淋巴結1 395枚，平均每例15.5枚，完全滿足國際食管癌TNM分期規定的至少12枚淋巴結的標準，與常規開胸手術相似[6-11]。
在手術操作技巧上，我們的體會是：（1）利用氣腹機實施胸腔內正壓時，術中可能會有CO2吸收入血，造成血氣檢測CO2指標升高；胸腔正壓會使術中呼吸機通氣壓力有所增加、干擾血液循環，需麻醉醫師嚴密觀察，必要時予干預糾正。但胸腔操作時間多數在1 h左右，大多數患者可耐受[12]。（2）腹腔鏡下胃游離，手術時間可少于開腹，氣腹狀態下更利于胃大小彎暴露及游離。尤其在肥胖患者中優勢更為明顯。但對助手的要求較高，配合得當，游離就會輕松省時。我們的順序是，進腹后首先用超聲刀切開胰腺表面小網膜，暴露胃左動脈、靜脈，處理后向上游離至賁門；用長嘴組織抓鉗挑起胃體，先做部分胃底處脾胃韌帶的切斷，最后做大網膜的游離直至與脾胃韌帶處會師，完成腹腔鏡下胃的游離。該順序對胃的抓持較少，有利于胃的保護。（3）與大多數腹腔鏡手術不一樣，食管及胃的游離需要做大量的電刀及超聲刀的燒灼，會產生大量煙霧，影響視野。解決辦法是術中氣腹機保持高流量（腹腔內可達15 L/min以上），予腹腔鏡吸引頭（直頭易于放入）做組織牽拉暴露，同時保持通道適度開放狀態，放出氣體，帶出電灼煙霧，讓視野清晰。（4）胸腹腔粘連不是絕對禁忌證，只要可以建立氣腹（胸），就可嘗試游離。多數病例不需中轉開胸腹。（5）左右喉返神經鏈淋巴結清掃時，宜使用電凝鉤挑起筋膜遠離神經點斷，避免熱電損傷，因左側喉返神經位于左側氣食管溝，從右側手術時位置深，不易暴露，手術時可用吸引頭向遠離脊柱前方（患者）推壓氣管（此時氣管插管總導管應放空），食管與左側胸膜完全游離，術者可向脊柱方向牽拉食管暴露左側氣管方向，切開筋膜即可看見左側喉返神經。
適應證：中上段食管癌：無明顯外侵及轉移（孤立轉移灶，同期可根治切除者除外）。腫瘤直徑不大于5 cm（特別是主動脈弓附近，太大影響操作）。下段癌：肺功能處于開胸手術邊緣者、不能耐受開胸者（本組病例中有5例年齡在80歲以上的患者，術后恢復過程順利）。
綜上，胸腹腔鏡聯合食管癌切除術是微創化的頸胸腹三切口食管癌手術。該術式創傷小，恢復快，是一種較為安全可靠的食管癌手術方式，可作為中上段食管癌患者的首選，更利于高齡及心肺功能較差的患者，值得臨床推廣。