引用本文： 陳紅衛, 袁義強, 潘硯鵬, 陳文寬, 詹海波, 于力, 王瑞敏, 陳剛, 呂涵. “分站式”復合技術治療冠狀動脈多支病變的臨床應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(6): 607-609. doi: 10.7507/1007-4848.20150152 復制
冠狀動脈旁路移植術（CABG）及經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是目前治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的重要方法，近年來隨著微創冠狀動脈旁路移植術（MIDCAB）及經皮冠狀動脈介入治療（PCI）研究的進一步深入，應用MIDCAB聯合PCI技術即復合技術（Hybrid）治療冠狀動脈多支血管病變逐漸進入人們的視野，國內外學者[1-5]也逐漸開展并取得良好的療效。2013年1月至2014年11月，我們施行“分站式”復合技術治療冠狀動脈多支血管病變16例，現總結其經驗以提高臨床效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組患者16例，男10例、女6例，年齡46～73（58.4±9.7）歲。不穩定性心絞痛15例，穩定性心絞痛1例；陳舊性心肌梗死3例，急性心肌梗死2例。合并高血壓病11例，糖尿病6例，慢性阻塞性肺病3例。術前左心室射血分數（LVEF）大于50%者11例，40%～49% 4例，30%～39%1例。冠狀動脈造影結果提示前降支（LAD）+右冠狀動脈（RCA）病變5例，前降支+回旋支（LCX）病變7例，前降支+回旋支+右冠狀動脈病變4例，需干預的冠狀動脈病變狹窄均超過75%。其中2例急性心肌梗死患者先行PCI后行MIDCAB治療，其余14例患者先行MIDCAB后行PCI治療。
1.2 方法
1.2.1 MIDCAB手術方法
雙腔氣管內插管靜脈吸入復合麻醉，取仰臥位，左胸墊高約30°，經左胸骨旁第4肋間或第5肋間平行肋間切口（切口長6～7 cm，女性取乳房下緣弧形切口）。置入左側開胸取乳內動脈專用胸壁牽開器（菲林或圣騎士公司產品），單肺通氣下依照先前報道的方法[6]切取左乳內動脈（LIMA），應用靜脈注射肝素1.0～1.5 mg/kg，維持凝血酶激活時間（ACT）300 s左右。應用肋間牽開器撐開胸壁切口，切開并懸吊心包，探查LAD，確定吻合口位置，裁剪LIMA至合適長度，用心臟穩定器穩定靶血管，狹窄LAD并放入冠狀動脈分流栓（shunt），應用吹霧管吹入濕化二氧化碳氣體確保吻合局部無血，用7-0或8-0 Prolene線連續縫合將LIMA遠端與冠狀動脈切口吻合，吻合完最后一針后取出分流栓打結。檢查吻合口無出血后用魚精蛋白中和肝素，腋中線第7肋間放置胸腔引流管后關胸。術后早期引流量不多時應用肝素抗凝，脫呼吸機后口服阿司匹林100 mg/d，次日加用氯吡格雷75 mg/d抗血小板治療。2例先行PCI患者于PCI治療后3～4周行MIDCAB。
1.2.2 PCI治療方法
患者入導管室由心血管內科醫生經橈動脈穿刺行PCI。14例先行MIDCAB患者于CABG術后7～9 d行PCI，先行左乳內動脈造影檢查確定吻合口通暢，于冠狀動脈狹窄處置入藥物涂層支架。術后應用阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板治療。
2 結果
全組手術均順利完成，術中血流動力學平穩。1例患者術后在手術室清醒后拔除氣管內插管，其余患者于術后10 h內均順利拔除氣管內插管，呼吸機使用時間（5.4±2.5）h，術后胸腔引流量（286±130）ml，全部患者均未輸血。住ICU時間（16±3）h，術后普通病房住院時間（8.5±1.5）d，全組無圍手術期死亡，無傷口感染、心肌梗死、出血等并發癥。14例先行MIDCAB患者于PCI時行LIMA造影顯示吻合口通暢，無狹窄。其余2例患者出院前行冠狀動脈CTA檢查后證實冠狀動脈吻合口及支架通暢，無明顯狹窄。全組隨訪3～22個月，患者臨床癥狀消失，生活質量提高。
3 討論
CABG已在臨床上得到廣泛應用[7]，隨著外科技術及PCI技術研究的深入，于1996年Angelini等[1]率先報道Hybrid技術在治療多支冠狀動脈病變的臨床應用，證實了此項技術的可行性及安全性，其后國外多位學者報道應用Hybrid技術的臨床經驗及隨訪結果[2]，2000年我國學者胡盛壽等[3]首次報道了應用該項技術的初步經驗。多年來有研究表明，藥物涂層支架遠期通暢率高于CABG的大隱靜脈橋，而LIMA橋10年通暢率高達95%以上，明顯優于藥物涂層支架[8-10]。隨后國內多家中心相繼報道該技術的臨床應用[4, 5, 11-12]，均取得了良好的效果。
Hybrid技術可分為一站式和分站式兩種方式[5, 11]，一站式為在Hybrid手術室一期完成MIDCAB及PCI，分站式MIDCAB與PCI分兩期完成，無需Hybrid手術室。無論哪種方式順利完成MIDCAB是外科醫師需掌握的關鍵性技術。近年來，微創日漸深入人心，同時醫療器械也不斷創新，向微創領域發展及推廣，國內外能熟練開展OPCAB的醫生開始嘗試在各種切口下進行OPCAB [6, 13, 17]。萬峰等[13]將微創冠狀動脈旁路移植術切口分為4型。王東進等[14]、王瀟等[15]報道了Ⅰ型切口即全身麻醉左前外側切口（left anterior small thoracotomy，LAST）行MIDCAB的經驗，王振國等將正中切口與LAST對比后認為左胸小切口組因手術切口小、時間短、 恢復快，明顯優于胸骨正中切口組[17]。自2012年我們[6]應用LAST切口行MIDCAB，術前冠狀動脈造影時行LIMA造影確保其通暢并有足夠的長度，以免術中LIMA無法使用，術中依據冠狀動脈病變位置選取第4或第5肋間進胸，我們發現應用普通肋間牽開器顯露LIMA較困難，但應用專用取乳內動脈牽開器（圣騎士或菲林公司產品）可很好顯露LIMA，直視下游離LIMA可達第1肋間并切斷第1肋間動脈而避免竊血的發生，雖然操作與正中開胸方式略有不同，對于有經驗的外科醫生游離LIMA并不困難。本組16例患者均成功獲取LIMA，未發生血管損傷。近期左乳內動脈造影或CTA檢查均顯示LIMA通暢，由于隨訪時間較短，遠期結果尚需進一步觀察。有報道應用電視胸腔鏡輔助下及全機器人獲取LIMA的優勢[11, 16, 18]，我們認為直視下游離LIMA可以避免胸腔鏡輔助下及全機器人手術學習曲線長及需投入昂貴的胸腔鏡器械或機器人設備等弊端而更易掌握及推廣。
由于分站式Hybrid技術在“第一站”治療中未能完全再血管化，故抗凝及抗血小板治療顯得尤為重要，目前尚無指南可循[5]，我們在先行MIDCAB的患者術后出血小于30 ml/h，連續3 h后即應用肝素抗凝，脫離呼吸機后口服阿斯匹林及氯吡格雷雙聯抗血小板治療，PCI前頓服氯吡格雷300 mg，PCI后繼續應用雙聯抗血小板治療。2例先行PCI患者均為急性心肌梗死但冠狀動脈造影時發現非前降支梗塞，但前降支嚴重病變無法置入支架，決定先開通“罪犯”血管后行MIDCAB，PCI后持續雙聯抗血小板治療2～3周，于計劃MIDCAB前停用氯吡格雷后改用低分子肝素抗凝5 d后行外科手術，全組患者近期均未出現出血及血栓形成等并發癥。對于先行MIDCAB還是先行PCI治療各有優缺點，目前尚存爭議[3-4]，我們也僅有2例患者先行PCI，我們認為除非急性心肌梗死需急診PCI，先行MIDCAB在抗血小板及抗凝治療方面有更多優勢，無需擔心停用氯吡格雷后冠狀動脈支架急性血栓形成的風險。
建立Hybrid手術室需投入較大量資金及空間，而分站式復合技術由于MIDCAB與PCI分期進行，無需Hybrid手術室，對于目前無Hybrid手術室的單位治療冠狀動脈多支血管病變近期效果滿意，由于臨床病例還較少，隨訪時間較短，遠期效果需更多病例及長期隨訪觀察加以驗證。
冠狀動脈旁路移植術（CABG）及經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是目前治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的重要方法，近年來隨著微創冠狀動脈旁路移植術（MIDCAB）及經皮冠狀動脈介入治療（PCI）研究的進一步深入，應用MIDCAB聯合PCI技術即復合技術（Hybrid）治療冠狀動脈多支血管病變逐漸進入人們的視野，國內外學者[1-5]也逐漸開展并取得良好的療效。2013年1月至2014年11月，我們施行“分站式”復合技術治療冠狀動脈多支血管病變16例，現總結其經驗以提高臨床效果。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組患者16例，男10例、女6例，年齡46～73（58.4±9.7）歲。不穩定性心絞痛15例，穩定性心絞痛1例；陳舊性心肌梗死3例，急性心肌梗死2例。合并高血壓病11例，糖尿病6例，慢性阻塞性肺病3例。術前左心室射血分數（LVEF）大于50%者11例，40%～49% 4例，30%～39%1例。冠狀動脈造影結果提示前降支（LAD）+右冠狀動脈（RCA）病變5例，前降支+回旋支（LCX）病變7例，前降支+回旋支+右冠狀動脈病變4例，需干預的冠狀動脈病變狹窄均超過75%。其中2例急性心肌梗死患者先行PCI后行MIDCAB治療，其余14例患者先行MIDCAB后行PCI治療。
1.2 方法
1.2.1 MIDCAB手術方法
雙腔氣管內插管靜脈吸入復合麻醉，取仰臥位，左胸墊高約30°，經左胸骨旁第4肋間或第5肋間平行肋間切口（切口長6～7 cm，女性取乳房下緣弧形切口）。置入左側開胸取乳內動脈專用胸壁牽開器（菲林或圣騎士公司產品），單肺通氣下依照先前報道的方法[6]切取左乳內動脈（LIMA），應用靜脈注射肝素1.0～1.5 mg/kg，維持凝血酶激活時間（ACT）300 s左右。應用肋間牽開器撐開胸壁切口，切開并懸吊心包，探查LAD，確定吻合口位置，裁剪LIMA至合適長度，用心臟穩定器穩定靶血管，狹窄LAD并放入冠狀動脈分流栓（shunt），應用吹霧管吹入濕化二氧化碳氣體確保吻合局部無血，用7-0或8-0 Prolene線連續縫合將LIMA遠端與冠狀動脈切口吻合，吻合完最后一針后取出分流栓打結。檢查吻合口無出血后用魚精蛋白中和肝素，腋中線第7肋間放置胸腔引流管后關胸。術后早期引流量不多時應用肝素抗凝，脫呼吸機后口服阿司匹林100 mg/d，次日加用氯吡格雷75 mg/d抗血小板治療。2例先行PCI患者于PCI治療后3～4周行MIDCAB。
1.2.2 PCI治療方法
患者入導管室由心血管內科醫生經橈動脈穿刺行PCI。14例先行MIDCAB患者于CABG術后7～9 d行PCI，先行左乳內動脈造影檢查確定吻合口通暢，于冠狀動脈狹窄處置入藥物涂層支架。術后應用阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板治療。
2 結果
全組手術均順利完成，術中血流動力學平穩。1例患者術后在手術室清醒后拔除氣管內插管，其余患者于術后10 h內均順利拔除氣管內插管，呼吸機使用時間（5.4±2.5）h，術后胸腔引流量（286±130）ml，全部患者均未輸血。住ICU時間（16±3）h，術后普通病房住院時間（8.5±1.5）d，全組無圍手術期死亡，無傷口感染、心肌梗死、出血等并發癥。14例先行MIDCAB患者于PCI時行LIMA造影顯示吻合口通暢，無狹窄。其余2例患者出院前行冠狀動脈CTA檢查后證實冠狀動脈吻合口及支架通暢，無明顯狹窄。全組隨訪3～22個月，患者臨床癥狀消失，生活質量提高。
3 討論
CABG已在臨床上得到廣泛應用[7]，隨著外科技術及PCI技術研究的深入，于1996年Angelini等[1]率先報道Hybrid技術在治療多支冠狀動脈病變的臨床應用，證實了此項技術的可行性及安全性，其后國外多位學者報道應用Hybrid技術的臨床經驗及隨訪結果[2]，2000年我國學者胡盛壽等[3]首次報道了應用該項技術的初步經驗。多年來有研究表明，藥物涂層支架遠期通暢率高于CABG的大隱靜脈橋，而LIMA橋10年通暢率高達95%以上，明顯優于藥物涂層支架[8-10]。隨后國內多家中心相繼報道該技術的臨床應用[4, 5, 11-12]，均取得了良好的效果。
Hybrid技術可分為一站式和分站式兩種方式[5, 11]，一站式為在Hybrid手術室一期完成MIDCAB及PCI，分站式MIDCAB與PCI分兩期完成，無需Hybrid手術室。無論哪種方式順利完成MIDCAB是外科醫師需掌握的關鍵性技術。近年來，微創日漸深入人心，同時醫療器械也不斷創新，向微創領域發展及推廣，國內外能熟練開展OPCAB的醫生開始嘗試在各種切口下進行OPCAB [6, 13, 17]。萬峰等[13]將微創冠狀動脈旁路移植術切口分為4型。王東進等[14]、王瀟等[15]報道了Ⅰ型切口即全身麻醉左前外側切口（left anterior small thoracotomy，LAST）行MIDCAB的經驗，王振國等將正中切口與LAST對比后認為左胸小切口組因手術切口小、時間短、 恢復快，明顯優于胸骨正中切口組[17]。自2012年我們[6]應用LAST切口行MIDCAB，術前冠狀動脈造影時行LIMA造影確保其通暢并有足夠的長度，以免術中LIMA無法使用，術中依據冠狀動脈病變位置選取第4或第5肋間進胸，我們發現應用普通肋間牽開器顯露LIMA較困難，但應用專用取乳內動脈牽開器（圣騎士或菲林公司產品）可很好顯露LIMA，直視下游離LIMA可達第1肋間并切斷第1肋間動脈而避免竊血的發生，雖然操作與正中開胸方式略有不同，對于有經驗的外科醫生游離LIMA并不困難。本組16例患者均成功獲取LIMA，未發生血管損傷。近期左乳內動脈造影或CTA檢查均顯示LIMA通暢，由于隨訪時間較短，遠期結果尚需進一步觀察。有報道應用電視胸腔鏡輔助下及全機器人獲取LIMA的優勢[11, 16, 18]，我們認為直視下游離LIMA可以避免胸腔鏡輔助下及全機器人手術學習曲線長及需投入昂貴的胸腔鏡器械或機器人設備等弊端而更易掌握及推廣。
由于分站式Hybrid技術在“第一站”治療中未能完全再血管化，故抗凝及抗血小板治療顯得尤為重要，目前尚無指南可循[5]，我們在先行MIDCAB的患者術后出血小于30 ml/h，連續3 h后即應用肝素抗凝，脫離呼吸機后口服阿斯匹林及氯吡格雷雙聯抗血小板治療，PCI前頓服氯吡格雷300 mg，PCI后繼續應用雙聯抗血小板治療。2例先行PCI患者均為急性心肌梗死但冠狀動脈造影時發現非前降支梗塞，但前降支嚴重病變無法置入支架，決定先開通“罪犯”血管后行MIDCAB，PCI后持續雙聯抗血小板治療2～3周，于計劃MIDCAB前停用氯吡格雷后改用低分子肝素抗凝5 d后行外科手術，全組患者近期均未出現出血及血栓形成等并發癥。對于先行MIDCAB還是先行PCI治療各有優缺點，目前尚存爭議[3-4]，我們也僅有2例患者先行PCI，我們認為除非急性心肌梗死需急診PCI，先行MIDCAB在抗血小板及抗凝治療方面有更多優勢，無需擔心停用氯吡格雷后冠狀動脈支架急性血栓形成的風險。
建立Hybrid手術室需投入較大量資金及空間，而分站式復合技術由于MIDCAB與PCI分期進行，無需Hybrid手術室，對于目前無Hybrid手術室的單位治療冠狀動脈多支血管病變近期效果滿意，由于臨床病例還較少，隨訪時間較短，遠期效果需更多病例及長期隨訪觀察加以驗證。