氣胸及肺手術后漏氣為胸外科臨床中常見的急癥和術后并發癥，其治療手段有保守觀察、穿刺抽氣、胸腔閉式引流、胸膜粘連術及手術等多種治療措施，然而對于選擇合理、有效、經濟的方法 尚無統一可行的標準。治療選擇不佳將延長住院時間，增加手術費用，甚至導致死亡，因此梳理總結兩者治療的選擇進而對臨床的指導意義尤其重要。我們從PubMed、Sciencedirect及中國知網上使用“氣胸”或“肺漏氣”和“治療”進行關鍵詞或標題檢索，得到近十幾年來關于氣胸及肺術后漏氣治療的80余篇文獻報道，回顧并總結了兩者治療的選擇與進展。
引用本文： 謝首智, 陳名久. 氣胸及肺術后漏氣的治療選擇與進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(6): 602-606. doi: 10.7507/1007-4848.20150151 復制
氣胸是指胸膜腔內積氣，為自發性或者由肺組織、胸壁創傷所致。自發性氣胸指在沒有創傷或人為因素的情況下發生氣胸，引發一系列綜合征，是胸科的常見急癥，分為原發性和繼發性兩種類型。原發性氣胸的發病年齡高峰是年輕人，而繼發性氣胸患者發病年齡平均超過55歲[1]。氣胸的復發率相對較高，因施加的治療和隨訪不同，文獻報道的結果有很大不同。研究表明，原發性氣胸復發率為16%～52%；繼發性氣胸復發率為40%～56%，且復發多發生在初發后的6個月內[2]。肺術后漏氣指肺切除術后從肺組織切緣或肺損傷處漏氣，是肺組織切除術后的常見并發癥，從治療上可認為肺漏氣為氣胸的一種，其發病率為3%～25%[3]。隨著住院日的普遍縮短，長期肺漏氣（prolonged air leak，PAL）被建議定義為術后泄漏持續超過5 d的肺漏氣，之前定義為持續漏氣7 d。筆者通過檢索PubMed、ScienceDirect及中國知網檢索近10年有關的文獻報道80余篇，對于氣胸及肺術后漏氣治療的選擇和進展綜述如下。
1 治療方法及選擇
1.1 保守治療
對于單純性氣胸、肺組織壓縮<15%、無明顯癥狀的氣胸或肺術后漏氣<3 d，以及隱匿性氣胸，觀察和保守治療安全、有效。方法包括臥床休息、氧療以及酌情鎮痛、鎮靜、止咳、通便等祛除誘因以及支持治療。吸氧能促進胸腔氣體的吸收，具體方法推薦為氧流量1 L/min，2次/d，每次20 min。研究表明平均保守治療6.12～8.13 d后肺復張[4]。
1.2 排氣治療
當保守治療后氣體無吸收減少、癥狀無緩解甚至加重，則行排氣治療。排氣的具體方法有單純穿刺抽氣、肋間閉式引流、胸腔負壓引流等。
1.2.1 單純穿刺抽氣
按英國胸科協會（BTS）或者美國胸科醫師協會（ACCP）規定肺被壓縮15%～30%者臥床休息保守治療3 d及以上，氣體無明顯吸收或癥狀增重者則行單純抽氣治療[5]。近年來胸腔穿刺術不斷改進，有采用靜脈留置針引流、中心靜脈導管引流等，除特殊器材使用、醫療費用增加之外，大大改進了傳統胸腔穿刺術的實用性、安全性和有效性。對于初發自發性氣胸、氣體量<2 000 ml或者創傷性氣胸，單純穿刺與胸腔閉式引流的成功率差異無統計學意義（68.0% vs. 80.6%，P<0.28），且有較低的復發率和較短的住院時間[6]。此外，Chang等[7]用8 cm針在腋前線第4肋間穿刺（4AAL），與5 cm針于鎖骨中線第2肋間穿刺（2MCL）作對比，由于第4肋間胸壁更薄，前者能有效的排氣減壓（96% vs. 66%～81%）。同樣，Hatch等[8]采用5 mm Trocar 代替穿刺針對張力性氣胸的搶救更及時有效。
1.2.2 肋間閉式引流術
氣胸患者行閉式引流術的指征：（1）呼吸困難癥狀較重，單側胸腔容積超過30%；（2）胸腔穿刺抽氣后無改善或癥狀持續加重；（3）使用正壓通氣者；（4）肺部基礎性病變嚴重或肺損害嚴重，呼吸儲備功能差者；（5）胸內氣管或支氣管損傷破裂引起氣胸；（6）再發性氣胸[9]。
近年來不斷出現改進的閉式引流術：（1）中心靜脈導管閉式引流：患者采取坐位或半臥位，選患側鎖骨中線第4肋間或腋前線第4～5肋間為穿刺點，常規消毒戴手套，鋪洞巾局部麻醉，采用一次性中心靜脈導管包內的穿刺針沿下肋上緣垂直刺入胸腔，回抽出氣體后用導絲助推器植入導絲，拔出穿刺針，以擴張管沿導絲擴張導絲入皮處后退出，沿導絲植入中心靜脈導管10～15 cm，拔出導絲，局部包扎固定，連接水封瓶[10]。（2）靜脈留置針閉式引流：具體方法基本同前，留置針規格一般選18G×1.16[11]。（3） 豬尾型導管閉式引流術：豬尾型導管是一種帶套管針系統（10～16F）的新型引流管，經B超引導下基本方法同中心靜脈導管法，Chen等[12]研究表明豬尾導管引流阻塞性肺疾病和惡性腫瘤的氣胸整體成功率為76%，與大口徑胸管閉式引流相當。（4）細管胸腔閉式引流：Rivas等[5]研究表明小孔導管（12～14F）抽氣與大孔徑的胸腔引流管的治療效果相當，但手術操作相對簡易方便。
以上各種微創閉式引流術具體操作方法相似，使用的穿刺工具不同，而與傳統閉式引流術基本差別也在于此。微創閉式引流術相對于傳統閉式引流術的優點：（1）靜脈內留置針等與組織的相容性較好，對人的身體損害程度較小。（2）穿刺部位創面小，痛苦少且愈后無瘢痕，對肺內組織損傷小，術后恢復快。（3）取延長管作為引流管方便取材、價格低廉。（4）操作簡單易行，一次穿刺便可置管，可避免反復穿刺損傷臟層胸膜，醫師可獨立完成，可在基層醫院推廣，在體質差、病情重的患者搶救時有明顯優勢[11, 13]。
然而應用細管等微創胸腔閉式引流亦有需要留意處理的不足之處：（1）由于管腔細小導致引流氣體不暢。針對這一點，可以采取間斷加用側孔抽氣、降低水封瓶液面高度及縮短引流管道等方法[14]。（2）細管胸腔閉式引流容易堵管或管道滑脫，預防堵管可以采取盡量縮短在胸腔內管道長度，而預防管道滑脫可在擴口時擴至足以讓引流管通過即可，并可采取外固定，此外應用生理鹽水沖洗導管可減少堵管現象的發生[15]。特別需要注意的是，當肺壓縮較重，尤其壓縮75%以上者，破口較大的交通性氣胸或張力性氣胸，由于氣體進入胸腔速度快且量大，使用細管等胸腔閉式引流治療療效不夠理想者，必須改為粗管引流。
1.3 手術治療
氣胸手術治療指征[16]：（1）大量氣體漏入致肺不張；（2）持續漏氣的肺大泡；（3）反復發作性氣胸（2次以上發作）；（4）氣胸并發癥（血胸、膿胸、慢性氣胸）；（5）繼發性氣胸需特殊手術治療；（6）職業需要的第1次發作（飛行、潛水、生活在邊遠地區、懷孕），然而Nwaejike等[17]指出對于78%的孕婦可以保守治療，部分嚴重的氣胸需要手術，且對于孕婦和嬰兒無明顯影響；（7）曾有對側氣胸史；（8）雙側同時氣胸；（9）胸部X線片檢查有巨大肺囊腫，甚至囊內感染。外科根據患者病情可以采用開胸手術、外科化學性胸膜固定術、經腋前線的小口胸廓切開手術以及胸腔鏡手術等。
1.3.1 常規開胸手術
全身麻醉雙腔氣管內插管，行健側單肺通氣，患側前外側或后外側作8～14 cm的切口，經第4、第5肋間進胸，將粘連逐步分離，將肺大泡切除并縫扎，將肺表面的纖維板或者纖維條索剝除。術后在腋中線第7肋間放置胸腔引流管引流。常規開胸手術治療氣胸的指征較為嚴格，前提為全身情況、肺功能較差或合并疾病情況較為嚴重者。肺減容術為復雜性氣胸的常選術式[18]。
1.3.2 電視胸腔鏡手術（VATS）
全身麻醉雙腔氣管內插管，進胸選腋中線第6或第7肋間置觀察孔，插入鏡管，在腋前線第3或第4肋間，或腋后線第4 或第5肋間分別置操作孔，胸腔鏡切割縫合器在距肺大泡0.5～1.0 cm的肺組織處切除病變，然后常規胸腔內注水膨肺檢查至無漏氣[19]。
隨著腔鏡技術的不斷發展普及，在氣胸治療方面開胸手術基本可被VATS手術替代甚至取代，VATS已成為自發性氣胸的優選方法。楊富濤[20]對常規開胸與VATS進行分組對照研究，發現VATS治療自發性氣胸較傳統開胸手術而言，手術時間、引流管留置時間、住院時間均明顯縮短，術中出血量較少，術后肺部感染、持續肺漏氣等并發癥發生率較低，而且創傷小，疤痕不很明顯，患者較容易接受，而且兩者復發率差異無統計學意義（P>0.05）。VATS的缺點是總費用較高，Morimoto等[21]等研究發現VATS治療初發性氣胸的費用是胸腔引流的2倍。然而，從成本效益的角度來看，考慮到對未來復發的影響，VATS治療成本的增加對于年輕患者是可接受的。
1.3.3 腔鏡輔助小切口術（VAMT）
該手術的麻醉、插管體位與常規開胸相同，行腋下第4肋間切口6～10 cm，小型撐開器輕度撐開肋間。另于腋中線第7肋間做1.5 cm切口，由此切口經套管置入胸腔鏡輔助探查及照明。通過輔助小切口可增加直視術野從而使用常規器械進行粘連分離、止血、肺大泡結扎切除等。葉書高等[22]對43例自發性氣胸患者進行VAMT手術，均治愈出院。Ador等[23]把VAMT與常規VAST做臨床對比，發現兩種術式在安全性和有效性上無明顯差異，術后未增加疼痛以及長期感覺異常等，且VAMT對于肺尖的漏口、需大塊肺組織切除和較為廣泛粘連的患者更有效。因此，VAMT作為VATS的補充手段，對于胸腔粘連嚴重、巨大肺大泡及合并血胸的患者可作為首選的治療方式。
1.3.4 腋下小切口術
該手術采用全身麻醉雙腔氣管內插管，上葉病變腋下小切口選第3～4肋間，下葉病變選第5～6肋間進胸，沿肋骨取（7.0±2.5）cm的橫切口，游離背闊肌的前緣并用小拉鉤將其向后牽拉，沿前鋸肌纖維走行方向鈍性分離至肋間肌表面相當于第4或第5肋上緣（或切除1根肋骨）切開肋間肌進胸[24]。也可采用腋前線或腋中線縱行切口，長6～8 cm，選擇第4肋間進胸，這樣其肋間切口與皮膚切口呈垂直交叉。采用小型撐開器撐開肋間，此時切口呈一矩形，這樣可以在不擴大皮膚切口的同時提供最大的手術操作范圍[19]，可以看出其優缺點與VAMT基本相同。
1.3.5 水浸潤式胸膜切除術（thoracoscopic water pleurectomy）
Andreetti等[25]使用了一種改進的胸腔鏡下胸膜切除術，全身麻醉雙腔氣管內插管，在第7或第8肋間做一個切口（約1 cm），必要時在第2 肋間做第2個切口（約0.5 cm）作為肺大泡切除的輔助。腔鏡下直視下使用50 ml注射器抽取0.9%生理鹽水經皮穿刺浸潤胸膜，從第2肋間逐漸往下至手術切口肋間（一般為第7或第8肋間分離）。通過水的滲透，從胸膜頂開始廣泛地分離壁層胸膜和胸內筋膜，使胸膜切除更方便，減少了不必要的損傷和出血，且從肺尖至肋膈隱窩的胸膜均可切除。與常規胸膜切除術比較，水浸潤式胸膜切除術簡化了手術程序，讓胸膜切除更快更簡單，同時減少了術后出血的并發癥，對于反復再發氣胸的患者效果與常規手術無顯著差異。
1.4 胸膜固定術及胸膜粘連術
胸膜粘連術指采用物理的、化學的或生物的方法使胸膜產生無菌性炎癥而發生臟層和壁層胸膜相互粘連，以達到消除胸膜腔，減少氣體和液體滲出的治療方法。對于持續性或復發性自發性氣胸，有雙側氣胸史者，存在肺功能不全不能耐受開胸手術者，以及術后持續漏氣者（>3 d），臨床上常使用胸膜固定術或胸膜粘連術，成功率為60%～94%[26]。
1.4.1 胸膜固定術
胸膜固定術即在氣胸手術時行壁層胸膜摩擦，本質與胸膜粘連術相同，目的是消除胸膜腔，除了青年氣胸、獨立肺大泡者無需行胸膜固定術，其余手術均選擇行胸膜固定術。Muramatsu等[27]建議采取適當部位的臟層胸膜部分切除或者涂擦術。同時Lee等[28]在術中使用多聚乙醇酸片 /奈維（PGA）、生物蛋白膠等預防術后漏氣及復發。具體方法為在肺切緣處均勻噴涂生物蛋白膠，并使用奈維材料覆蓋在肺切緣上，可再在其表面均勻噴涂生物蛋白膠1次。結果表明術中使用多聚乙醇酸片及生物膠者術后持續漏氣（>3 d）的發生率為2.3%，顯著低于不用者（7.8%），且復發率低，可有效預防術后長期的肺漏氣并減少術后復發率。然而Uramoto等[29]研究再生氧化纖維素網（ROCM）、PGA以及特可考（TachoComb，TC）等生物材料的區別，初步結論認為ROCM比PGA/TC使用起來更快捷，術后氣胸復發率低（0 vs. 10.0%～14.2%），且相對縮短引流時間，從而具有減少住院日的優勢。
1.4.2 化學性胸膜粘連術
化學胸膜粘連術使用的化學物質多種多樣，然而實施方法基本相同。以高滲葡萄糖為例介紹其具體操作方法：患者采取平臥位，將50%的葡萄糖60 ml與2%利多卡因10 ml混合后經引流管注入胸腔，注入后夾閉引流管，或胸瓶置于高于胸部50 cm處，防止化學粘連物質流出胸腔，同時避免胸腔內氣體排出困難；讓患者每隔15～20 min向不同方向轉動體位1次，即輪流取俯臥、側臥、仰臥位，使藥物均勻分布在胸膜面；于2～3 h后開放引流管排出胸腔內液體；觀察48 h，必要時重復上述操作2～3次，至患者胸腔引流管無氣體排出[30]。高滲糖胸膜粘連術總有效率為92%，患者在胸腔注入高滲葡萄糖后，部分（53%）出現不同程度的胸痛[31]。
隨著研究不斷深入，研究者和臨床工作者先后使用多種化學物質作為粘連劑，各有優勢及缺點。（1）抗菌藥類：20世紀80年代，使用四環素作為粘連劑預防氣胸，復發率為75%～91%[3]，但其最大的不良反應是使患者產生劇烈胸痛。20世紀90年代，許多國家已基本停止生產靜脈用四環素，導致藥源困難，因而使用受到限制。也有研究采用紅霉素1.5 g+50%葡萄糖40 ml復合粘連劑、慶大霉素注射液32萬U和50%葡萄糖注射液40 ml復合粘連劑，與滑石粉組比較，紅霉素組具有復發率低、不良反應較輕的優點 [32]。（2）滑石粉：研究表明滑石粉懸濁液胸腔灌洗術治療自發性氣胸明顯優于常規胸腔鏡下固定術（摩搽法），然而滑石粉胸膜粘連的不良反應較多，如胸痛、胸腔積液、發熱等，偶爾出現胸膜肺休克[33]。另外，滑石粉的滅菌和使用均較麻煩，且不含石棉的碘化滑石粉也難獲得。也曾有研究者使用硝酸銀 [34]，基本與滑石粉一樣，他們的應用均受到限制。（3）醫用生物蛋白膠：醫用生物蛋白膠（biomedical fibrin glue，BFG）又稱纖維蛋白封閉劑（fibrin sealant，FS），生物膠主要含有從哺乳動物血中提純的纖維蛋白原和凝血酶，它具有封閉組織創面、生物止血、殺菌、粘合臟器裂口、促進組織生長和修復的功能，同時不引起炎癥和組織壞死及纖維化，它符合人體生理特性，可以完全為組織降解吸收，是一種安全的生物材料。有臨床研究表明聯合經胸腔閉式引流管注入纖維蛋白原2 g+凝血酶500 U，其有效率較單純胸腔閉式引流高34.2%[35]。（4）自體靜脈血：Robinson等 [36]最早報告每次胸腔內注射50 ml自體血，經1～3次治療，大約85%的患者可以治愈。目前推薦胸腔內注射靜脈血的量為50～120 ml[37]。Athanassiadi等[37-38]研究表明其治愈率為91.7%～96.0%，顯著優于高滲葡萄糖胸膜固定術（54.5%，P<0.05），復發率為0%～29%，而單純閉式引流術法的復發率為35%～41%。因此，自體血胸膜粘連術對于術后漏氣及預防氣胸復發是一種簡單易行、無痛、縮短住院日、廉價的高成功率的方法。此外還有使用重組人白細胞介素-2 （IL-2）、支氣管炎菌苗、細小棒狀桿菌菌苗、白細胞介素、OK-432（由溶血性蓮球菌Su株經青霉素處理、冷凍干燥制成的菌苗）[39]等生物制劑性胸膜粘連術以及鴉膽子油治療結核性液氣胸[40]，效果有待進一步研究。
行胸膜粘連術前也可以先行持續負壓吸引，一般情況下，1周內肺傷口均能閉合，氣胸消失并停止漏氣后48 h停用持續負壓。臨床中需要特別注意治療氣胸時應慎用負壓吸引，其可使肺內壓和胸腔內壓的壓差增大，從而導致瘺道部位無法愈合，造成愈合時間延長。
2 展望
氣胸及肺術后漏氣的臨床治療方法已基本規范，根據氣胸的病因、發病年齡、癥狀緩急等，治療方法有從保守支持到開胸手術等多種方法。未來對于需要引流的氣胸，微創閉式引流成為一種趨勢，對其進一步改進后可能取代傳統大孔閉式引流術。隨著胸腔鏡技術的成熟，基層醫院普及胸腔鏡設備，胸腔鏡輔助小切口的技術可能成為治療氣胸的首選。自體血胸膜粘連法取材方便、安全易行且并發癥少，是一種廉價的且高成功率的方法，隨著技術進一步規范，患者及家屬接受性提高，值得推廣。氣胸及肺術后漏氣治療方法成熟，然而選擇經濟、有效、合適的治療方法，且對于特殊的氣胸以及肺術后持續頑固性漏氣、老年復發性氣胸、兒童性氣胸的治療方法都有待進一步研究，堅信不久的將來定會更規范、有效、合理地治療氣胸及術后漏氣。
氣胸是指胸膜腔內積氣，為自發性或者由肺組織、胸壁創傷所致。自發性氣胸指在沒有創傷或人為因素的情況下發生氣胸，引發一系列綜合征，是胸科的常見急癥，分為原發性和繼發性兩種類型。原發性氣胸的發病年齡高峰是年輕人，而繼發性氣胸患者發病年齡平均超過55歲[1]。氣胸的復發率相對較高，因施加的治療和隨訪不同，文獻報道的結果有很大不同。研究表明，原發性氣胸復發率為16%～52%；繼發性氣胸復發率為40%～56%，且復發多發生在初發后的6個月內[2]。肺術后漏氣指肺切除術后從肺組織切緣或肺損傷處漏氣，是肺組織切除術后的常見并發癥，從治療上可認為肺漏氣為氣胸的一種，其發病率為3%～25%[3]。隨著住院日的普遍縮短，長期肺漏氣（prolonged air leak，PAL）被建議定義為術后泄漏持續超過5 d的肺漏氣，之前定義為持續漏氣7 d。筆者通過檢索PubMed、ScienceDirect及中國知網檢索近10年有關的文獻報道80余篇，對于氣胸及肺術后漏氣治療的選擇和進展綜述如下。
1 治療方法及選擇
1.1 保守治療
對于單純性氣胸、肺組織壓縮<15%、無明顯癥狀的氣胸或肺術后漏氣<3 d，以及隱匿性氣胸，觀察和保守治療安全、有效。方法包括臥床休息、氧療以及酌情鎮痛、鎮靜、止咳、通便等祛除誘因以及支持治療。吸氧能促進胸腔氣體的吸收，具體方法推薦為氧流量1 L/min，2次/d，每次20 min。研究表明平均保守治療6.12～8.13 d后肺復張[4]。
1.2 排氣治療
當保守治療后氣體無吸收減少、癥狀無緩解甚至加重，則行排氣治療。排氣的具體方法有單純穿刺抽氣、肋間閉式引流、胸腔負壓引流等。
1.2.1 單純穿刺抽氣
按英國胸科協會（BTS）或者美國胸科醫師協會（ACCP）規定肺被壓縮15%～30%者臥床休息保守治療3 d及以上，氣體無明顯吸收或癥狀增重者則行單純抽氣治療[5]。近年來胸腔穿刺術不斷改進，有采用靜脈留置針引流、中心靜脈導管引流等，除特殊器材使用、醫療費用增加之外，大大改進了傳統胸腔穿刺術的實用性、安全性和有效性。對于初發自發性氣胸、氣體量<2 000 ml或者創傷性氣胸，單純穿刺與胸腔閉式引流的成功率差異無統計學意義（68.0% vs. 80.6%，P<0.28），且有較低的復發率和較短的住院時間[6]。此外，Chang等[7]用8 cm針在腋前線第4肋間穿刺（4AAL），與5 cm針于鎖骨中線第2肋間穿刺（2MCL）作對比，由于第4肋間胸壁更薄，前者能有效的排氣減壓（96% vs. 66%～81%）。同樣，Hatch等[8]采用5 mm Trocar 代替穿刺針對張力性氣胸的搶救更及時有效。
1.2.2 肋間閉式引流術
氣胸患者行閉式引流術的指征：（1）呼吸困難癥狀較重，單側胸腔容積超過30%；（2）胸腔穿刺抽氣后無改善或癥狀持續加重；（3）使用正壓通氣者；（4）肺部基礎性病變嚴重或肺損害嚴重，呼吸儲備功能差者；（5）胸內氣管或支氣管損傷破裂引起氣胸；（6）再發性氣胸[9]。
近年來不斷出現改進的閉式引流術：（1）中心靜脈導管閉式引流：患者采取坐位或半臥位，選患側鎖骨中線第4肋間或腋前線第4～5肋間為穿刺點，常規消毒戴手套，鋪洞巾局部麻醉，采用一次性中心靜脈導管包內的穿刺針沿下肋上緣垂直刺入胸腔，回抽出氣體后用導絲助推器植入導絲，拔出穿刺針，以擴張管沿導絲擴張導絲入皮處后退出，沿導絲植入中心靜脈導管10～15 cm，拔出導絲，局部包扎固定，連接水封瓶[10]。（2）靜脈留置針閉式引流：具體方法基本同前，留置針規格一般選18G×1.16[11]。（3） 豬尾型導管閉式引流術：豬尾型導管是一種帶套管針系統（10～16F）的新型引流管，經B超引導下基本方法同中心靜脈導管法，Chen等[12]研究表明豬尾導管引流阻塞性肺疾病和惡性腫瘤的氣胸整體成功率為76%，與大口徑胸管閉式引流相當。（4）細管胸腔閉式引流：Rivas等[5]研究表明小孔導管（12～14F）抽氣與大孔徑的胸腔引流管的治療效果相當，但手術操作相對簡易方便。
以上各種微創閉式引流術具體操作方法相似，使用的穿刺工具不同，而與傳統閉式引流術基本差別也在于此。微創閉式引流術相對于傳統閉式引流術的優點：（1）靜脈內留置針等與組織的相容性較好，對人的身體損害程度較小。（2）穿刺部位創面小，痛苦少且愈后無瘢痕，對肺內組織損傷小，術后恢復快。（3）取延長管作為引流管方便取材、價格低廉。（4）操作簡單易行，一次穿刺便可置管，可避免反復穿刺損傷臟層胸膜，醫師可獨立完成，可在基層醫院推廣，在體質差、病情重的患者搶救時有明顯優勢[11, 13]。
然而應用細管等微創胸腔閉式引流亦有需要留意處理的不足之處：（1）由于管腔細小導致引流氣體不暢。針對這一點，可以采取間斷加用側孔抽氣、降低水封瓶液面高度及縮短引流管道等方法[14]。（2）細管胸腔閉式引流容易堵管或管道滑脫，預防堵管可以采取盡量縮短在胸腔內管道長度，而預防管道滑脫可在擴口時擴至足以讓引流管通過即可，并可采取外固定，此外應用生理鹽水沖洗導管可減少堵管現象的發生[15]。特別需要注意的是，當肺壓縮較重，尤其壓縮75%以上者，破口較大的交通性氣胸或張力性氣胸，由于氣體進入胸腔速度快且量大，使用細管等胸腔閉式引流治療療效不夠理想者，必須改為粗管引流。
1.3 手術治療
氣胸手術治療指征[16]：（1）大量氣體漏入致肺不張；（2）持續漏氣的肺大泡；（3）反復發作性氣胸（2次以上發作）；（4）氣胸并發癥（血胸、膿胸、慢性氣胸）；（5）繼發性氣胸需特殊手術治療；（6）職業需要的第1次發作（飛行、潛水、生活在邊遠地區、懷孕），然而Nwaejike等[17]指出對于78%的孕婦可以保守治療，部分嚴重的氣胸需要手術，且對于孕婦和嬰兒無明顯影響；（7）曾有對側氣胸史；（8）雙側同時氣胸；（9）胸部X線片檢查有巨大肺囊腫，甚至囊內感染。外科根據患者病情可以采用開胸手術、外科化學性胸膜固定術、經腋前線的小口胸廓切開手術以及胸腔鏡手術等。
1.3.1 常規開胸手術
全身麻醉雙腔氣管內插管，行健側單肺通氣，患側前外側或后外側作8～14 cm的切口，經第4、第5肋間進胸，將粘連逐步分離，將肺大泡切除并縫扎，將肺表面的纖維板或者纖維條索剝除。術后在腋中線第7肋間放置胸腔引流管引流。常規開胸手術治療氣胸的指征較為嚴格，前提為全身情況、肺功能較差或合并疾病情況較為嚴重者。肺減容術為復雜性氣胸的常選術式[18]。
1.3.2 電視胸腔鏡手術（VATS）
全身麻醉雙腔氣管內插管，進胸選腋中線第6或第7肋間置觀察孔，插入鏡管，在腋前線第3或第4肋間，或腋后線第4 或第5肋間分別置操作孔，胸腔鏡切割縫合器在距肺大泡0.5～1.0 cm的肺組織處切除病變，然后常規胸腔內注水膨肺檢查至無漏氣[19]。
隨著腔鏡技術的不斷發展普及，在氣胸治療方面開胸手術基本可被VATS手術替代甚至取代，VATS已成為自發性氣胸的優選方法。楊富濤[20]對常規開胸與VATS進行分組對照研究，發現VATS治療自發性氣胸較傳統開胸手術而言，手術時間、引流管留置時間、住院時間均明顯縮短，術中出血量較少，術后肺部感染、持續肺漏氣等并發癥發生率較低，而且創傷小，疤痕不很明顯，患者較容易接受，而且兩者復發率差異無統計學意義（P>0.05）。VATS的缺點是總費用較高，Morimoto等[21]等研究發現VATS治療初發性氣胸的費用是胸腔引流的2倍。然而，從成本效益的角度來看，考慮到對未來復發的影響，VATS治療成本的增加對于年輕患者是可接受的。
1.3.3 腔鏡輔助小切口術（VAMT）
該手術的麻醉、插管體位與常規開胸相同，行腋下第4肋間切口6～10 cm，小型撐開器輕度撐開肋間。另于腋中線第7肋間做1.5 cm切口，由此切口經套管置入胸腔鏡輔助探查及照明。通過輔助小切口可增加直視術野從而使用常規器械進行粘連分離、止血、肺大泡結扎切除等。葉書高等[22]對43例自發性氣胸患者進行VAMT手術，均治愈出院。Ador等[23]把VAMT與常規VAST做臨床對比，發現兩種術式在安全性和有效性上無明顯差異，術后未增加疼痛以及長期感覺異常等，且VAMT對于肺尖的漏口、需大塊肺組織切除和較為廣泛粘連的患者更有效。因此，VAMT作為VATS的補充手段，對于胸腔粘連嚴重、巨大肺大泡及合并血胸的患者可作為首選的治療方式。
1.3.4 腋下小切口術
該手術采用全身麻醉雙腔氣管內插管，上葉病變腋下小切口選第3～4肋間，下葉病變選第5～6肋間進胸，沿肋骨取（7.0±2.5）cm的橫切口，游離背闊肌的前緣并用小拉鉤將其向后牽拉，沿前鋸肌纖維走行方向鈍性分離至肋間肌表面相當于第4或第5肋上緣（或切除1根肋骨）切開肋間肌進胸[24]。也可采用腋前線或腋中線縱行切口，長6～8 cm，選擇第4肋間進胸，這樣其肋間切口與皮膚切口呈垂直交叉。采用小型撐開器撐開肋間，此時切口呈一矩形，這樣可以在不擴大皮膚切口的同時提供最大的手術操作范圍[19]，可以看出其優缺點與VAMT基本相同。
1.3.5 水浸潤式胸膜切除術（thoracoscopic water pleurectomy）
Andreetti等[25]使用了一種改進的胸腔鏡下胸膜切除術，全身麻醉雙腔氣管內插管，在第7或第8肋間做一個切口（約1 cm），必要時在第2 肋間做第2個切口（約0.5 cm）作為肺大泡切除的輔助。腔鏡下直視下使用50 ml注射器抽取0.9%生理鹽水經皮穿刺浸潤胸膜，從第2肋間逐漸往下至手術切口肋間（一般為第7或第8肋間分離）。通過水的滲透，從胸膜頂開始廣泛地分離壁層胸膜和胸內筋膜，使胸膜切除更方便，減少了不必要的損傷和出血，且從肺尖至肋膈隱窩的胸膜均可切除。與常規胸膜切除術比較，水浸潤式胸膜切除術簡化了手術程序，讓胸膜切除更快更簡單，同時減少了術后出血的并發癥，對于反復再發氣胸的患者效果與常規手術無顯著差異。
1.4 胸膜固定術及胸膜粘連術
胸膜粘連術指采用物理的、化學的或生物的方法使胸膜產生無菌性炎癥而發生臟層和壁層胸膜相互粘連，以達到消除胸膜腔，減少氣體和液體滲出的治療方法。對于持續性或復發性自發性氣胸，有雙側氣胸史者，存在肺功能不全不能耐受開胸手術者，以及術后持續漏氣者（>3 d），臨床上常使用胸膜固定術或胸膜粘連術，成功率為60%～94%[26]。
1.4.1 胸膜固定術
胸膜固定術即在氣胸手術時行壁層胸膜摩擦，本質與胸膜粘連術相同，目的是消除胸膜腔，除了青年氣胸、獨立肺大泡者無需行胸膜固定術，其余手術均選擇行胸膜固定術。Muramatsu等[27]建議采取適當部位的臟層胸膜部分切除或者涂擦術。同時Lee等[28]在術中使用多聚乙醇酸片 /奈維（PGA）、生物蛋白膠等預防術后漏氣及復發。具體方法為在肺切緣處均勻噴涂生物蛋白膠，并使用奈維材料覆蓋在肺切緣上，可再在其表面均勻噴涂生物蛋白膠1次。結果表明術中使用多聚乙醇酸片及生物膠者術后持續漏氣（>3 d）的發生率為2.3%，顯著低于不用者（7.8%），且復發率低，可有效預防術后長期的肺漏氣并減少術后復發率。然而Uramoto等[29]研究再生氧化纖維素網（ROCM）、PGA以及特可考（TachoComb，TC）等生物材料的區別，初步結論認為ROCM比PGA/TC使用起來更快捷，術后氣胸復發率低（0 vs. 10.0%～14.2%），且相對縮短引流時間，從而具有減少住院日的優勢。
1.4.2 化學性胸膜粘連術
化學胸膜粘連術使用的化學物質多種多樣，然而實施方法基本相同。以高滲葡萄糖為例介紹其具體操作方法：患者采取平臥位，將50%的葡萄糖60 ml與2%利多卡因10 ml混合后經引流管注入胸腔，注入后夾閉引流管，或胸瓶置于高于胸部50 cm處，防止化學粘連物質流出胸腔，同時避免胸腔內氣體排出困難；讓患者每隔15～20 min向不同方向轉動體位1次，即輪流取俯臥、側臥、仰臥位，使藥物均勻分布在胸膜面；于2～3 h后開放引流管排出胸腔內液體；觀察48 h，必要時重復上述操作2～3次，至患者胸腔引流管無氣體排出[30]。高滲糖胸膜粘連術總有效率為92%，患者在胸腔注入高滲葡萄糖后，部分（53%）出現不同程度的胸痛[31]。
隨著研究不斷深入，研究者和臨床工作者先后使用多種化學物質作為粘連劑，各有優勢及缺點。（1）抗菌藥類：20世紀80年代，使用四環素作為粘連劑預防氣胸，復發率為75%～91%[3]，但其最大的不良反應是使患者產生劇烈胸痛。20世紀90年代，許多國家已基本停止生產靜脈用四環素，導致藥源困難，因而使用受到限制。也有研究采用紅霉素1.5 g+50%葡萄糖40 ml復合粘連劑、慶大霉素注射液32萬U和50%葡萄糖注射液40 ml復合粘連劑，與滑石粉組比較，紅霉素組具有復發率低、不良反應較輕的優點 [32]。（2）滑石粉：研究表明滑石粉懸濁液胸腔灌洗術治療自發性氣胸明顯優于常規胸腔鏡下固定術（摩搽法），然而滑石粉胸膜粘連的不良反應較多，如胸痛、胸腔積液、發熱等，偶爾出現胸膜肺休克[33]。另外，滑石粉的滅菌和使用均較麻煩，且不含石棉的碘化滑石粉也難獲得。也曾有研究者使用硝酸銀 [34]，基本與滑石粉一樣，他們的應用均受到限制。（3）醫用生物蛋白膠：醫用生物蛋白膠（biomedical fibrin glue，BFG）又稱纖維蛋白封閉劑（fibrin sealant，FS），生物膠主要含有從哺乳動物血中提純的纖維蛋白原和凝血酶，它具有封閉組織創面、生物止血、殺菌、粘合臟器裂口、促進組織生長和修復的功能，同時不引起炎癥和組織壞死及纖維化，它符合人體生理特性，可以完全為組織降解吸收，是一種安全的生物材料。有臨床研究表明聯合經胸腔閉式引流管注入纖維蛋白原2 g+凝血酶500 U，其有效率較單純胸腔閉式引流高34.2%[35]。（4）自體靜脈血：Robinson等 [36]最早報告每次胸腔內注射50 ml自體血，經1～3次治療，大約85%的患者可以治愈。目前推薦胸腔內注射靜脈血的量為50～120 ml[37]。Athanassiadi等[37-38]研究表明其治愈率為91.7%～96.0%，顯著優于高滲葡萄糖胸膜固定術（54.5%，P<0.05），復發率為0%～29%，而單純閉式引流術法的復發率為35%～41%。因此，自體血胸膜粘連術對于術后漏氣及預防氣胸復發是一種簡單易行、無痛、縮短住院日、廉價的高成功率的方法。此外還有使用重組人白細胞介素-2 （IL-2）、支氣管炎菌苗、細小棒狀桿菌菌苗、白細胞介素、OK-432（由溶血性蓮球菌Su株經青霉素處理、冷凍干燥制成的菌苗）[39]等生物制劑性胸膜粘連術以及鴉膽子油治療結核性液氣胸[40]，效果有待進一步研究。
行胸膜粘連術前也可以先行持續負壓吸引，一般情況下，1周內肺傷口均能閉合，氣胸消失并停止漏氣后48 h停用持續負壓。臨床中需要特別注意治療氣胸時應慎用負壓吸引，其可使肺內壓和胸腔內壓的壓差增大，從而導致瘺道部位無法愈合，造成愈合時間延長。
2 展望
氣胸及肺術后漏氣的臨床治療方法已基本規范，根據氣胸的病因、發病年齡、癥狀緩急等，治療方法有從保守支持到開胸手術等多種方法。未來對于需要引流的氣胸，微創閉式引流成為一種趨勢，對其進一步改進后可能取代傳統大孔閉式引流術。隨著胸腔鏡技術的成熟，基層醫院普及胸腔鏡設備，胸腔鏡輔助小切口的技術可能成為治療氣胸的首選。自體血胸膜粘連法取材方便、安全易行且并發癥少，是一種廉價的且高成功率的方法，隨著技術進一步規范，患者及家屬接受性提高，值得推廣。氣胸及肺術后漏氣治療方法成熟，然而選擇經濟、有效、合適的治療方法，且對于特殊的氣胸以及肺術后持續頑固性漏氣、老年復發性氣胸、兒童性氣胸的治療方法都有待進一步研究，堅信不久的將來定會更規范、有效、合理地治療氣胸及術后漏氣。