引用本文： 潘燕軍, 張海波, 王順民, 鄭景浩, 仇黎生, 魯亞南. 新生兒心臟手術后延遲關胸的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(6): 560-563. doi: 10.7507/1007-4848.20150143 復制
新生兒行體外循環心臟手術后，會出現心肌、肺、縱隔水腫，造成低心排血量和呼吸窘迫，而關胸則可能導致其程度加重[1-2]。傳統治療方法包括強心、利尿以及調整呼吸機參數等[3]，當這些保守治療效果不佳時，打開胸骨有時可以取得意想不到的效果，患兒血流動力學穩定，臨床表現改善[4-5]。但有時緊急開胸不夠及時，患兒已發生嚴重并發癥，不可避免地影響治療效果，所以，對于部分患兒，假如我們在手術后選擇延遲關胸，待患兒血流動力學穩定后再入手術室關胸，可能會減少并發癥的發生從而提高手術成功率[6-7]。
我們回顧性分析了2008年1月至2012年12月我院新生兒手術病例的臨床資料，對延遲關胸的發生率，可能導致延遲關胸的因素以及死亡率等進行總結，以期提高手術效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
全組共有347例年齡小于30 d的新生兒在我中心行正中切口開胸手術（不包括側胸切口行主動脈縮窄手術或動脈導管未閉結扎術），其中男273例、女74例，年齡1～30（14.8±8.4）d，體重1.8～5.1（3.4±0.5）kg。術前診斷包括房間隔缺損（ASD）1例，過渡型房室間隔缺損（TAVC）1例，心臟腫瘤3例，室間隔缺損（VSD）5例，單心室4例，完全性大血管錯位伴室間隔缺損（TGA/VSD）39例，室間隔完整型完全性大血管錯位（TGA/IVS）160例，左心發育不良綜合征（HLHS）3例，主動脈縮窄伴室間隔缺損（CoA/VSD）6例，右肺動脈起源于升主動脈（AORPA）3例，肺動脈閉鎖伴室間隔缺損（PA/VSD）13例，室間隔完整型肺動脈閉鎖（PA/IVS）24例，肺動脈瓣狹窄（PS）28例，完全性肺靜脈異位引流（TAPVD）32例，主動脈弓中斷（IAA）16例（1例合并主肺動脈窗，13例合并VSD），法洛四聯癥（TOF）1例，右心室雙出口（DORV）1例，Taussig-Bing畸形7例。
所有患兒術前均行心臟彩色超聲心動圖檢查，部分疾病如CoA/VSD、PA/VSD、TAPVD、IAA、TOF、DORV以及Taussig-Bing畸形患兒常規行增強CT檢查明確主動脈、肺動脈、肺靜脈等血管情況以及氣道情況。
347例患兒中，有255例患兒在手術后關胸，但其中有35例患兒在重癥監護室中由于血流動力學波動明顯，床旁開胸后延遲關胸，92例因為手術后即刻血流動力學不甚穩定，術畢即決定延遲關胸。以此我們將所有患者分成3組：A組（延遲關胸組），B組（床旁開胸組）和C組（關胸組），并對各組間年齡、體重、體外循環時間、主動脈阻斷時間、死亡率等進行比較分析（表 1和表 2）。
表1
不同疾病診斷術后延遲關胸的分布情況（例）
表2
三組患者臨床資料比較（1.2 手術方法
所有手術均在全身麻醉下進行，310例為根治手術，行姑息手術37例，分別是肺動脈環縮術1例，B-T分流術34例，中央分流術2例。體外循環手術304例，其中25例平行循環，45例深低溫，15例停循環，22例行選擇性腦灌注。
對延遲關胸我們采取皮膚擴大縫合法，即取無菌手套剪成適合手術切口的長度的雙層橢圓形橡膠片，將邊緣與切口邊緣進行縫合以減少張力，待患兒心功能穩定后再入手術室關胸。
1.3 統計學分析
采用SAS 6.12統計軟件進行數據分析，正態分布計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
體外循環時間8～374（121.7±54.2）min，主動脈阻斷時間14～180（71.3±28.0）min。死亡51例，延遲關胸患兒死亡16例，未延遲關胸患兒死亡35例，死亡率分別為12.6%和15.9%（P=0.44）。在延遲關胸患兒中，多數術后早期即死亡，僅有2例成功關胸，但最終因多器官功能衰竭死亡。而對緊急床旁開胸與術畢即延遲關胸的患兒進行比較，我們發現緊急床旁開胸的患兒死亡率更高，兩者分別為22.9%和8.7%（P=0.04）。
共113例成功關胸，一般術后關胸時間1～9（2.8±1.1）d，3例首次關胸未成功，第2次關胸成功。
有5例（4.5%）患兒發生不同程度傷口感染，2例（1.8%）需手術清創。與一期關胸的患兒相比（分別為2.7%和0.5%），傷口感染率無明顯增加（P>0.05）。
2.2 延遲關胸的影響因素
有127例患兒術后需延遲關胸，體外循環手術后延遲關胸的發生率較非體外循環手術高，分別為122/304（40.1%）和5/43（11.6%）（P<0.01）。延遲關胸的患兒體外循環時間和主動脈阻斷時間均長于非延遲關胸患兒，平均體重也略低（表 3）。
表3
延遲關胸和未延遲關胸患者的臨床資料比較（在疾病診斷方面，新生兒手術多數為復雜先心，而CoA/VSD，Taussig-Bing畸形、IAA、TGA/VSD和TGA/IVS的患兒術后延遲關胸的發生率較高，均超過30%（表 1）。
在不同手術類型中，行ASO手術和主動脈弓成形術的患者術后延遲關胸的可能性較高，這類患者占89.0%（113/127）。其中行ASO手術206例，90例（43.7%）需延遲關胸；行主動脈弓成形術34例，23例（67.6%）需延遲關胸。
有12例復雜畸形患兒合并CoA或IAA，分別是2例TGA/IVS，2例TGA/VSD，2例AORPA，1例單心室，1例DORV和4例Taussig-Bing畸形，此類患兒術后延遲關胸的發生率也較高，8例（66.7%）術后需延遲關胸。
3 討論
1975年，Riahi提出了延遲關胸的概念[1, 8]，當時主要是應用于成人心臟手術后減少心臟壓塞的發生。隨著先天性心臟病手術技術的發展，尤其是新生兒手術數量的上升，我們逐漸發現延遲關胸對新生兒心臟手術的成功作用頗大。但不同醫師或不同醫院之間，對于延遲關胸指征的選擇差異較大[9-13]。
體外循環手術會造成心肌、肺、縱隔組織水腫[12]，術后合攏胸骨可能造成對心臟的壓迫，無法立即關胸。有研究表明，關胸可引起肺動脈壓力、左心房壓、中心靜脈壓升高，心臟每搏輸出量降低，同時也會造成氣道壓的增高和肺順應性降低[8, 14-16]，所以延遲關胸不失為一種促進心肺功能恢復的有效方法。尤其是新生兒年齡小，體重低，胸腔容積有限，術后延遲關胸的發生率較高，根據我院的資料，新生兒術后延遲關胸的發生率為36.6%，與文獻報道大致接近[1, 17]。
導致延遲關胸的原因包括兩類：一類是因為循環不穩定，術畢心臟脹，當即決定延遲關胸；另一類在CICU中血流動力學波動明顯，床旁開胸后延遲關胸[1]。我們發現，前者效果優于后者，生存率更高。這可能與在床旁開胸前，患兒經過了一定時間的低心排血量過程，對心功能和內環境的影響頗大，所以即使后來敞開了胸骨也沒能逆轉病情。所以我們建議，對于血流動力學不穩定的患兒，不要勉強關胸，勉強關胸可能導致嚴重后果。
新生兒手術一般都是比較復雜的先天性心臟病，在比較了不同的疾病診斷后，我們發現，部分病種術后延遲關胸發生率高于其它病種，比如主動脈縮窄，Taussig-Bing畸形、主動脈弓中斷和完全性大血管錯位等，這些患兒手術時間長，體外循環時主動脈阻斷時間均較長，術后延遲關胸的概率較高[10, 17-20]。尤其是主動脈縮窄和主動脈弓中斷的患兒，術后延遲關胸的比例超過2/3，其次是大血管錯位，超過40%的病例術后需延遲關胸。另外，我們發現，如果患兒是復雜先天性心臟病合并有主動脈縮窄或主動脈弓中斷，術后應盡量選擇延遲關胸，是否延遲關胸與術后生存率相關，我們的資料中有12例這類患兒，8例術畢延遲關胸，有1例死亡，而其余4例關胸患兒均死亡。
延遲關胸和和未延遲關胸患兒相比，其死亡率略低，分別為12.6%和15.9%，雖然差異無統計學意義。但根據臨床經驗，延遲關胸患兒病情更重，且多為關胸前即死亡，如果能渡過嚴重低心排血量期，成功關胸后僅2例死亡，由此可見延遲關胸對于手術后提高患兒的生存率有一定幫助[18, 21]。
延遲關胸的主要并發癥是感染，但只要足夠重視，處理得當，注意無菌操作，還是可避免。本資料中，需要清創的傷口感染僅2例。文獻也表明，延遲關胸雖然增加了患兒手術后呼吸機使用時間和住院時間，但并不會增加患兒的傷口感染率[21-22]。
新生兒心臟手術復雜，手術時間長，尤其是主動脈縮窄，主動脈弓中斷，完全性大血管錯位等疾病，如患兒體重低，體外循環時間較長，術后應選擇性地考慮延遲關胸，可緩解胸骨對心臟的壓迫，提高手術成功率。而且應盡量避免勉強關胸，一旦等到患兒循環不穩定、內環境紊亂時再緊急床旁開胸，效果將大打折扣。
新生兒行體外循環心臟手術后，會出現心肌、肺、縱隔水腫，造成低心排血量和呼吸窘迫，而關胸則可能導致其程度加重[1-2]。傳統治療方法包括強心、利尿以及調整呼吸機參數等[3]，當這些保守治療效果不佳時，打開胸骨有時可以取得意想不到的效果，患兒血流動力學穩定，臨床表現改善[4-5]。但有時緊急開胸不夠及時，患兒已發生嚴重并發癥，不可避免地影響治療效果，所以，對于部分患兒，假如我們在手術后選擇延遲關胸，待患兒血流動力學穩定后再入手術室關胸，可能會減少并發癥的發生從而提高手術成功率[6-7]。
我們回顧性分析了2008年1月至2012年12月我院新生兒手術病例的臨床資料，對延遲關胸的發生率，可能導致延遲關胸的因素以及死亡率等進行總結，以期提高手術效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
全組共有347例年齡小于30 d的新生兒在我中心行正中切口開胸手術（不包括側胸切口行主動脈縮窄手術或動脈導管未閉結扎術），其中男273例、女74例，年齡1～30（14.8±8.4）d，體重1.8～5.1（3.4±0.5）kg。術前診斷包括房間隔缺損（ASD）1例，過渡型房室間隔缺損（TAVC）1例，心臟腫瘤3例，室間隔缺損（VSD）5例，單心室4例，完全性大血管錯位伴室間隔缺損（TGA/VSD）39例，室間隔完整型完全性大血管錯位（TGA/IVS）160例，左心發育不良綜合征（HLHS）3例，主動脈縮窄伴室間隔缺損（CoA/VSD）6例，右肺動脈起源于升主動脈（AORPA）3例，肺動脈閉鎖伴室間隔缺損（PA/VSD）13例，室間隔完整型肺動脈閉鎖（PA/IVS）24例，肺動脈瓣狹窄（PS）28例，完全性肺靜脈異位引流（TAPVD）32例，主動脈弓中斷（IAA）16例（1例合并主肺動脈窗，13例合并VSD），法洛四聯癥（TOF）1例，右心室雙出口（DORV）1例，Taussig-Bing畸形7例。
所有患兒術前均行心臟彩色超聲心動圖檢查，部分疾病如CoA/VSD、PA/VSD、TAPVD、IAA、TOF、DORV以及Taussig-Bing畸形患兒常規行增強CT檢查明確主動脈、肺動脈、肺靜脈等血管情況以及氣道情況。
347例患兒中，有255例患兒在手術后關胸，但其中有35例患兒在重癥監護室中由于血流動力學波動明顯，床旁開胸后延遲關胸，92例因為手術后即刻血流動力學不甚穩定，術畢即決定延遲關胸。以此我們將所有患者分成3組：A組（延遲關胸組），B組（床旁開胸組）和C組（關胸組），并對各組間年齡、體重、體外循環時間、主動脈阻斷時間、死亡率等進行比較分析（表 1和表 2）。
表1
不同疾病診斷術后延遲關胸的分布情況（例）
表2
三組患者臨床資料比較（1.2 手術方法
所有手術均在全身麻醉下進行，310例為根治手術，行姑息手術37例，分別是肺動脈環縮術1例，B-T分流術34例，中央分流術2例。體外循環手術304例，其中25例平行循環，45例深低溫，15例停循環，22例行選擇性腦灌注。
對延遲關胸我們采取皮膚擴大縫合法，即取無菌手套剪成適合手術切口的長度的雙層橢圓形橡膠片，將邊緣與切口邊緣進行縫合以減少張力，待患兒心功能穩定后再入手術室關胸。
1.3 統計學分析
采用SAS 6.12統計軟件進行數據分析，正態分布計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
體外循環時間8～374（121.7±54.2）min，主動脈阻斷時間14～180（71.3±28.0）min。死亡51例，延遲關胸患兒死亡16例，未延遲關胸患兒死亡35例，死亡率分別為12.6%和15.9%（P=0.44）。在延遲關胸患兒中，多數術后早期即死亡，僅有2例成功關胸，但最終因多器官功能衰竭死亡。而對緊急床旁開胸與術畢即延遲關胸的患兒進行比較，我們發現緊急床旁開胸的患兒死亡率更高，兩者分別為22.9%和8.7%（P=0.04）。
共113例成功關胸，一般術后關胸時間1～9（2.8±1.1）d，3例首次關胸未成功，第2次關胸成功。
有5例（4.5%）患兒發生不同程度傷口感染，2例（1.8%）需手術清創。與一期關胸的患兒相比（分別為2.7%和0.5%），傷口感染率無明顯增加（P>0.05）。
2.2 延遲關胸的影響因素
有127例患兒術后需延遲關胸，體外循環手術后延遲關胸的發生率較非體外循環手術高，分別為122/304（40.1%）和5/43（11.6%）（P<0.01）。延遲關胸的患兒體外循環時間和主動脈阻斷時間均長于非延遲關胸患兒，平均體重也略低（表 3）。
表3
延遲關胸和未延遲關胸患者的臨床資料比較（在疾病診斷方面，新生兒手術多數為復雜先心，而CoA/VSD，Taussig-Bing畸形、IAA、TGA/VSD和TGA/IVS的患兒術后延遲關胸的發生率較高，均超過30%（表 1）。
在不同手術類型中，行ASO手術和主動脈弓成形術的患者術后延遲關胸的可能性較高，這類患者占89.0%（113/127）。其中行ASO手術206例，90例（43.7%）需延遲關胸；行主動脈弓成形術34例，23例（67.6%）需延遲關胸。
有12例復雜畸形患兒合并CoA或IAA，分別是2例TGA/IVS，2例TGA/VSD，2例AORPA，1例單心室，1例DORV和4例Taussig-Bing畸形，此類患兒術后延遲關胸的發生率也較高，8例（66.7%）術后需延遲關胸。
3 討論
1975年，Riahi提出了延遲關胸的概念[1, 8]，當時主要是應用于成人心臟手術后減少心臟壓塞的發生。隨著先天性心臟病手術技術的發展，尤其是新生兒手術數量的上升，我們逐漸發現延遲關胸對新生兒心臟手術的成功作用頗大。但不同醫師或不同醫院之間，對于延遲關胸指征的選擇差異較大[9-13]。
體外循環手術會造成心肌、肺、縱隔組織水腫[12]，術后合攏胸骨可能造成對心臟的壓迫，無法立即關胸。有研究表明，關胸可引起肺動脈壓力、左心房壓、中心靜脈壓升高，心臟每搏輸出量降低，同時也會造成氣道壓的增高和肺順應性降低[8, 14-16]，所以延遲關胸不失為一種促進心肺功能恢復的有效方法。尤其是新生兒年齡小，體重低，胸腔容積有限，術后延遲關胸的發生率較高，根據我院的資料，新生兒術后延遲關胸的發生率為36.6%，與文獻報道大致接近[1, 17]。
導致延遲關胸的原因包括兩類：一類是因為循環不穩定，術畢心臟脹，當即決定延遲關胸；另一類在CICU中血流動力學波動明顯，床旁開胸后延遲關胸[1]。我們發現，前者效果優于后者，生存率更高。這可能與在床旁開胸前，患兒經過了一定時間的低心排血量過程，對心功能和內環境的影響頗大，所以即使后來敞開了胸骨也沒能逆轉病情。所以我們建議，對于血流動力學不穩定的患兒，不要勉強關胸，勉強關胸可能導致嚴重后果。
新生兒手術一般都是比較復雜的先天性心臟病，在比較了不同的疾病診斷后，我們發現，部分病種術后延遲關胸發生率高于其它病種，比如主動脈縮窄，Taussig-Bing畸形、主動脈弓中斷和完全性大血管錯位等，這些患兒手術時間長，體外循環時主動脈阻斷時間均較長，術后延遲關胸的概率較高[10, 17-20]。尤其是主動脈縮窄和主動脈弓中斷的患兒，術后延遲關胸的比例超過2/3，其次是大血管錯位，超過40%的病例術后需延遲關胸。另外，我們發現，如果患兒是復雜先天性心臟病合并有主動脈縮窄或主動脈弓中斷，術后應盡量選擇延遲關胸，是否延遲關胸與術后生存率相關，我們的資料中有12例這類患兒，8例術畢延遲關胸，有1例死亡，而其余4例關胸患兒均死亡。
延遲關胸和和未延遲關胸患兒相比，其死亡率略低，分別為12.6%和15.9%，雖然差異無統計學意義。但根據臨床經驗，延遲關胸患兒病情更重，且多為關胸前即死亡，如果能渡過嚴重低心排血量期，成功關胸后僅2例死亡，由此可見延遲關胸對于手術后提高患兒的生存率有一定幫助[18, 21]。
延遲關胸的主要并發癥是感染，但只要足夠重視，處理得當，注意無菌操作，還是可避免。本資料中，需要清創的傷口感染僅2例。文獻也表明，延遲關胸雖然增加了患兒手術后呼吸機使用時間和住院時間，但并不會增加患兒的傷口感染率[21-22]。
新生兒心臟手術復雜，手術時間長，尤其是主動脈縮窄，主動脈弓中斷，完全性大血管錯位等疾病，如患兒體重低，體外循環時間較長，術后應選擇性地考慮延遲關胸，可緩解胸骨對心臟的壓迫，提高手術成功率。而且應盡量避免勉強關胸，一旦等到患兒循環不穩定、內環境紊亂時再緊急床旁開胸，效果將大打折扣。
