引用本文： 凌云鵬, 鮑黎明, 楊威, 陳彧. 左胸小切口非體外循環冠狀動脈旁路移植術70例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(6): 550-553. doi: 10.7507/1007-4848.20150141 復制
經胸行左乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA）至前降支冠狀動脈旁路移植的概念最早在1967年由Kolessov提出[1]。早期由于該術式的臨床結果并不滿意，一直未被接受。過去20多年里，隨著冠狀動脈介入技術的迅速發展，為了降低外科手術的創傷，心臟外科醫師開始熱衷于研究能夠避免體外循環和正中開胸的外科再血管化策略。1994年，Subramanian醫師在一次國際研討會上首次報道了他們有關經左胸小切口非體外循環前降支冠狀動脈旁路移植（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）的早期經驗，從此這一術式開始迅速推廣，1995年的美國心臟協會（AHA）大會上報道了第一個大型多中心試驗研究結果[2]。在此后的12年里，盡管MIDCAB手術仍未被全面采用，但那些專注于微創心臟手術的外科醫師一直在繼續這方面的工作。2012年5月至2013年8月，我們使用新型懸吊式乳內動脈牽開系統完成MIDCAB手術70例，現總結其技術要點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組MIDCAB患者70例。入選MIDCAB手術的病例包括：左前降支（left anterior descending artery，LAD）慢性閉塞，LAD近端嚴重狹窄和/或合并鈣化，不適合經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）；LAD經PCI治療術后再狹窄；冠狀動脈多支血管病變。LAD病變患者行MIDCAB手術，其他血管病變患者行PCI治療，即“雜交”手術。患者術前臨床資料見表 1。
表1
術前資料[n=70，1.2 方法
1.2.1 手術方法
全身麻醉，雙腔氣管內插管。仰臥位，左胸墊高30°。右前及左后胸壁貼自動除顫電極片與體外自動除顫儀連接。左前胸第4肋間切口約6 cm，單肺通氣。進胸，放置懸吊式乳內動脈牽開系統（FEHLING），在肋骨牽開的同時可以適度牽拉抬高胸壁，從而提供良好的直視操作視野。直視下獲取LIMA，上至第1肋上緣，下至第5肋。LIMA分支使用筆式鈦夾鉗夾閉（FEHLING），見圖 1。LIMA游離完畢后，切開心包，確定LAD吻合位置，估測LAD游離長度足夠，全身肝素化（1 mg/kg）后離斷LIMA遠端。撤出懸吊系統，放置肋骨牽開器，懸吊心包。用心臟穩定器固定LAD，切口冠狀動脈后放置分流栓，使用8-0 Prolene線完成LIMA和LAD的吻合，見圖 2和圖 3。吻合完成后使用多普勒血流儀測量LIMA移植血管血流量。魚精蛋白中和肝素，放置胸腔引流管1根，關閉胸腔。
圖1
LIMA的獲取 ? ?圖 2 冠狀動脈吻合 ? ?圖 3 LIMA-LAD橋 ? ?圖 4 LIMA-LAD橋造影
28例患者為左主干或者多支病變，其中17例患者的非LAD血管病變狹窄程度超過80%，在完成MIDCAB手術后5～30 d行冠狀動脈左回旋支（LCX）和/或右冠狀動脈（RCA）的PCI治療，即Hybrid雜交手術。另有1例患者在右冠狀動脈PCI治療術后行MIDCAB手術。其余10例患者的非LAD血管病變狹窄程度小于80%，選擇藥物治療。
1.2.2 隨訪方法
術后通過門診進行隨訪。17例Hybrid雜交手術患者在PCI治療時進行了LIMA-LAD橋血管造影檢查，1例在術后8個月復查冠狀動脈造影。
1.3 統計學分析
采用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 手術結果
全部70例患者均手術順利，無中轉開胸或者中轉體外循環手術。每例患者均旁路移植1支（LIAM-LAD），術中即刻多普勒橋血流測定提示血流通暢。LIMA-LAD橋PI值為1.99±0.21，血流量為（47.0±16.31）ml/min。手術時間125～300（155.3±40.8）min。全組無死亡，無圍術期心肌梗死、腦卒中、腎功能衰竭等并發癥，術后無新發心房顫動，無切口并發癥。術后無1例患者需要二次開胸止血，僅7例（10.0%）患者需要術后輸血（PRBCs）。術后呼吸機治療時間4～16（9.7±5.2）h，術后平均住ICU時間10～24（20.8±10.8）h。術后復查冠狀動脈造影17例（24.3%），結果均提示LIMA橋通暢性良好（圖 4）。
2.2 隨訪結果
70例患者均接受隨訪，隨訪時間1～14個月。隨訪期間，全組患者無死亡，無心絞痛和心肌梗死發生。無1例需要行靶病變再血管化（target lesion revascularization，TLR）治療。
3 討論
左前外側MIDCAB具有創傷小、出血少、術后恢復快、切口美觀等優點。然而，MIDCAB手術極具挑戰性，對外科醫師的技術要求高，外科技術與臨床結果密切相關。1996年，Benetti等[3]報道了MIDCAB的大樣本試驗結果，該技術才逐漸開始在國外推廣。2000年11月的AHA年會上，Mehran等[4]報道了POEM試驗的結果，該結果顯示通過造影檢查MIDCAB手術可以獲得與傳統冠狀動脈旁路移植術（CABG）手術相同的LIMA-LAD橋通暢率。Holzhey等[5]在2007年報道了1 300例MIDCAB的7年隨訪結果，證實橋血管的早期通暢率為95.6%，無主要冠狀動脈事件率在5年時為89.5%，在7年時為83.3%。Vassiliades等[6]在2007年報道了607例MIDCAB手術患者的早期LIMA-LAD橋通暢率為98.5%，5年無事件生存率為92%。還有一些前瞻性的隨機試驗比較了PCI和MIDCAB治療LAD病變的效果，研究結果表明MIDCAB在避免靶血管再狹窄方面可以獲得更好的中期結果[7-8]。PCI和MIDCAB前瞻性隨機對照試驗的Meta分析顯示兩者總體死亡率和心肌梗死發生率相似，但是MIDCAB的再狹窄率明顯低于裸支架[9-15]。
十幾年來國內多家機構陸續開展MIDCAB手術，然而多為散在病例。趙強等[16]于2004年報道了33例MIDCAB的臨床結果，其中22例為直視下獲取LIMA，另8例是在胸腔鏡或者機器上輔助下獲取，前者需要8～10 cm的手術切口，后者需要5 cm的手術切口，隨訪結果顯示有3例（9.1%）心絞痛復發。鄭哲等[17]在2006年報道了22例電視胸腔鏡輔助下微創冠狀動脈旁路移植術結果，隨訪中1例（4.5%）患者在術后3個月時復發心絞痛，再次造影提示吻合口狹窄。王東進等[18] 2009年報道了38例MIDCAB手術的臨床結果，他們體會在沒有胸腔鏡的輔助時，直視下獲取LIMA非常困難，經常需要延長切口，并且耗時較長。我們認為MIDCAB技術在十幾年來未得到廣泛應用的原因有兩點：一是LIMA獲取難度大，LIMA的質量直接影響手術結果；二是左前胸MICAB手術一般只能完成LIMA和LAD的吻合，手術無法處理LCX和RCA的病變，從手術適應證方面限制了MIDCAB的應用。
本研究中，我們采用了新型懸吊式乳內動脈牽開系統，胸壁切口6 cm，可以獲得滿意的直視下術野顯露。游離乳內動脈時，從第1肋間開始分離血管分支使用鈦夾夾閉，向上游離至第1肋上緣。17例患者的LIMA-LAD橋血管造影提示LIMA橋全程未發現肋間或者胸腺血管分支，由此說明小切口直視下可以從LIMA的起始部開始獲取。向下游離至第5肋，遠端離斷之前先切開心包，探查LAD，確定吻合位置。判斷LIMA游離長度足夠后，全身肝素化，離斷LIMA。必須要保證LIMA有足夠的長度，以免造成吻合口牽拉成角。本組70例手術均在第5肋骨處離斷LIMA。
本組病例中，有28例為多支血管病變，其中18例我們采用MIDCAB和PCI鑲嵌的復合治療策略，即Hybrid雜交手術，實現了多支病變的完全再血管化，從而拓寬了MIDCAB的治療范圍。近年來，Hybrid雜交手術治療冠狀動脈多支病變也已獲得了一些令人滿意的早期臨床結果[19-21]。
綜上所述，使用新型懸吊式乳內動脈牽開系統，MIDCAB手術安全可行。MIDCAB與PCI鑲嵌的Hybrid雜交技術可能是未來冠狀動脈血運重建的一個重要手段。
經胸行左乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA）至前降支冠狀動脈旁路移植的概念最早在1967年由Kolessov提出[1]。早期由于該術式的臨床結果并不滿意，一直未被接受。過去20多年里，隨著冠狀動脈介入技術的迅速發展，為了降低外科手術的創傷，心臟外科醫師開始熱衷于研究能夠避免體外循環和正中開胸的外科再血管化策略。1994年，Subramanian醫師在一次國際研討會上首次報道了他們有關經左胸小切口非體外循環前降支冠狀動脈旁路移植（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）的早期經驗，從此這一術式開始迅速推廣，1995年的美國心臟協會（AHA）大會上報道了第一個大型多中心試驗研究結果[2]。在此后的12年里，盡管MIDCAB手術仍未被全面采用，但那些專注于微創心臟手術的外科醫師一直在繼續這方面的工作。2012年5月至2013年8月，我們使用新型懸吊式乳內動脈牽開系統完成MIDCAB手術70例，現總結其技術要點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組MIDCAB患者70例。入選MIDCAB手術的病例包括：左前降支（left anterior descending artery，LAD）慢性閉塞，LAD近端嚴重狹窄和/或合并鈣化，不適合經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）；LAD經PCI治療術后再狹窄；冠狀動脈多支血管病變。LAD病變患者行MIDCAB手術，其他血管病變患者行PCI治療，即“雜交”手術。患者術前臨床資料見表 1。
表1
術前資料[n=70，1.2 方法
1.2.1 手術方法
全身麻醉，雙腔氣管內插管。仰臥位，左胸墊高30°。右前及左后胸壁貼自動除顫電極片與體外自動除顫儀連接。左前胸第4肋間切口約6 cm，單肺通氣。進胸，放置懸吊式乳內動脈牽開系統（FEHLING），在肋骨牽開的同時可以適度牽拉抬高胸壁，從而提供良好的直視操作視野。直視下獲取LIMA，上至第1肋上緣，下至第5肋。LIMA分支使用筆式鈦夾鉗夾閉（FEHLING），見圖 1。LIMA游離完畢后，切開心包，確定LAD吻合位置，估測LAD游離長度足夠，全身肝素化（1 mg/kg）后離斷LIMA遠端。撤出懸吊系統，放置肋骨牽開器，懸吊心包。用心臟穩定器固定LAD，切口冠狀動脈后放置分流栓，使用8-0 Prolene線完成LIMA和LAD的吻合，見圖 2和圖 3。吻合完成后使用多普勒血流儀測量LIMA移植血管血流量。魚精蛋白中和肝素，放置胸腔引流管1根，關閉胸腔。
圖1
LIMA的獲取 ? ?圖 2 冠狀動脈吻合 ? ?圖 3 LIMA-LAD橋 ? ?圖 4 LIMA-LAD橋造影
28例患者為左主干或者多支病變，其中17例患者的非LAD血管病變狹窄程度超過80%，在完成MIDCAB手術后5～30 d行冠狀動脈左回旋支（LCX）和/或右冠狀動脈（RCA）的PCI治療，即Hybrid雜交手術。另有1例患者在右冠狀動脈PCI治療術后行MIDCAB手術。其余10例患者的非LAD血管病變狹窄程度小于80%，選擇藥物治療。
1.2.2 隨訪方法
術后通過門診進行隨訪。17例Hybrid雜交手術患者在PCI治療時進行了LIMA-LAD橋血管造影檢查，1例在術后8個月復查冠狀動脈造影。
1.3 統計學分析
采用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 手術結果
全部70例患者均手術順利，無中轉開胸或者中轉體外循環手術。每例患者均旁路移植1支（LIAM-LAD），術中即刻多普勒橋血流測定提示血流通暢。LIMA-LAD橋PI值為1.99±0.21，血流量為（47.0±16.31）ml/min。手術時間125～300（155.3±40.8）min。全組無死亡，無圍術期心肌梗死、腦卒中、腎功能衰竭等并發癥，術后無新發心房顫動，無切口并發癥。術后無1例患者需要二次開胸止血，僅7例（10.0%）患者需要術后輸血（PRBCs）。術后呼吸機治療時間4～16（9.7±5.2）h，術后平均住ICU時間10～24（20.8±10.8）h。術后復查冠狀動脈造影17例（24.3%），結果均提示LIMA橋通暢性良好（圖 4）。
2.2 隨訪結果
70例患者均接受隨訪，隨訪時間1～14個月。隨訪期間，全組患者無死亡，無心絞痛和心肌梗死發生。無1例需要行靶病變再血管化（target lesion revascularization，TLR）治療。
3 討論
左前外側MIDCAB具有創傷小、出血少、術后恢復快、切口美觀等優點。然而，MIDCAB手術極具挑戰性，對外科醫師的技術要求高，外科技術與臨床結果密切相關。1996年，Benetti等[3]報道了MIDCAB的大樣本試驗結果，該技術才逐漸開始在國外推廣。2000年11月的AHA年會上，Mehran等[4]報道了POEM試驗的結果，該結果顯示通過造影檢查MIDCAB手術可以獲得與傳統冠狀動脈旁路移植術（CABG）手術相同的LIMA-LAD橋通暢率。Holzhey等[5]在2007年報道了1 300例MIDCAB的7年隨訪結果，證實橋血管的早期通暢率為95.6%，無主要冠狀動脈事件率在5年時為89.5%，在7年時為83.3%。Vassiliades等[6]在2007年報道了607例MIDCAB手術患者的早期LIMA-LAD橋通暢率為98.5%，5年無事件生存率為92%。還有一些前瞻性的隨機試驗比較了PCI和MIDCAB治療LAD病變的效果，研究結果表明MIDCAB在避免靶血管再狹窄方面可以獲得更好的中期結果[7-8]。PCI和MIDCAB前瞻性隨機對照試驗的Meta分析顯示兩者總體死亡率和心肌梗死發生率相似，但是MIDCAB的再狹窄率明顯低于裸支架[9-15]。
十幾年來國內多家機構陸續開展MIDCAB手術，然而多為散在病例。趙強等[16]于2004年報道了33例MIDCAB的臨床結果，其中22例為直視下獲取LIMA，另8例是在胸腔鏡或者機器上輔助下獲取，前者需要8～10 cm的手術切口，后者需要5 cm的手術切口，隨訪結果顯示有3例（9.1%）心絞痛復發。鄭哲等[17]在2006年報道了22例電視胸腔鏡輔助下微創冠狀動脈旁路移植術結果，隨訪中1例（4.5%）患者在術后3個月時復發心絞痛，再次造影提示吻合口狹窄。王東進等[18] 2009年報道了38例MIDCAB手術的臨床結果，他們體會在沒有胸腔鏡的輔助時，直視下獲取LIMA非常困難，經常需要延長切口，并且耗時較長。我們認為MIDCAB技術在十幾年來未得到廣泛應用的原因有兩點：一是LIMA獲取難度大，LIMA的質量直接影響手術結果；二是左前胸MICAB手術一般只能完成LIMA和LAD的吻合，手術無法處理LCX和RCA的病變，從手術適應證方面限制了MIDCAB的應用。
本研究中，我們采用了新型懸吊式乳內動脈牽開系統，胸壁切口6 cm，可以獲得滿意的直視下術野顯露。游離乳內動脈時，從第1肋間開始分離血管分支使用鈦夾夾閉，向上游離至第1肋上緣。17例患者的LIMA-LAD橋血管造影提示LIMA橋全程未發現肋間或者胸腺血管分支，由此說明小切口直視下可以從LIMA的起始部開始獲取。向下游離至第5肋，遠端離斷之前先切開心包，探查LAD，確定吻合位置。判斷LIMA游離長度足夠后，全身肝素化，離斷LIMA。必須要保證LIMA有足夠的長度，以免造成吻合口牽拉成角。本組70例手術均在第5肋骨處離斷LIMA。
本組病例中，有28例為多支血管病變，其中18例我們采用MIDCAB和PCI鑲嵌的復合治療策略，即Hybrid雜交手術，實現了多支病變的完全再血管化，從而拓寬了MIDCAB的治療范圍。近年來，Hybrid雜交手術治療冠狀動脈多支病變也已獲得了一些令人滿意的早期臨床結果[19-21]。
綜上所述，使用新型懸吊式乳內動脈牽開系統，MIDCAB手術安全可行。MIDCAB與PCI鑲嵌的Hybrid雜交技術可能是未來冠狀動脈血運重建的一個重要手段。
