引用本文： 劉健, 王利民, 虞敏, 袁忠祥. 早期手術對感染性心內膜炎手術結果的影響. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(6): 545-549. doi: 10.7507/1007-4848.20150139 復制
雖然現代診斷技術、抗感染治療和外科技術已經有很大進展，感染性心內膜炎仍然是致死率和致殘率很高的一類疾病[1-2]。感染性心內膜炎可能由于最初臨床癥狀不典型和醫生臨床經驗不足，常常造成診斷延誤、抗感染治療不適當以及外科手術不及時，即使在同一家醫院也有可能得到不同的處理，這均與患者預后直接相關。對感染性心內膜炎外科干預時機目前仍存在爭議，多數文獻認為感染性心內膜炎合并充血性心力衰竭患者應早期手術[3-4]，但合并贅生物是否需早期手術仍存在爭議[5-7]。早期手術可以減少栓塞并發癥，但急性炎癥期手術難度較大，術后感染較難控制，仍可能會引起感染性心內膜炎復發。我科早期心內膜炎診斷明確后均經過1～4周的抗炎治療后才進行手術治療，現階段術前抗炎時間已大大縮短，基本是診斷明確后即行手術。我們通過回顧性分析感染性心內膜炎患者的術后近期和遠期死亡率和并發癥發生率，探討早期手術和常規手術對感染性心內膜炎預后的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2000年1月至2011年12月共136例感染性心內膜炎患者在上海交通大學附屬第一人民醫院接受手術，所有患者診斷均符合改良Duke診斷標準[8]。其中右心系統感染性心內膜炎5例，先天性心臟病并發感染性心內膜炎11例，人工瓣膜感染性心內膜炎6例，其余114例均為左心系統自體瓣膜感染性心內膜炎，排除合并嚴重心力衰竭、心源性休克、根部膿腫和無贅生物的患者，左心系統伴有贅生物及自體瓣膜功能不全患者共97例納入本研究，男65例、女32例，年齡29～75（55.2±16.3）歲。
1.2 方法
1.2.1 分組和術前評估
按診斷明確后1周內是否手術將97例患者分為早期手術組（52例）和常規手術組（45例）。術前在院外已診斷明確從當時診斷時間算起。術前評估指標包括一般特征、基礎疾病、感染性心內膜炎的臨床表現、血培養結果、抗炎治療、超聲描述和周圍血管栓塞表現。
1.2.2 手術方法
手術均在胸骨正中切口下進行，建立體外循環，中度低溫，通過上下腔靜脈及升主動脈插管，單純主動脈瓣置換行右心房插管，采用灌注4∶1冷血含氧心肌保護液，通過主動脈根部或冠狀動脈開口順行性灌注。大多數行二尖瓣置換患者經右心房-房間隔入路，少數因左右心房小，為充分顯露二尖瓣，通過右心房-房間隔-左心房頂入路。完整切除受損瓣膜及贅生物，常規保留二尖瓣后瓣，如后瓣贅生物附著，則切除后瓣，稀釋的碘爾康溶液沖洗心內膜，二尖瓣置換多數應用間斷褥式縫合法，少部分連續縫合。主動脈瓣置換通過主動脈根部斜切口，均采用間斷褥式縫合法。
1.2.3 終點事件
終點事件包括院內發生及術后隨訪1年內發生的死亡、栓塞事件、感染性心內膜炎復發。栓塞事件定義：有新發急性栓塞的臨床癥狀和體征，與術前影像學檢查對比有新發的病灶，腦部并發癥需經神經內科醫生判斷確診為新發病灶，排除腦膜炎、腦膿腫、短暫性腦缺血發作。感染性心內膜炎復發仍然按照改良Duke診斷標準診斷。
1.3 統計學分析
采用SPSS 17.0軟件行統計學分析。連續性數據以均數±標準差（
2 結果
2.1 一般臨床特征
瓣膜病變情況：二尖瓣功能不全41例，其中關閉不全32例，狹窄5例，狹窄合并關閉不全4例；主動脈瓣功能不全45例，其中關閉不全38例，狹窄2例，狹窄合并關閉不全5例；二尖瓣合并主動脈瓣關閉不全11例，其中雙瓣膜關閉不全9例，雙瓣膜狹窄合并關閉不全2例。贅生物直徑3～17（11.4±3.2）mm，贅生物累及二尖瓣43例，累及主動脈瓣40例，累及雙瓣膜14例。兩組患者中引起感染性心內膜炎的最常見病原菌均為鏈球菌，分別占40.4%和51.1%；其次為金黃色葡萄球菌，分別為30.8%和33.3%；其它細菌（包括腸球菌，表皮葡萄球菌等）的比例分別為28.8%和15.6%。結果見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較 [例（%）/2.2 手術處理
早期手術組患者均在診斷明確后7 d內手術，平均（4.6±2.3）d。在21例二尖瓣功能不全的患者中，行二尖瓣成形術3例，行機械瓣置換術10例，行生物瓣置換術8例。主動脈瓣和雙瓣膜病變的31例患者中，行機械瓣置換術18例，生物瓣置換術13例。
在行常規手術的45例患者中，診斷明確后等待手術的時間為12～30（14.6±5.7）d。在20例二尖瓣功能不全的患者中，行二尖瓣成形術1例，行機械瓣置換術10例，行生物瓣置換術9例。主動脈瓣和雙瓣膜病變的25例患者中，行機械瓣置換術14例，生物瓣置換術11例。
2.3 臨床終點事件
接受早期手術的52例患者中院內死亡1例（1.9%），而常規手術組的45例患者中院內死亡3例（6.7%），兩組差異無統計學意義（P=0.241）；早期手術組發生栓塞相關并發癥1例（1.9%），常規手術組6例（13.3%），兩組差異有統計學意義（P=0.030）。另外，常規手術組中發生的6例栓塞相關并發癥有3例發生在術前等待手術過程中，均為腦梗死。
所有患者術后均至少隨訪1年，隨訪時間437～1 049（748.2±234.5）d，隨訪時間從感染性心內膜炎診斷明確起。1年隨訪期間，早期手術組死亡1例（1.9%），常規手術組死亡4例（8.9%），兩組差異無統計學意義（P=0.122）。在栓塞相關并發癥方面，早期手術組發生腦梗死1例（1.9%）、腦出血2例（3.8%），常規手術組發生腦梗死4例（8.9%）、腦出血5例（11.1%），兩組差異有統計學意義（P=0.034）。感染性心內膜炎復發在兩組中各發生1例（1.9%）。早期手術組中感染性心內膜炎診斷明確時有11例合并腦梗死，其中1例再發腦梗死（9.1%），為原發性腦梗死的基礎上新發，院內死亡1例；常規手術組中感染性心內膜炎診斷明確時有9例合并腦梗死，在等待手術過程中有3例患者發生腦梗死，術后新發3例腦梗死，均為原發性腦梗死基礎上新發（66.7%），院內死亡3例。結果見表 2。
表2
兩組術后終點事件比較[例（%）]
3 討論
雖然現代醫學的發展突飛猛進，但感染性心內膜炎病死率和并發癥發生率較高[1-2]。外科治療在感染性心內膜炎的治療中地位越來越高，也取得了不錯的成績[9]。美國心臟病學會（AHA）指南指出伴隨心功能衰竭的感染性心內膜炎應盡早手術，但早期手術能否預防系統栓塞仍未明確[10-11]。雖然歐洲心臟病協會指出對于贅生物直徑大于10 mm的感染性心內膜炎患者為預防栓塞強烈建議盡快手術[12-13]，但支持這一激進論斷的主要是觀察性研究，針對此觀點的前瞻性隨機對照試驗仍然不多[14-15]。早期手術能夠獲益的原因主要是栓塞事件的發生集中在開始治療的第1個星期內，而栓塞最常見的是腦梗死，其產生的后果常常不可逆[16]。
我們回顧性分析了手術時機對左心系統伴有贅生物的自體瓣膜感染性心內膜炎患者預后的影響。結果發現，兩組患者在院內死亡率（1.9% vs. 6.7%，P=0.241）和1年死亡率（1.9% vs. 8.9%，P=0.122）方面差異均無統計學意義，但從數據絕對值可見早期手術組的死亡率是低于常規手術組的。在栓塞事件方面兩組差異有統計學意義，早期手術組院內栓塞僅有1例，而常規手術組有6例（1.9% vs. 13.3%，P=0.030）；早期手術組術后1年隨訪栓塞相關并發癥發生3例，常規手術組有9例（5.8% vs. 20%，P=0.034）。研究結果顯示早期手術顯著降低了栓塞事件的發生率（P<0.05），對院內死亡率和1年死亡率有一定影響（P>0.05），這與其它相關報道結果相符[15, 17]。
本研究中早期手術組中有11例合并腦梗死，其中1例術后再發腦梗死（9.1%），常規手術組中有9例合并腦梗死，在等待手術過程中和術后有6例再發腦梗死（66.7%），兩組差異有統計學意義（P<0.005）。研究顯示，對合并腦梗死的感染性心內膜炎患者行早期手術干預并不會明顯增加手術和遠期死亡率[18-19]。2009年歐洲心臟病協會的感染性心內膜炎治療指南也明確指出對于合并短暫性腦缺血發作（TIA）或無癥狀性腦梗死的感染性心內膜炎患者手術不應推遲，對于合并腦梗死的感染性心內膜炎患者行早期手術干預可行，合并顱內出血的患者手術應推遲至少1個月[13]。
早期手術組患者院內腦出血發生率（0% vs. 4.4%，P=0.125）和1年隨訪腦出血發生率（3.8% vs. 11.1%，P=0.168）均低于常規手術組，但差異無統計學意義（P>0.05）。感染性心內膜炎術后腦出血的原因為菌栓內的炎性細胞造成顱內血管壁損傷，繼而動脈瘤形成，破裂造成出血。感染性心內膜炎術后腦出血患者的預后常較差，常規手術組院內死亡的3例患者中有2例合并術后腦出血，且均為顱內大量出血，腦結構破壞嚴重，伴有嚴重的中樞性尿崩，患者死于嚴重內環境紊亂無法糾正。
本研究中早期手術組和常規手術組中鏈球菌感染比例分別為40.4%和51.1%，而常規手術組均為我科相對早期的病例，可見早期病例中鏈球菌感染比例較高，隨時間推移比例逐漸降低，由此可見感染性心內膜炎的病原學演變。
綜上所述，對于左心系統伴有贅生物的自體瓣膜感染性心內膜炎患者，早期手術能減少院內死亡率和1年死亡率，但差異無統計學意義（P>0.05），能明顯減少術后栓塞事件的發生。因此，對于合并腦梗死的感染性心內膜炎患者行早期手術干預可行。
雖然現代診斷技術、抗感染治療和外科技術已經有很大進展，感染性心內膜炎仍然是致死率和致殘率很高的一類疾病[1-2]。感染性心內膜炎可能由于最初臨床癥狀不典型和醫生臨床經驗不足，常常造成診斷延誤、抗感染治療不適當以及外科手術不及時，即使在同一家醫院也有可能得到不同的處理，這均與患者預后直接相關。對感染性心內膜炎外科干預時機目前仍存在爭議，多數文獻認為感染性心內膜炎合并充血性心力衰竭患者應早期手術[3-4]，但合并贅生物是否需早期手術仍存在爭議[5-7]。早期手術可以減少栓塞并發癥，但急性炎癥期手術難度較大，術后感染較難控制，仍可能會引起感染性心內膜炎復發。我科早期心內膜炎診斷明確后均經過1～4周的抗炎治療后才進行手術治療，現階段術前抗炎時間已大大縮短，基本是診斷明確后即行手術。我們通過回顧性分析感染性心內膜炎患者的術后近期和遠期死亡率和并發癥發生率，探討早期手術和常規手術對感染性心內膜炎預后的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2000年1月至2011年12月共136例感染性心內膜炎患者在上海交通大學附屬第一人民醫院接受手術，所有患者診斷均符合改良Duke診斷標準[8]。其中右心系統感染性心內膜炎5例，先天性心臟病并發感染性心內膜炎11例，人工瓣膜感染性心內膜炎6例，其余114例均為左心系統自體瓣膜感染性心內膜炎，排除合并嚴重心力衰竭、心源性休克、根部膿腫和無贅生物的患者，左心系統伴有贅生物及自體瓣膜功能不全患者共97例納入本研究，男65例、女32例，年齡29～75（55.2±16.3）歲。
1.2 方法
1.2.1 分組和術前評估
按診斷明確后1周內是否手術將97例患者分為早期手術組（52例）和常規手術組（45例）。術前在院外已診斷明確從當時診斷時間算起。術前評估指標包括一般特征、基礎疾病、感染性心內膜炎的臨床表現、血培養結果、抗炎治療、超聲描述和周圍血管栓塞表現。
1.2.2 手術方法
手術均在胸骨正中切口下進行，建立體外循環，中度低溫，通過上下腔靜脈及升主動脈插管，單純主動脈瓣置換行右心房插管，采用灌注4∶1冷血含氧心肌保護液，通過主動脈根部或冠狀動脈開口順行性灌注。大多數行二尖瓣置換患者經右心房-房間隔入路，少數因左右心房小，為充分顯露二尖瓣，通過右心房-房間隔-左心房頂入路。完整切除受損瓣膜及贅生物，常規保留二尖瓣后瓣，如后瓣贅生物附著，則切除后瓣，稀釋的碘爾康溶液沖洗心內膜，二尖瓣置換多數應用間斷褥式縫合法，少部分連續縫合。主動脈瓣置換通過主動脈根部斜切口，均采用間斷褥式縫合法。
1.2.3 終點事件
終點事件包括院內發生及術后隨訪1年內發生的死亡、栓塞事件、感染性心內膜炎復發。栓塞事件定義：有新發急性栓塞的臨床癥狀和體征，與術前影像學檢查對比有新發的病灶，腦部并發癥需經神經內科醫生判斷確診為新發病灶，排除腦膜炎、腦膿腫、短暫性腦缺血發作。感染性心內膜炎復發仍然按照改良Duke診斷標準診斷。
1.3 統計學分析
采用SPSS 17.0軟件行統計學分析。連續性數據以均數±標準差（
2 結果
2.1 一般臨床特征
瓣膜病變情況：二尖瓣功能不全41例，其中關閉不全32例，狹窄5例，狹窄合并關閉不全4例；主動脈瓣功能不全45例，其中關閉不全38例，狹窄2例，狹窄合并關閉不全5例；二尖瓣合并主動脈瓣關閉不全11例，其中雙瓣膜關閉不全9例，雙瓣膜狹窄合并關閉不全2例。贅生物直徑3～17（11.4±3.2）mm，贅生物累及二尖瓣43例，累及主動脈瓣40例，累及雙瓣膜14例。兩組患者中引起感染性心內膜炎的最常見病原菌均為鏈球菌，分別占40.4%和51.1%；其次為金黃色葡萄球菌，分別為30.8%和33.3%；其它細菌（包括腸球菌，表皮葡萄球菌等）的比例分別為28.8%和15.6%。結果見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較 [例（%）/2.2 手術處理
早期手術組患者均在診斷明確后7 d內手術，平均（4.6±2.3）d。在21例二尖瓣功能不全的患者中，行二尖瓣成形術3例，行機械瓣置換術10例，行生物瓣置換術8例。主動脈瓣和雙瓣膜病變的31例患者中，行機械瓣置換術18例，生物瓣置換術13例。
在行常規手術的45例患者中，診斷明確后等待手術的時間為12～30（14.6±5.7）d。在20例二尖瓣功能不全的患者中，行二尖瓣成形術1例，行機械瓣置換術10例，行生物瓣置換術9例。主動脈瓣和雙瓣膜病變的25例患者中，行機械瓣置換術14例，生物瓣置換術11例。
2.3 臨床終點事件
接受早期手術的52例患者中院內死亡1例（1.9%），而常規手術組的45例患者中院內死亡3例（6.7%），兩組差異無統計學意義（P=0.241）；早期手術組發生栓塞相關并發癥1例（1.9%），常規手術組6例（13.3%），兩組差異有統計學意義（P=0.030）。另外，常規手術組中發生的6例栓塞相關并發癥有3例發生在術前等待手術過程中，均為腦梗死。
所有患者術后均至少隨訪1年，隨訪時間437～1 049（748.2±234.5）d，隨訪時間從感染性心內膜炎診斷明確起。1年隨訪期間，早期手術組死亡1例（1.9%），常規手術組死亡4例（8.9%），兩組差異無統計學意義（P=0.122）。在栓塞相關并發癥方面，早期手術組發生腦梗死1例（1.9%）、腦出血2例（3.8%），常規手術組發生腦梗死4例（8.9%）、腦出血5例（11.1%），兩組差異有統計學意義（P=0.034）。感染性心內膜炎復發在兩組中各發生1例（1.9%）。早期手術組中感染性心內膜炎診斷明確時有11例合并腦梗死，其中1例再發腦梗死（9.1%），為原發性腦梗死的基礎上新發，院內死亡1例；常規手術組中感染性心內膜炎診斷明確時有9例合并腦梗死，在等待手術過程中有3例患者發生腦梗死，術后新發3例腦梗死，均為原發性腦梗死基礎上新發（66.7%），院內死亡3例。結果見表 2。
表2
兩組術后終點事件比較[例（%）]
3 討論
雖然現代醫學的發展突飛猛進，但感染性心內膜炎病死率和并發癥發生率較高[1-2]。外科治療在感染性心內膜炎的治療中地位越來越高，也取得了不錯的成績[9]。美國心臟病學會（AHA）指南指出伴隨心功能衰竭的感染性心內膜炎應盡早手術，但早期手術能否預防系統栓塞仍未明確[10-11]。雖然歐洲心臟病協會指出對于贅生物直徑大于10 mm的感染性心內膜炎患者為預防栓塞強烈建議盡快手術[12-13]，但支持這一激進論斷的主要是觀察性研究，針對此觀點的前瞻性隨機對照試驗仍然不多[14-15]。早期手術能夠獲益的原因主要是栓塞事件的發生集中在開始治療的第1個星期內，而栓塞最常見的是腦梗死，其產生的后果常常不可逆[16]。
我們回顧性分析了手術時機對左心系統伴有贅生物的自體瓣膜感染性心內膜炎患者預后的影響。結果發現，兩組患者在院內死亡率（1.9% vs. 6.7%，P=0.241）和1年死亡率（1.9% vs. 8.9%，P=0.122）方面差異均無統計學意義，但從數據絕對值可見早期手術組的死亡率是低于常規手術組的。在栓塞事件方面兩組差異有統計學意義，早期手術組院內栓塞僅有1例，而常規手術組有6例（1.9% vs. 13.3%，P=0.030）；早期手術組術后1年隨訪栓塞相關并發癥發生3例，常規手術組有9例（5.8% vs. 20%，P=0.034）。研究結果顯示早期手術顯著降低了栓塞事件的發生率（P<0.05），對院內死亡率和1年死亡率有一定影響（P>0.05），這與其它相關報道結果相符[15, 17]。
本研究中早期手術組中有11例合并腦梗死，其中1例術后再發腦梗死（9.1%），常規手術組中有9例合并腦梗死，在等待手術過程中和術后有6例再發腦梗死（66.7%），兩組差異有統計學意義（P<0.005）。研究顯示，對合并腦梗死的感染性心內膜炎患者行早期手術干預并不會明顯增加手術和遠期死亡率[18-19]。2009年歐洲心臟病協會的感染性心內膜炎治療指南也明確指出對于合并短暫性腦缺血發作（TIA）或無癥狀性腦梗死的感染性心內膜炎患者手術不應推遲，對于合并腦梗死的感染性心內膜炎患者行早期手術干預可行，合并顱內出血的患者手術應推遲至少1個月[13]。
早期手術組患者院內腦出血發生率（0% vs. 4.4%，P=0.125）和1年隨訪腦出血發生率（3.8% vs. 11.1%，P=0.168）均低于常規手術組，但差異無統計學意義（P>0.05）。感染性心內膜炎術后腦出血的原因為菌栓內的炎性細胞造成顱內血管壁損傷，繼而動脈瘤形成，破裂造成出血。感染性心內膜炎術后腦出血患者的預后常較差，常規手術組院內死亡的3例患者中有2例合并術后腦出血，且均為顱內大量出血，腦結構破壞嚴重，伴有嚴重的中樞性尿崩，患者死于嚴重內環境紊亂無法糾正。
本研究中早期手術組和常規手術組中鏈球菌感染比例分別為40.4%和51.1%，而常規手術組均為我科相對早期的病例，可見早期病例中鏈球菌感染比例較高，隨時間推移比例逐漸降低，由此可見感染性心內膜炎的病原學演變。
綜上所述，對于左心系統伴有贅生物的自體瓣膜感染性心內膜炎患者，早期手術能減少院內死亡率和1年死亡率，但差異無統計學意義（P>0.05），能明顯減少術后栓塞事件的發生。因此，對于合并腦梗死的感染性心內膜炎患者行早期手術干預可行。
