引用本文： 俞瑾, 徐維昉, 李帆, 梁園園, 王江, 鄭宏. EuroSCORE對維吾爾族與漢族患者心臟瓣膜手術死亡風險的預測價值. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(6): 540-548. doi: 10.7507/1007-4848.20150138 復制
新疆風濕性瓣膜病高發，患者多來自農牧地區，病程長，病情較為復雜[1]。瓣膜置換術是治療心臟瓣膜病的有效方法，準確地評估手術麻醉風險對治療方案的選擇及評估患者預后具有重要的指導意義[2]。歐洲心臟手術風險評估系統（European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE）是目前心臟外科領域應用最為廣泛的術前風險預測模型[3]。由于缺乏自身的手術風險預測模型，該模型作為我國心臟外科術前風險評估的主要參考工具，從2000年起就在各大心臟外科中心被廣泛使用[4]。維吾爾族占新疆總人口的45.21%，風濕性瓣膜病患病率較高。本研究旨在評價EuroSCORE對維吾爾族與漢族患者心臟瓣膜手術死亡風險的預測價值，評估其臨床應用價值，為瓣膜手術前風險預測提供借鑒與參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究經新疆醫科大學第一附屬醫院倫理委員會同意，所有患者均簽署知情同意書。共納入新疆醫科大學第一附屬醫院2012年9月至2013年12月行心臟瓣膜手術的患者361例，維吾爾族患者209例，漢族患者152例。排除單純冠狀動脈旁路移植術患者及先心病患者。
1.2 方法
1.2.1 評分方法
EuroSCORE模型分為additive EuroSCORE[
1.2.2 終點事件
研究中的死亡定義為患者在院死亡，即手術患者在住院期間（手術醫院）任何原因導致的死亡。
1.3 統計學分析
所有數據均采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理。正態分布計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 患者基本臨床特征
本中心維吾爾族患者與漢族患者相比，手術年齡更小，其它臨床資料差異無統計學意義，見表 1。
表1
漢族與維吾爾族患者術前臨床資料（例/ 2.2 危險因素分布
本中心患者各危險因素的分布與EuroSCORE數據庫患者差異有統計學意義，見表 2。與EuroSCORE數據庫患者相比，本中心患者手術平均年齡47.01歲，男女比例持平，既往心臟手術史、術前肌酐異常、術前危急狀態、中重度左心功能降低、近期急性心肌梗死、急診手術等危險因素均低于歐洲患者（P<0.05），而合并肺動脈高壓者遠遠高于歐洲患者（P<0.05）。總體比較，兩組僅慢性肺部疾病、外周血管疾病、神經系統功能障礙、不穩定性心絞痛、室間隔破裂5個危險因素的分布差異無統計學意義（P>0.05）。本中心維吾爾族與漢族患者術前各危險因素比較后發現，維吾爾族患者年齡小于漢族患者6歲，再次心臟手術者較多（P<0.05），合并活動性感染性心內膜炎者較少，其他危險因素方面的差異無統計學意義（P>0.05）。
表2
歐洲患者與本研究患者危險因素分布情況比較（%）
2.3 模型預測的校準度
全組361例患者共計死亡29例，實際在院死亡率8.03%。維吾爾族患者209例，死亡14例，死亡率6.70%；漢族患者152例，死亡15例，死亡率9.87%。additive EuroSCORE與logistic EuroSCORE對于本中心漢族與維吾爾族患者的預測在院死亡率均低于實際死亡率，兩種評分方法均低估了實際在院死亡率（漢族：X2=11.61，P<0.01，X2=19.40，P<0.01；維吾爾族：X2=10.80，P<0.01，X2=15.74，P<0.01），見表 3和表 4。
表3
EuroSCORE預測漢族患者手術在院死亡的校準度[例（%）]
表4
EuroSCORE預測維吾爾族患者手術在院死亡的校準度[例（%）]
2.4 模型預測的鑒別度
通過ROC曲線分析，additive EuroSCORE與logistic EuroSCORE對全組患者及分別對維吾爾族與漢族患者在院死亡的預測均體現出較差的區分能力，見圖 1～3。全組患者additive EuroSCORE與logistic EuroSCORE的ROC曲線下面積分別為0.606和0.598；漢族患者的ROC曲線下面積分別為0.574和0.553；維吾爾族患者的曲線下面積分別為0.609和0.610。
圖1
全部患者兩種評分的ROC曲線 ? ?圖 2 漢族患者兩種評分的ROC曲線 ? ?圖 3 維吾爾族患者兩種評分的ROC曲線
3 討論
心臟瓣膜病是目前最常見的三大心臟病之一，圍術期病死率居高不下，需接受心臟瓣膜手術的患者正在逐年增加[6-7]。全球范圍內每年施行心瓣膜手術約275 000例[8]，即使在英國、美國及歐洲等發達國家，其心臟瓣膜手術的早期病死率仍然較高，各類文獻報道約4%～8%[9]。由于其高發病率、手術的高病死率以及衛生經濟負擔的逐步加重，使得術前準確評估手術風險、采取相應措施、降低圍術期死亡率與病死率成為了目前醫療工作的核心。準確的術前評估對預測手術風險和提高圍術期安全具有重要意義，因此相關評估系統備受麻醉和外科醫師的關注[10-12]。
EuroSCORE以歐洲范圍內的數據為基礎，主要用于預測心臟外科手術患者死亡率。Borracci等[13]研究認為EuroSCORE可以預測心臟手術后患者的遠期生存率。Logistic EuroSCORE被認為是預測心肌梗死后乳頭肌斷裂致二尖瓣手術后死亡率的獨立預測因素[14]。EuroSCORE評分能夠很好地預測心臟手術后呼吸與血液透析相關腎功能衰竭的發生率[15]。但也有文獻表明其對急診心臟手術的預測性能較差[16]。由于缺乏自身的手術風險預測模型，該模型作為我國心臟外科術前風險評估的主要參考工具在各大心臟外科中心被廣泛使用。
新疆地區心臟瓣膜病發病率為12.9‰，遠遠高于內地和沿海城市的2.5‰～3.2‰[17]，而維吾爾族占新疆總人口的45.21%，風濕性瓣膜病患病率較高，因此，本研究希望通過評價EuroSCORE模型對維吾爾族患者心臟瓣膜手術死亡風險的預測價值，驗證其有效性與準確性。結果表明EuroSCORE模型對本地區瓣膜病患者的死亡風險預測準確性較差，additive EuroSCORE與logistic EuroSCORE對患者在院死亡與否的預測均表現出較差的區分能力，這與國內類似研究結果也具有一致性[18]。北京阜外心血管病醫院已于2008年通過中國冠狀動脈旁路移植術（CABG）登記系統的數據首次完成了EuroSCORE模型對我國冠心病手術患者死亡風險預測的評價研究[19]。2010年Parolari等[20]的EuroSCORE模型對心臟瓣膜手術風險預測的Meta分析結果顯示，該模型對心瓣膜手術風險預測的準確性較差,但該Meta分析未納入我國心臟瓣膜手術患者。
根據本中心患者各危險因素的分布與EuroSCORE數據庫患者的比較后，分析EuroSCORE模型預測準確性較差的原因是多方面的：（1）EuroSCORE建立時冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者所占比例較大（接近70%），而心臟瓣膜病患者相對較少，本中心患者各危險因素的分布與EuroSCORE數據庫患者有明顯差異，因此單獨用EuroSCORE來預測瓣膜手術后的死亡風險可能存在偏差。（2）我國心臟瓣膜疾病的病因學與歐洲心臟瓣膜病患者存在較大差異。王崇等[21]的研究中風濕性心瓣膜患者為2 699例（約占70%），而在大多數歐洲經濟發達國家退行性病變仍是心臟瓣膜病發病的主要原因。新疆冬季漫長寒冷，晝夜溫差大，易發生呼吸道鏈球菌感染，引發風濕活動，風濕性心臟病發病率遠高于內地沿海城市。由于不同的心臟瓣膜病因可導致不同的病理生理學改變，相應的手術方式、圍術期處理原則及術后治療情況都不盡相同，而這些因素至少在理論上將影響預測患者術后在院死亡的準確性。（3）歐洲醫療水平遠高于新疆地區醫療水平，這也是本地區患者術后死亡率較高的原因之一。（4）由于瓣膜病患者大多來自醫療與經濟發展水平相對滯后地區，因經濟原因常無法及時進行手術治療，晚期和危重患者所占比例較高，手術治療和圍術期處理難度高，手術救治成功率低。
綜上所述，EuroSCORE雖為目前應用最為廣泛的手術風險預測模型，但其對新疆地區瓣膜病患者的死亡風險預測準確性較差，不適合心臟瓣膜手術的風險預測，臨床應用時應謹慎考慮。此外，我區維吾爾族心臟瓣膜病患者發病年齡早，二次心臟手術者較多，較漢族患者病情更為復雜，在圍術期處理中應予以充分重視。
新疆風濕性瓣膜病高發，患者多來自農牧地區，病程長，病情較為復雜[1]。瓣膜置換術是治療心臟瓣膜病的有效方法，準確地評估手術麻醉風險對治療方案的選擇及評估患者預后具有重要的指導意義[2]。歐洲心臟手術風險評估系統（European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE）是目前心臟外科領域應用最為廣泛的術前風險預測模型[3]。由于缺乏自身的手術風險預測模型，該模型作為我國心臟外科術前風險評估的主要參考工具，從2000年起就在各大心臟外科中心被廣泛使用[4]。維吾爾族占新疆總人口的45.21%，風濕性瓣膜病患病率較高。本研究旨在評價EuroSCORE對維吾爾族與漢族患者心臟瓣膜手術死亡風險的預測價值，評估其臨床應用價值，為瓣膜手術前風險預測提供借鑒與參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究經新疆醫科大學第一附屬醫院倫理委員會同意，所有患者均簽署知情同意書。共納入新疆醫科大學第一附屬醫院2012年9月至2013年12月行心臟瓣膜手術的患者361例，維吾爾族患者209例，漢族患者152例。排除單純冠狀動脈旁路移植術患者及先心病患者。
1.2 方法
1.2.1 評分方法
EuroSCORE模型分為additive EuroSCORE[
1.2.2 終點事件
研究中的死亡定義為患者在院死亡，即手術患者在住院期間（手術醫院）任何原因導致的死亡。
1.3 統計學分析
所有數據均采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理。正態分布計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 患者基本臨床特征
本中心維吾爾族患者與漢族患者相比，手術年齡更小，其它臨床資料差異無統計學意義，見表 1。
表1
漢族與維吾爾族患者術前臨床資料（例/ 2.2 危險因素分布
本中心患者各危險因素的分布與EuroSCORE數據庫患者差異有統計學意義，見表 2。與EuroSCORE數據庫患者相比，本中心患者手術平均年齡47.01歲，男女比例持平，既往心臟手術史、術前肌酐異常、術前危急狀態、中重度左心功能降低、近期急性心肌梗死、急診手術等危險因素均低于歐洲患者（P<0.05），而合并肺動脈高壓者遠遠高于歐洲患者（P<0.05）。總體比較，兩組僅慢性肺部疾病、外周血管疾病、神經系統功能障礙、不穩定性心絞痛、室間隔破裂5個危險因素的分布差異無統計學意義（P>0.05）。本中心維吾爾族與漢族患者術前各危險因素比較后發現，維吾爾族患者年齡小于漢族患者6歲，再次心臟手術者較多（P<0.05），合并活動性感染性心內膜炎者較少，其他危險因素方面的差異無統計學意義（P>0.05）。
表2
歐洲患者與本研究患者危險因素分布情況比較（%）
2.3 模型預測的校準度
全組361例患者共計死亡29例，實際在院死亡率8.03%。維吾爾族患者209例，死亡14例，死亡率6.70%；漢族患者152例，死亡15例，死亡率9.87%。additive EuroSCORE與logistic EuroSCORE對于本中心漢族與維吾爾族患者的預測在院死亡率均低于實際死亡率，兩種評分方法均低估了實際在院死亡率（漢族：X2=11.61，P<0.01，X2=19.40，P<0.01；維吾爾族：X2=10.80，P<0.01，X2=15.74，P<0.01），見表 3和表 4。
表3
EuroSCORE預測漢族患者手術在院死亡的校準度[例（%）]
表4
EuroSCORE預測維吾爾族患者手術在院死亡的校準度[例（%）]
2.4 模型預測的鑒別度
通過ROC曲線分析，additive EuroSCORE與logistic EuroSCORE對全組患者及分別對維吾爾族與漢族患者在院死亡的預測均體現出較差的區分能力，見圖 1～3。全組患者additive EuroSCORE與logistic EuroSCORE的ROC曲線下面積分別為0.606和0.598；漢族患者的ROC曲線下面積分別為0.574和0.553；維吾爾族患者的曲線下面積分別為0.609和0.610。
圖1
全部患者兩種評分的ROC曲線 ? ?圖 2 漢族患者兩種評分的ROC曲線 ? ?圖 3 維吾爾族患者兩種評分的ROC曲線
3 討論
心臟瓣膜病是目前最常見的三大心臟病之一，圍術期病死率居高不下，需接受心臟瓣膜手術的患者正在逐年增加[6-7]。全球范圍內每年施行心瓣膜手術約275 000例[8]，即使在英國、美國及歐洲等發達國家，其心臟瓣膜手術的早期病死率仍然較高，各類文獻報道約4%～8%[9]。由于其高發病率、手術的高病死率以及衛生經濟負擔的逐步加重，使得術前準確評估手術風險、采取相應措施、降低圍術期死亡率與病死率成為了目前醫療工作的核心。準確的術前評估對預測手術風險和提高圍術期安全具有重要意義，因此相關評估系統備受麻醉和外科醫師的關注[10-12]。
EuroSCORE以歐洲范圍內的數據為基礎，主要用于預測心臟外科手術患者死亡率。Borracci等[13]研究認為EuroSCORE可以預測心臟手術后患者的遠期生存率。Logistic EuroSCORE被認為是預測心肌梗死后乳頭肌斷裂致二尖瓣手術后死亡率的獨立預測因素[14]。EuroSCORE評分能夠很好地預測心臟手術后呼吸與血液透析相關腎功能衰竭的發生率[15]。但也有文獻表明其對急診心臟手術的預測性能較差[16]。由于缺乏自身的手術風險預測模型，該模型作為我國心臟外科術前風險評估的主要參考工具在各大心臟外科中心被廣泛使用。
新疆地區心臟瓣膜病發病率為12.9‰，遠遠高于內地和沿海城市的2.5‰～3.2‰[17]，而維吾爾族占新疆總人口的45.21%，風濕性瓣膜病患病率較高，因此，本研究希望通過評價EuroSCORE模型對維吾爾族患者心臟瓣膜手術死亡風險的預測價值，驗證其有效性與準確性。結果表明EuroSCORE模型對本地區瓣膜病患者的死亡風險預測準確性較差，additive EuroSCORE與logistic EuroSCORE對患者在院死亡與否的預測均表現出較差的區分能力，這與國內類似研究結果也具有一致性[18]。北京阜外心血管病醫院已于2008年通過中國冠狀動脈旁路移植術（CABG）登記系統的數據首次完成了EuroSCORE模型對我國冠心病手術患者死亡風險預測的評價研究[19]。2010年Parolari等[20]的EuroSCORE模型對心臟瓣膜手術風險預測的Meta分析結果顯示，該模型對心瓣膜手術風險預測的準確性較差,但該Meta分析未納入我國心臟瓣膜手術患者。
根據本中心患者各危險因素的分布與EuroSCORE數據庫患者的比較后，分析EuroSCORE模型預測準確性較差的原因是多方面的：（1）EuroSCORE建立時冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者所占比例較大（接近70%），而心臟瓣膜病患者相對較少，本中心患者各危險因素的分布與EuroSCORE數據庫患者有明顯差異，因此單獨用EuroSCORE來預測瓣膜手術后的死亡風險可能存在偏差。（2）我國心臟瓣膜疾病的病因學與歐洲心臟瓣膜病患者存在較大差異。王崇等[21]的研究中風濕性心瓣膜患者為2 699例（約占70%），而在大多數歐洲經濟發達國家退行性病變仍是心臟瓣膜病發病的主要原因。新疆冬季漫長寒冷，晝夜溫差大，易發生呼吸道鏈球菌感染，引發風濕活動，風濕性心臟病發病率遠高于內地沿海城市。由于不同的心臟瓣膜病因可導致不同的病理生理學改變，相應的手術方式、圍術期處理原則及術后治療情況都不盡相同，而這些因素至少在理論上將影響預測患者術后在院死亡的準確性。（3）歐洲醫療水平遠高于新疆地區醫療水平，這也是本地區患者術后死亡率較高的原因之一。（4）由于瓣膜病患者大多來自醫療與經濟發展水平相對滯后地區，因經濟原因常無法及時進行手術治療，晚期和危重患者所占比例較高，手術治療和圍術期處理難度高，手術救治成功率低。
綜上所述，EuroSCORE雖為目前應用最為廣泛的手術風險預測模型，但其對新疆地區瓣膜病患者的死亡風險預測準確性較差，不適合心臟瓣膜手術的風險預測，臨床應用時應謹慎考慮。此外，我區維吾爾族心臟瓣膜病患者發病年齡早，二次心臟手術者較多，較漢族患者病情更為復雜，在圍術期處理中應予以充分重視。
