引用本文： 房磊, 王云, 馬彥敏, 納麗莎, 李明亮. 二尖瓣成形術治療二尖瓣關閉不全患者的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(6): 536-539. doi: 10.7507/1007-4848.20150137 復制
二尖瓣成形術已經取代二尖瓣置換術成為治療瓣膜黏液樣退行性病變、先天性二尖瓣病變、barlow綜合征的主要術式，但瓣膜置換術的使用仍十分普遍，尤其在復雜或累及前葉的病變患者中[1-2]，且二尖瓣修復率與外科醫師經驗及醫療機構相關[3]。采用多種復合技術進行二尖瓣修復的整體策略對二尖瓣瓣膜關閉不全行“尊重瓣葉”成形術有保留完善的二尖瓣復合體結構的特點，術后有較好的左心功能、較小的血栓形成概率，較高的生活質量等優點，其遠期療效及生存率均明顯優于二尖瓣置換術[4]。我們回顧性分析了2010年1月至2014年6月在我院心臟中心心臟大血管外科行二尖瓣成形術的患者手術方法及臨床療效，總結經驗方法，為臨床提供借鑒。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組47例患者均術前超聲心動圖診斷為二尖瓣關閉不全，術前超聲心動圖提示：二尖瓣反流量中度15例，中度至重度20例，重度12例。其中男36例、女11例，年齡10個月至65歲，平均年齡（42.38±15.27）歲。50歲以上患者術前均行冠狀動脈造影檢查。術前患者均有活動后心悸、氣促等典型臨床表現，心尖區可聞及3～4/ Ⅵ級收縮期雜音。術前心功能（NYHA分級）Ⅱ級18例，Ⅲ級21例，Ⅳ級8例。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
47例患者手術均在全身麻醉低體溫體外循環下進行，常規采用冷氧合血心臟麻痹液灌注行心肌保護，兒童心肌保護采用冷晶體心臟停搏液經主動脈根部灌注。阻斷升主動脈，經右心房-房間隔切口或房間溝切口探查二尖瓣行二尖瓣修復成形術。術前常規經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）、經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）技術評估二尖瓣病情推測可能應用的二尖瓣成形技術。術后應用注水試驗初步評價成形效果，術畢即刻應用經食管超聲心動圖檢查再次評價成形效果，提示二尖瓣反流少量以下為成形手術成功。
1.2.2 指標檢測和隨訪
術前、術后均檢測經胸超聲心動圖，記錄血流動力學參數左心房內徑（LAD）、左心室舒張期末內徑（LVEDD）、左心室收縮期末內徑（LVESD），左心室舒張期末容量（LVEDV）、左心室收縮期末容量（LVESV）、左心室射血分數（LVEF）和二尖瓣瓣口面積（MVA）。術后治療常規拔出氣管內插管后開始口服華法林，無心房顫動者抗凝治療3個月，合并心房顫動者需終身抗凝。定期門診復查，監測凝血、INR。隨訪采用電話、信件、門診復查等方式進行，平均隨訪（18±7）個月，（14～1 586）d。
1.3 統計學分析
采用SPSS17.0統計軟件分析，所有計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 二尖瓣關閉不全病因
本組患者中瓣膜黏液樣退行性病變26例（55.32%），先天性二尖瓣病變10例（21.28%），風濕性二尖瓣病變6例（12.77%），感染性心內膜炎病變3例（6.38%），缺血性二尖瓣關閉不全2例（4.24%）。其中前瓣葉脫垂6例（12.77%），后瓣葉脫垂15例（31.91%），前后瓣葉脫垂5例（10.64%），單純瓣環擴大7例（14.89%），二尖瓣瓣葉裂8例（17.02%），瓣葉增厚、交界融合6例（12.77%）。
2.2 手術情況
二尖瓣成形術后全組無手術死亡，術中常規放置TEE檢查，術畢33例（70.21%）患者無瓣膜反流，11例（23.40%）二尖瓣輕度反流，2例（4.26%）監測發現中度反流，再次行成形術終獲成功，1例（2.13%）監測發現中重度反流改行二尖瓣置換術。本組共行成形術46例（97.87%），其中應用人工瓣環成形41例（89.13%），后瓣葉矩形切除+Sliding術18例（39.13%），瓣裂修補8例（17.39%），腱索縮短3例（6.52%），人工腱索移植4例（8.70%），緣對緣成形6例（13.04%），交界切開成形5例（10.87%）。術中合并三尖瓣成形術23例（48.94%），合并心房顫動射頻消融術9例（19.15%），合并房間隔缺損修補術9例（19.15%），合并室間隔缺損修補術1例（2.13%），合并主動脈瓣手術7例（14.89%），合并冠狀動脈旁路移植術3例（6.38%），合并左房粘液瘤清除術1例（2.13%）。
2.3 術后結果
本組46例患者成功行二尖瓣成形術，平均體外循環時間（121.40±45.00）min，平均主動脈阻斷時間（71.22±32.24）min。術前及術后1周血流動力學參數LAD、LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF、MVA差異均有統計學意義(P<0.05)，見表 1。左心房內徑顯著縮小[（44.84±7.96）mm vs. （38.30±6.79）mm，P<0.05]。左心室舒張期末內徑顯著縮小[（57.59±11.87）mm vs. （50.80±8.89）mm，P<0.05]；見表 1。
表1
本組手術前、后超聲心動圖檢查結果(3 討論
二尖瓣成形術是以恢復二尖瓣的生理功能為目標，有針對性地矯正瓣膜病變引起的關閉不全。二尖瓣成形術具有如下優點：（1）避免長期抗凝治療；（2）減少細菌性心內膜炎的風險；（3）通過保留瓣膜裝置而保護左心功能；（4）避免瓣膜置換導致的并發癥，如溶血、血栓形成和栓塞等；（5）避免生物瓣的衰敗。此外，與瓣膜置換相比，成功的瓣膜修復在血流動力學和心室功能方面更優越，可完整保留左心室生理解剖結構，患者術后恢復快，住院時間短。二尖瓣成形術及術后長期用藥及并發癥顯示：二尖瓣成形術在經濟效益上也優于二尖瓣置換術[5]。二尖瓣關閉不全采用相應的成形技術，可以取得良好的早、中期治療效果[6-7]。目前二尖瓣成形術已成為二尖瓣病變特別是單純的、非風濕性的二尖瓣關閉不全患者首選手術方式。Carpentier等[8]將二尖瓣病理改變分為（1）單純瓣環擴大和瓣葉裂，但瓣葉活動正常；（2）前葉和/或后瓣脫垂；（3）瓣葉活動受限；（4）瓣葉畸形，MV狹窄。由于病因、病變部位及病理改變具有多樣性，因此選擇二尖瓣成形術以及采用何種成形術式應慎重。
本組資料中行二尖瓣成形術的患者以瓣膜黏液樣退行性病變26例（55.32%）和先天性二尖瓣病變10例（21.28%）為主，其二尖瓣后葉脫垂伴關閉不全在二尖瓣關閉不全反流中較為常見[9]。二尖瓣后瓣葉矩形切除術適用于多種病因引起的二尖瓣后葉或交界區脫垂所致的二尖瓣關閉不全。本組中18例（39.13%）應用二尖瓣后瓣葉矩形切除術、Sliding術、人工瓣環成形聯合修復二尖瓣以恢復其解剖結構。目前二尖瓣后葉矩形切除、楔形切除加人工瓣環環縮成形聯合修復二尖瓣后瓣葉脫垂已成為經典術式。感染性心內膜炎合并二尖瓣脫垂也可行二尖瓣成形術。有文獻報道感染性心內膜炎病變合并二尖瓣脫垂行二尖瓣修復術較二尖瓣置換術，保留了完整的二尖瓣解剖結構，術后早、中期隨訪結果肯定[10-11]。本組中有3例（6.38%）患者感染性心內膜炎病變合并二尖瓣脫垂，采用清除瓣葉贅生物行自體心包修復+人工瓣環成形術，術后成形效果滿意。
二尖瓣前葉在二尖瓣閉合中占有重要地位，但二尖瓣前葉病變引起的二尖瓣反流的修復難度較大，包括瓣葉的V形切除，腱索縮短，人工腱索和腱索轉移等方法。當前葉脫垂明顯時，可選擇前葉三角形切除，但要注意切除范圍不能過大，以免影響二尖瓣關閉時前葉有效面積，目前對瓣葉切除治療方法本身存在較大爭議，腱索縮短,腱索轉移和腱索置換成為重要的治療前葉脫垂的手術方法[12-13]。其人工腱索置換的關鍵在于評估腱索的長度，合適的腱索長度有利于瓣葉的對合和壓力在瓣葉游離緣的分布[14]。對于本組中7例（15.22%）二尖瓣前葉脫垂（A2區脫垂）伴二尖瓣關閉不全，我們的處理是采用腱索縮短、人工腱索移植、人工瓣環成形聯合修復二尖瓣，其術后隨訪成形效果滿意。目前有學者在切除瓣葉的基礎上提出：脫垂瓣葉折疊方法，不切除瓣葉，術中隨時調整折疊的范圍，避免切除瓣葉過多后難以處理的情況，其術后早中期隨訪發現無左心室流出道梗阻等并發癥,手術效果良好[15]。對于二尖瓣前葉病變合并后葉病變其修復難度大，通常采用先矩形切除后葉成形，再處理前葉病變。緣對緣成形術由Alfieri和De Bonis[16]最先提出并逐步改良，目前可用于糾正單純前瓣葉脫垂、單純后瓣葉脫垂或前后瓣葉脫垂，也可作為其他技術成形不滿意時的一種補救措施。有文獻報道：緣對緣成形術聯合人工瓣環成形術治療二尖瓣關閉不全取得良好的臨床效果[17]。緣對緣成形術時必須選擇反流最明顯處的前、后瓣葉邊緣為縫合點，雖然有文獻報道雙孔的血流速度并不因瓣孔大小不同而存在明顯差異，且縫合點也常常不是中點，但在臨床操作中仍應避免某一孔過大或過小[18]。本組中6例（13.04%）采用緣對緣成形技術，同時應用腱索縮短、人工腱索移植、二尖瓣后瓣葉矩形切除、Sliding、人工瓣環成形等技術聯合糾正二尖瓣病變以恢復其解剖結構，其術后成形效果滿意。
人工瓣環成形術可恢復正常的二尖瓣瓣環幾何結構（前︰后為3︰4），恢復瓣葉的對合面積，減少反流，保護瓣葉的活動性，減少瓣葉或縫線張力，有助于成形的長久性，防止瓣環進一步擴大[19]。正常二尖瓣瓣環周長約為10 cm，二尖瓣人工成形環成形的主要原理是縮小擴張的后葉瓣環使后葉向前葉方向靠攏，增加前、后葉的對合，矯正關閉不全。不同的瓣膜成形術如瓣葉折疊、切除、人工腱索、腱索轉移、腱索縮短等均依賴瓣環成形術的支持。有研究顯示，沒有放置成形環的二尖瓣成形是預測二尖瓣成形術后近、遠期再手術的獨立危險因素[20]。本組中41例（89.13%）行二尖瓣人工瓣環成形術，我們發現選用小1 個號的人工瓣成形環，這樣既可達到有效縮小二尖瓣后瓣環增加瓣葉對合面積的目的，又可防止過度環縮后瓣環造成二尖瓣前后瓣環比例失調，導致二尖瓣狹窄或SAM征的發生[21]。對于以二尖瓣瓣葉裂為主的先天性二尖瓣病變中需行瓣裂修補+瓣環成形防止瓣環擴大。本組中8例（17.02%）行瓣裂修補術，術后成形滿意。本組中風濕性二尖瓣病變6例，病程相應較短，瓣膜病變以緣厚、交界融合，瓣葉活動尚可，其中術中5例解除交界粘連，松解瓣下腱索和乳頭肌的粘連、融合，行交界切開成形術+人工瓣環環縮術。有文獻報道，只要技術運用得當，二尖瓣前葉、后葉或前后葉脫垂并未增加手術風險，術后二尖瓣成形效果良好。
經食管超聲心動圖檢查（TEE）是二尖瓣成形術中的重要措施，術者可在心臟復跳后根據TEE結果判斷成形效果，如提示有中度或以上的反流必須再次手術。本組患者均應用TEE術前診斷、術中監測、術后即刻評估修復效果。其中2例（4.26%）術畢監測發現中度反流，再次行成形術終獲成功。1例（2.13%）術畢監測發現中重度反流改行二尖瓣置換術。二尖瓣成形術后左心室注水試驗是檢驗成形效果簡單可靠的方法，但因此時心臟處于靜止狀態，與生理狀態下的心臟有較大差異，注水試驗可能會高估或低估反流量 [22]。綜合應用TEE檢查能術前診斷評估患者病情，術畢在血壓良好以及心跳有力的情況下，通過觀察成形后的瓣口對合情況，評估有無反流對判斷成形效果將更為準確可靠，避免二次開胸，從而提高了手術成功率。
總之，二尖瓣成形術較之二尖瓣置換術具有較低的手術死亡率，縮短住院時間，而且血栓形成的發生率較低，與人工瓣相關的并發癥和后期死亡率也明顯降低。術畢TEE檢查很重要，若二尖瓣病變糾正不滿意，應改行二尖瓣置換術。二尖瓣成形無需植入人工心臟瓣膜，大大節省了住院費用及遠期服藥費用，減輕了患者的經濟負擔，非常適合我國國情。我們認為，手術方式的靈活選擇及手術技術的不斷發展，“尊重瓣葉”采用多種復合技術進行二尖瓣修復的整體策略對二尖瓣瓣膜關閉不全手術適應證范圍還將進一步擴大，二尖瓣成形的治療效果將進一步提高。
二尖瓣成形術已經取代二尖瓣置換術成為治療瓣膜黏液樣退行性病變、先天性二尖瓣病變、barlow綜合征的主要術式，但瓣膜置換術的使用仍十分普遍，尤其在復雜或累及前葉的病變患者中[1-2]，且二尖瓣修復率與外科醫師經驗及醫療機構相關[3]。采用多種復合技術進行二尖瓣修復的整體策略對二尖瓣瓣膜關閉不全行“尊重瓣葉”成形術有保留完善的二尖瓣復合體結構的特點，術后有較好的左心功能、較小的血栓形成概率，較高的生活質量等優點，其遠期療效及生存率均明顯優于二尖瓣置換術[4]。我們回顧性分析了2010年1月至2014年6月在我院心臟中心心臟大血管外科行二尖瓣成形術的患者手術方法及臨床療效，總結經驗方法，為臨床提供借鑒。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組47例患者均術前超聲心動圖診斷為二尖瓣關閉不全，術前超聲心動圖提示：二尖瓣反流量中度15例，中度至重度20例，重度12例。其中男36例、女11例，年齡10個月至65歲，平均年齡（42.38±15.27）歲。50歲以上患者術前均行冠狀動脈造影檢查。術前患者均有活動后心悸、氣促等典型臨床表現，心尖區可聞及3～4/ Ⅵ級收縮期雜音。術前心功能（NYHA分級）Ⅱ級18例，Ⅲ級21例，Ⅳ級8例。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
47例患者手術均在全身麻醉低體溫體外循環下進行，常規采用冷氧合血心臟麻痹液灌注行心肌保護，兒童心肌保護采用冷晶體心臟停搏液經主動脈根部灌注。阻斷升主動脈，經右心房-房間隔切口或房間溝切口探查二尖瓣行二尖瓣修復成形術。術前常規經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）、經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）技術評估二尖瓣病情推測可能應用的二尖瓣成形技術。術后應用注水試驗初步評價成形效果，術畢即刻應用經食管超聲心動圖檢查再次評價成形效果，提示二尖瓣反流少量以下為成形手術成功。
1.2.2 指標檢測和隨訪
術前、術后均檢測經胸超聲心動圖，記錄血流動力學參數左心房內徑（LAD）、左心室舒張期末內徑（LVEDD）、左心室收縮期末內徑（LVESD），左心室舒張期末容量（LVEDV）、左心室收縮期末容量（LVESV）、左心室射血分數（LVEF）和二尖瓣瓣口面積（MVA）。術后治療常規拔出氣管內插管后開始口服華法林，無心房顫動者抗凝治療3個月，合并心房顫動者需終身抗凝。定期門診復查，監測凝血、INR。隨訪采用電話、信件、門診復查等方式進行，平均隨訪（18±7）個月，（14～1 586）d。
1.3 統計學分析
采用SPSS17.0統計軟件分析，所有計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 二尖瓣關閉不全病因
本組患者中瓣膜黏液樣退行性病變26例（55.32%），先天性二尖瓣病變10例（21.28%），風濕性二尖瓣病變6例（12.77%），感染性心內膜炎病變3例（6.38%），缺血性二尖瓣關閉不全2例（4.24%）。其中前瓣葉脫垂6例（12.77%），后瓣葉脫垂15例（31.91%），前后瓣葉脫垂5例（10.64%），單純瓣環擴大7例（14.89%），二尖瓣瓣葉裂8例（17.02%），瓣葉增厚、交界融合6例（12.77%）。
2.2 手術情況
二尖瓣成形術后全組無手術死亡，術中常規放置TEE檢查，術畢33例（70.21%）患者無瓣膜反流，11例（23.40%）二尖瓣輕度反流，2例（4.26%）監測發現中度反流，再次行成形術終獲成功，1例（2.13%）監測發現中重度反流改行二尖瓣置換術。本組共行成形術46例（97.87%），其中應用人工瓣環成形41例（89.13%），后瓣葉矩形切除+Sliding術18例（39.13%），瓣裂修補8例（17.39%），腱索縮短3例（6.52%），人工腱索移植4例（8.70%），緣對緣成形6例（13.04%），交界切開成形5例（10.87%）。術中合并三尖瓣成形術23例（48.94%），合并心房顫動射頻消融術9例（19.15%），合并房間隔缺損修補術9例（19.15%），合并室間隔缺損修補術1例（2.13%），合并主動脈瓣手術7例（14.89%），合并冠狀動脈旁路移植術3例（6.38%），合并左房粘液瘤清除術1例（2.13%）。
2.3 術后結果
本組46例患者成功行二尖瓣成形術，平均體外循環時間（121.40±45.00）min，平均主動脈阻斷時間（71.22±32.24）min。術前及術后1周血流動力學參數LAD、LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF、MVA差異均有統計學意義(P<0.05)，見表 1。左心房內徑顯著縮小[（44.84±7.96）mm vs. （38.30±6.79）mm，P<0.05]。左心室舒張期末內徑顯著縮小[（57.59±11.87）mm vs. （50.80±8.89）mm，P<0.05]；見表 1。
表1
本組手術前、后超聲心動圖檢查結果(3 討論
二尖瓣成形術是以恢復二尖瓣的生理功能為目標，有針對性地矯正瓣膜病變引起的關閉不全。二尖瓣成形術具有如下優點：（1）避免長期抗凝治療；（2）減少細菌性心內膜炎的風險；（3）通過保留瓣膜裝置而保護左心功能；（4）避免瓣膜置換導致的并發癥，如溶血、血栓形成和栓塞等；（5）避免生物瓣的衰敗。此外，與瓣膜置換相比，成功的瓣膜修復在血流動力學和心室功能方面更優越，可完整保留左心室生理解剖結構，患者術后恢復快，住院時間短。二尖瓣成形術及術后長期用藥及并發癥顯示：二尖瓣成形術在經濟效益上也優于二尖瓣置換術[5]。二尖瓣關閉不全采用相應的成形技術，可以取得良好的早、中期治療效果[6-7]。目前二尖瓣成形術已成為二尖瓣病變特別是單純的、非風濕性的二尖瓣關閉不全患者首選手術方式。Carpentier等[8]將二尖瓣病理改變分為（1）單純瓣環擴大和瓣葉裂，但瓣葉活動正常；（2）前葉和/或后瓣脫垂；（3）瓣葉活動受限；（4）瓣葉畸形，MV狹窄。由于病因、病變部位及病理改變具有多樣性，因此選擇二尖瓣成形術以及采用何種成形術式應慎重。
本組資料中行二尖瓣成形術的患者以瓣膜黏液樣退行性病變26例（55.32%）和先天性二尖瓣病變10例（21.28%）為主，其二尖瓣后葉脫垂伴關閉不全在二尖瓣關閉不全反流中較為常見[9]。二尖瓣后瓣葉矩形切除術適用于多種病因引起的二尖瓣后葉或交界區脫垂所致的二尖瓣關閉不全。本組中18例（39.13%）應用二尖瓣后瓣葉矩形切除術、Sliding術、人工瓣環成形聯合修復二尖瓣以恢復其解剖結構。目前二尖瓣后葉矩形切除、楔形切除加人工瓣環環縮成形聯合修復二尖瓣后瓣葉脫垂已成為經典術式。感染性心內膜炎合并二尖瓣脫垂也可行二尖瓣成形術。有文獻報道感染性心內膜炎病變合并二尖瓣脫垂行二尖瓣修復術較二尖瓣置換術，保留了完整的二尖瓣解剖結構，術后早、中期隨訪結果肯定[10-11]。本組中有3例（6.38%）患者感染性心內膜炎病變合并二尖瓣脫垂，采用清除瓣葉贅生物行自體心包修復+人工瓣環成形術，術后成形效果滿意。
二尖瓣前葉在二尖瓣閉合中占有重要地位，但二尖瓣前葉病變引起的二尖瓣反流的修復難度較大，包括瓣葉的V形切除，腱索縮短，人工腱索和腱索轉移等方法。當前葉脫垂明顯時，可選擇前葉三角形切除，但要注意切除范圍不能過大，以免影響二尖瓣關閉時前葉有效面積，目前對瓣葉切除治療方法本身存在較大爭議，腱索縮短,腱索轉移和腱索置換成為重要的治療前葉脫垂的手術方法[12-13]。其人工腱索置換的關鍵在于評估腱索的長度，合適的腱索長度有利于瓣葉的對合和壓力在瓣葉游離緣的分布[14]。對于本組中7例（15.22%）二尖瓣前葉脫垂（A2區脫垂）伴二尖瓣關閉不全，我們的處理是采用腱索縮短、人工腱索移植、人工瓣環成形聯合修復二尖瓣，其術后隨訪成形效果滿意。目前有學者在切除瓣葉的基礎上提出：脫垂瓣葉折疊方法，不切除瓣葉，術中隨時調整折疊的范圍，避免切除瓣葉過多后難以處理的情況，其術后早中期隨訪發現無左心室流出道梗阻等并發癥,手術效果良好[15]。對于二尖瓣前葉病變合并后葉病變其修復難度大，通常采用先矩形切除后葉成形，再處理前葉病變。緣對緣成形術由Alfieri和De Bonis[16]最先提出并逐步改良，目前可用于糾正單純前瓣葉脫垂、單純后瓣葉脫垂或前后瓣葉脫垂，也可作為其他技術成形不滿意時的一種補救措施。有文獻報道：緣對緣成形術聯合人工瓣環成形術治療二尖瓣關閉不全取得良好的臨床效果[17]。緣對緣成形術時必須選擇反流最明顯處的前、后瓣葉邊緣為縫合點，雖然有文獻報道雙孔的血流速度并不因瓣孔大小不同而存在明顯差異，且縫合點也常常不是中點，但在臨床操作中仍應避免某一孔過大或過小[18]。本組中6例（13.04%）采用緣對緣成形技術，同時應用腱索縮短、人工腱索移植、二尖瓣后瓣葉矩形切除、Sliding、人工瓣環成形等技術聯合糾正二尖瓣病變以恢復其解剖結構，其術后成形效果滿意。
人工瓣環成形術可恢復正常的二尖瓣瓣環幾何結構（前︰后為3︰4），恢復瓣葉的對合面積，減少反流，保護瓣葉的活動性，減少瓣葉或縫線張力，有助于成形的長久性，防止瓣環進一步擴大[19]。正常二尖瓣瓣環周長約為10 cm，二尖瓣人工成形環成形的主要原理是縮小擴張的后葉瓣環使后葉向前葉方向靠攏，增加前、后葉的對合，矯正關閉不全。不同的瓣膜成形術如瓣葉折疊、切除、人工腱索、腱索轉移、腱索縮短等均依賴瓣環成形術的支持。有研究顯示，沒有放置成形環的二尖瓣成形是預測二尖瓣成形術后近、遠期再手術的獨立危險因素[20]。本組中41例（89.13%）行二尖瓣人工瓣環成形術，我們發現選用小1 個號的人工瓣成形環，這樣既可達到有效縮小二尖瓣后瓣環增加瓣葉對合面積的目的，又可防止過度環縮后瓣環造成二尖瓣前后瓣環比例失調，導致二尖瓣狹窄或SAM征的發生[21]。對于以二尖瓣瓣葉裂為主的先天性二尖瓣病變中需行瓣裂修補+瓣環成形防止瓣環擴大。本組中8例（17.02%）行瓣裂修補術，術后成形滿意。本組中風濕性二尖瓣病變6例，病程相應較短，瓣膜病變以緣厚、交界融合，瓣葉活動尚可，其中術中5例解除交界粘連，松解瓣下腱索和乳頭肌的粘連、融合，行交界切開成形術+人工瓣環環縮術。有文獻報道，只要技術運用得當，二尖瓣前葉、后葉或前后葉脫垂并未增加手術風險，術后二尖瓣成形效果良好。
經食管超聲心動圖檢查（TEE）是二尖瓣成形術中的重要措施，術者可在心臟復跳后根據TEE結果判斷成形效果，如提示有中度或以上的反流必須再次手術。本組患者均應用TEE術前診斷、術中監測、術后即刻評估修復效果。其中2例（4.26%）術畢監測發現中度反流，再次行成形術終獲成功。1例（2.13%）術畢監測發現中重度反流改行二尖瓣置換術。二尖瓣成形術后左心室注水試驗是檢驗成形效果簡單可靠的方法，但因此時心臟處于靜止狀態，與生理狀態下的心臟有較大差異，注水試驗可能會高估或低估反流量 [22]。綜合應用TEE檢查能術前診斷評估患者病情，術畢在血壓良好以及心跳有力的情況下，通過觀察成形后的瓣口對合情況，評估有無反流對判斷成形效果將更為準確可靠，避免二次開胸，從而提高了手術成功率。
總之，二尖瓣成形術較之二尖瓣置換術具有較低的手術死亡率，縮短住院時間，而且血栓形成的發生率較低，與人工瓣相關的并發癥和后期死亡率也明顯降低。術畢TEE檢查很重要，若二尖瓣病變糾正不滿意，應改行二尖瓣置換術。二尖瓣成形無需植入人工心臟瓣膜，大大節省了住院費用及遠期服藥費用，減輕了患者的經濟負擔，非常適合我國國情。我們認為，手術方式的靈活選擇及手術技術的不斷發展，“尊重瓣葉”采用多種復合技術進行二尖瓣修復的整體策略對二尖瓣瓣膜關閉不全手術適應證范圍還將進一步擴大，二尖瓣成形的治療效果將進一步提高。
