引用本文： 張仁騰, 姜輝, 葛玉光, 孟慶濤, 高昊, 唐傳乙. 高齡患者冠狀動脈旁路移植術的圍手術期療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(5): 502-505. doi: 10.7507/1007-4848.20150130 復制
隨著生活水平的提高和老齡化社會的來臨，高齡患者愈來愈常見，老年人冠心病發病率也明顯高于年輕人[1]。許多高齡患者的冠狀動脈狀況嚴重，需行外科手術干預。較之年輕人，高齡冠心病患者更多年老體弱、合并多臟器慢性病變。因此，外科手術創傷是對高齡患者更加嚴峻的考驗[2]。本文分析2014年2～6月20例75歲以上高齡冠心病患者冠狀動脈旁路移植術（CABG）圍手術期恢復狀況，以總結經驗，提高療效。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2014年2～6月，沈陽軍區總醫院心外科對20例75～84歲患者施行非體外循環冠狀動脈旁路移植術，其中男11例、女9例。全組均確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病），心臟主要病變均為三支冠狀動脈嚴重狹窄或伴左主干狹窄，癥狀主要為不穩定性心絞痛或伴心肌梗死；個別患者合并不同臟器慢性病變。均為首次開胸，均為限期手術。血管橋采用左乳內動脈及大隱靜脈。患者術前臨床資料見表 1。
表1
20例患者術前臨床資料[例（%）/（1.2 方法
1.2.1 手術方法
手術均在靜脈復合全身麻醉下施行，所有患者均采用胸骨正中切口徑路入胸，直視下獲取左側乳內動脈、大隱靜脈，全身肝素化后，根據靶血管部位，懸吊心臟并調整體位，以OctopusⅣ固定器作為手術局部固定裝置。橋血管近端以6-0 Prolene線（用于大隱靜脈）連續縫合，遠端以7-0 Prolene線連續縫合。手術過程中以容量補給、調節體位、心血管活性藥物應用、調節麻醉深度等方式保持循環狀況穩定，如循環狀況難以維持穩定，術中使用主動脈內球囊反搏（IABP）輔助。左乳內動脈使用率為100%，均以左乳內動脈吻合左前降支。其余橋血管均采用大隱靜脈。所有患者均未使用序貫吻合。
1.2.2 圍手術期處理
術前短期常規給予適當抗凝、減輕心肌耗氧或適當調整心功能及對癥治療。急性心肌梗死患者，監測血肌鈣蛋白（TnT）水平，于手術前，TnT水平接近正常。術前在常規調整措施的情況下，患者心臟循環狀況仍不穩定者，給予IABP輔助。所有患者自手術室返回監護室后給予持續心電監護，持續機械輔助通氣。術后在保持血容量的情況下，部分患者短期（ < 24 h）內應用小劑量多巴胺或去甲腎上腺素，若短時間內循環狀況仍不穩定者，考慮與心功能不佳有關，增大心血管活性藥物劑量，或應用IABP輔助。術后有明顯的ST段改變（ST段下斜型壓低 > 0.1 mV或弓背向上型抬高）、確切心絞痛癥狀、心肌酶譜改變，三者出現2項及以上，被認為有新發的心肌缺血損傷表現；因新發心肌缺血導致循環狀況不穩定、且藥物效果不佳時，給予IABP輔助。停止機械輔助通氣指征：患者意識清楚、肌力恢復、循環狀況穩定、自主呼吸滿意。生命體征相對穩定后，轉入普通病房[1]。
2 結果
所有患者均較順利完成手術，其中1例患者因左心室射血分數（LVEF）低（35%），術前即給予IABP輔助，在IABP輔助下順利完成手術。有3例患者術后因心功能不佳，需應用正性肌力藥物，其中2例術前LVEF分別為35%、40%，另1例合并二尖瓣輕到中度關閉不全。術后主要并發癥為陣發性心房顫動3例，經藥物調整均短期轉復。術后呼吸系統并發癥3例，其中2例為呼吸機輔助期間低氧血癥，懷疑痰栓致局限性肺不張；另1例患者術后嚴重體力衰弱、咳痰無力，并發生食物誤吸致嚴重肺炎，術后第3 d再次行氣管內插管機械輔助呼吸，該患者于術后第4 d行氣管切開。術后明顯腹脹、納差、體力衰弱者6例，其中1例因腹脹行短期胃腸減壓及完全胃腸道外營養，1例為出院3 d后因納差再次入院治療。術后因傷口愈合不良清創縫合1例。所有患者均痊愈出院，心功能改善，心絞痛癥狀消失。術后平均住院時間為12.3 d，見表 2。
表2
患者圍手術期臨床結果[例（%）/（3 討論
較之年輕人，高齡患者更可能存在多器官功能減退，如慢性阻塞性肺疾病、陳舊性腦梗塞或腦出血、消化功能減退、全身性粥樣斑塊形成、高血壓病、糖尿病、慢性心肌損害（如合并多種心律失常）及心臟瓣膜病變。加之高齡致體質衰弱，對手術的耐受性明顯降低。因此，相對年輕患者，手術創傷對高齡患者是巨大的挑戰[2]。
本組20例高齡患者手術過程相對順利，再血管化滿意。大部分患者圍手術期出血量較少，無需輸注血液制品。圍手術期無新發心肌缺血及腦部并發癥。本組患者的手術效果及術后恢復過程滿意。良好的效果可能與如下因素有關。
第一，完善的術前評估及有針對性的調整。術前調整盡量改善患者心肌氧供需平衡及心臟功能，增加患者手術耐受力。對于有慢性阻塞性肺病的患者，術前適當抗炎、化痰，鼓勵練習咳嗽及鍛煉呼吸功能。對于雙側頸部動脈嚴重斑塊形成并狹窄者，可考慮先行頸內動脈支架治療[3-4]。第二，非體外循環下冠狀動脈旁路移植術尤其需要嫻熟的手術技術及麻醉管理[5-6]。心臟壓迫及靶血管阻斷期間，通過恰當的容量管理、體位改變和心血管活性藥物調整，在維持足夠高的血壓以保證心腦等重要臟器供血的同時，應盡量避免心肌耗氧增加及其他重要臟器循環狀況惡化；在短時間常規調整不滿意或預判心臟不耐受的情況下，積極應用IABP輔助或體外循環[7]；根據情況適當采用缺血預適應的方法，增強心肌對短時缺血及壓迫的耐受[8-9]。第三，較之體外循環下冠狀動脈旁路移植術，非體外循環下冠狀動脈旁路移植術避免了體外循環非生理血流及炎癥反應對全身各臟器的損害[10-12]。
相對而言，胃腸功能、呼吸功能及手術耐受力為影響高齡患者術后恢復較為突出的因素。
高齡患者更易合并慢性呼吸系統疾病，免疫耐受力更差，術后痰液更粘稠，更易蓄積[13]。本組有2例患者在術后呼吸機輔助期間，出現低氧血癥，考慮痰栓致局限肺不張；1例患者因體質衰弱、咳痰乏力及誤吸，導致嚴重肺炎。
高齡患者相對脆弱的呼吸功能，除了要求更加細心的術前維護及術后呼吸道管理（如吸痰、翻身、扣背等），術后早期拔除氣管內插管、脫離呼吸機輔助，可能是更為重要的理念。早期拔除氣管內插管不僅有利于自主咳嗽、充分體位引流、避免呼吸機相關性肺炎；而且，有利于患者早期活動，促進全身其他臟器功能恢復。本組20例患者，大部分患者在術后早期意識清醒、肌力恢復、呼吸狀況滿意的情況下拔除氣管內插管，90%的患者手術當天即拔除氣管內插管并于術后次日搬出監護室。2例呼吸機輔助期間低氧血癥患者，在給予吸痰、脹肺、增加呼氣末正壓（PEEP）等處理后氧合狀況改善，患者清醒、肌力恢復后，分別于術后6 h及7 h拔除氣管內插管，經拍背促其咳痰后，氧合狀況恢復正常。95%的患者無二次插管。僅1例患者誤吸導致嚴重肺炎二次插管并氣管切開，該患者呼吸機輔助及重癥監護時間較長，在加強呼吸道管理、抗感染、營養支持等治療后，病情逐漸恢復。
胃腸功能紊亂是高齡患者術后更為突出的問題。許多高齡患者術后存在一定程度的胃腸功能紊亂。本組患者中6例患者有明顯的腹脹和納差，甚至其中1例患者需短期完全胃腸道外營養。胃腸功能紊亂明顯影響患者營養攝入，造成患者體質衰弱、長期臥床，易并發墜積性肺炎，或導致食管反流、誤吸，或膈肌上抬、壓迫胸腔，進一步損害呼吸功能。胃腸功能紊亂易發于術前有胃腸道病史（如便秘）及體質衰弱長期臥床患者，也與手術過程有關。外科創傷刺激、炎癥因子、術中心臟壓迫導致外周循環低灌注以及過量縮血管藥物的應用都能導致消化道黏膜缺血、損傷及功能紊亂[10]。術后近期胃腸功能的調節及營養支持必不可少。該6例患者術后均給予谷氨酰胺、胃腸動力藥物、腹部按摩等措施促進消化道黏膜生長及改善胃腸蠕動；鼓勵早期下地活動；1例患者加用針灸；所有患者術后早期均不同程度加用靜脈營養。所有患者均渡過創傷期，胃腸功能漸改善，營養狀況及體力漸恢復。
術前營養狀況不佳，合并腦、肺、腎、消化系統等慢性病變的高齡患者手術耐受力差。手術耐受力差易致脫機困難、長期臥床，使呼吸功能及胃腸功能惡化，導致惡性循環。本組1例患者術后嚴重體力衰弱、咳痰無力，并發生食物誤吸致嚴重肺炎。
總體來看，非體外循環下冠狀動脈旁路移植術對于高齡患者安全、有效，術后恢復過程滿意[14]；相對而言，胃腸功能、呼吸功能及手術耐受力為影響高齡患者術后恢復較為突出的因素，對相關患者應有更充分的預判，采取更為積極的預防和應對策略[15]。
隨著生活水平的提高和老齡化社會的來臨，高齡患者愈來愈常見，老年人冠心病發病率也明顯高于年輕人[1]。許多高齡患者的冠狀動脈狀況嚴重，需行外科手術干預。較之年輕人，高齡冠心病患者更多年老體弱、合并多臟器慢性病變。因此，外科手術創傷是對高齡患者更加嚴峻的考驗[2]。本文分析2014年2～6月20例75歲以上高齡冠心病患者冠狀動脈旁路移植術（CABG）圍手術期恢復狀況，以總結經驗，提高療效。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2014年2～6月，沈陽軍區總醫院心外科對20例75～84歲患者施行非體外循環冠狀動脈旁路移植術，其中男11例、女9例。全組均確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病），心臟主要病變均為三支冠狀動脈嚴重狹窄或伴左主干狹窄，癥狀主要為不穩定性心絞痛或伴心肌梗死；個別患者合并不同臟器慢性病變。均為首次開胸，均為限期手術。血管橋采用左乳內動脈及大隱靜脈。患者術前臨床資料見表 1。
表1
20例患者術前臨床資料[例（%）/（1.2 方法
1.2.1 手術方法
手術均在靜脈復合全身麻醉下施行，所有患者均采用胸骨正中切口徑路入胸，直視下獲取左側乳內動脈、大隱靜脈，全身肝素化后，根據靶血管部位，懸吊心臟并調整體位，以OctopusⅣ固定器作為手術局部固定裝置。橋血管近端以6-0 Prolene線（用于大隱靜脈）連續縫合，遠端以7-0 Prolene線連續縫合。手術過程中以容量補給、調節體位、心血管活性藥物應用、調節麻醉深度等方式保持循環狀況穩定，如循環狀況難以維持穩定，術中使用主動脈內球囊反搏（IABP）輔助。左乳內動脈使用率為100%，均以左乳內動脈吻合左前降支。其余橋血管均采用大隱靜脈。所有患者均未使用序貫吻合。
1.2.2 圍手術期處理
術前短期常規給予適當抗凝、減輕心肌耗氧或適當調整心功能及對癥治療。急性心肌梗死患者，監測血肌鈣蛋白（TnT）水平，于手術前，TnT水平接近正常。術前在常規調整措施的情況下，患者心臟循環狀況仍不穩定者，給予IABP輔助。所有患者自手術室返回監護室后給予持續心電監護，持續機械輔助通氣。術后在保持血容量的情況下，部分患者短期（ < 24 h）內應用小劑量多巴胺或去甲腎上腺素，若短時間內循環狀況仍不穩定者，考慮與心功能不佳有關，增大心血管活性藥物劑量，或應用IABP輔助。術后有明顯的ST段改變（ST段下斜型壓低 > 0.1 mV或弓背向上型抬高）、確切心絞痛癥狀、心肌酶譜改變，三者出現2項及以上，被認為有新發的心肌缺血損傷表現；因新發心肌缺血導致循環狀況不穩定、且藥物效果不佳時，給予IABP輔助。停止機械輔助通氣指征：患者意識清楚、肌力恢復、循環狀況穩定、自主呼吸滿意。生命體征相對穩定后，轉入普通病房[1]。
2 結果
所有患者均較順利完成手術，其中1例患者因左心室射血分數（LVEF）低（35%），術前即給予IABP輔助，在IABP輔助下順利完成手術。有3例患者術后因心功能不佳，需應用正性肌力藥物，其中2例術前LVEF分別為35%、40%，另1例合并二尖瓣輕到中度關閉不全。術后主要并發癥為陣發性心房顫動3例，經藥物調整均短期轉復。術后呼吸系統并發癥3例，其中2例為呼吸機輔助期間低氧血癥，懷疑痰栓致局限性肺不張；另1例患者術后嚴重體力衰弱、咳痰無力，并發生食物誤吸致嚴重肺炎，術后第3 d再次行氣管內插管機械輔助呼吸，該患者于術后第4 d行氣管切開。術后明顯腹脹、納差、體力衰弱者6例，其中1例因腹脹行短期胃腸減壓及完全胃腸道外營養，1例為出院3 d后因納差再次入院治療。術后因傷口愈合不良清創縫合1例。所有患者均痊愈出院，心功能改善，心絞痛癥狀消失。術后平均住院時間為12.3 d，見表 2。
表2
患者圍手術期臨床結果[例（%）/（3 討論
較之年輕人，高齡患者更可能存在多器官功能減退，如慢性阻塞性肺疾病、陳舊性腦梗塞或腦出血、消化功能減退、全身性粥樣斑塊形成、高血壓病、糖尿病、慢性心肌損害（如合并多種心律失常）及心臟瓣膜病變。加之高齡致體質衰弱，對手術的耐受性明顯降低。因此，相對年輕患者，手術創傷對高齡患者是巨大的挑戰[2]。
本組20例高齡患者手術過程相對順利，再血管化滿意。大部分患者圍手術期出血量較少，無需輸注血液制品。圍手術期無新發心肌缺血及腦部并發癥。本組患者的手術效果及術后恢復過程滿意。良好的效果可能與如下因素有關。
第一，完善的術前評估及有針對性的調整。術前調整盡量改善患者心肌氧供需平衡及心臟功能，增加患者手術耐受力。對于有慢性阻塞性肺病的患者，術前適當抗炎、化痰，鼓勵練習咳嗽及鍛煉呼吸功能。對于雙側頸部動脈嚴重斑塊形成并狹窄者，可考慮先行頸內動脈支架治療[3-4]。第二，非體外循環下冠狀動脈旁路移植術尤其需要嫻熟的手術技術及麻醉管理[5-6]。心臟壓迫及靶血管阻斷期間，通過恰當的容量管理、體位改變和心血管活性藥物調整，在維持足夠高的血壓以保證心腦等重要臟器供血的同時，應盡量避免心肌耗氧增加及其他重要臟器循環狀況惡化；在短時間常規調整不滿意或預判心臟不耐受的情況下，積極應用IABP輔助或體外循環[7]；根據情況適當采用缺血預適應的方法，增強心肌對短時缺血及壓迫的耐受[8-9]。第三，較之體外循環下冠狀動脈旁路移植術，非體外循環下冠狀動脈旁路移植術避免了體外循環非生理血流及炎癥反應對全身各臟器的損害[10-12]。
相對而言，胃腸功能、呼吸功能及手術耐受力為影響高齡患者術后恢復較為突出的因素。
高齡患者更易合并慢性呼吸系統疾病，免疫耐受力更差，術后痰液更粘稠，更易蓄積[13]。本組有2例患者在術后呼吸機輔助期間，出現低氧血癥，考慮痰栓致局限肺不張；1例患者因體質衰弱、咳痰乏力及誤吸，導致嚴重肺炎。
高齡患者相對脆弱的呼吸功能，除了要求更加細心的術前維護及術后呼吸道管理（如吸痰、翻身、扣背等），術后早期拔除氣管內插管、脫離呼吸機輔助，可能是更為重要的理念。早期拔除氣管內插管不僅有利于自主咳嗽、充分體位引流、避免呼吸機相關性肺炎；而且，有利于患者早期活動，促進全身其他臟器功能恢復。本組20例患者，大部分患者在術后早期意識清醒、肌力恢復、呼吸狀況滿意的情況下拔除氣管內插管，90%的患者手術當天即拔除氣管內插管并于術后次日搬出監護室。2例呼吸機輔助期間低氧血癥患者，在給予吸痰、脹肺、增加呼氣末正壓（PEEP）等處理后氧合狀況改善，患者清醒、肌力恢復后，分別于術后6 h及7 h拔除氣管內插管，經拍背促其咳痰后，氧合狀況恢復正常。95%的患者無二次插管。僅1例患者誤吸導致嚴重肺炎二次插管并氣管切開，該患者呼吸機輔助及重癥監護時間較長，在加強呼吸道管理、抗感染、營養支持等治療后，病情逐漸恢復。
胃腸功能紊亂是高齡患者術后更為突出的問題。許多高齡患者術后存在一定程度的胃腸功能紊亂。本組患者中6例患者有明顯的腹脹和納差，甚至其中1例患者需短期完全胃腸道外營養。胃腸功能紊亂明顯影響患者營養攝入，造成患者體質衰弱、長期臥床，易并發墜積性肺炎，或導致食管反流、誤吸，或膈肌上抬、壓迫胸腔，進一步損害呼吸功能。胃腸功能紊亂易發于術前有胃腸道病史（如便秘）及體質衰弱長期臥床患者，也與手術過程有關。外科創傷刺激、炎癥因子、術中心臟壓迫導致外周循環低灌注以及過量縮血管藥物的應用都能導致消化道黏膜缺血、損傷及功能紊亂[10]。術后近期胃腸功能的調節及營養支持必不可少。該6例患者術后均給予谷氨酰胺、胃腸動力藥物、腹部按摩等措施促進消化道黏膜生長及改善胃腸蠕動；鼓勵早期下地活動；1例患者加用針灸；所有患者術后早期均不同程度加用靜脈營養。所有患者均渡過創傷期，胃腸功能漸改善，營養狀況及體力漸恢復。
術前營養狀況不佳，合并腦、肺、腎、消化系統等慢性病變的高齡患者手術耐受力差。手術耐受力差易致脫機困難、長期臥床，使呼吸功能及胃腸功能惡化，導致惡性循環。本組1例患者術后嚴重體力衰弱、咳痰無力，并發生食物誤吸致嚴重肺炎。
總體來看，非體外循環下冠狀動脈旁路移植術對于高齡患者安全、有效，術后恢復過程滿意[14]；相對而言，胃腸功能、呼吸功能及手術耐受力為影響高齡患者術后恢復較為突出的因素，對相關患者應有更充分的預判，采取更為積極的預防和應對策略[15]。
