引用本文： 余鑫, 劉懿, 杜銘, 王易林, 向舒. 電視胸腹腔鏡聯合食管癌切除術38例臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(5): 467-470. doi: 10.7507/1007-4848.20150122 復制
食管癌在我國的發病率位于惡性腫瘤第5位，死亡率位于第4位，我國是世界上食管癌高發區之一[1]。手術切除一直是治療食管癌的最好方法，但傳統手術創傷大，術后疼痛明顯，特別是中上段食管癌需頸、胸、腹三切口，術后并發癥多，恢復慢。20世紀始逐漸推廣的電視腔鏡下食管癌切除術利用現代的攝像技術和高科技手術設備，進一步減少了手術創傷，延長了患者的生存期并提高了生活質量[2]。2000年，Lukectich首次報道了胸、腹腔鏡聯合食管癌切除的術式[3]，近年來我國少數大型綜合醫院開始嘗試該術式[4]。自2011年3月至2013年3月，重慶三峽中心醫院胸心外科在總結和學習國內外經驗的基礎上，進行該術式的區域性實踐，根據實際情況采用左側臥位手術，在降低術后并發癥及提高生活質量的同時也總結了實踐中的經驗和教訓，為廣大同行提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組38例食管癌患者在充分知情同意的情況下自愿接受該術式治療食管癌。納入標準：腫瘤無明顯外部侵犯及淋巴結轉移，以Ⅰ、Ⅱ期為主，部分為下段Ⅲ期食管癌患者；患者既往未行腹部手術，體重指數不超過24 kg/m2。納入的38例患者中，男25例、女13例，年齡45～79（64.25±7.68）歲。其中上段食管癌9例，中段食管癌17例，下段食管癌12例。有進食梗阻癥狀者28例，有吞咽異物感者8例，無癥狀者2例。食管造影提示腫瘤長度 < 3 cm者24例，長度3～5 cm者8例，5～7 cm者6例。臨床分期Ⅰ期4例，Ⅱ期22例，Ⅲ期12例。術前胸、腹部增強CT均顯示無明顯外部侵犯及淋巴結轉移。病理診斷均為鱗癌。
1.2 手術方法
采用雙腔氣管內插管復合硬膜外阻滯麻醉輔以靜脈復合麻醉維持，胸腔鏡操作時輔以單肺通氣，腹腔鏡及頸部操作時改為雙肺通氣。手術操作分為3步：（1）胸腔鏡操作：取左側90°臥位，于右側腋中線第7肋間作12 mm切口放置胸腔鏡，于腋后線和肩胛下角分別作12 mm和5 mm切口放置超聲刀和腔鏡抓鉗以分離食管，另于腋前線第4肋間作10 mm切口置入五爪拉鉤牽拉肺和食管組織。沿食管切開縱隔胸膜進行探查和分離，確定食管癌無明顯外侵后，行食管癌切除術。將食管游離并套帶牽引，游離奇靜脈弓后用腔鏡血管切割縫合器切斷。提起食管沿手術平面分離，清掃食管旁淋巴結、周圍脂肪組織及隆突下淋巴結。將食管分離上至頸部，下至膈肌食管裂孔。檢查術野后于腋中線第7肋間放置28號胸腔閉式引流管1根，縫合其他切口。（2）腹腔鏡操作：翻身轉平臥位，完成頸部及腹部消毒鋪巾后轉為頭高腳低30°位，于臍下作長1 mm切口，置入氣腹針，建立人工氣腹，置入直徑12 mm Trocar套管針及腹腔鏡，在鏡頭直視下分別于左肋弓下緣、右肋弓下鎖骨中線和腋前線分別置入5 mm、5 mm、5 mm、12 mm的4個Trocar套管針作為操作孔，主刀醫師站在患者右側探查腹腔，檢查腹腔內有無粘連和其他器官轉移。通過胃管吸凈胃內積液或積氣，減少胃腔張力以利手術操作。沿胃大彎血管弓外側游離胃大彎，分離、結扎胃左動靜脈，超聲刀清掃胃左動靜脈、賁門旁淋巴結，繼續向上游離至食管裂孔與胸段游離食管會師。（3）食管胃吻合：于左側胸鎖乳突肌前緣做長約6 cm切口，沿頸血管鞘內側游離頸段食管，完成食管離斷和縫扎及牽引。于上腹部劍突下作長約5 cm正中切口，拉出胃及食管。使用直線型切割縫合器離斷賁門，間斷縫合漿肌層關閉切緣。將胃經縱隔食管床上提至頸部。用25號國產瑞奇圓形吻合器吻合胃底與頸段食管，沖洗頸部切口，留置縱隔引流管或皮片引流，依次縫合頸部切口。
1.3 隨訪
囑患者出院后1、3、6、9、12個月時返院復查，門診對患者進行問診和查體，必要時建議其行影像學檢查（胸部增強CT）和基本實驗室檢查。如未按時門診復查，醫師進行電話隨訪。
2 結果
2.1 手術結果
38例均按照原計劃順利完成手術，無術中死亡及術中大出血。總手術時間250～340（305.00±23.03）min，其中胸腔鏡手術時間110～180（140.52±19.88）min，腹腔鏡手術時間40～60（49.21±5.87）min。術中出血量80～350（229.57±62.53）ml。術后3～5 d拔除胸腔閉式引流管，總引流量為320～520（370.26±35.37）ml；縱隔引流管在術后7～10 d拔除，引流量360～550（450.42±46.34）ml。術中于胸腹二野清掃淋巴結7～15（10.24±2.04）枚，其中胸腔淋巴結清掃平均（6.45±2.19）枚，腹腔淋巴結清掃平均（3.79±1.49）枚。8例患者發現淋巴結轉移。
2.2 術后早期結果
術后出現頸部吻合口瘺4例，均在術后3～7 d發生，其中1例在術后第23 d死亡，另有1例在術后第13 d自動出院后于當天在當地醫院死亡，2例死亡患者皆因胸內感染所致；余吻合口瘺患者經局部換藥約1周左右痊愈出院。乳糜胸1例，術后第4 d接受再次手術結扎胸導管后痊愈。肺部感染2例，治療2周后痊愈。
2.3 術后病理診斷結果
術后病理分期T1N0M0 8例，T2N0M0 16例，T2N1M0 5例，T3N0M0 6例，T3N1M0 3例。術后病理檢查結果均示食管鱗癌。
2.4 隨訪結果
術后隨訪38例患者，失訪1例，隨訪3～12（6.31±2.18）個月。2例術后死亡病例見前述，余患者均無腫瘤轉移、復發及死亡。
3 討論
3.1 電視腔鏡下食管癌切除術的優勢和趨勢
對臨床可治的食管癌進行常規開放手術有較高的死亡率和復發率，且常規開放的手術在擴大范圍的淋巴結清掃中表現并不令人滿意。近20年來，腔鏡手術逐漸應用于食管癌的手術治療，它以其微創的特性將手術的損傷減小到更低程度，同時達到開放手術的臨床治療效果，并加速患者術后康復[5]。Palanivelu等[6]對130例胸腔鏡下切除食管癌手術經驗進行總結，發現經過一定培訓的外科醫師可以熟練開展腔鏡手術并達到開放手術的臨床效果，且在圍手術期死亡率、住院時間和呼吸系統并發癥的發生率方面均較開放手術低。楊楠蘭等[7-8]的術后40例隨訪研究發現腔鏡組患者在基本指標、社會功能、情緒功能、乏力、失眠及疼痛等術后生活質量方面皆優于開放手術的患者。胸腹腔鏡聯合進行的食管癌切除術旨在繼續秉承微創觀念，利用腔鏡細致的觀察視野，進一步減少患者的創傷，以更高的質量完成手術。但該手術涉及部位廣泛，且具有一定的操作難度，學習周期較長，故目前僅有大型綜合醫院開展此類手術，并對側臥位和俯臥位等多種手術方式均有嘗試[9-12]。
我們遵照國內多數病例報道的經驗總結選擇患者。T1、T2及部分T3下段食管癌患者適合此術式，而T3中上段食管癌手術操作困難，且術中更可能損傷胸主動脈、胸導管、喉返神經及氣管膜部，故術前進行充分的評估（如胸部增強CT及食管超聲檢查）并經討論后決定是否進行手術。腹腔鏡操作的難易與患者的胖瘦相關，本組38例患者體重指數均未超過24 kg/m2。胸腹腔鏡下淋巴結的清掃對患者具有重要意義。早年胸腹腔鏡被認為淋巴結清掃程度不及開放手術，而隨著腔鏡技術的普及，越來越多的證據顯示腔鏡的清掃可達到開放手術的程度。Cadiere等[13]報道兩種腔鏡的聯合操作能夠提高大范圍淋巴結清掃的質量。在單肺通氣的前提下，胸腔鏡的微創操作術中出血較少，視野清晰，其高清攝像技術能夠更加清晰地顯示胸腔內的重要解剖結構，長臂的操作桿也可以在外部支撐的輔助下更加穩定地在患者體腔深處操作。我們在術中清掃胸部淋巴結的數量平均為10.2枚，腹腔淋巴結清掃平均為3.2枚，與國內外大多數報道相當。胸部的操作推薦對食管進行上至胸頂下至膈肌的充分游離，并對滋養血管妥善處理，如此可降低手術難度。腹部操作時使用腔內直線切割閉合器或合成夾完成胃左動靜脈的結扎，充分游離可降低不慎造成大出血的可能性。胃網膜右血管的保護也極為重要，對（在胃網膜左動脈和胃左動脈被結扎的情況下）保證胃的血供及降低術后吻合口瘺意義重大[14]。胸腹腔鏡下行食管癌切除術較常規開放Ivor Lewis手術而言，患者的術中監護指標也更為平穩，Bonavina等[15]比較了術中通氣和心血管指標，發現腔鏡下進行的食管癌切除術患者術中血氧水平更高（氧分壓/呼氣末氧分壓均值：423.1 mm Hg vs. 377.8 mm Hg），且肺內分流程度更低，16例患者圍手術期生命指標較開胸手術組更平穩；術后患者的胸腔和胃液引流量均明顯少于開放手術，且肺部并發癥、乳糜胸、胃排空障礙等均較以往的開放手術少。
3.2 微創食管癌不同體位術式的比較
鄒英波等將左側臥位行胸腔鏡手術與俯臥位的術中血流動力學指標進行比較，發現左側臥位行手術在術中出血較多的情況下仍有較佳的心排血量、心排血量指數和每搏輸出量指數，提示該體位更適合合并心血管疾病的患者[16]。據Fabian等[17-18]報道，與左側臥位相比，44例俯臥位的胸腔鏡操作時間較短（86 min vs. 123 min），外科醫師操作更舒適，手術視野更佳（重力作用使肺部分萎陷并使術中少量出血積聚在胸腔，視野暴露更好），出血量更少。但值得注意的是，出現手術意外需要中轉開胸時該體位不能立刻中轉，患者可能具有生命危險，因此對于不是特別熟練的操作者不推薦該體位。
除此兩種體位外，高永山等在充分理解兩種體位的基礎上提出了“半俯臥位”，患者的前傾角度約為50°，遠大于常規的左側臥位，又小于標準的俯臥位[15]。該體位結合二者優點，輔以人工氣胸時較側臥位更能利用重力使肺葉下沉，暴露視野，加快胸部操作，在理論上可減少術后肺部并發癥發生，并在突發情況時能立即中轉開胸手術。此創新也提示我們在實際對左側臥位或俯臥位的操作中可根據實際情況輕微調整患者體位，以利輔助腔鏡的手術操作。
3.3 術后并發癥的預防
朱自江等采用食管-胃手工分層吻合（黏膜層及肌層）技術，取得了連續1 024例患者無吻合口瘺發生的效果[4, 19]，而姚曉軍等報道前述成就的達成需建立在胃及胃大彎側血管弓的保護并吻合質量提高的基礎上[4]。術后安置較長的鼻胃管保持充分的引流能有效地減少吻合口張力，可以減少術后吻合口瘺的發生[20]。我們同時放置胸腔引流管和縱隔引流管，前者用來檢測有無肺表面漏氣及大出血，患者術后3 d復查胸部X線片后拔出；后者輔助前者引流的同時觀察有無吻合口瘺或胸胃瘺，通常帶至患者進食后拔除。我們在臨床實踐中遇到4例術后頸部吻合口瘺，2例在術后死亡。我們總結認為2例死亡患者的術后營養支持受到經濟條件的限制，胸腔、縱隔感染引流不暢致患者的體質逐漸惡化，終致死亡。這也警示我們在術前應密切關注患者的營養狀態，并對于術后可能的支持治療計劃及經濟需求予以充分的告知。對于高風險患者，應術前充分教育和指導，術中謹慎操作，術后密切護理觀察，及時調整治療計劃。杜銘等[21]認為頸部吻合口瘺可能是術后胃部慢性缺血所致，建議術中對胸骨出口進行仔細疏通，減少胸骨對胃的壓迫。我們強調術中對胃血管的保護，并進一步加強術后醫護在感染預防和治療方面的相互溝通。我們據此改進手術及術后護理，后期的頸部吻合口瘺發生率有所下降。
綜上所述，胸腹腔鏡聯合食管癌根治術與常規開放手術相比，除手術時間在學習初期較長外，術中、術后并發癥并未明顯增加，甚至更少。因此，該術式可在地區性的大型綜合醫院推廣。但是由于目前病例數尚少，有待于積累更多的臨床經驗，遠期療效有待于進一步觀察。
食管癌在我國的發病率位于惡性腫瘤第5位，死亡率位于第4位，我國是世界上食管癌高發區之一[1]。手術切除一直是治療食管癌的最好方法，但傳統手術創傷大，術后疼痛明顯，特別是中上段食管癌需頸、胸、腹三切口，術后并發癥多，恢復慢。20世紀始逐漸推廣的電視腔鏡下食管癌切除術利用現代的攝像技術和高科技手術設備，進一步減少了手術創傷，延長了患者的生存期并提高了生活質量[2]。2000年，Lukectich首次報道了胸、腹腔鏡聯合食管癌切除的術式[3]，近年來我國少數大型綜合醫院開始嘗試該術式[4]。自2011年3月至2013年3月，重慶三峽中心醫院胸心外科在總結和學習國內外經驗的基礎上，進行該術式的區域性實踐，根據實際情況采用左側臥位手術，在降低術后并發癥及提高生活質量的同時也總結了實踐中的經驗和教訓，為廣大同行提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組38例食管癌患者在充分知情同意的情況下自愿接受該術式治療食管癌。納入標準：腫瘤無明顯外部侵犯及淋巴結轉移，以Ⅰ、Ⅱ期為主，部分為下段Ⅲ期食管癌患者；患者既往未行腹部手術，體重指數不超過24 kg/m2。納入的38例患者中，男25例、女13例，年齡45～79（64.25±7.68）歲。其中上段食管癌9例，中段食管癌17例，下段食管癌12例。有進食梗阻癥狀者28例，有吞咽異物感者8例，無癥狀者2例。食管造影提示腫瘤長度 < 3 cm者24例，長度3～5 cm者8例，5～7 cm者6例。臨床分期Ⅰ期4例，Ⅱ期22例，Ⅲ期12例。術前胸、腹部增強CT均顯示無明顯外部侵犯及淋巴結轉移。病理診斷均為鱗癌。
1.2 手術方法
采用雙腔氣管內插管復合硬膜外阻滯麻醉輔以靜脈復合麻醉維持，胸腔鏡操作時輔以單肺通氣，腹腔鏡及頸部操作時改為雙肺通氣。手術操作分為3步：（1）胸腔鏡操作：取左側90°臥位，于右側腋中線第7肋間作12 mm切口放置胸腔鏡，于腋后線和肩胛下角分別作12 mm和5 mm切口放置超聲刀和腔鏡抓鉗以分離食管，另于腋前線第4肋間作10 mm切口置入五爪拉鉤牽拉肺和食管組織。沿食管切開縱隔胸膜進行探查和分離，確定食管癌無明顯外侵后，行食管癌切除術。將食管游離并套帶牽引，游離奇靜脈弓后用腔鏡血管切割縫合器切斷。提起食管沿手術平面分離，清掃食管旁淋巴結、周圍脂肪組織及隆突下淋巴結。將食管分離上至頸部，下至膈肌食管裂孔。檢查術野后于腋中線第7肋間放置28號胸腔閉式引流管1根，縫合其他切口。（2）腹腔鏡操作：翻身轉平臥位，完成頸部及腹部消毒鋪巾后轉為頭高腳低30°位，于臍下作長1 mm切口，置入氣腹針，建立人工氣腹，置入直徑12 mm Trocar套管針及腹腔鏡，在鏡頭直視下分別于左肋弓下緣、右肋弓下鎖骨中線和腋前線分別置入5 mm、5 mm、5 mm、12 mm的4個Trocar套管針作為操作孔，主刀醫師站在患者右側探查腹腔，檢查腹腔內有無粘連和其他器官轉移。通過胃管吸凈胃內積液或積氣，減少胃腔張力以利手術操作。沿胃大彎血管弓外側游離胃大彎，分離、結扎胃左動靜脈，超聲刀清掃胃左動靜脈、賁門旁淋巴結，繼續向上游離至食管裂孔與胸段游離食管會師。（3）食管胃吻合：于左側胸鎖乳突肌前緣做長約6 cm切口，沿頸血管鞘內側游離頸段食管，完成食管離斷和縫扎及牽引。于上腹部劍突下作長約5 cm正中切口，拉出胃及食管。使用直線型切割縫合器離斷賁門，間斷縫合漿肌層關閉切緣。將胃經縱隔食管床上提至頸部。用25號國產瑞奇圓形吻合器吻合胃底與頸段食管，沖洗頸部切口，留置縱隔引流管或皮片引流，依次縫合頸部切口。
1.3 隨訪
囑患者出院后1、3、6、9、12個月時返院復查，門診對患者進行問診和查體，必要時建議其行影像學檢查（胸部增強CT）和基本實驗室檢查。如未按時門診復查，醫師進行電話隨訪。
2 結果
2.1 手術結果
38例均按照原計劃順利完成手術，無術中死亡及術中大出血。總手術時間250～340（305.00±23.03）min，其中胸腔鏡手術時間110～180（140.52±19.88）min，腹腔鏡手術時間40～60（49.21±5.87）min。術中出血量80～350（229.57±62.53）ml。術后3～5 d拔除胸腔閉式引流管，總引流量為320～520（370.26±35.37）ml；縱隔引流管在術后7～10 d拔除，引流量360～550（450.42±46.34）ml。術中于胸腹二野清掃淋巴結7～15（10.24±2.04）枚，其中胸腔淋巴結清掃平均（6.45±2.19）枚，腹腔淋巴結清掃平均（3.79±1.49）枚。8例患者發現淋巴結轉移。
2.2 術后早期結果
術后出現頸部吻合口瘺4例，均在術后3～7 d發生，其中1例在術后第23 d死亡，另有1例在術后第13 d自動出院后于當天在當地醫院死亡，2例死亡患者皆因胸內感染所致；余吻合口瘺患者經局部換藥約1周左右痊愈出院。乳糜胸1例，術后第4 d接受再次手術結扎胸導管后痊愈。肺部感染2例，治療2周后痊愈。
2.3 術后病理診斷結果
術后病理分期T1N0M0 8例，T2N0M0 16例，T2N1M0 5例，T3N0M0 6例，T3N1M0 3例。術后病理檢查結果均示食管鱗癌。
2.4 隨訪結果
術后隨訪38例患者，失訪1例，隨訪3～12（6.31±2.18）個月。2例術后死亡病例見前述，余患者均無腫瘤轉移、復發及死亡。
3 討論
3.1 電視腔鏡下食管癌切除術的優勢和趨勢
對臨床可治的食管癌進行常規開放手術有較高的死亡率和復發率，且常規開放的手術在擴大范圍的淋巴結清掃中表現并不令人滿意。近20年來，腔鏡手術逐漸應用于食管癌的手術治療，它以其微創的特性將手術的損傷減小到更低程度，同時達到開放手術的臨床治療效果，并加速患者術后康復[5]。Palanivelu等[6]對130例胸腔鏡下切除食管癌手術經驗進行總結，發現經過一定培訓的外科醫師可以熟練開展腔鏡手術并達到開放手術的臨床效果，且在圍手術期死亡率、住院時間和呼吸系統并發癥的發生率方面均較開放手術低。楊楠蘭等[7-8]的術后40例隨訪研究發現腔鏡組患者在基本指標、社會功能、情緒功能、乏力、失眠及疼痛等術后生活質量方面皆優于開放手術的患者。胸腹腔鏡聯合進行的食管癌切除術旨在繼續秉承微創觀念，利用腔鏡細致的觀察視野，進一步減少患者的創傷，以更高的質量完成手術。但該手術涉及部位廣泛，且具有一定的操作難度，學習周期較長，故目前僅有大型綜合醫院開展此類手術，并對側臥位和俯臥位等多種手術方式均有嘗試[9-12]。
我們遵照國內多數病例報道的經驗總結選擇患者。T1、T2及部分T3下段食管癌患者適合此術式，而T3中上段食管癌手術操作困難，且術中更可能損傷胸主動脈、胸導管、喉返神經及氣管膜部，故術前進行充分的評估（如胸部增強CT及食管超聲檢查）并經討論后決定是否進行手術。腹腔鏡操作的難易與患者的胖瘦相關，本組38例患者體重指數均未超過24 kg/m2。胸腹腔鏡下淋巴結的清掃對患者具有重要意義。早年胸腹腔鏡被認為淋巴結清掃程度不及開放手術，而隨著腔鏡技術的普及，越來越多的證據顯示腔鏡的清掃可達到開放手術的程度。Cadiere等[13]報道兩種腔鏡的聯合操作能夠提高大范圍淋巴結清掃的質量。在單肺通氣的前提下，胸腔鏡的微創操作術中出血較少，視野清晰，其高清攝像技術能夠更加清晰地顯示胸腔內的重要解剖結構，長臂的操作桿也可以在外部支撐的輔助下更加穩定地在患者體腔深處操作。我們在術中清掃胸部淋巴結的數量平均為10.2枚，腹腔淋巴結清掃平均為3.2枚，與國內外大多數報道相當。胸部的操作推薦對食管進行上至胸頂下至膈肌的充分游離，并對滋養血管妥善處理，如此可降低手術難度。腹部操作時使用腔內直線切割閉合器或合成夾完成胃左動靜脈的結扎，充分游離可降低不慎造成大出血的可能性。胃網膜右血管的保護也極為重要，對（在胃網膜左動脈和胃左動脈被結扎的情況下）保證胃的血供及降低術后吻合口瘺意義重大[14]。胸腹腔鏡下行食管癌切除術較常規開放Ivor Lewis手術而言，患者的術中監護指標也更為平穩，Bonavina等[15]比較了術中通氣和心血管指標，發現腔鏡下進行的食管癌切除術患者術中血氧水平更高（氧分壓/呼氣末氧分壓均值：423.1 mm Hg vs. 377.8 mm Hg），且肺內分流程度更低，16例患者圍手術期生命指標較開胸手術組更平穩；術后患者的胸腔和胃液引流量均明顯少于開放手術，且肺部并發癥、乳糜胸、胃排空障礙等均較以往的開放手術少。
3.2 微創食管癌不同體位術式的比較
鄒英波等將左側臥位行胸腔鏡手術與俯臥位的術中血流動力學指標進行比較，發現左側臥位行手術在術中出血較多的情況下仍有較佳的心排血量、心排血量指數和每搏輸出量指數，提示該體位更適合合并心血管疾病的患者[16]。據Fabian等[17-18]報道，與左側臥位相比，44例俯臥位的胸腔鏡操作時間較短（86 min vs. 123 min），外科醫師操作更舒適，手術視野更佳（重力作用使肺部分萎陷并使術中少量出血積聚在胸腔，視野暴露更好），出血量更少。但值得注意的是，出現手術意外需要中轉開胸時該體位不能立刻中轉，患者可能具有生命危險，因此對于不是特別熟練的操作者不推薦該體位。
除此兩種體位外，高永山等在充分理解兩種體位的基礎上提出了“半俯臥位”，患者的前傾角度約為50°，遠大于常規的左側臥位，又小于標準的俯臥位[15]。該體位結合二者優點，輔以人工氣胸時較側臥位更能利用重力使肺葉下沉，暴露視野，加快胸部操作，在理論上可減少術后肺部并發癥發生，并在突發情況時能立即中轉開胸手術。此創新也提示我們在實際對左側臥位或俯臥位的操作中可根據實際情況輕微調整患者體位，以利輔助腔鏡的手術操作。
3.3 術后并發癥的預防
朱自江等采用食管-胃手工分層吻合（黏膜層及肌層）技術，取得了連續1 024例患者無吻合口瘺發生的效果[4, 19]，而姚曉軍等報道前述成就的達成需建立在胃及胃大彎側血管弓的保護并吻合質量提高的基礎上[4]。術后安置較長的鼻胃管保持充分的引流能有效地減少吻合口張力，可以減少術后吻合口瘺的發生[20]。我們同時放置胸腔引流管和縱隔引流管，前者用來檢測有無肺表面漏氣及大出血，患者術后3 d復查胸部X線片后拔出；后者輔助前者引流的同時觀察有無吻合口瘺或胸胃瘺，通常帶至患者進食后拔除。我們在臨床實踐中遇到4例術后頸部吻合口瘺，2例在術后死亡。我們總結認為2例死亡患者的術后營養支持受到經濟條件的限制，胸腔、縱隔感染引流不暢致患者的體質逐漸惡化，終致死亡。這也警示我們在術前應密切關注患者的營養狀態，并對于術后可能的支持治療計劃及經濟需求予以充分的告知。對于高風險患者，應術前充分教育和指導，術中謹慎操作，術后密切護理觀察，及時調整治療計劃。杜銘等[21]認為頸部吻合口瘺可能是術后胃部慢性缺血所致，建議術中對胸骨出口進行仔細疏通，減少胸骨對胃的壓迫。我們強調術中對胃血管的保護，并進一步加強術后醫護在感染預防和治療方面的相互溝通。我們據此改進手術及術后護理，后期的頸部吻合口瘺發生率有所下降。
綜上所述，胸腹腔鏡聯合食管癌根治術與常規開放手術相比，除手術時間在學習初期較長外，術中、術后并發癥并未明顯增加，甚至更少。因此，該術式可在地區性的大型綜合醫院推廣。但是由于目前病例數尚少，有待于積累更多的臨床經驗，遠期療效有待于進一步觀察。