引用本文： 李昆昆, 譚群友, 郭偉, 馬錚, 王如文. 胸腺切除術后肌無力危象機械通氣影響因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(5): 463-466. doi: 10.7507/1007-4848.20150121 復制
重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是由神經-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病。早在2000年Gronseth等[1]對28個隨機對照研究進行Meta分析證實胸腺切除對緩解MG有重要意義，經過多年發展，胸腺切除已得到廣泛應用，尤其對MG合并胸腺增生或胸腺瘤中的治療，胸腺切除術已成為MG的首選治療方案[2]。但胸腺切除術后肌無力危象（post-thymectomy myasthenic crisis, PTMC）的發生是延長術后呼吸機使用時間和住院時間以及導致圍手術期死亡的重要原因。但目前尚缺乏有關延長PTMC呼吸機使用時間相關因素的研究。我科2008年6月至2014年11月，胸腺切除治療MG患者384例，發生PTMC 79例。我們對PTMC發生并由此導致呼吸機使用時間延長進行單因素與多因素分析，探討其治療方法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
全組PTMC患者79例，其中男38例、女41例，中位年齡40（13～70）歲。其中術前發生2次危象4例，術前發生1次危象12例。根據術后使用呼吸機時間分為A組（ < 8 d，51例）和B組（≥8 d，28例）。
胸腺切除術后脫機困難，延遲拔除氣管內插管超過48 h；或突然發生呼吸衰竭且必須進行呼吸機械通氣治療者，定義為PTMC[3-4]。呼吸衰竭的診斷符合下列條件之一：（1）嚴重呼吸困難，咳痰無力，呼吸頻率 < 10次/分或 > 35次/分；（2）動脈血氣：氧分壓（PO2） < 60 mm Hg；（3）呼吸、心跳停止。
1.2 PTMC處理方法
根據癥狀及注射嗅吡斯的明的反應區別危象類型，同時加強呼吸道管理，行緊急氣管內插管或氣管切開，呼吸機輔助呼吸。必要時可選擇：（1）激素沖擊治療：甲基潑尼松龍1 g，或地塞米松20 mg靜脈滴注，以后改為潑尼松口服，逐漸減量；（2）大劑量免疫球蛋白：注射用人血免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)靜脈滴注，連用5 d；（3）血漿置換治療；（4）異環磷酰胺化療：異環磷酰胺1 g，連用5 d。同時加強監護，用抗膽堿脂酶藥物、抗生素控制感染、營養支持等對癥處理[5]。
1.3 統計學分析
以SPSS19.0統計軟件處理，單因素計數資料間的比較采用χ2檢驗，多因素計數資料采用多項及二元logistic回歸分析，P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 危象前的MG分型
根據改良的Osserman分型，Ⅰ型（眼肌型）7例，Ⅱa型（輕度全身型）29例，Ⅱb型（中度全身型）29例，Ⅲ型（急性重癥型）8例，Ⅳ型（遲發重癥型）6例，Ⅴ型（肌肉萎縮型）0例。發生PTMC的臨床類型以Ⅱ型、Ⅲ型為主。
2.2 手術結果
本組患者均行胸腺擴大切除術，包括經胸骨部分劈開胸腺擴大切除術18例，胸腔鏡胸腺擴大切除術56例，胸腔鏡胸腺擴大切除+右肺楔形切除術4例，胸腔鏡手術中轉胸骨部分劈開胸腺擴大切除術1例。其中因術后出血再次手術止血2例，因前縱隔膿腫再次手術治療1例，切口感染1例。術后出現肺部感染31例，其中急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）2例，全組無圍手術期死亡。術后病理組織學檢查示合并胸腺腫瘤39例，其中胸腺瘤37例，胸腺癌2例。
2.3 治療方法
本組79例PTMC患者均使用呼吸機輔助呼吸，其中13例行氣管切開。使用呼吸機時間1～154（8.11±16.99）d。術后同時采用激素沖擊治療5例，免疫球蛋白沖擊治療1例，異環磷酰胺化療1例，免疫球蛋白聯合異環磷酰胺1例。
2.4 呼吸機使用時間的單因素及多因素分析
術后肺部感染是影響呼吸機使用時間的重要原因，見表 1。
表1
影響PTMC呼吸機使用時間的單因素分析（例）
采用多項logistic回歸，分析影響PTMC患者呼吸機使用時間的原因，包括年齡、病程、術前溴吡斯的明用量、手術徑路、手術時間、出血量和術后溴吡斯的明用量7個因素。可見手術時間與呼吸機使用時間有相關性。去除混雜因素，對手術時間及呼吸機使用時間進行二元logistic回歸分析，可見呼吸機使用時間與手術時間呈正相關，見表 2。
表2
影響PTMC呼吸機使用時間的多因素分析
3 討論
Soleimani等[6]認為胸腺切除可以減少MG的發生頻率和嚴重程度。胸腺擴大切除目前在MG治療中有重要作用，主要手術方式有經右胸路徑胸腔鏡微創治療和胸骨部分劈開兩種[7-8]。重癥肌無力危象通常是以呼吸系統感染、精神壓力、手術打擊等為誘因，隨之出現的肌力降低和呼吸功能不全。無創或有創機械通氣是其主要治療方法[9]。PTMC是患者圍手術期死亡及住院時間延長的主要原因，其發生率各家報道不一（6.0%～21.9%）[10]，本組資料的PTMC發生率為20.6%。
肺部感染是肌無力危象的常見預測因素[11-14]。本組MG患者發生PTMC 79例，術后肺部感染49例，占62.0%，其中2例發生ARDS，經治療后雖得以挽救生命，但明顯延遲了呼吸機使用時間，分別為14 d、18 d。術后的肺部感染是影響呼吸機使用時間的重要原因。因此，胸腺切除術后更應鼓勵患者咳嗽、排痰，必要時體外振動排痰，注意預防呼吸系統感染，一旦出現感染征象應早期積極治療。Nam等[15]認為胸腺切除術前危象史是PTMC發生的獨立危險因素，也有學者認為PTMC的發生與伴隨免疫疾病、Osserman分型、年齡等有關[10]，但本組病例呼吸機使用時間與性別、Osserman分型、術前危象史均無明顯相關性。
在本研究的多因素分析中，呼吸機使用時間與手術時間呈正相關，說明手術時間越長，術后呼吸機使用時間越長，可能與長時間的全身麻醉及手術創傷對患者的打擊有關。年齡、病程、術前及術后溴吡斯的明用量、手術徑路及出血量等并非其獨立影響因素。但術前溴吡斯的明用量處于臨界P值，提示術前溴吡斯的明的用量與呼吸機使用時間可能存在一定關系，但這需要今后更大樣本的臨床觀察來證實。
PTMC患者的開始癥狀通常主要是呼吸困難、咳嗽無力，逐漸出現低氧血癥、呼吸衰竭。主要分為膽堿能危象和肌無力危象，急診情況下難以鑒別[2, 16]，所以主要依賴于呼吸機輔助呼吸。對這類病例，我們的經驗有兩點：一是對術前癥狀較重的全身型MG病例，預測術后發生危象的可能性大，胸腺切除術后不要立即拔除氣管內插管，而是根據術后患者肌力情況適當延遲氣管內拔管，能夠明顯降低氣管切開率[17]；二是若短期內無法準確鑒別膽堿能危象或肌無力危象，可暫停溴吡斯的明，單用呼吸機輔助呼吸，然后逐漸加量應用溴吡斯的明，可協助鑒別危象的類型，并根據情況進一步采取相應的治療措施。
本研究結果表明，手術時間及肺部感染是影響PTMC患者呼吸機輔助呼吸時間的主要因素。因此，對MG患者應盡可能縮短胸腺切除手術時間，術后需采取有效措施避免或積極治療肺部感染，從而降低PTMC的發生，縮短呼吸機使用時間。當然，對病情很嚴重的病例，在呼吸機輔助呼吸的同時結合激素、免疫球蛋白沖擊、血漿置換等綜合治療可能對縮短危象持續時間有一定的作用[18-20]，但這需要今后進一步的前瞻性隨機對照研究來驗證。
重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是由神經-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病。早在2000年Gronseth等[1]對28個隨機對照研究進行Meta分析證實胸腺切除對緩解MG有重要意義，經過多年發展，胸腺切除已得到廣泛應用，尤其對MG合并胸腺增生或胸腺瘤中的治療，胸腺切除術已成為MG的首選治療方案[2]。但胸腺切除術后肌無力危象（post-thymectomy myasthenic crisis, PTMC）的發生是延長術后呼吸機使用時間和住院時間以及導致圍手術期死亡的重要原因。但目前尚缺乏有關延長PTMC呼吸機使用時間相關因素的研究。我科2008年6月至2014年11月，胸腺切除治療MG患者384例，發生PTMC 79例。我們對PTMC發生并由此導致呼吸機使用時間延長進行單因素與多因素分析，探討其治療方法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
全組PTMC患者79例，其中男38例、女41例，中位年齡40（13～70）歲。其中術前發生2次危象4例，術前發生1次危象12例。根據術后使用呼吸機時間分為A組（ < 8 d，51例）和B組（≥8 d，28例）。
胸腺切除術后脫機困難，延遲拔除氣管內插管超過48 h；或突然發生呼吸衰竭且必須進行呼吸機械通氣治療者，定義為PTMC[3-4]。呼吸衰竭的診斷符合下列條件之一：（1）嚴重呼吸困難，咳痰無力，呼吸頻率 < 10次/分或 > 35次/分；（2）動脈血氣：氧分壓（PO2） < 60 mm Hg；（3）呼吸、心跳停止。
1.2 PTMC處理方法
根據癥狀及注射嗅吡斯的明的反應區別危象類型，同時加強呼吸道管理，行緊急氣管內插管或氣管切開，呼吸機輔助呼吸。必要時可選擇：（1）激素沖擊治療：甲基潑尼松龍1 g，或地塞米松20 mg靜脈滴注，以后改為潑尼松口服，逐漸減量；（2）大劑量免疫球蛋白：注射用人血免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)靜脈滴注，連用5 d；（3）血漿置換治療；（4）異環磷酰胺化療：異環磷酰胺1 g，連用5 d。同時加強監護，用抗膽堿脂酶藥物、抗生素控制感染、營養支持等對癥處理[5]。
1.3 統計學分析
以SPSS19.0統計軟件處理，單因素計數資料間的比較采用χ2檢驗，多因素計數資料采用多項及二元logistic回歸分析，P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 危象前的MG分型
根據改良的Osserman分型，Ⅰ型（眼肌型）7例，Ⅱa型（輕度全身型）29例，Ⅱb型（中度全身型）29例，Ⅲ型（急性重癥型）8例，Ⅳ型（遲發重癥型）6例，Ⅴ型（肌肉萎縮型）0例。發生PTMC的臨床類型以Ⅱ型、Ⅲ型為主。
2.2 手術結果
本組患者均行胸腺擴大切除術，包括經胸骨部分劈開胸腺擴大切除術18例，胸腔鏡胸腺擴大切除術56例，胸腔鏡胸腺擴大切除+右肺楔形切除術4例，胸腔鏡手術中轉胸骨部分劈開胸腺擴大切除術1例。其中因術后出血再次手術止血2例，因前縱隔膿腫再次手術治療1例，切口感染1例。術后出現肺部感染31例，其中急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）2例，全組無圍手術期死亡。術后病理組織學檢查示合并胸腺腫瘤39例，其中胸腺瘤37例，胸腺癌2例。
2.3 治療方法
本組79例PTMC患者均使用呼吸機輔助呼吸，其中13例行氣管切開。使用呼吸機時間1～154（8.11±16.99）d。術后同時采用激素沖擊治療5例，免疫球蛋白沖擊治療1例，異環磷酰胺化療1例，免疫球蛋白聯合異環磷酰胺1例。
2.4 呼吸機使用時間的單因素及多因素分析
術后肺部感染是影響呼吸機使用時間的重要原因，見表 1。
表1
影響PTMC呼吸機使用時間的單因素分析（例）
采用多項logistic回歸，分析影響PTMC患者呼吸機使用時間的原因，包括年齡、病程、術前溴吡斯的明用量、手術徑路、手術時間、出血量和術后溴吡斯的明用量7個因素。可見手術時間與呼吸機使用時間有相關性。去除混雜因素，對手術時間及呼吸機使用時間進行二元logistic回歸分析，可見呼吸機使用時間與手術時間呈正相關，見表 2。
表2
影響PTMC呼吸機使用時間的多因素分析
3 討論
Soleimani等[6]認為胸腺切除可以減少MG的發生頻率和嚴重程度。胸腺擴大切除目前在MG治療中有重要作用，主要手術方式有經右胸路徑胸腔鏡微創治療和胸骨部分劈開兩種[7-8]。重癥肌無力危象通常是以呼吸系統感染、精神壓力、手術打擊等為誘因，隨之出現的肌力降低和呼吸功能不全。無創或有創機械通氣是其主要治療方法[9]。PTMC是患者圍手術期死亡及住院時間延長的主要原因，其發生率各家報道不一（6.0%～21.9%）[10]，本組資料的PTMC發生率為20.6%。
肺部感染是肌無力危象的常見預測因素[11-14]。本組MG患者發生PTMC 79例，術后肺部感染49例，占62.0%，其中2例發生ARDS，經治療后雖得以挽救生命，但明顯延遲了呼吸機使用時間，分別為14 d、18 d。術后的肺部感染是影響呼吸機使用時間的重要原因。因此，胸腺切除術后更應鼓勵患者咳嗽、排痰，必要時體外振動排痰，注意預防呼吸系統感染，一旦出現感染征象應早期積極治療。Nam等[15]認為胸腺切除術前危象史是PTMC發生的獨立危險因素，也有學者認為PTMC的發生與伴隨免疫疾病、Osserman分型、年齡等有關[10]，但本組病例呼吸機使用時間與性別、Osserman分型、術前危象史均無明顯相關性。
在本研究的多因素分析中，呼吸機使用時間與手術時間呈正相關，說明手術時間越長，術后呼吸機使用時間越長，可能與長時間的全身麻醉及手術創傷對患者的打擊有關。年齡、病程、術前及術后溴吡斯的明用量、手術徑路及出血量等并非其獨立影響因素。但術前溴吡斯的明用量處于臨界P值，提示術前溴吡斯的明的用量與呼吸機使用時間可能存在一定關系，但這需要今后更大樣本的臨床觀察來證實。
PTMC患者的開始癥狀通常主要是呼吸困難、咳嗽無力，逐漸出現低氧血癥、呼吸衰竭。主要分為膽堿能危象和肌無力危象，急診情況下難以鑒別[2, 16]，所以主要依賴于呼吸機輔助呼吸。對這類病例，我們的經驗有兩點：一是對術前癥狀較重的全身型MG病例，預測術后發生危象的可能性大，胸腺切除術后不要立即拔除氣管內插管，而是根據術后患者肌力情況適當延遲氣管內拔管，能夠明顯降低氣管切開率[17]；二是若短期內無法準確鑒別膽堿能危象或肌無力危象，可暫停溴吡斯的明，單用呼吸機輔助呼吸，然后逐漸加量應用溴吡斯的明，可協助鑒別危象的類型，并根據情況進一步采取相應的治療措施。
本研究結果表明，手術時間及肺部感染是影響PTMC患者呼吸機輔助呼吸時間的主要因素。因此，對MG患者應盡可能縮短胸腺切除手術時間，術后需采取有效措施避免或積極治療肺部感染，從而降低PTMC的發生，縮短呼吸機使用時間。當然，對病情很嚴重的病例，在呼吸機輔助呼吸的同時結合激素、免疫球蛋白沖擊、血漿置換等綜合治療可能對縮短危象持續時間有一定的作用[18-20]，但這需要今后進一步的前瞻性隨機對照研究來驗證。
