引用本文： 劉高華, 王小勇, 詹福生, 唐小軍. 食管癌術后不同營養方式對肝功能的影響. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(5): 459-462. doi: 10.7507/1007-4848.20150120 復制
食管癌手術復雜、時間長、創傷大，手術對消化系統解剖結構和生理功能影響明顯。因此，肝功能異常是食管癌術后的常見現象[1-2]。嚴重的肝功能異常將影響肝臟蛋白合成和解毒功能，導致術后低蛋白血癥并影響組織愈合，從而增加吻合口瘺、肺部感染等并發癥的發生率。因此，減輕術后肝功能損傷、促進肝功能早期恢復具有重要的臨床意義。營養支持治療是重大手術或嚴重創傷患者治療的重要組成部分，對病情的轉歸具有決定作用[3-5]。食管癌術后7～10 d不能正常經口進食，需要其他途徑的營養支持治療，包括腸內營養（enteral nutrition，EN）和腸外營養（parenteral nutrition，PN），這兩種營養途徑各有優勢和局限性，需根據患者的不同病情合理應用[6-7]。不同營養途徑對患者肝功能的恢復可能具有不同作用[8-9]。本研究旨在探討腸內營養和全胃腸外營養對食管癌患者術后肝功能的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2012年2月至2014年12月，瀘州醫學院附屬醫院胸心外科施行食管癌（或賁門癌）切除術160例，根據不同醫療組將患者分成腸內營養組（EN組，n=80）和全胃腸外營養（TPN組，n=80），所有患者術前常規行頭、胸、腹增強CT、骨掃描排除遠處轉移。兩組患者均無肝硬化、慢性肝炎病史，血清丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、血清白蛋白（albumin，ALB）、血清前白蛋白（prealbumin，PA）和總膽紅素（total bilirubin，TB）水平均在正常范圍。同時完善肺功能、心電圖及其他各項血液學檢查，排除心、肺、腎等重要器官功能明顯異常及糖尿病等代謝性疾病。全組食管癌均為鱗癌，賁門癌均為腺癌。兩組患者在性別、年齡、手術方式、手術時間、術中失血量和病程分期等臨床特征方面差異均無統計學意義，見表 1。
表1
兩組患者臨床資料（例/1.2 方法
1.2.1 術后營養支持方法
EN組術中將鼻-空腸營養管遠端置于Treitz韌帶以遠約10～15 cm的空腸上段，術后第1 d（約術后16～20 h開始）經鼻腸管滴注腸內營養混懸液（能全力，荷蘭Nutricia公司）500 ml，速度60～80 ml/h，并靜脈滴注脂肪乳、復方氨基酸、葡萄糖溶液等液體，按25 kcal /（kg.d）補足所需熱量及水、電解質、氨基酸等營養物質；第2 d增加能全力500 ml，即上午、下午各管喂500 ml，速度100～150 ml/h，同時相應減少靜脈補液量；術后第3 d開始，在經鼻腸管管喂能全力的間歇期，用注射器管喂牛奶、稀米糊、菜湯、果汁等流質飲食，根據患者情況每次150～250 ml，每天4～6次；同時，除靜脈使用抗生素或其他藥物以外，停止靜脈補液。TPN組將50%葡萄糖、10%葡萄糖、30%脂肪乳（華瑞制藥）、復方氨基酸（華瑞制藥）、水溶性維生素和脂溶性維生素各1支（華瑞制藥）、微量元素注射液（安達美和格林福斯各1支，華瑞制藥），用3 L袋配制成全合一營養液，并按胰島素∶糖=1∶8加入常規胰島素，經外周靜脈滴注。按25～30 kcal /（kg.d）補充熱量，按非蛋白熱卡∶氮=150∶1補充氨基酸。術后第2 d、術后第7 d清晨復查肝功能（血清ALT、ALB、PA、TB濃度等）及血常規。ALB低于35 g/L者輸注20%人血白蛋白50 ml（10 g），低于30 g者輸注20%人血白蛋白100 ml（20 g），其余術后治療按常規處理。
1.2.2 監測指標
（1）術后主要并發癥發生率，包括吻合口瘺、肺部感染、手術切口感染；（2）術后第2 d、術后第7 d肝功能指標，包括血清ALB、PA、TB和ALT。30 g/L≤ALB < 35 g/L為輕度異常，ALB < 30 g/L為顯著異常；40 g/L≤ALT < 80 g/L為輕度異常，ALT > 80 g/L為顯著異常；100 mg/L≤PA < 150 mg/L為輕度異常，PA < 100 mg/L為顯著異常；20μmol/L≤TB < 30μmol/L為輕度異常，TB≥30μmol/L為重度異常；分析兩組患者術后第2 d和第7 d上述肝功能指標異常率及異常程度的差異。
1.3 統計學分析
采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 術后主要并發癥發生率比較
兩組均無手術死亡病例；EN組術后吻合口瘺、肺部感染和切口感染發生率分別為5.0%（4/80），16.3%（13/80）和3.8%（3/80），TPN組分別為3.8%（3/80）、13.8%（11/80）和5.0%（4/80）；兩組患者術后主要并發癥發生率差異均無統計學意義，見表 2。
表2
兩組患者術后主要并發癥發生率比較[例（%）]
2.2 術后肝功能比較
術后第2 d，EN組和TPN組均有部分患者出現血清ALB和PA降低，多數患者為輕度降低，兩組患者的ALB和PA異常率和異常程度差異均無統計學意義（P > 0.05）；與此相似，EN組和TPN組ALT和TB異常率和異常程度差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 3；術后第7 d，EN組患者ALB、PA、ALT和TB異常率和異常程度低于TPN組，差異有統計學意義（P < 0.05），見表 4。
表3
兩組患者術后第2 d肝功能指標比較（例）
表4
EN和TPN組患者術后第7 d肝功能指標比較（例）
3 討論
食管癌切除手術涉及胸腔和腹腔，創傷大、手術時間長，容易產生嚴重炎癥反應，導致多器官功能異常。食管癌術后肝功能異常將導致肝臟合成和解毒等能力減退，影響術后恢復，并可能增加術后吻合口瘺、切口感染等并發癥發生率。有研究[9-10]發現，食管癌術后不同營養支持方式對肝功能有影響。本研究發現術后第2 d，無論是EN組還是TPN組中，血漿ALB和PA降低以及ALT和TB升高均是常見現象，且兩組差異無統計學意義，提示此時肝功能異常是手術創傷以及術后高分解代謝的必然結果，與術后營養支持方式無關。術后第7 d，兩組患者各項肝功能指標異常率和異常程度均較術后第2 d有所改善，提示EN、PN均能促進患者肝功能恢復。組間比較結果顯示，術后第7 d EN組患者的ALB和PA異常率和異常程度低于PN組，差異有統計學意義（P < 0.05），提示術后腸內營養更有利于肝臟合成蛋白，其機制可能與腸內營養更符合營養物攝入的正常途徑；而且，由于EN組患者可以根據自身消化、吸收情況，隨時管喂各種流質飲食，獲得更加充分、并接近于正常進食狀態的營養物質，從而更有利于肝臟合成蛋白[11-12]。本研究還觀察到，與術后第2 d相比較，術后第7 d EN組和TPN組患者ALT均有所改善，但EN組改善程度高于TPN組；同時，EN組術后第7 d TB異常情況較術后第2 d也明顯改善，而TPN組術后第7 d的TB異常較術后第2 d有所加重，其異常率和異常程度也顯著高于EN組。這一現象提示食管癌術后腸內營養更有利于術后肝臟損傷的修復，其機制可能有：（1）腸內營養能有效刺激胃腸道的分泌和運動功能，并刺激膽道系統功能，促進膽汁排泄；（2）腸內營養能使促進腸道及肝臟的血循環，增加血流量，從而促進因術后缺血、缺氧導致的肝臟損傷的修復；（3）腸內營養還可以減少腸道菌群失調和移位，降低內毒素的產生和吸收，從而降低腸道細菌及內毒素對肝功能的損害[13-14]。而腸外營養液可能由于部分營養成分不平衡，配方中某些成分可能因為脂質過氧化導致肝細胞線粒體損傷或氧化損傷而導致肝功能異常[15-17]，而且，由于缺乏食物對腸道和膽道系統的刺激作用，容易發生膽汁淤積，從而導致高膽紅素血癥。
綜上所述，食管癌術后腸內營養可促進肝臟合成蛋白，減輕術后肝功能損害，對食管癌患者術后恢復具有積極意義。
食管癌手術復雜、時間長、創傷大，手術對消化系統解剖結構和生理功能影響明顯。因此，肝功能異常是食管癌術后的常見現象[1-2]。嚴重的肝功能異常將影響肝臟蛋白合成和解毒功能，導致術后低蛋白血癥并影響組織愈合，從而增加吻合口瘺、肺部感染等并發癥的發生率。因此，減輕術后肝功能損傷、促進肝功能早期恢復具有重要的臨床意義。營養支持治療是重大手術或嚴重創傷患者治療的重要組成部分，對病情的轉歸具有決定作用[3-5]。食管癌術后7～10 d不能正常經口進食，需要其他途徑的營養支持治療，包括腸內營養（enteral nutrition，EN）和腸外營養（parenteral nutrition，PN），這兩種營養途徑各有優勢和局限性，需根據患者的不同病情合理應用[6-7]。不同營養途徑對患者肝功能的恢復可能具有不同作用[8-9]。本研究旨在探討腸內營養和全胃腸外營養對食管癌患者術后肝功能的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2012年2月至2014年12月，瀘州醫學院附屬醫院胸心外科施行食管癌（或賁門癌）切除術160例，根據不同醫療組將患者分成腸內營養組（EN組，n=80）和全胃腸外營養（TPN組，n=80），所有患者術前常規行頭、胸、腹增強CT、骨掃描排除遠處轉移。兩組患者均無肝硬化、慢性肝炎病史，血清丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、血清白蛋白（albumin，ALB）、血清前白蛋白（prealbumin，PA）和總膽紅素（total bilirubin，TB）水平均在正常范圍。同時完善肺功能、心電圖及其他各項血液學檢查，排除心、肺、腎等重要器官功能明顯異常及糖尿病等代謝性疾病。全組食管癌均為鱗癌，賁門癌均為腺癌。兩組患者在性別、年齡、手術方式、手術時間、術中失血量和病程分期等臨床特征方面差異均無統計學意義，見表 1。
表1
兩組患者臨床資料（例/1.2 方法
1.2.1 術后營養支持方法
EN組術中將鼻-空腸營養管遠端置于Treitz韌帶以遠約10～15 cm的空腸上段，術后第1 d（約術后16～20 h開始）經鼻腸管滴注腸內營養混懸液（能全力，荷蘭Nutricia公司）500 ml，速度60～80 ml/h，并靜脈滴注脂肪乳、復方氨基酸、葡萄糖溶液等液體，按25 kcal /（kg.d）補足所需熱量及水、電解質、氨基酸等營養物質；第2 d增加能全力500 ml，即上午、下午各管喂500 ml，速度100～150 ml/h，同時相應減少靜脈補液量；術后第3 d開始，在經鼻腸管管喂能全力的間歇期，用注射器管喂牛奶、稀米糊、菜湯、果汁等流質飲食，根據患者情況每次150～250 ml，每天4～6次；同時，除靜脈使用抗生素或其他藥物以外，停止靜脈補液。TPN組將50%葡萄糖、10%葡萄糖、30%脂肪乳（華瑞制藥）、復方氨基酸（華瑞制藥）、水溶性維生素和脂溶性維生素各1支（華瑞制藥）、微量元素注射液（安達美和格林福斯各1支，華瑞制藥），用3 L袋配制成全合一營養液，并按胰島素∶糖=1∶8加入常規胰島素，經外周靜脈滴注。按25～30 kcal /（kg.d）補充熱量，按非蛋白熱卡∶氮=150∶1補充氨基酸。術后第2 d、術后第7 d清晨復查肝功能（血清ALT、ALB、PA、TB濃度等）及血常規。ALB低于35 g/L者輸注20%人血白蛋白50 ml（10 g），低于30 g者輸注20%人血白蛋白100 ml（20 g），其余術后治療按常規處理。
1.2.2 監測指標
（1）術后主要并發癥發生率，包括吻合口瘺、肺部感染、手術切口感染；（2）術后第2 d、術后第7 d肝功能指標，包括血清ALB、PA、TB和ALT。30 g/L≤ALB < 35 g/L為輕度異常，ALB < 30 g/L為顯著異常；40 g/L≤ALT < 80 g/L為輕度異常，ALT > 80 g/L為顯著異常；100 mg/L≤PA < 150 mg/L為輕度異常，PA < 100 mg/L為顯著異常；20μmol/L≤TB < 30μmol/L為輕度異常，TB≥30μmol/L為重度異常；分析兩組患者術后第2 d和第7 d上述肝功能指標異常率及異常程度的差異。
1.3 統計學分析
采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 術后主要并發癥發生率比較
兩組均無手術死亡病例；EN組術后吻合口瘺、肺部感染和切口感染發生率分別為5.0%（4/80），16.3%（13/80）和3.8%（3/80），TPN組分別為3.8%（3/80）、13.8%（11/80）和5.0%（4/80）；兩組患者術后主要并發癥發生率差異均無統計學意義，見表 2。
表2
兩組患者術后主要并發癥發生率比較[例（%）]
2.2 術后肝功能比較
術后第2 d，EN組和TPN組均有部分患者出現血清ALB和PA降低，多數患者為輕度降低，兩組患者的ALB和PA異常率和異常程度差異均無統計學意義（P > 0.05）；與此相似，EN組和TPN組ALT和TB異常率和異常程度差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 3；術后第7 d，EN組患者ALB、PA、ALT和TB異常率和異常程度低于TPN組，差異有統計學意義（P < 0.05），見表 4。
表3
兩組患者術后第2 d肝功能指標比較（例）
表4
EN和TPN組患者術后第7 d肝功能指標比較（例）
3 討論
食管癌切除手術涉及胸腔和腹腔，創傷大、手術時間長，容易產生嚴重炎癥反應，導致多器官功能異常。食管癌術后肝功能異常將導致肝臟合成和解毒等能力減退，影響術后恢復，并可能增加術后吻合口瘺、切口感染等并發癥發生率。有研究[9-10]發現，食管癌術后不同營養支持方式對肝功能有影響。本研究發現術后第2 d，無論是EN組還是TPN組中，血漿ALB和PA降低以及ALT和TB升高均是常見現象，且兩組差異無統計學意義，提示此時肝功能異常是手術創傷以及術后高分解代謝的必然結果，與術后營養支持方式無關。術后第7 d，兩組患者各項肝功能指標異常率和異常程度均較術后第2 d有所改善，提示EN、PN均能促進患者肝功能恢復。組間比較結果顯示，術后第7 d EN組患者的ALB和PA異常率和異常程度低于PN組，差異有統計學意義（P < 0.05），提示術后腸內營養更有利于肝臟合成蛋白，其機制可能與腸內營養更符合營養物攝入的正常途徑；而且，由于EN組患者可以根據自身消化、吸收情況，隨時管喂各種流質飲食，獲得更加充分、并接近于正常進食狀態的營養物質，從而更有利于肝臟合成蛋白[11-12]。本研究還觀察到，與術后第2 d相比較，術后第7 d EN組和TPN組患者ALT均有所改善，但EN組改善程度高于TPN組；同時，EN組術后第7 d TB異常情況較術后第2 d也明顯改善，而TPN組術后第7 d的TB異常較術后第2 d有所加重，其異常率和異常程度也顯著高于EN組。這一現象提示食管癌術后腸內營養更有利于術后肝臟損傷的修復，其機制可能有：（1）腸內營養能有效刺激胃腸道的分泌和運動功能，并刺激膽道系統功能，促進膽汁排泄；（2）腸內營養能使促進腸道及肝臟的血循環，增加血流量，從而促進因術后缺血、缺氧導致的肝臟損傷的修復；（3）腸內營養還可以減少腸道菌群失調和移位，降低內毒素的產生和吸收，從而降低腸道細菌及內毒素對肝功能的損害[13-14]。而腸外營養液可能由于部分營養成分不平衡，配方中某些成分可能因為脂質過氧化導致肝細胞線粒體損傷或氧化損傷而導致肝功能異常[15-17]，而且，由于缺乏食物對腸道和膽道系統的刺激作用，容易發生膽汁淤積，從而導致高膽紅素血癥。
綜上所述，食管癌術后腸內營養可促進肝臟合成蛋白，減輕術后肝功能損害，對食管癌患者術后恢復具有積極意義。
