引用本文： 穆軍升, 李獻帥, 周帆, 張健群, 伯平. 腎臟移植術后免疫抑制治療下施行心臟手術的療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(5): 434-437. doi: 10.7507/1007-4848.20150114 復制
腎臟移植術、冠狀動脈旁路移植術、心臟瓣膜置換術都是常規手術。對于臨床上終末期腎臟疾病患者，動脈粥樣硬化性心臟病是其死亡的主要原因[1-4]。一些研究[5-10]報道，對于那些終末期腎臟疾病患者，心臟手術能改善癥狀，并且呈現出低死亡率。但是，在腎臟移植術后進行心臟手術，對腎臟移植術后患者腎功能的影響，以及手術并發癥發生率和死亡率的影響，手術和免疫抑制治療的安全性和有效性，目前尚未見詳細的研究報道。現對北京安貞醫院心臟外科自2011年以來6例腎臟移植術后行心臟手術患者的臨床資料進行總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2011年1月至2013年10月間，我科對6例腎臟移植術后患者施行心臟手術治療，其中男4例、女2例，年齡27～66歲，平均（42±14）歲；體重44～78 kg，平均（58±15）kg；體表面積1.4～1.7 m2，平均（1.5±0.1）m2；60歲以上者1例。冠心病不穩定性心絞痛2例，主動脈瓣重度狹窄伴關閉不全3例，二尖瓣重度關閉不全1例。其中冠心病不穩定性心絞痛疾病經過冠狀動脈造影檢查確診，主動脈瓣和二尖瓣疾病經過超聲心動圖檢查確診。合并起搏器植入1例，高血壓病1例，糖尿病1例，陳舊性腦梗塞1例。心功能分級（NYHA）Ⅲ級以上者3例。所有患者均有心悸、氣促、胸悶等癥狀。所有患者都有腎臟移植病史，距離手術時間為6～10年，平均（8.5±1.7）年，見表 1。
表1
患者的術前相關基本資料[例（%）（1.2 方法
患者住院后繼續服用腎移植術后長期服用的免疫抑制藥物，具體為新賽斯平（環孢素膠囊）50 mg bid，曉悉（嗎替麥考酚酯）0.25 g bid。完善各種檢查，明確診斷和手術適應證，排除手術禁忌證后，行手術治療。所有患者都于術前當天口服新賽斯平（環孢素膠囊）50 mg和曉悉（嗎替麥考酚酯）0.25 g。采用以芬太尼和異丙酚為基礎的靜脈和吸入復合麻醉，氣管內插管，常規胸骨正中開胸，手術在中度低溫體外循環心臟停跳下完成，升主動脈阻斷后，含血冷心臟停搏液保護心臟，施行常規二尖瓣或者主動脈瓣置換術或者在非體外循環心臟跳動下，行冠狀動脈旁路移植術。所有患者都于術中靜脈給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強龍）500 mg。全組患者均于術后當天靜脈給予甲強龍150 mg，連續3 d。術后第1 d繼續開始服用新賽斯平（環孢素膠囊）50 mg bid和曉悉（嗎替麥考酚酯）0.25 g bid。
1.3 監測指標
選擇手術時間、住院時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間作為一般檢測指標；選擇左心室射血分數和左心室舒張期末內徑作為心功能評價指標，取術前3 d、術后5 d及術后3個月超聲心動圖結果作為評價標準；術前3 d、術后3 d及術后3個月復查肌酐評價腎功能。
1.4 統計學分析
采用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
全組無死亡病例，無并發癥發生，均痊愈出院。3例行主動脈瓣置換術，1例行二尖瓣置換術，2例行冠脈旁路移植術。6例患者均于術后第1 d拔除氣管內插管；除1例患者術后第2 d轉出ICU外，其余均當天轉出ICU；手術時間180～375 min，平均（237.0±93.0）min；住院時間11～26 d，平均（17±6）d；全組體外循環時間（101.3±16.7）min，主動脈阻斷時間（75.6±9.7）min；全組術前、術后左心室射血分數差異有統計學意義（63.5%±4.5% vs. 56.5%±5.8%，P < 0.05）；術前和術后左心室舒張期末內徑差異有統計學意義[（54.5±8.5）mm vs.（43.7±6.8）mm，P < 0.05]。全組術前與術后肌酐分別為（103.7±15.1）μmol/L與（106.6±34.7）μmol/L，差異無統計學意義（P > 0.05）。
2.2 隨訪結果
電話和門診復查方式隨訪6例，隨訪時間4～15個月，隨訪率100%。6例患者出院后繼續服用新賽斯平（環孢素膠囊）50 mg bid，曉悉（嗎替麥考酚酯）0.25 g bid。全組治療效果良好，隨訪期間，患者無心內膜炎、瓣周漏、傷口感染等術后并發癥出現；術后3個月超聲心動圖檢查提示：左心室射血分數62.5%±6.5%，左心室舒張期末內徑（46.8±6.4）mm；術后3個月腎功能檢查提示：肌酐（102.5±13.2）μmol/L；上述隨訪指標與出院前比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。心功能均達Ⅰ～Ⅱ級，生活質量較術前明顯提高。
3 討論
腎臟移植術后免疫抑制治療下施行心臟手術，加上其伴隨的動靜脈通路，增加了心臟手術后心內膜炎等感染的發生率。在腎臟移植術后，機體是否能夠承受體外循環帶來的創傷和生理改變？在免疫抑制治療中，心臟手術是否增加排斥和感染的機會，或者影響傷口愈合[11-13]，目前尚無相關報道[14-15]。
由于長期的免疫抑制劑治療，感染是腎移植患者最令人擔憂的手術并發癥，心臟手術增加了很多感染因素，如組織創傷、術野的長期暴露、體外循環帶來的生理改變等。這些危險因素和長期的免疫抑制治療都增加了感染的發生率。因此務必控制好血糖，同時正確使用抗生素，及早下床活動和加強呼吸道護理也很重要[16-18]。
為了防止體外循環對移植腎臟的損害，對于冠心病行冠狀動脈旁路移植術，采用非體外循環心臟跳動下進行，沒有體外循環帶來的一系列心肺腦腎和血液系統損害，對患者更安全。本研究中，對于2例冠狀動脈旁路移植術患者，應用非體外循環冠狀動脈旁路移植術（OPCAB），手術安全，術后恢復順利。對于患有心內膜炎的心瓣膜病患者，在腎臟移植術后免疫抑制治療條件下施行心臟手術大大地增加了感染的發生率。本研究中，4例心瓣膜病患者，均沒有心內膜炎的病史。但是，由于長期免疫抑制治療，仍然可能增加感染的發生率。所以正確的圍手術期處理非常關鍵。對于腎臟移植術后行瓣膜置換術患者，圍手術期應該加強腎功能支持，術前保護腎功能，術中避免心肺轉流導致的低血壓、缺血缺氧及腎臟低灌注；盡量縮短體外循環時間，同時在轉流中保持較高的灌注壓，保證體外循環中持續有尿；術后加強對腎功能持續監測。因為心肺轉流預充液導致血液稀釋，大量水分滲出到外周組織引起水鈉潴留，因此術后應適當利尿，降低腎臟血管阻力，增加腎臟血流量，改善腎臟皮質內血流分布，更好地保護腎臟。本研究中，對于4例瓣膜置換術患者采用了正確的圍手術期處理，全組術前術后均無感染等并發癥發生，并且腎功能都維持在正常范圍內，所有患者均痊愈出院。
腎移植術后患者長期服用免疫抑制藥物增加了手術的風險和難度，本研究通過在術中靜脈給予500 mg甲強龍及術后連續3 d靜脈給予150 mg甲強龍的方法來抑制免疫排斥反應，同時可以發揮其在術中抗炎、抗過敏的作用[19]。對于一些特殊情況，應給予特別處理。如對于術中出現的主動脈管壁薄脆引起多處滲血的情況，分析其可能與患者長期服用免疫抑制藥物相關，這種情況下滌綸片固定包繞主動脈壁的方法具有很好的大范圍壓迫止血效果，這在術中和術后都得到了證實。
通過持續的免疫抑制治療，術中排斥反應被有效地控制。在圍手術期，腎功能指標無明顯的變化。本研究中，術后第5 d血清肌酐水平較術前差異無統計學意義；在持續的術后免疫抑制治療中，也沒有出現術后免疫排斥反應。這些結果，與以往文獻報道一致[20-22]。
腎移植術后合并心臟病（包括心瓣膜病和冠心病）的患者，如有明確的手術適應證，可以施行瓣膜置換術或冠狀動脈旁路移植術。只要術前和術后給予正確的免疫排斥藥物及正確應用激素[19, 23]，可以避免術中術后急性排斥反應的發生。
本研究為腎移植術后施行瓣膜置換術或冠狀動脈旁路移植術以及圍手術期免疫排斥問題的應對提供了參考。我們認為只要采取正確的手術操作和圍手術期管理，腎臟移植術后患者可以接受心臟手術。
腎臟移植術、冠狀動脈旁路移植術、心臟瓣膜置換術都是常規手術。對于臨床上終末期腎臟疾病患者，動脈粥樣硬化性心臟病是其死亡的主要原因[1-4]。一些研究[5-10]報道，對于那些終末期腎臟疾病患者，心臟手術能改善癥狀，并且呈現出低死亡率。但是，在腎臟移植術后進行心臟手術，對腎臟移植術后患者腎功能的影響，以及手術并發癥發生率和死亡率的影響，手術和免疫抑制治療的安全性和有效性，目前尚未見詳細的研究報道。現對北京安貞醫院心臟外科自2011年以來6例腎臟移植術后行心臟手術患者的臨床資料進行總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2011年1月至2013年10月間，我科對6例腎臟移植術后患者施行心臟手術治療，其中男4例、女2例，年齡27～66歲，平均（42±14）歲；體重44～78 kg，平均（58±15）kg；體表面積1.4～1.7 m2，平均（1.5±0.1）m2；60歲以上者1例。冠心病不穩定性心絞痛2例，主動脈瓣重度狹窄伴關閉不全3例，二尖瓣重度關閉不全1例。其中冠心病不穩定性心絞痛疾病經過冠狀動脈造影檢查確診，主動脈瓣和二尖瓣疾病經過超聲心動圖檢查確診。合并起搏器植入1例，高血壓病1例，糖尿病1例，陳舊性腦梗塞1例。心功能分級（NYHA）Ⅲ級以上者3例。所有患者均有心悸、氣促、胸悶等癥狀。所有患者都有腎臟移植病史，距離手術時間為6～10年，平均（8.5±1.7）年，見表 1。
表1
患者的術前相關基本資料[例（%）（1.2 方法
患者住院后繼續服用腎移植術后長期服用的免疫抑制藥物，具體為新賽斯平（環孢素膠囊）50 mg bid，曉悉（嗎替麥考酚酯）0.25 g bid。完善各種檢查，明確診斷和手術適應證，排除手術禁忌證后，行手術治療。所有患者都于術前當天口服新賽斯平（環孢素膠囊）50 mg和曉悉（嗎替麥考酚酯）0.25 g。采用以芬太尼和異丙酚為基礎的靜脈和吸入復合麻醉，氣管內插管，常規胸骨正中開胸，手術在中度低溫體外循環心臟停跳下完成，升主動脈阻斷后，含血冷心臟停搏液保護心臟，施行常規二尖瓣或者主動脈瓣置換術或者在非體外循環心臟跳動下，行冠狀動脈旁路移植術。所有患者都于術中靜脈給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強龍）500 mg。全組患者均于術后當天靜脈給予甲強龍150 mg，連續3 d。術后第1 d繼續開始服用新賽斯平（環孢素膠囊）50 mg bid和曉悉（嗎替麥考酚酯）0.25 g bid。
1.3 監測指標
選擇手術時間、住院時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間作為一般檢測指標；選擇左心室射血分數和左心室舒張期末內徑作為心功能評價指標，取術前3 d、術后5 d及術后3個月超聲心動圖結果作為評價標準；術前3 d、術后3 d及術后3個月復查肌酐評價腎功能。
1.4 統計學分析
采用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
全組無死亡病例，無并發癥發生，均痊愈出院。3例行主動脈瓣置換術，1例行二尖瓣置換術，2例行冠脈旁路移植術。6例患者均于術后第1 d拔除氣管內插管；除1例患者術后第2 d轉出ICU外，其余均當天轉出ICU；手術時間180～375 min，平均（237.0±93.0）min；住院時間11～26 d，平均（17±6）d；全組體外循環時間（101.3±16.7）min，主動脈阻斷時間（75.6±9.7）min；全組術前、術后左心室射血分數差異有統計學意義（63.5%±4.5% vs. 56.5%±5.8%，P < 0.05）；術前和術后左心室舒張期末內徑差異有統計學意義[（54.5±8.5）mm vs.（43.7±6.8）mm，P < 0.05]。全組術前與術后肌酐分別為（103.7±15.1）μmol/L與（106.6±34.7）μmol/L，差異無統計學意義（P > 0.05）。
2.2 隨訪結果
電話和門診復查方式隨訪6例，隨訪時間4～15個月，隨訪率100%。6例患者出院后繼續服用新賽斯平（環孢素膠囊）50 mg bid，曉悉（嗎替麥考酚酯）0.25 g bid。全組治療效果良好，隨訪期間，患者無心內膜炎、瓣周漏、傷口感染等術后并發癥出現；術后3個月超聲心動圖檢查提示：左心室射血分數62.5%±6.5%，左心室舒張期末內徑（46.8±6.4）mm；術后3個月腎功能檢查提示：肌酐（102.5±13.2）μmol/L；上述隨訪指標與出院前比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。心功能均達Ⅰ～Ⅱ級，生活質量較術前明顯提高。
3 討論
腎臟移植術后免疫抑制治療下施行心臟手術，加上其伴隨的動靜脈通路，增加了心臟手術后心內膜炎等感染的發生率。在腎臟移植術后，機體是否能夠承受體外循環帶來的創傷和生理改變？在免疫抑制治療中，心臟手術是否增加排斥和感染的機會，或者影響傷口愈合[11-13]，目前尚無相關報道[14-15]。
由于長期的免疫抑制劑治療，感染是腎移植患者最令人擔憂的手術并發癥，心臟手術增加了很多感染因素，如組織創傷、術野的長期暴露、體外循環帶來的生理改變等。這些危險因素和長期的免疫抑制治療都增加了感染的發生率。因此務必控制好血糖，同時正確使用抗生素，及早下床活動和加強呼吸道護理也很重要[16-18]。
為了防止體外循環對移植腎臟的損害，對于冠心病行冠狀動脈旁路移植術，采用非體外循環心臟跳動下進行，沒有體外循環帶來的一系列心肺腦腎和血液系統損害，對患者更安全。本研究中，對于2例冠狀動脈旁路移植術患者，應用非體外循環冠狀動脈旁路移植術（OPCAB），手術安全，術后恢復順利。對于患有心內膜炎的心瓣膜病患者，在腎臟移植術后免疫抑制治療條件下施行心臟手術大大地增加了感染的發生率。本研究中，4例心瓣膜病患者，均沒有心內膜炎的病史。但是，由于長期免疫抑制治療，仍然可能增加感染的發生率。所以正確的圍手術期處理非常關鍵。對于腎臟移植術后行瓣膜置換術患者，圍手術期應該加強腎功能支持，術前保護腎功能，術中避免心肺轉流導致的低血壓、缺血缺氧及腎臟低灌注；盡量縮短體外循環時間，同時在轉流中保持較高的灌注壓，保證體外循環中持續有尿；術后加強對腎功能持續監測。因為心肺轉流預充液導致血液稀釋，大量水分滲出到外周組織引起水鈉潴留，因此術后應適當利尿，降低腎臟血管阻力，增加腎臟血流量，改善腎臟皮質內血流分布，更好地保護腎臟。本研究中，對于4例瓣膜置換術患者采用了正確的圍手術期處理，全組術前術后均無感染等并發癥發生，并且腎功能都維持在正常范圍內，所有患者均痊愈出院。
腎移植術后患者長期服用免疫抑制藥物增加了手術的風險和難度，本研究通過在術中靜脈給予500 mg甲強龍及術后連續3 d靜脈給予150 mg甲強龍的方法來抑制免疫排斥反應，同時可以發揮其在術中抗炎、抗過敏的作用[19]。對于一些特殊情況，應給予特別處理。如對于術中出現的主動脈管壁薄脆引起多處滲血的情況，分析其可能與患者長期服用免疫抑制藥物相關，這種情況下滌綸片固定包繞主動脈壁的方法具有很好的大范圍壓迫止血效果，這在術中和術后都得到了證實。
通過持續的免疫抑制治療，術中排斥反應被有效地控制。在圍手術期，腎功能指標無明顯的變化。本研究中，術后第5 d血清肌酐水平較術前差異無統計學意義；在持續的術后免疫抑制治療中，也沒有出現術后免疫排斥反應。這些結果，與以往文獻報道一致[20-22]。
腎移植術后合并心臟病（包括心瓣膜病和冠心病）的患者，如有明確的手術適應證，可以施行瓣膜置換術或冠狀動脈旁路移植術。只要術前和術后給予正確的免疫排斥藥物及正確應用激素[19, 23]，可以避免術中術后急性排斥反應的發生。
本研究為腎移植術后施行瓣膜置換術或冠狀動脈旁路移植術以及圍手術期免疫排斥問題的應對提供了參考。我們認為只要采取正確的手術操作和圍手術期管理，腎臟移植術后患者可以接受心臟手術。
