引用本文： 王常田, 張雷, 李德閩. 心胸外科住院醫師規范化培訓的幾點思考. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(5): 404-406. doi: 10.7507/1007-4848.20150108 復制
專科醫師培訓和準入制度是國際醫學界公認的醫學生畢業后高等教育制度。該制度在歐美等發達國家已有100多年歷史，它使專科醫師培養更具科學性、規范性和系統性[1]。其歷史淵源可以追溯到19世紀中期，德國柏林大學的Langenbeck教授率先提出了建立住院醫師制度的思想，以及1876年美國Halsted教授參照Langenbeck教授的模式，在霍普金斯醫院建立了外科住院醫師制度。專科醫師培訓是專科醫師制度的重要組成部分。我國迄今尚無規范的專科醫師培養、準入和管理制度，但1993年衛生部頒發的《住院醫師規范化培訓試行辦法》為專科醫師培訓制度的建立提供了人才、基地和機制基礎。
心胸外科是外科學的一個分支專業，疾病譜廣，包括心臟疾病、大血管疾病、肺部疾病、食管疾病及縱隔疾病等普胸疾病；涉及相關學科多，包括心血管病學、體外循環學、重癥監護學、麻醉學、呼吸病學、消化病學、影像診斷學、超聲診斷學等；病情重，變化快，手術風險高；理論進展快速，相關技術更新快，包括微創、腔內治療、機器人手術等。一個心胸外科醫師的成長和成熟周期長，除了需要扎實的理論基礎，還需要有勇于挑戰的精神，因此心胸外科住院醫師培訓面臨著許多挑戰[2]。
住院醫師培訓過程是醫學院學生畢業后再學習、再教育的過程，主要涉及三個主體：住院醫師、帶教醫師、專業特性。我們分別從這三個方面分析住院醫師培訓所面臨的現狀和存在的問題，并結合文獻和自身體會對提高改善培訓質量和效果提出一些想法以供參考。
1 現狀與問題
1.1 住院醫師
住院醫師處于醫療一線，日常工作量較大，除了寫病歷、整理化驗單、換藥、值班以外，還要參加各種衛勤訓練，參加教學查房、床邊教學和手術教學的各種培訓學習機會相應減小。目前進入住院醫師培訓的醫師年齡23～30歲，獨生子女，受互聯網影響大，個性強。對心胸外科需要高奉獻精神的認識與帶教老師之間可能存在一定差異。另外，一些住院醫師過分注重胸心外科知識，對通科知識的掌握重視不夠，積極性不高，加上住院醫師之間的臨床經驗和學歷層次不一，在一定程度上增加培訓難度[3]。還有住院醫師對規范化培訓的意義認識不足，有重學位輕學問、重實用輕基礎、重操作輕理論、重本專業輕他專業、重眼前輕長遠的傾向，甚至對規范化培訓有抵觸[4]。這些都可能直接影響到培訓的質量和效果。
1.2 帶教醫師
在過去的100多年里影響外科教育最普遍的變化之一是外科醫師逐步轉變為學術型外科醫師[5]。二戰結束后由于疫苗、抗生素和外科技術等領域爆炸性的增長使得醫療中心的主要任務轉向研究，對教育的重視程度從而減少。在美國的醫療中心，首要任務集中在利用他們的卓越中心地位，積極競爭增加患者數量和臨床收入；科學研究因可以產生收入而緊隨其后；而住院醫師再教育被看作為一項無資金支持受命進行的工作，只能降級到一個遙遠的第三[5]。
我們臨床帶教醫師大多是科室的骨干，臨床工作繁重，要多收快治提高手術量、要降低并發癥發生率和死亡率，要開展新業務；要搞科研寫文章申請課題報獎等，能分配給臨床教學的時間很少。
教學能力不是單一的技能，而是包括了廣泛的技巧和行為，并不是所有的人能夠在所有方面都很出色。一個外科醫師，他可能基礎理論和專業知識很豐富，手術技能很高超，但并不代表就能勝任一個很好的老師，他可能并不精通在課堂或患者床邊教學，不善于將他的知識傳遞給學生。
1.3 心胸外科的專業特性
目前醫療競爭劇烈，醫患關系緊張，心胸外科病情復雜，手術操作精細而且要求相對較高，為了提高效率且最大程度保證醫療安全，患者的治療特別是手術主要由中級甚至高級職稱的醫師完成，無形之中占據了住院醫師的一部分學習空間和內容，減少了他們鍛煉的機會，使得住院醫師得不到應有的培訓。
另一方面，心胸外科技術的進步日新月異，診斷和治療觀念已經取得了突破性進展，如微創腔鏡技術在普胸外科中大有取代傳統開放手術趨勢。心臟外科更是突飛猛進，微創技術包括腔鏡和機器人技術在簡單先心病、二尖瓣病變、心房顫動外科中已經較成熟開展。冠狀動脈疾病和胸主動脈疾病的腔內治療減少了冠狀動脈旁路移植術或胸主動脈瘤的開放手術。經導管主動脈瓣置換術和其他血管腔內技術的出現也使得瓣膜疾病可以不需要開放手術。住院醫師輪轉過程中接觸這些技術的機會無疑會受到限制，從而進一步損害住院醫師的臨床培訓效果，因此在新技術面前住院醫師培訓不可避免被邊緣化。
2 提高和改善培訓質量和效果的建議
為了解決上述在培訓過程中面臨的一些問題，需要更新思路，探索新的培訓模式，以提高和改善規范化培訓的成果。
2.1 規范培訓
嚴格遵守《外科住院醫師規范化培訓標準細則》和《胸心外科住院醫師培訓制度》，加強住院醫師規范化培訓的管理，充分保證住院醫師輪轉培訓的時間，嚴格按培訓要求完成相應的學習和工作量，嚴格培訓績效考核評價制度，評價結果記入檔案并作為以后醫師職稱晉升參考標準。
2.2 強調以學生為中心，重視能力的培養
輪轉培訓時間的保證是規范化培訓的基礎，而在教育培養過程中更應該重視能力的培養。2010年卡內基基金會推薦了4項進行醫學教育改革的即刻目標：（1）學習成果的標準化和學習過程的個性化；（2）綜合正規的知識和臨床經驗；（3）調查習慣的發展和創新；（4）關注職業身份的形成[6]。美國醫學研究生教育認證委員會（The Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）則要求住院醫師培訓項目提供指導并評估6個核心競爭力（患者治療、醫學知識、基于實踐的學習和改進、專業精神、人際溝通技巧和體統為基礎的實踐）。
2.3 改善教學方式
當今時代知識增長的速度很快，相當部分教科書在其出版時其內容都已過時。在線教育資源可以提供最新內容，將提供學生們需要學習的信息。由中華醫學會心胸外科分會組織專家按照住院醫師培訓要求列出相應的課程或專題，并確認為最新內容，內容形式可以多樣化，按照不同主題分類組織，包括教科書、發表文獻、視頻錄音、在線講座和網站等，有利于學生方便查詢、學習，可以了解最新動態、進展等。
心胸外科專業的特殊性決定了住院醫師直接參與到具體對患者診療的機會較少，特別是手術機會更少，外科模擬訓練則可提供較好的機會。模擬訓練可以為住院醫師提供從容的實踐訓練，沒有臨床直接面對患者時的緊張、害怕等壓力，可以促進并提高規范化培訓的質量和效果。模擬訓練現在國內已經開展應用，目前一些大學和公司均已開展提供這方面的訓練，如腔鏡的模擬訓練、在實體動物的冠狀動脈移植術或瓣膜置換術等。目前需要解決的是模擬訓練的標準化課程、提供技能訓練的標準模型和正式評估標準。自2008年以來，美國胸外科協會開展了年度訓練營，常規心胸外科住院醫師第一年的1/3集中采用高保真的整體模擬器或實體組織訓練心肺旁路術、血管吻合術、主動脈瓣手術、支氣管鏡和縱隔鏡檢查和肺葉切除術等。美國胸外科協會規定住院醫師在其住院醫師期間有至少20 h的模擬訓練。
2.4 建設師資隊伍
在住院醫師培訓過程中醫師最有效的學習方法仍是在患者床邊或在手術室進行一對一的學員和老師之間教學。因此，師資隊伍的建設直接影響到住院醫師的培訓質量和效果。但一個優秀的外科醫師并不意味著是一個優秀的外科教育工作者，因為教育其實是一門具有自己的文化、語言、程序和研究標準的科學。因此師資隊伍的培養在住院醫師規范化培訓中不可忽視，需要建立一支高素質的廣大教師隊伍以提高住院醫師規范化培訓質量。美國外科醫師協會認識到這一點并開始努力培訓外科醫師如何進行有效的教學。他們設立了一個6 d的課程名為“外科醫師作為教師”，旨在解決一些問題如手術室內外的教學技術、課程發展、教育管理及領導學、績效和項目評估[5]。
如果要提高外科教育或教學的重要性，必須采取一些方法來衡量它的價值并適當地獎勵教育學術活動。因此鼓勵外科醫師參與教學還需要建立一定的激勵機制，對于臨床帶教教師的努力給予充分認可和獎勵。除了物質獎勵以外還可以采取如教學論文的優先發表、提高教學在晉職評分中的比例等，在美國2013年教育研究較基礎科學研究相比更便宜、更容易發表，心胸外科方面的旗艦期刊均致力于出版針對教育問題的文章。
2.5 建立完善的教學質量評估體系
建立科學規范、行之有效的教學質量評估體系，聘請老專家、老教授組織督導組進行教學督導，由督導老師和參訓住院醫師共同對培訓老師進行評估評分，作為帶教老師的業績組成部分，與晉職評優掛勾。因此為了達到規范化培訓的有效性，帶教醫師需要整合更新的教學技術，提高自身素質和能力，使用更多的可行性評估，建立更全面有效的總結性評估。
住院醫師規范化培訓是醫學人才建設的重要環節，是繼續醫學教育的重要組成部分，是提高臨床醫師隊伍素質和醫療工作質量的重要舉措。如今心胸外科的發展日新月異，人才隊伍建設尤為重要，需繼續提供訓練有素的人員不斷加入到專業隊伍中來，而住院醫師的規范化培訓可望為成為心胸外科專科醫師打下較扎實的基礎。培訓即是一個教學過程，涉及學生、教員和學習內容即專業特性，只有三者和諧才能達到理想的教學成果。盡管我們現在面臨挑戰，但只要我們努力，從學生和教員素質的提高、教學方法改進、教學內容的完善等方面入手，我們的培訓結果一定會得到提高和保證。
專科醫師培訓和準入制度是國際醫學界公認的醫學生畢業后高等教育制度。該制度在歐美等發達國家已有100多年歷史，它使專科醫師培養更具科學性、規范性和系統性[1]。其歷史淵源可以追溯到19世紀中期，德國柏林大學的Langenbeck教授率先提出了建立住院醫師制度的思想，以及1876年美國Halsted教授參照Langenbeck教授的模式，在霍普金斯醫院建立了外科住院醫師制度。專科醫師培訓是專科醫師制度的重要組成部分。我國迄今尚無規范的專科醫師培養、準入和管理制度，但1993年衛生部頒發的《住院醫師規范化培訓試行辦法》為專科醫師培訓制度的建立提供了人才、基地和機制基礎。
心胸外科是外科學的一個分支專業，疾病譜廣，包括心臟疾病、大血管疾病、肺部疾病、食管疾病及縱隔疾病等普胸疾病；涉及相關學科多，包括心血管病學、體外循環學、重癥監護學、麻醉學、呼吸病學、消化病學、影像診斷學、超聲診斷學等；病情重，變化快，手術風險高；理論進展快速，相關技術更新快，包括微創、腔內治療、機器人手術等。一個心胸外科醫師的成長和成熟周期長，除了需要扎實的理論基礎，還需要有勇于挑戰的精神，因此心胸外科住院醫師培訓面臨著許多挑戰[2]。
住院醫師培訓過程是醫學院學生畢業后再學習、再教育的過程，主要涉及三個主體：住院醫師、帶教醫師、專業特性。我們分別從這三個方面分析住院醫師培訓所面臨的現狀和存在的問題，并結合文獻和自身體會對提高改善培訓質量和效果提出一些想法以供參考。
1 現狀與問題
1.1 住院醫師
住院醫師處于醫療一線，日常工作量較大，除了寫病歷、整理化驗單、換藥、值班以外，還要參加各種衛勤訓練，參加教學查房、床邊教學和手術教學的各種培訓學習機會相應減小。目前進入住院醫師培訓的醫師年齡23～30歲，獨生子女，受互聯網影響大，個性強。對心胸外科需要高奉獻精神的認識與帶教老師之間可能存在一定差異。另外，一些住院醫師過分注重胸心外科知識，對通科知識的掌握重視不夠，積極性不高，加上住院醫師之間的臨床經驗和學歷層次不一，在一定程度上增加培訓難度[3]。還有住院醫師對規范化培訓的意義認識不足，有重學位輕學問、重實用輕基礎、重操作輕理論、重本專業輕他專業、重眼前輕長遠的傾向，甚至對規范化培訓有抵觸[4]。這些都可能直接影響到培訓的質量和效果。
1.2 帶教醫師
在過去的100多年里影響外科教育最普遍的變化之一是外科醫師逐步轉變為學術型外科醫師[5]。二戰結束后由于疫苗、抗生素和外科技術等領域爆炸性的增長使得醫療中心的主要任務轉向研究，對教育的重視程度從而減少。在美國的醫療中心，首要任務集中在利用他們的卓越中心地位，積極競爭增加患者數量和臨床收入；科學研究因可以產生收入而緊隨其后；而住院醫師再教育被看作為一項無資金支持受命進行的工作，只能降級到一個遙遠的第三[5]。
我們臨床帶教醫師大多是科室的骨干，臨床工作繁重，要多收快治提高手術量、要降低并發癥發生率和死亡率，要開展新業務；要搞科研寫文章申請課題報獎等，能分配給臨床教學的時間很少。
教學能力不是單一的技能，而是包括了廣泛的技巧和行為，并不是所有的人能夠在所有方面都很出色。一個外科醫師，他可能基礎理論和專業知識很豐富，手術技能很高超，但并不代表就能勝任一個很好的老師，他可能并不精通在課堂或患者床邊教學，不善于將他的知識傳遞給學生。
1.3 心胸外科的專業特性
目前醫療競爭劇烈，醫患關系緊張，心胸外科病情復雜，手術操作精細而且要求相對較高，為了提高效率且最大程度保證醫療安全，患者的治療特別是手術主要由中級甚至高級職稱的醫師完成，無形之中占據了住院醫師的一部分學習空間和內容，減少了他們鍛煉的機會，使得住院醫師得不到應有的培訓。
另一方面，心胸外科技術的進步日新月異，診斷和治療觀念已經取得了突破性進展，如微創腔鏡技術在普胸外科中大有取代傳統開放手術趨勢。心臟外科更是突飛猛進，微創技術包括腔鏡和機器人技術在簡單先心病、二尖瓣病變、心房顫動外科中已經較成熟開展。冠狀動脈疾病和胸主動脈疾病的腔內治療減少了冠狀動脈旁路移植術或胸主動脈瘤的開放手術。經導管主動脈瓣置換術和其他血管腔內技術的出現也使得瓣膜疾病可以不需要開放手術。住院醫師輪轉過程中接觸這些技術的機會無疑會受到限制，從而進一步損害住院醫師的臨床培訓效果，因此在新技術面前住院醫師培訓不可避免被邊緣化。
2 提高和改善培訓質量和效果的建議
為了解決上述在培訓過程中面臨的一些問題，需要更新思路，探索新的培訓模式，以提高和改善規范化培訓的成果。
2.1 規范培訓
嚴格遵守《外科住院醫師規范化培訓標準細則》和《胸心外科住院醫師培訓制度》，加強住院醫師規范化培訓的管理，充分保證住院醫師輪轉培訓的時間，嚴格按培訓要求完成相應的學習和工作量，嚴格培訓績效考核評價制度，評價結果記入檔案并作為以后醫師職稱晉升參考標準。
2.2 強調以學生為中心，重視能力的培養
輪轉培訓時間的保證是規范化培訓的基礎，而在教育培養過程中更應該重視能力的培養。2010年卡內基基金會推薦了4項進行醫學教育改革的即刻目標：（1）學習成果的標準化和學習過程的個性化；（2）綜合正規的知識和臨床經驗；（3）調查習慣的發展和創新；（4）關注職業身份的形成[6]。美國醫學研究生教育認證委員會（The Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）則要求住院醫師培訓項目提供指導并評估6個核心競爭力（患者治療、醫學知識、基于實踐的學習和改進、專業精神、人際溝通技巧和體統為基礎的實踐）。
2.3 改善教學方式
當今時代知識增長的速度很快，相當部分教科書在其出版時其內容都已過時。在線教育資源可以提供最新內容，將提供學生們需要學習的信息。由中華醫學會心胸外科分會組織專家按照住院醫師培訓要求列出相應的課程或專題，并確認為最新內容，內容形式可以多樣化，按照不同主題分類組織，包括教科書、發表文獻、視頻錄音、在線講座和網站等，有利于學生方便查詢、學習，可以了解最新動態、進展等。
心胸外科專業的特殊性決定了住院醫師直接參與到具體對患者診療的機會較少，特別是手術機會更少，外科模擬訓練則可提供較好的機會。模擬訓練可以為住院醫師提供從容的實踐訓練，沒有臨床直接面對患者時的緊張、害怕等壓力，可以促進并提高規范化培訓的質量和效果。模擬訓練現在國內已經開展應用，目前一些大學和公司均已開展提供這方面的訓練，如腔鏡的模擬訓練、在實體動物的冠狀動脈移植術或瓣膜置換術等。目前需要解決的是模擬訓練的標準化課程、提供技能訓練的標準模型和正式評估標準。自2008年以來，美國胸外科協會開展了年度訓練營，常規心胸外科住院醫師第一年的1/3集中采用高保真的整體模擬器或實體組織訓練心肺旁路術、血管吻合術、主動脈瓣手術、支氣管鏡和縱隔鏡檢查和肺葉切除術等。美國胸外科協會規定住院醫師在其住院醫師期間有至少20 h的模擬訓練。
2.4 建設師資隊伍
在住院醫師培訓過程中醫師最有效的學習方法仍是在患者床邊或在手術室進行一對一的學員和老師之間教學。因此，師資隊伍的建設直接影響到住院醫師的培訓質量和效果。但一個優秀的外科醫師并不意味著是一個優秀的外科教育工作者，因為教育其實是一門具有自己的文化、語言、程序和研究標準的科學。因此師資隊伍的培養在住院醫師規范化培訓中不可忽視，需要建立一支高素質的廣大教師隊伍以提高住院醫師規范化培訓質量。美國外科醫師協會認識到這一點并開始努力培訓外科醫師如何進行有效的教學。他們設立了一個6 d的課程名為“外科醫師作為教師”，旨在解決一些問題如手術室內外的教學技術、課程發展、教育管理及領導學、績效和項目評估[5]。
如果要提高外科教育或教學的重要性，必須采取一些方法來衡量它的價值并適當地獎勵教育學術活動。因此鼓勵外科醫師參與教學還需要建立一定的激勵機制，對于臨床帶教教師的努力給予充分認可和獎勵。除了物質獎勵以外還可以采取如教學論文的優先發表、提高教學在晉職評分中的比例等，在美國2013年教育研究較基礎科學研究相比更便宜、更容易發表，心胸外科方面的旗艦期刊均致力于出版針對教育問題的文章。
2.5 建立完善的教學質量評估體系
建立科學規范、行之有效的教學質量評估體系，聘請老專家、老教授組織督導組進行教學督導，由督導老師和參訓住院醫師共同對培訓老師進行評估評分，作為帶教老師的業績組成部分，與晉職評優掛勾。因此為了達到規范化培訓的有效性，帶教醫師需要整合更新的教學技術，提高自身素質和能力，使用更多的可行性評估，建立更全面有效的總結性評估。
住院醫師規范化培訓是醫學人才建設的重要環節，是繼續醫學教育的重要組成部分，是提高臨床醫師隊伍素質和醫療工作質量的重要舉措。如今心胸外科的發展日新月異，人才隊伍建設尤為重要，需繼續提供訓練有素的人員不斷加入到專業隊伍中來，而住院醫師的規范化培訓可望為成為心胸外科專科醫師打下較扎實的基礎。培訓即是一個教學過程，涉及學生、教員和學習內容即專業特性，只有三者和諧才能達到理想的教學成果。盡管我們現在面臨挑戰，但只要我們努力，從學生和教員素質的提高、教學方法改進、教學內容的完善等方面入手，我們的培訓結果一定會得到提高和保證。