引用本文： 高強, 周英, 陳龍奇, 李曉華, 陳寄梅. 基于臨床科研團隊的胸心外科住院醫師規范化培訓模式探索. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(5): 399-403. doi: 10.7507/1007-4848.20150107 復制
我國近年來日益強調住院醫師規范化培訓的重要性和必要性，自2014年1月國家發布《國家衛計委等7部門關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，提出未來6年內在全國范圍基本建立住院醫師規范化培訓制度。這對于醫師成長的重要性不言而喻，國內同行也進行了深入探討[1]。盡管臨床技能培養是住院醫師規范化培訓的核心內容，但科研能力也是醫師成長和引領學科發展的重要素養[2]。未來醫學的發展已要求醫師不僅要具備嫻熟的臨床技能，也要求醫師具有研究者的思維和技術，即為復合型醫師[3]。
臨床醫師的培養在不同國家都有著不盡相同的教育模式，我國目前的醫學教育模式混雜不一，有五年制本科、七年制本碩連讀、八年制本碩博連讀，還有五年本科后的研究生教育、博士生教育，碩博連讀制[4]。我國的醫學教育體系里對本科后學位的授予有專業學位和科學學位之分，前者以臨床技能為主要導向，而后者以科學研究為主要培養內容[5]。不同的培養方向造成醫學生在畢業后知識結構和基礎能力方面的不同，但實際上由于種種原因，科學學位的培養內容在教育過程中占主導地位，而專業學位的培養內容卻常常處于從屬地位[6]。這在醫學生就業后表現出來的臨床或科研不足，已成為業內人士的共識[7]。
因此若能將臨床技能和科研素養的培養結合起來融進住院醫師規范化培訓過程，不僅能節約醫師基礎教育階段的培養周期，還能為復合型醫師的成長打下良好基礎。我們在依托于臨床科研團隊的專科住院醫師規范化培訓方面進行了探索性嘗試，以期為復合型醫師的培養提供思路。
1 資料與方法
1.1 團隊依托
依托于國內某大型三甲醫院胸心外科（第一批住院醫師規范化培訓基地），臨床技能培訓范圍為胸心外科臨床基本技能及常見疾病診療，研究課題以臨床科研為主。
1.2 人員構架
團隊指導教師為在臨床一線工作的博導級別教授，臨床技能培訓人為三位主治醫師，科研技能培訓人為一位臨床型博士生。參訓人為完成臨床醫學基礎理論課程學習后的學生，并志愿成為胸心外科專業人員。通過面試的方式擇優錄取為參訓人。
面試標準：學業成績占全年級排名前30%，英文水平通過CET-6級或其他英語考試成績為中等以上（托福85分以上，雅思6.5分以上，GRE 1200分以上），身體健康無重大缺陷。最終錄用受訓人10～15名。
1.3 團隊培訓
團隊培訓涉及臨床技能和科研培訓兩個方面，均采用課程表制的循環式培訓。
第一輪培訓采用導師制，即主治醫師承擔導師角色訓練受訓人，教授承擔考核者角色；第二輪培訓均采用受訓人導師制，即由考核達標的受訓人承擔導師角色，訓練尚未達標的受訓人，導師在此階段起到指導監督和實時調整或更新培訓內容的角色。
1.3.1 臨床技能培訓
第一輪臨床技能由三位主治醫師帶習負責，三位導師分別負責不同的臨床技能培訓部分，先在模擬病房進行練習，受訓人依照培訓科目逐個進展，一個科目不達標，不得進入下一個科目，重復培訓直到所有科目經考核均達標后進入臨床實習。若有受訓人通過所有培訓內容考核，團隊則進入第二輪培訓，由考核達標者擔任導師角色，對尚未通過考核的受訓人進行互動培訓，直至其順利通過考核。胸心外科的臨床技能培訓根據國家執業醫師實踐操作考核標準、國內同行的研究[8-9]和科室實際情況探索性制定（表 1）。
表1
胸心外科臨床技能培訓表
1.3.2 科研技能培訓
導師按照科研培訓課程表負責參訓人的臨床科研技能培訓。第一輪科研培訓由導師負責以大課講授，課后練習，課題實踐的形式開展。待第一輪培訓按照課程表結束后，第二輪培訓由受訓人承擔導師角色，每個受訓人負責一個培訓主題，承擔授課工作。第三輪培訓各個受訓人輪換其負責的培訓主題。
培訓過程中主講人需根據受訓人的反饋效果，隨時更新或增減培訓主題。對待實際科研工作過程中遇到的新問題或者細節問題，經團隊討論若有必要會被重新提成一個新的培訓主題，且由問題提出者進行自學并制作授課資料進行授課，其他受訓人參加課程后提出問題和建議，供授課人改進和充實授課內容。最后的版本提交團隊導師進行校審確定。培訓課程表根據本團隊實際情況制定（表 2）。
表2
科研技能培訓表
2 結果
團隊成立于2013年3月，擇優納入符合條件的受訓人11名。具體培訓結果如下。
2.1 臨床技能培訓成果
4名受訓人在第一輪培訓中達標，7人在第二輪培訓中達標。其中1人在醫院舉行的醫學技能大賽中憑借對吸引管壓力調節器的改進獲得三等獎。團隊完成基本臨床技能培訓后嘗試“進階式技能培訓”，如提高受訓者手術參與程度等，仍在探索之中。
2.2 臨床科研培訓成果
受訓人員均已完成了第一、二輪的培訓，第三輪的培訓正在開展中。每位受訓人都已獨自承擔一個培訓主題的講授和更新工作。
至目前為止，團隊論文撰寫共11篇，每位受訓人都有自己單獨的課題和論文，各受訓人的課題均屬于團隊大課題的分支。受訓人國內會議投稿1次并受邀作為大會發言。國內省級課題申請1項，校內課題申請3項并中標。
3 討論
3.1 臨床技能培養的規范性
專科住院醫師培養是過渡學校基礎醫學教育和工作后繼續教育之間的重要部分。在現行的學校基礎醫學教育中，臨床技能培養的不足已是共識[10]。究其原因，與臨床實際脫離和缺乏標準化的規范要求是重要因素之一，而住院醫師培訓中的導師缺如情況則更進一步加劇受訓人學習難度。本培養模式著重強調了標準化的考核模式和臨床實踐中的一對一指導帶教，不僅彌補了上述缺陷，還更進一步突出了受訓人互訓互學的特點，讓受訓人從自己的角度認識同水平人可能存在的問題和困難，從而更貼近個人情況，細致全面地提高受訓人對技能操作的理解和習得水平。本培養模式的臨床技能考核標準采用了導師考核制，依據國家臨床執業醫師臨床實踐考核標準、國內同行已有研究，結合本科室具體實際進行考核，從內容上踐行了標準化和規范化，使受訓人的技能水平達到了一定的標準。然而此種考核手段仍顯單一，考核人也會因為臨場發揮等問題導致發揮失常，未能反映真實水平。國外Wager等通過實時移動網絡平臺裝置來對住院醫師的臨床技能進行評估，可以得到被考核人的綜合水平評估[11]。Gardner等也對如何綜合評估住院醫師的臨床能力進行了較為深入的探究[12]。但不論怎樣的評估辦法都離不開考核人的存在和盡職盡責，因此本培養模式強調了一對一導師負責考核和受訓人互訓互學的形式相結合。那么對受訓人的準入條件也就必須建立在優選和精簡的基礎之上，否則大規模的專科住院醫師培訓對于培養成本的消耗和培養效果也必須進一步予以評估，而事實上胸心外科住院醫師的培養成本投入很昂貴，Calhoon等的報告中表明每位胸外科住院醫師每年的成本為330 000～667 000美元[13]。
在受訓人的準入時機選擇方面，盡管傳統的住院醫師培訓要求都是在取得學歷及學位證書之后，但我們的研究認為只要受訓人完成了醫學基礎理論教育之后，都可以進入本培養模式。事實上在我國長學制教育中，部分高校已經進行了這方面的嘗試[14]。因為住院醫師階段的培訓主要體現在醫學知識和操作技能的結合上，而操作性的訓練對于任何已完成基礎理論教育的學生而言均可實施。但值得注意的是，本培養模式強調了在受訓人的準入門檻上須拔高和人員數量的精簡。對于準出門檻的規定，以及經過住院醫師培訓之后對受訓人的遠期受益效果目前國內外尚未有研究予以清晰界定和評估[15]，值得未來更進一步予以探究和隨訪評估。
3.2 臨床科研培訓的循環性和系統更新性
本培養模式在受訓人的科研培訓上強調了系統性和循環性兩個特點，系統是指對臨床科研的方法學培訓構架完整，而循環則體現在培訓內容的反復講授和主講人的更替循環。就系統性而言，涵蓋了從文獻信息檢索到論文撰寫發表的各個框架環節，經過系統的一次培訓，受訓人對臨床科研方法學會有一個基本了解，保證了受訓人的知識全面性，另外更新的機制會不斷充實實際工作中遇到的新問題和細節問題。從而由面及點地全面提高了團隊受訓人的臨床科研方法學素養。就循環性而言，主要體現在授課人承擔的授課主題要輪流承擔。此種方式不但讓受訓人完全學懂自己負責的主題，而且不同的受訓人來講授同一個主題，會帶來新的視點和思路，使受訓者完成從學到教的轉換，最大程度地提高了受訓人的知識接受度和授課資料的質量，也可以提高受訓人對培訓主題的興趣，鍛煉其語言表達能力。此外，本培養模式同步配套了臨床科研項目由受訓者實際負責并執行，均配有導師指導。美國麻省理工大學于1969年創立的The undergraduate research opportunities program（UROP）也已取得了本科生參與科研項目的顯著成效[16]。因此項目制的培訓模式同樣適用于住院醫師培訓。
本培養模式在設置受訓人的課程密度上增加了，但并未使受訓人的相關成績諸如臨床考核、科研產出下降，我們認為一定程度的密集訓練可以提高受訓人的工作緊湊性，提高其技能水平和成果產出，在導師的指導下，并不會影響受訓人所管理的患者安全、以及受訓人本身的身體健康。這與國外O' Heron等的研究持相同觀點[15]，但增加科研培訓，可能會增加培養成本和減少接診病人量[17]。此外，本培養模式強調對臨床科研方法學的掌握重于對研究深度的追求，因為受訓者處在住院醫師培訓階段，核心培訓內容在于方法學的普及。谷俊朝等也在文獻中強調了這一觀點[18]。
盡管本培養模式初步已取得了良好的效果，但仍然處在一個探索階段，存在諸多需要進一步探究的地方，諸如受訓人準出門檻界定，受訓人的勞動報酬和獎懲機制以及對受訓價值的長期隨訪評估等。此外，盡管本研究在臨床技能和臨床科研方面進行了一系列培訓，但在醫學人文素養方面還未進行專門的嘗試，而醫學人文素養的培養恰是我國目前醫學教育中欠缺的[19-20]。總之對專科住院醫師的培養模式和細節的探討還任重而道遠。
我國近年來日益強調住院醫師規范化培訓的重要性和必要性，自2014年1月國家發布《國家衛計委等7部門關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，提出未來6年內在全國范圍基本建立住院醫師規范化培訓制度。這對于醫師成長的重要性不言而喻，國內同行也進行了深入探討[1]。盡管臨床技能培養是住院醫師規范化培訓的核心內容，但科研能力也是醫師成長和引領學科發展的重要素養[2]。未來醫學的發展已要求醫師不僅要具備嫻熟的臨床技能，也要求醫師具有研究者的思維和技術，即為復合型醫師[3]。
臨床醫師的培養在不同國家都有著不盡相同的教育模式，我國目前的醫學教育模式混雜不一，有五年制本科、七年制本碩連讀、八年制本碩博連讀，還有五年本科后的研究生教育、博士生教育，碩博連讀制[4]。我國的醫學教育體系里對本科后學位的授予有專業學位和科學學位之分，前者以臨床技能為主要導向，而后者以科學研究為主要培養內容[5]。不同的培養方向造成醫學生在畢業后知識結構和基礎能力方面的不同，但實際上由于種種原因，科學學位的培養內容在教育過程中占主導地位，而專業學位的培養內容卻常常處于從屬地位[6]。這在醫學生就業后表現出來的臨床或科研不足，已成為業內人士的共識[7]。
因此若能將臨床技能和科研素養的培養結合起來融進住院醫師規范化培訓過程，不僅能節約醫師基礎教育階段的培養周期，還能為復合型醫師的成長打下良好基礎。我們在依托于臨床科研團隊的專科住院醫師規范化培訓方面進行了探索性嘗試，以期為復合型醫師的培養提供思路。
1 資料與方法
1.1 團隊依托
依托于國內某大型三甲醫院胸心外科（第一批住院醫師規范化培訓基地），臨床技能培訓范圍為胸心外科臨床基本技能及常見疾病診療，研究課題以臨床科研為主。
1.2 人員構架
團隊指導教師為在臨床一線工作的博導級別教授，臨床技能培訓人為三位主治醫師，科研技能培訓人為一位臨床型博士生。參訓人為完成臨床醫學基礎理論課程學習后的學生，并志愿成為胸心外科專業人員。通過面試的方式擇優錄取為參訓人。
面試標準：學業成績占全年級排名前30%，英文水平通過CET-6級或其他英語考試成績為中等以上（托福85分以上，雅思6.5分以上，GRE 1200分以上），身體健康無重大缺陷。最終錄用受訓人10～15名。
1.3 團隊培訓
團隊培訓涉及臨床技能和科研培訓兩個方面，均采用課程表制的循環式培訓。
第一輪培訓采用導師制，即主治醫師承擔導師角色訓練受訓人，教授承擔考核者角色；第二輪培訓均采用受訓人導師制，即由考核達標的受訓人承擔導師角色，訓練尚未達標的受訓人，導師在此階段起到指導監督和實時調整或更新培訓內容的角色。
1.3.1 臨床技能培訓
第一輪臨床技能由三位主治醫師帶習負責，三位導師分別負責不同的臨床技能培訓部分，先在模擬病房進行練習，受訓人依照培訓科目逐個進展，一個科目不達標，不得進入下一個科目，重復培訓直到所有科目經考核均達標后進入臨床實習。若有受訓人通過所有培訓內容考核，團隊則進入第二輪培訓，由考核達標者擔任導師角色，對尚未通過考核的受訓人進行互動培訓，直至其順利通過考核。胸心外科的臨床技能培訓根據國家執業醫師實踐操作考核標準、國內同行的研究[8-9]和科室實際情況探索性制定（表 1）。
表1
胸心外科臨床技能培訓表
1.3.2 科研技能培訓
導師按照科研培訓課程表負責參訓人的臨床科研技能培訓。第一輪科研培訓由導師負責以大課講授，課后練習，課題實踐的形式開展。待第一輪培訓按照課程表結束后，第二輪培訓由受訓人承擔導師角色，每個受訓人負責一個培訓主題，承擔授課工作。第三輪培訓各個受訓人輪換其負責的培訓主題。
培訓過程中主講人需根據受訓人的反饋效果，隨時更新或增減培訓主題。對待實際科研工作過程中遇到的新問題或者細節問題，經團隊討論若有必要會被重新提成一個新的培訓主題，且由問題提出者進行自學并制作授課資料進行授課，其他受訓人參加課程后提出問題和建議，供授課人改進和充實授課內容。最后的版本提交團隊導師進行校審確定。培訓課程表根據本團隊實際情況制定（表 2）。
表2
科研技能培訓表
2 結果
團隊成立于2013年3月，擇優納入符合條件的受訓人11名。具體培訓結果如下。
2.1 臨床技能培訓成果
4名受訓人在第一輪培訓中達標，7人在第二輪培訓中達標。其中1人在醫院舉行的醫學技能大賽中憑借對吸引管壓力調節器的改進獲得三等獎。團隊完成基本臨床技能培訓后嘗試“進階式技能培訓”，如提高受訓者手術參與程度等，仍在探索之中。
2.2 臨床科研培訓成果
受訓人員均已完成了第一、二輪的培訓，第三輪的培訓正在開展中。每位受訓人都已獨自承擔一個培訓主題的講授和更新工作。
至目前為止，團隊論文撰寫共11篇，每位受訓人都有自己單獨的課題和論文，各受訓人的課題均屬于團隊大課題的分支。受訓人國內會議投稿1次并受邀作為大會發言。國內省級課題申請1項，校內課題申請3項并中標。
3 討論
3.1 臨床技能培養的規范性
專科住院醫師培養是過渡學校基礎醫學教育和工作后繼續教育之間的重要部分。在現行的學校基礎醫學教育中，臨床技能培養的不足已是共識[10]。究其原因，與臨床實際脫離和缺乏標準化的規范要求是重要因素之一，而住院醫師培訓中的導師缺如情況則更進一步加劇受訓人學習難度。本培養模式著重強調了標準化的考核模式和臨床實踐中的一對一指導帶教，不僅彌補了上述缺陷，還更進一步突出了受訓人互訓互學的特點，讓受訓人從自己的角度認識同水平人可能存在的問題和困難，從而更貼近個人情況，細致全面地提高受訓人對技能操作的理解和習得水平。本培養模式的臨床技能考核標準采用了導師考核制，依據國家臨床執業醫師臨床實踐考核標準、國內同行已有研究，結合本科室具體實際進行考核，從內容上踐行了標準化和規范化，使受訓人的技能水平達到了一定的標準。然而此種考核手段仍顯單一，考核人也會因為臨場發揮等問題導致發揮失常，未能反映真實水平。國外Wager等通過實時移動網絡平臺裝置來對住院醫師的臨床技能進行評估，可以得到被考核人的綜合水平評估[11]。Gardner等也對如何綜合評估住院醫師的臨床能力進行了較為深入的探究[12]。但不論怎樣的評估辦法都離不開考核人的存在和盡職盡責，因此本培養模式強調了一對一導師負責考核和受訓人互訓互學的形式相結合。那么對受訓人的準入條件也就必須建立在優選和精簡的基礎之上，否則大規模的專科住院醫師培訓對于培養成本的消耗和培養效果也必須進一步予以評估，而事實上胸心外科住院醫師的培養成本投入很昂貴，Calhoon等的報告中表明每位胸外科住院醫師每年的成本為330 000～667 000美元[13]。
在受訓人的準入時機選擇方面，盡管傳統的住院醫師培訓要求都是在取得學歷及學位證書之后，但我們的研究認為只要受訓人完成了醫學基礎理論教育之后，都可以進入本培養模式。事實上在我國長學制教育中，部分高校已經進行了這方面的嘗試[14]。因為住院醫師階段的培訓主要體現在醫學知識和操作技能的結合上，而操作性的訓練對于任何已完成基礎理論教育的學生而言均可實施。但值得注意的是，本培養模式強調了在受訓人的準入門檻上須拔高和人員數量的精簡。對于準出門檻的規定，以及經過住院醫師培訓之后對受訓人的遠期受益效果目前國內外尚未有研究予以清晰界定和評估[15]，值得未來更進一步予以探究和隨訪評估。
3.2 臨床科研培訓的循環性和系統更新性
本培養模式在受訓人的科研培訓上強調了系統性和循環性兩個特點，系統是指對臨床科研的方法學培訓構架完整，而循環則體現在培訓內容的反復講授和主講人的更替循環。就系統性而言，涵蓋了從文獻信息檢索到論文撰寫發表的各個框架環節，經過系統的一次培訓，受訓人對臨床科研方法學會有一個基本了解，保證了受訓人的知識全面性，另外更新的機制會不斷充實實際工作中遇到的新問題和細節問題。從而由面及點地全面提高了團隊受訓人的臨床科研方法學素養。就循環性而言，主要體現在授課人承擔的授課主題要輪流承擔。此種方式不但讓受訓人完全學懂自己負責的主題，而且不同的受訓人來講授同一個主題，會帶來新的視點和思路，使受訓者完成從學到教的轉換，最大程度地提高了受訓人的知識接受度和授課資料的質量，也可以提高受訓人對培訓主題的興趣，鍛煉其語言表達能力。此外，本培養模式同步配套了臨床科研項目由受訓者實際負責并執行，均配有導師指導。美國麻省理工大學于1969年創立的The undergraduate research opportunities program（UROP）也已取得了本科生參與科研項目的顯著成效[16]。因此項目制的培訓模式同樣適用于住院醫師培訓。
本培養模式在設置受訓人的課程密度上增加了，但并未使受訓人的相關成績諸如臨床考核、科研產出下降，我們認為一定程度的密集訓練可以提高受訓人的工作緊湊性，提高其技能水平和成果產出，在導師的指導下，并不會影響受訓人所管理的患者安全、以及受訓人本身的身體健康。這與國外O' Heron等的研究持相同觀點[15]，但增加科研培訓，可能會增加培養成本和減少接診病人量[17]。此外，本培養模式強調對臨床科研方法學的掌握重于對研究深度的追求，因為受訓者處在住院醫師培訓階段，核心培訓內容在于方法學的普及。谷俊朝等也在文獻中強調了這一觀點[18]。
盡管本培養模式初步已取得了良好的效果，但仍然處在一個探索階段，存在諸多需要進一步探究的地方，諸如受訓人準出門檻界定，受訓人的勞動報酬和獎懲機制以及對受訓價值的長期隨訪評估等。此外，盡管本研究在臨床技能和臨床科研方面進行了一系列培訓，但在醫學人文素養方面還未進行專門的嘗試，而醫學人文素養的培養恰是我國目前醫學教育中欠缺的[19-20]。總之對專科住院醫師的培養模式和細節的探討還任重而道遠。
