引用本文： 薛磊. 胸外科住院醫師規范化培訓的幾點建議. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(5): 407-408. doi: 10.7507/1007-4848.20150109 復制
作為一名經歷和見證上海市住院醫師規范化培訓從摸索、改革、試點到正式開展的胸外科的醫師，有一些感觸。此次，借助貴刊“胸心外科住院醫師培訓論壇”[1]，結合自身體會，提出一些建議，供大家一起討論。
1 區別對待住院醫師規范化培訓和研究生培養
雖然2010年以前上海市已經開始對住院醫師規范化培訓進行一些有益的探索，但正式開始規范化培訓是在2010年后，在這之前，醫學生走的是從“實習→研究生→工作”的道路，在這之后，變成了“實習→研究生→規范化培訓生→工作”。隨著上海推出“四證合一”的規培新模式，從而實現了“實習-規范化+研究生培訓-工作”的轉變，但是名額有限，相當部分的醫生仍需分別經歷研究生和規培生階段培訓。所以很多畢業生認為時間被“浪費”了。這些都是源于他們對就業的壓力和未來的不安全感，另一重要原因在于研究生培養與規范化培訓未區別對待。目前，很多醫學院校重點抓科研，無論是科研型研究生還是臨床型研究生，都要去實驗室做基礎實驗，兩者區分并不是很明顯。即便醫學院制定政策傾向于培養臨床型研究生，但是實施起來卻很困難，學生因找工作和未來發展的需要，主動傾向于做科研，發好文章，這是由醫師職業的評價體系造成的。如果我們無法改變現實，就需要做出調整，胸心外科專業性強，培養周期自然也長，研究生階段很難讓一名剛剛畢業的本科醫學生在臨床上有所作為，況且對于剛剛畢業的學生而言，其能力有限，應該集中精力，先做好一件事。所以我建議：研究生培養階段重科研，住院醫師規范化培訓階段重臨床。很多同行都有這樣的成長體會，科研基礎能力是在研究生階段學習建立起來的，以后很難再有這樣的機會和時間，當踏上臨床開始做胸心外科住院醫師那天起，查房、換藥、寫病歷和手術就占據了大部分時間，能夠自己獨立進行科研的機會微乎其微。當然，兩個階段并不是完全獨立分開的，也需要緊密結合，研究生階段輔以臨床訓練，規范化培訓階段輔以臨床科研。簡而言之，研究生期間在臨床看看學學，以感性認識為主，不以考核為目標；規范化培訓期間進行臨床資料統計、病例隨訪的回顧性研究，但不從事實驗室的基礎研究。兩個階段只有側重不同的方面，才有可能真正達到各自的培養目標，而不是讓剛畢業的醫學生感覺無所適從、浪費時間。
2 細化胸外科專業的規范化培訓內容
胸外科、心臟外科乃至整個外科系統已經進入微創化時代，住院醫師規范化培訓也需要添加針對性的微創技術培訓內容。如腔鏡或機器人的模擬訓練，現在很多專業都有自主研發的腔鏡模擬訓練設施，這在國外很早便開始普及[2-4]。許多大的臨床中心都具備這樣的訓練條件，目前已經過渡到數字化階段，依靠軟件模擬人體胸腔內臟器進行器械操作，初學者必須經過這樣的嚴格訓練，熟練后再過渡到動物和人體，是一個循序漸進的過程。
建議增加與普胸專業密切相關的內科和輔助科室的培訓時間，比如呼吸內科3～6個月、消化內科3～6個月、影像診斷科3～6個月，如條件允許，可以適當添加放療科、腫瘤化療科和耳鼻喉或頭頸外科（各3個月）的培訓，這些培訓都對培養一名全面的普胸外科醫師有利。在美國，胸外科醫師在培訓方面是全方位的，自己可以進行氣管鏡檢查、氣管插管、漂浮導管、B超檢查等，國內在這方面的基礎培訓的確有些不足。同樣，輪轉科室的培訓應更加具有針對性，確實對將來的胸外科工作有所幫助。比如，呼吸內科的培訓必不可少，從內科角度看肺部結節的診斷和治療，了解肺癌的最新化療的新指南、新進展等等；從影像科練習和掌握胸部疾病的影像診斷要點；技能方面需要掌握氣管鏡、胃鏡、B超的操作；耳鼻喉科或頭頸外科學習頸部解剖入路和手術技巧，為食管癌頸部淋巴結清掃和頸部吻合打下基礎。
增加臨床科研能力的培訓，可以單獨集中時間也可以在整個規范化培訓期間進行，開展臨床課題，從疾病的隨訪、資料總結中發現臨床規律和特點，進行有意義的總結，甚至可以進行前瞻性的臨床研究，結合研究生期間接受的基礎科研能力訓練，完成比較完整的研究能力訓練，為將來的臨床科研打牢基礎。
3 完善住院醫師規范化培訓的考評制度
作為住院醫師規范化培訓起步較早的美國，其培訓和考核制度的確立和完善經歷了相當長的時間[5]，目前為止，全美各大醫學院的規范化培訓計劃和時限也不盡相同[6]，且仍然不斷嘗試著改革，以求進一步完善，這一點非常值得我們學習借鑒。
（1）建議從規范化培訓生到考官、帶教老師和規范化培訓生一起考核。目前，很多地方都建立了規范化培訓基地和考官庫，對于規范化培訓生的考核要點和標準已經反復論證，但是對于考官需要達到什么樣的水平，目前要求并不多。一項制度的建立健全，需要方方面面的進步與改善，所以規范化培訓生、規范化培訓基地帶教老師和規范化培訓考核考官需要共同進步，提高水平。當然，帶教老師、考官的考核期限間隔可以長一些，設立一些考官庫入庫的獎勵措施，激勵帶教老師和考官真正重視住院醫師規范化培訓，提高規范化培訓質量。
（2）建議建立全國范圍內的住院醫師規范化培訓專家庫，彌補個別地區條件的不足，展開跨省市的規范化培訓，同時允許開展跨省市、跨地區的規范化培訓考核，相互學習，逐步建立完整的符合中國實際情況的胸心外科住院醫師規范化培訓體制。
（3）建議對于考核優秀的住院醫師以全國或地方專業學會的名義短期選送出國參加或觀摩國外著名教學醫院的專科培訓，讓規范化培訓生切身感受國內外培訓的區別，專業學會從規范化培訓生反饋情況進行制度和方法的改善。培訓和考核經驗的總結不應僅僅集中于管理和考核人員，建議所有規范化培訓體系內的人員均應進行總結，包括規范化培訓生自己，能夠使規范化培訓更加貼近現實情況，從而有的放矢的進行改革，真正到達規范化培訓的目的。
以上是本人的一些建議，肯定有許多不足、不到之處，提請各位同仁老師商榷。筆者非常愿意為我國胸心外科住院醫師規范化培訓出策出力，這是件為將來胸心外科培養、積蓄人才的事業，也相信在學會的組織下，一定能夠將胸心外科的規范化培訓工作做到有的放矢，走在全國前列。
作為一名經歷和見證上海市住院醫師規范化培訓從摸索、改革、試點到正式開展的胸外科的醫師，有一些感觸。此次，借助貴刊“胸心外科住院醫師培訓論壇”[1]，結合自身體會，提出一些建議，供大家一起討論。
1 區別對待住院醫師規范化培訓和研究生培養
雖然2010年以前上海市已經開始對住院醫師規范化培訓進行一些有益的探索，但正式開始規范化培訓是在2010年后，在這之前，醫學生走的是從“實習→研究生→工作”的道路，在這之后，變成了“實習→研究生→規范化培訓生→工作”。隨著上海推出“四證合一”的規培新模式，從而實現了“實習-規范化+研究生培訓-工作”的轉變，但是名額有限，相當部分的醫生仍需分別經歷研究生和規培生階段培訓。所以很多畢業生認為時間被“浪費”了。這些都是源于他們對就業的壓力和未來的不安全感，另一重要原因在于研究生培養與規范化培訓未區別對待。目前，很多醫學院校重點抓科研，無論是科研型研究生還是臨床型研究生，都要去實驗室做基礎實驗，兩者區分并不是很明顯。即便醫學院制定政策傾向于培養臨床型研究生，但是實施起來卻很困難，學生因找工作和未來發展的需要，主動傾向于做科研，發好文章，這是由醫師職業的評價體系造成的。如果我們無法改變現實，就需要做出調整，胸心外科專業性強，培養周期自然也長，研究生階段很難讓一名剛剛畢業的本科醫學生在臨床上有所作為，況且對于剛剛畢業的學生而言，其能力有限，應該集中精力，先做好一件事。所以我建議：研究生培養階段重科研，住院醫師規范化培訓階段重臨床。很多同行都有這樣的成長體會，科研基礎能力是在研究生階段學習建立起來的，以后很難再有這樣的機會和時間，當踏上臨床開始做胸心外科住院醫師那天起，查房、換藥、寫病歷和手術就占據了大部分時間，能夠自己獨立進行科研的機會微乎其微。當然，兩個階段并不是完全獨立分開的，也需要緊密結合，研究生階段輔以臨床訓練，規范化培訓階段輔以臨床科研。簡而言之，研究生期間在臨床看看學學，以感性認識為主，不以考核為目標；規范化培訓期間進行臨床資料統計、病例隨訪的回顧性研究，但不從事實驗室的基礎研究。兩個階段只有側重不同的方面，才有可能真正達到各自的培養目標，而不是讓剛畢業的醫學生感覺無所適從、浪費時間。
2 細化胸外科專業的規范化培訓內容
胸外科、心臟外科乃至整個外科系統已經進入微創化時代，住院醫師規范化培訓也需要添加針對性的微創技術培訓內容。如腔鏡或機器人的模擬訓練，現在很多專業都有自主研發的腔鏡模擬訓練設施，這在國外很早便開始普及[2-4]。許多大的臨床中心都具備這樣的訓練條件，目前已經過渡到數字化階段，依靠軟件模擬人體胸腔內臟器進行器械操作，初學者必須經過這樣的嚴格訓練，熟練后再過渡到動物和人體，是一個循序漸進的過程。
建議增加與普胸專業密切相關的內科和輔助科室的培訓時間，比如呼吸內科3～6個月、消化內科3～6個月、影像診斷科3～6個月，如條件允許，可以適當添加放療科、腫瘤化療科和耳鼻喉或頭頸外科（各3個月）的培訓，這些培訓都對培養一名全面的普胸外科醫師有利。在美國，胸外科醫師在培訓方面是全方位的，自己可以進行氣管鏡檢查、氣管插管、漂浮導管、B超檢查等，國內在這方面的基礎培訓的確有些不足。同樣，輪轉科室的培訓應更加具有針對性，確實對將來的胸外科工作有所幫助。比如，呼吸內科的培訓必不可少，從內科角度看肺部結節的診斷和治療，了解肺癌的最新化療的新指南、新進展等等；從影像科練習和掌握胸部疾病的影像診斷要點；技能方面需要掌握氣管鏡、胃鏡、B超的操作；耳鼻喉科或頭頸外科學習頸部解剖入路和手術技巧，為食管癌頸部淋巴結清掃和頸部吻合打下基礎。
增加臨床科研能力的培訓，可以單獨集中時間也可以在整個規范化培訓期間進行，開展臨床課題，從疾病的隨訪、資料總結中發現臨床規律和特點，進行有意義的總結，甚至可以進行前瞻性的臨床研究，結合研究生期間接受的基礎科研能力訓練，完成比較完整的研究能力訓練，為將來的臨床科研打牢基礎。
3 完善住院醫師規范化培訓的考評制度
作為住院醫師規范化培訓起步較早的美國，其培訓和考核制度的確立和完善經歷了相當長的時間[5]，目前為止，全美各大醫學院的規范化培訓計劃和時限也不盡相同[6]，且仍然不斷嘗試著改革，以求進一步完善，這一點非常值得我們學習借鑒。
（1）建議從規范化培訓生到考官、帶教老師和規范化培訓生一起考核。目前，很多地方都建立了規范化培訓基地和考官庫，對于規范化培訓生的考核要點和標準已經反復論證，但是對于考官需要達到什么樣的水平，目前要求并不多。一項制度的建立健全，需要方方面面的進步與改善，所以規范化培訓生、規范化培訓基地帶教老師和規范化培訓考核考官需要共同進步，提高水平。當然，帶教老師、考官的考核期限間隔可以長一些，設立一些考官庫入庫的獎勵措施，激勵帶教老師和考官真正重視住院醫師規范化培訓，提高規范化培訓質量。
（2）建議建立全國范圍內的住院醫師規范化培訓專家庫，彌補個別地區條件的不足，展開跨省市的規范化培訓，同時允許開展跨省市、跨地區的規范化培訓考核，相互學習，逐步建立完整的符合中國實際情況的胸心外科住院醫師規范化培訓體制。
（3）建議對于考核優秀的住院醫師以全國或地方專業學會的名義短期選送出國參加或觀摩國外著名教學醫院的專科培訓，讓規范化培訓生切身感受國內外培訓的區別，專業學會從規范化培訓生反饋情況進行制度和方法的改善。培訓和考核經驗的總結不應僅僅集中于管理和考核人員，建議所有規范化培訓體系內的人員均應進行總結，包括規范化培訓生自己，能夠使規范化培訓更加貼近現實情況，從而有的放矢的進行改革，真正到達規范化培訓的目的。
以上是本人的一些建議，肯定有許多不足、不到之處，提請各位同仁老師商榷。筆者非常愿意為我國胸心外科住院醫師規范化培訓出策出力，這是件為將來胸心外科培養、積蓄人才的事業，也相信在學會的組織下，一定能夠將胸心外科的規范化培訓工作做到有的放矢，走在全國前列。