引用本文： 孫志勇, 曹子昂, 葉清, 梁而慷, 富皓白, 錢曉哲. 術前運用NRS2002評估食管癌患者營養風險及臨床結局的研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(4): 323-326. doi: 10.7507/1007-4848.20150089 復制
營養風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NSR2002）是由丹麥的Kondrup等[1]根據近幾十年來全世界近128個隨機對照試驗（RCT）研究進行系統評價總結而來，以期對患者營養風險進行篩查，衡量營養狀態。這是目前世界上首個采用循證醫學方法開發的為住院患者進行營養風險篩查的工具。該篩查工具試圖通過發現患者營養不良風險，預測患者臨床結局，監測患者使用臨床營養支持的效果[2]。2005年，該工具被中國腸外腸內營養分會（CSPEN）列為腸外腸內營養支持適應證的有用工具（A級證據）[3]。食管癌患者術前存在吞咽梗噎等一系列進食困難癥狀，患者多有不同程度的營養不良狀態存在。我們試圖觀察此類患者營養風險篩查評分與術后臨床結局之間的聯系。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院胸外科于2012年3月至2013年3月共收治并手術的228例食管癌患者，其中225例進行術前NRS2002營養風險篩查評分。另3例患者中因個人原因拒絕參加評定2例；另1例患者因殘疾不能站立，無法獲得人體測量指標，予以排除。其中男136例、女89例，年齡41～85（64.0±8.2）歲，其中43例患者年齡≥70歲。納入標準：（1）術前均通過胃鏡下診斷或病理診斷為食管癌；（2）患者神志清楚，對答交流無礙；（3）術前未接受過任何形式的化療或放療；（4）愿意參加并配合本次調研；（5）能配合獲取人體測量學指標。
1.2 方法
1.2.1 病史采集
所有病例必須采集以下病史：臨床癥狀、體重變化情況、飲食情況、既往病史等。
1.2.2 評分系統
所有患者均運用2002年歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）住院患者營養評定指南（NRS2002）方案進行評估。NRS2002評分為疾病狀態、營養狀態和年齡三者評分相加。精確測量患者身高和體重，分別精確至0.5 cm和0.5 kg，計算體重指數（BMI）。
NRS2002初篩包括以下4項：（1）BMI是否< 20.5 kg/m2；（2）過去3個月體重是否下降；（3）過去1周飲食量是否減少；（4）是否患有嚴重疾病（如是否需要重癥監護等）。若以上4項均為否，NRS2002評分直接記為0分，若其中任何1項為是，則按NRS2002最終篩查表進行篩查，見表 1。NRS2002總評分≥3分表示有營養風險，< 3分表示無營養風險。
表1
NRS2002營養風險最終篩查表
1.2.3 臨床數據
記錄并統計包括所有入組病例的腫瘤位置、手術方式、替代器官、病理分化情況、術后TNM分期（AJCC第7版）、術后住院時間、術后并發癥發生例數、術后死亡例數。
1.3 統計學分析
采用IBM SPSS19.0統計軟件包，行正態分布檢驗。正態分布計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 NRS2002實施情況
225例患者運用NRS2002營養風險篩查標準予以評分，有效使用率為98.7%（225/228）。每份評分耗時10～15 min。
2.2 術前臨床資料和術后資料
術前、術后臨床資料和術后并發癥發生的關系見表 2。在所有入組篩查的225例患者中，老年人群（年齡≥60歲）119例。所有病例中有基礎疾病者65例，多有高血壓病、糖尿病、慢性呼吸系統疾病等基礎疾病。共154例患者行改良Ivor-Lewis手術，21例行頸、胸、腹三切口手術。手術病例中以食管中段腫瘤最多見。胃仍然作為最常用的重建替代器官，225例中有216例行胃代食管手術。所有患者術后分期均參照AJCC第7版食管癌分期。在225例患者中，有38例（16.9%）出現了術后并發癥，包括食管吻合口瘺5例，術后肺部感染17例，術后胃擴張3例，下肢深靜脈血栓（DVT）2例，肺動脈栓塞1例，切口愈合不良10例。在出現并發癥的38例患者中，術后死亡3例，1例為食管癌胸膜腔廣泛轉移，術后短期腫瘤進展；另2例高齡患者術后因肺部感染呼吸衰竭死亡。
表2
臨床一般資料與術后并發癥發生情況（例）
2.3 術前NRS2002評分與術后臨床結局的關系
在225例患者中，NRS2002評分≥3分者75例，其中發生術后并發癥20例，術后并發癥發生率高于NRS2002評分< 3分者，差異有統計學意義（26.7% vs. 12.0%，P < 0.05）。NRS2002評分≥3分者總住院時間也長于NRS2002評分< 3分者，差異有統計學意義[（29.80±7.94）d vs.（15.30±2.05）d，P < 0.05]。但在術后死亡人數上兩組差異無統計學意義（P > 0.05）。結果見表 3。
表3
食管癌術前NRS2002評分和術后臨床結局的關系
運用成組logistic回歸分析各個因素與術后并發癥的關系，發現NRS2002、基礎疾病、手術方式是食管癌術后并發癥發生的危險因素，見表 4。
表4
術后并發癥發生的多因素logistic分析
3 討論
我國屬于食管癌高發地區，據世界衛生組織公布的最新資料顯示，2008年度中國大陸13.4億萬人口食管癌新發25.9萬例，居全國各類惡性腫瘤第5位；死亡21.1萬例，居死亡率第4位[4-5]。而絕大多數食管癌患者術前存在進食哽噎的癥狀，且多有不同程度營養不良狀態存在[6]。1932年，Warren發現惡性腫瘤患者主要致死原因是營養不良[7]。而術前營養支持是否適用于該病患群，營養風險存在對臨床治療結局的影響程度是本次研究的目的。本研究中NRS2002營養風險篩查適于近98.7%的患者，Schiesser等[8]也認為NRS2002適于近95%～100%的術前病例。不同于其他營養篩查方法，如主觀全面評定（subjective global assessment，SGA）[9]和營養不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tools，MUST）[10]，NRS2002評估簡潔，耗時少，結果客觀科學，故越來越為多數臨床醫師所應用。
食管癌術后并發癥發生受諸多因素影響，諸如手術方式、病變程度、腫瘤分期等[11-12]。近幾年報道術前BMI也是食管癌術后預后的一個指標，對此因缺乏大樣本的隨機對照研究，故仍有爭議[13-15]。我們根據χ2檢驗以及logistic回歸分析，初步得出術前是否合并基礎疾病、手術方式及營養風險評分為其相關危險因素。腫瘤部位則決定手術方式選擇，故未作為單獨危險因素進行統計。
本次研究結果提示術前NRS2002評分≥3分的患者其術后出現并發癥的概率較評分< 3分的患者要高，總住院時間明顯延長。所有的并發癥中，肺部感染發生率最高，本研究中肺部感染發生率為7.6%（17/38），提示該類患者如提供適當的營養干預可能降低術后感染發生率。一項前瞻性隊列研究也提示有營養風險或已經有營養不良的患者若給予適當的營養物質支持可能減少感染性并發癥的發生率[16]。對于住院時間的延長，Sorensen等[17]在歐洲的26所醫院內開展的前瞻性研究表明NRS2002評分≥3分的患者住院時間明顯延長，并發癥發生率高，這與我們的研究結果一致。究其原因可能與營養不良所致的手術相關并發癥的發生有關，諸如呼吸系統并發癥、吻合口并發癥等。因此，我們認為食管癌術前行NRS2002評估能有效預測術后并發癥發生及住院時間延長的風險；如果對食管癌術前NRS2002營養篩查高風險的患者行術前有效營養干預，則可能縮短住院時間，減少住院費用，降低術后并發癥的發生率，為腫瘤后續治療提供一個良好的治療條件。Gheorghe等[18]也認為對于消化道手術患者，術前營養評估及營養干預能使患者獲益。
但本次研究樣本量較少，時間跨度短，術前部分病例非系統地接受營養治療，這些因素可能對研究結果造成偏倚。術后兩組病例死亡率差異無統計學意義可能與樣本量過少有關。另外，對于住院時間，其結果受很多因素影響，如醫療保險政策、患者主觀要求、醫院床位周轉等，因此國外提出了營養相關出院標準（nutritional discharge index，NDI）的概念，當患者活動能力恢復、沒有發熱、沒有靜脈輸液即被認為從營養學上可以出院[19]。按照這種方法計算的住院時間稱為營養支持相關住院時間[20]。
綜上所述，NRS2002適用于食管癌患者的術前評估，NRS2002評分≥3分提示食管癌患者術后并發癥發生可能及住院時間的延長。因此，我們可以進行術前營養干預，從而改善臨床結局，使患者從中獲益。
營養風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NSR2002）是由丹麥的Kondrup等[1]根據近幾十年來全世界近128個隨機對照試驗（RCT）研究進行系統評價總結而來，以期對患者營養風險進行篩查，衡量營養狀態。這是目前世界上首個采用循證醫學方法開發的為住院患者進行營養風險篩查的工具。該篩查工具試圖通過發現患者營養不良風險，預測患者臨床結局，監測患者使用臨床營養支持的效果[2]。2005年，該工具被中國腸外腸內營養分會（CSPEN）列為腸外腸內營養支持適應證的有用工具（A級證據）[3]。食管癌患者術前存在吞咽梗噎等一系列進食困難癥狀，患者多有不同程度的營養不良狀態存在。我們試圖觀察此類患者營養風險篩查評分與術后臨床結局之間的聯系。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院胸外科于2012年3月至2013年3月共收治并手術的228例食管癌患者，其中225例進行術前NRS2002營養風險篩查評分。另3例患者中因個人原因拒絕參加評定2例；另1例患者因殘疾不能站立，無法獲得人體測量指標，予以排除。其中男136例、女89例，年齡41～85（64.0±8.2）歲，其中43例患者年齡≥70歲。納入標準：（1）術前均通過胃鏡下診斷或病理診斷為食管癌；（2）患者神志清楚，對答交流無礙；（3）術前未接受過任何形式的化療或放療；（4）愿意參加并配合本次調研；（5）能配合獲取人體測量學指標。
1.2 方法
1.2.1 病史采集
所有病例必須采集以下病史：臨床癥狀、體重變化情況、飲食情況、既往病史等。
1.2.2 評分系統
所有患者均運用2002年歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）住院患者營養評定指南（NRS2002）方案進行評估。NRS2002評分為疾病狀態、營養狀態和年齡三者評分相加。精確測量患者身高和體重，分別精確至0.5 cm和0.5 kg，計算體重指數（BMI）。
NRS2002初篩包括以下4項：（1）BMI是否< 20.5 kg/m2；（2）過去3個月體重是否下降；（3）過去1周飲食量是否減少；（4）是否患有嚴重疾病（如是否需要重癥監護等）。若以上4項均為否，NRS2002評分直接記為0分，若其中任何1項為是，則按NRS2002最終篩查表進行篩查，見表 1。NRS2002總評分≥3分表示有營養風險，< 3分表示無營養風險。
表1
NRS2002營養風險最終篩查表
1.2.3 臨床數據
記錄并統計包括所有入組病例的腫瘤位置、手術方式、替代器官、病理分化情況、術后TNM分期（AJCC第7版）、術后住院時間、術后并發癥發生例數、術后死亡例數。
1.3 統計學分析
采用IBM SPSS19.0統計軟件包，行正態分布檢驗。正態分布計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 NRS2002實施情況
225例患者運用NRS2002營養風險篩查標準予以評分，有效使用率為98.7%（225/228）。每份評分耗時10～15 min。
2.2 術前臨床資料和術后資料
術前、術后臨床資料和術后并發癥發生的關系見表 2。在所有入組篩查的225例患者中，老年人群（年齡≥60歲）119例。所有病例中有基礎疾病者65例，多有高血壓病、糖尿病、慢性呼吸系統疾病等基礎疾病。共154例患者行改良Ivor-Lewis手術，21例行頸、胸、腹三切口手術。手術病例中以食管中段腫瘤最多見。胃仍然作為最常用的重建替代器官，225例中有216例行胃代食管手術。所有患者術后分期均參照AJCC第7版食管癌分期。在225例患者中，有38例（16.9%）出現了術后并發癥，包括食管吻合口瘺5例，術后肺部感染17例，術后胃擴張3例，下肢深靜脈血栓（DVT）2例，肺動脈栓塞1例，切口愈合不良10例。在出現并發癥的38例患者中，術后死亡3例，1例為食管癌胸膜腔廣泛轉移，術后短期腫瘤進展；另2例高齡患者術后因肺部感染呼吸衰竭死亡。
表2
臨床一般資料與術后并發癥發生情況（例）
2.3 術前NRS2002評分與術后臨床結局的關系
在225例患者中，NRS2002評分≥3分者75例，其中發生術后并發癥20例，術后并發癥發生率高于NRS2002評分< 3分者，差異有統計學意義（26.7% vs. 12.0%，P < 0.05）。NRS2002評分≥3分者總住院時間也長于NRS2002評分< 3分者，差異有統計學意義[（29.80±7.94）d vs.（15.30±2.05）d，P < 0.05]。但在術后死亡人數上兩組差異無統計學意義（P > 0.05）。結果見表 3。
表3
食管癌術前NRS2002評分和術后臨床結局的關系
運用成組logistic回歸分析各個因素與術后并發癥的關系，發現NRS2002、基礎疾病、手術方式是食管癌術后并發癥發生的危險因素，見表 4。
表4
術后并發癥發生的多因素logistic分析
3 討論
我國屬于食管癌高發地區，據世界衛生組織公布的最新資料顯示，2008年度中國大陸13.4億萬人口食管癌新發25.9萬例，居全國各類惡性腫瘤第5位；死亡21.1萬例，居死亡率第4位[4-5]。而絕大多數食管癌患者術前存在進食哽噎的癥狀，且多有不同程度營養不良狀態存在[6]。1932年，Warren發現惡性腫瘤患者主要致死原因是營養不良[7]。而術前營養支持是否適用于該病患群，營養風險存在對臨床治療結局的影響程度是本次研究的目的。本研究中NRS2002營養風險篩查適于近98.7%的患者，Schiesser等[8]也認為NRS2002適于近95%～100%的術前病例。不同于其他營養篩查方法，如主觀全面評定（subjective global assessment，SGA）[9]和營養不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tools，MUST）[10]，NRS2002評估簡潔，耗時少，結果客觀科學，故越來越為多數臨床醫師所應用。
食管癌術后并發癥發生受諸多因素影響，諸如手術方式、病變程度、腫瘤分期等[11-12]。近幾年報道術前BMI也是食管癌術后預后的一個指標，對此因缺乏大樣本的隨機對照研究，故仍有爭議[13-15]。我們根據χ2檢驗以及logistic回歸分析，初步得出術前是否合并基礎疾病、手術方式及營養風險評分為其相關危險因素。腫瘤部位則決定手術方式選擇，故未作為單獨危險因素進行統計。
本次研究結果提示術前NRS2002評分≥3分的患者其術后出現并發癥的概率較評分< 3分的患者要高，總住院時間明顯延長。所有的并發癥中，肺部感染發生率最高，本研究中肺部感染發生率為7.6%（17/38），提示該類患者如提供適當的營養干預可能降低術后感染發生率。一項前瞻性隊列研究也提示有營養風險或已經有營養不良的患者若給予適當的營養物質支持可能減少感染性并發癥的發生率[16]。對于住院時間的延長，Sorensen等[17]在歐洲的26所醫院內開展的前瞻性研究表明NRS2002評分≥3分的患者住院時間明顯延長，并發癥發生率高，這與我們的研究結果一致。究其原因可能與營養不良所致的手術相關并發癥的發生有關，諸如呼吸系統并發癥、吻合口并發癥等。因此，我們認為食管癌術前行NRS2002評估能有效預測術后并發癥發生及住院時間延長的風險；如果對食管癌術前NRS2002營養篩查高風險的患者行術前有效營養干預，則可能縮短住院時間，減少住院費用，降低術后并發癥的發生率，為腫瘤后續治療提供一個良好的治療條件。Gheorghe等[18]也認為對于消化道手術患者，術前營養評估及營養干預能使患者獲益。
但本次研究樣本量較少，時間跨度短，術前部分病例非系統地接受營養治療，這些因素可能對研究結果造成偏倚。術后兩組病例死亡率差異無統計學意義可能與樣本量過少有關。另外，對于住院時間，其結果受很多因素影響，如醫療保險政策、患者主觀要求、醫院床位周轉等，因此國外提出了營養相關出院標準（nutritional discharge index，NDI）的概念，當患者活動能力恢復、沒有發熱、沒有靜脈輸液即被認為從營養學上可以出院[19]。按照這種方法計算的住院時間稱為營養支持相關住院時間[20]。
綜上所述，NRS2002適用于食管癌患者的術前評估，NRS2002評分≥3分提示食管癌患者術后并發癥發生可能及住院時間的延長。因此，我們可以進行術前營養干預，從而改善臨床結局，使患者從中獲益。
