引用本文： 宣煜龍, 潘俊, 王東進. 主動脈瓣置換術治療嚴重主動脈瓣反流合并嚴重左心室功能不全遠期療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(4): 302-305. doi: 10.7507/1007-4848.20150084 復制
美國心臟病學會/美國心臟學會（ACC/AHA）實踐指南推薦對患有嚴重主動脈瓣反流并左心功能衰竭的患者行主動脈瓣置換術[1]，同時也指出該手術具有較為令人滿意的死亡率及并發癥發生率，并能有效改善患者遠期生存質量[2-4]。然而對這些患者施行主動脈瓣置換術還有很多阻力，據歐洲心臟病調查結果顯示僅有22%的患有嚴重主動脈瓣反流且左心室射血分數（LVEF）介于30%～50%之間的患者接受了主動脈瓣置換術。并且EF < 30%的患者中僅有3%接受了該手術[5-12]。然而，關于主動脈瓣置換術對患有嚴重主動脈瓣反流合并左心功能衰竭的患者生存率的影響尚不清楚[13]。本文通過回顧性分析2002年1月至2012年12月南京大學醫學院附屬鼓樓醫院行主動脈瓣置換術的44例患者的臨床資料，探討主動脈瓣置換術能否改善此類患者的生存情況。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組44例，患者術前超聲心動圖均顯示LVEF≤35%。其中男29例、女15例，年齡23～78（44±6）歲；有心絞痛癥狀21例（48%）；合并高血壓病33例（75%），心房顫動15例（34%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）14例（32%），糖尿病10例（23%），腎功能不全6例（14%），有陳舊性腦梗死病史9例（20%），慢性阻塞性肺疾病5例（11%）；術前LVEF值為22%～34%（29%±3%），左心室舒張期末內徑為5.8～8.9（7.1±1.2）cm，左心室收縮期末內徑為4.5～8.1（6.3±1.1）cm，室間隔厚度0.71～1.35（1.15±0.21）cm，左心室心肌厚度0.72～1.38（1.01±0.23）cm，平均心功能分級（NYHA）（3.7±0.6）級，心功能分級（NYHA）Ⅲ級或Ⅳ級42例（95%）；其中3例（7%）為二次手術。患者在手術前均出現了充血性心力衰竭癥狀，包括呼吸困難、水腫及少量活動后或靜息狀態下出現氣喘、乏力癥狀。患者均由于充血性心力衰竭接受了最大劑量的藥物治療，治療藥物包括地高辛、血管緊張素轉化酶抑制劑、利尿劑及β受體阻滯劑。
1.2 手術方法
所有患者均采用胸骨正中切口、行主動脈瓣置換術。若單純行主動脈瓣置換術，則采用主動脈、右心房插管建立體外循環，合并行二尖瓣、三尖瓣手術選擇主動脈-上下腔靜脈插管，阻斷后切開升主動脈灌注心肌停搏液，而后行主動脈瓣置換術，術中采用順行性-逆行性交替灌注，體外循環過程中體溫控制在肛溫28℃，切除自體主動脈瓣，行主動脈瓣置換術，一般采用2-0編織線間斷縫合人工瓣膜。主動脈瓣環內徑太小而置換瓣膜又不可避免時，可擴大瓣環以便植入合適型號的人工心臟瓣膜，其方法是：①后路擴大：將主動脈切口向后下延長到無冠竇與左冠竇交界，于該處將瓣環切斷，將切口伸延到二尖瓣大瓣的基部，用菱形補片，自二尖瓣基部開始縫合，直達瓣環，使菱形補片的腰部正好位于瓣環部位。待人工瓣膜植入后，其余部分補片即可用于擴大瓣環以上的主動脈。②前路擴大：在右冠狀動脈開口的左側切開主動脈瓣環和下面的室間隔肌部和右心室流出道，然后用一三角形補片擴大瓣環及室間隔肌部。人工心臟瓣膜植入后，用另一菱形補片擴大主動脈及右心室流出道。
1.3 隨訪
術后隨訪1～11（4.3±2.9）年。研究終點為所有原因導致的死亡。
1.4 統計學分析
本研究采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。所有計量資料均以均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
44例施行主動脈瓣置換術的患者中，30例（68%）使用了機械瓣，14例（32%）使用了生物瓣。置換機械瓣的患者年齡小于置換生物瓣的患者[（53±16）歲vs.（66±16）歲，P < 0.001]，但這對其生存曲線的影響差異無統計學意義（P > 0.05）。全組同期行三尖瓣成形術27例（61%），二尖瓣成形術22例（50%），二尖瓣置換術17例（39%），冠狀動脈旁路移植術16例（36%），心房顫動射頻消融術11例（25%），主動脈根部置換術7例（16%）。42例（95%）手術采用胸骨正中切口。2例（5%）采用右腋下小切口。術中體外循環時間57～92（73±8）min，主動脈阻斷時間33～61（48±6）min。氣管內插管時間10～48（23±5）h，住ICU時間2～15（8±3）d。
圍手術期發生并發癥及死亡共8例（18.2%）。術后出現腎功能衰竭并使用床旁血液透析治療1例（2.3%），氣管內插管時間延長（帶管時間超過48 h）1例（2.3%），需要再次插管1例（2.3%），行氣管切開術1例（2.3%），因術后引流較多二次開胸止血1例（2.3%），術后新發腦梗塞1例；圍手術期死亡2例，死亡率為4.5%，死亡原因為心力衰竭。無切口深部感染及插管處血管并發癥。
出院前患者主動脈瓣直徑為20.1～26.3（22.6±1.8）mm，LVEF為31%～48%（38%±7%），左心室舒張期末內徑5.3～8.9（6.7±1.1）cm，左心室收縮期末內徑3.9～8.0（5.8±1.1）cm，室間隔厚度0.70～1.28（1.07±0.18）cm，左心室心肌厚度0.72～1.37（1.00±0.19）cm。
2.2 隨訪結果
42例出院患者術后隨訪1～11（4.3±2.9）年。隨訪中死亡2例，其中出院后1年內死亡1例，死亡原因為心功能障礙；另1例術后第2年死亡，死亡原因為腦卒中。術后1年、2年和5年生存率分別為93%、91%和91%。術后第3年存活患者心功能分級（NYHA）較術前改善[（3.7±0.6）級vs.（1.4±0.6）級，P < 0.000 1]。
3 討論
盡管ACC/AHA指南明確建議患有嚴重主動脈瓣反流合并左心功能衰竭的患者施行主動脈瓣置換術，但是這些患者若想接受手術治療仍需面對許多阻力[1, 5]，拒絕接受手術的原因有很多，包括患者年齡、手術并發癥的存在以及擔心手術死亡[14-17]。在本研究中，主動脈瓣置換術對患有嚴重主動脈瓣反流合并LVEF≤35%的患者具有明顯的效果，術后1年、2年和5年生存率分別為93%、91%和91%。而根據美國國家心胸外科資料庫公布的數據，此類患者若不施行手術治療，術后1年、2年和5年生存率分別為65%、50%和37%（P=0.001）。本研究結果進一步驗證了ACC/AHA指南的要求。
本項研究的結果是很值得注意的，因為到目前為止仍沒有關于主動脈瓣置換術與保守治療的對比資料。Chukwuemeka等[4]指出對EF < 40%的嚴重主動脈瓣關閉不全的患者不應施行主動脈瓣置換術，主動脈瓣置換術后1年、5年和10年生存率分別為96%、79%和55%。Chaliki等[3]也指出對LVEF < 35%的患者實施手術生存率僅為49%，比LVEF介于35%～50%之間的患者生存率低，并且更容易發生充血性心力衰竭。然而我們的研究結果發現LVEF < 35%的患者5年生存率高達91%。本研究對患者術前的各項檢查結果、術中基本信息及術后復查結果進行了準確完善的總結及行統計學分析，這也使我們的結論更為精確。
大量臨床研究數據顯示主動脈瓣置換術是一項成熟的手術，具有較低的死亡率及并發癥發生率，主動脈瓣置換術后中遠期對LVEF的提升有顯著效果[18-20]，但目前仍有研究認為對于LVEF較低的主動脈瓣反流患者行主動脈瓣置換術存在問題，這些患者術后左心室收縮力及射血分數的改善不是十分明顯，遠期隨訪中依然沒有好轉[21]。他們認為這些患者盡管術前沒有明顯癥狀，但是左心室收縮功能已明顯受到不同程度損傷，這將會影響患者術后的生存質量及臨床效果的改善。但是我們的研究結果恰好相反，本組患者均為主動脈瓣反流并LVEF嚴重降低的患者，術后左心室收縮力及射血分數的提高十分顯著，術后中遠期隨訪顯示手術效果良好，患者心功能恢復明顯。我們認為依然需要更多的臨床數據來驗證這一結論。
本次回顧性分析依然存在一些問題。首先，我們認為左心功能改善的指標需要精確的左心室壓力階差數據，但這些數據我們無法獲得。第二，主動脈瓣置換術后患者左心室血流動力學的急劇改變將會影響左心室射血功能，這也有可能導致LVEF升高但左心功能可能并未改善。第三，本次研究中我們未將藥物治療對于左心功能的影響計算在內，但是我們相信這些不足仍不會影響我們得出的結論。
綜上所述，盡管對患有嚴重主動脈反流合并左心衰竭的患者施行主動脈瓣置換術目前依然有很多困難，但是不得否認主動脈瓣置換術確實對此類患者的遠期生存具有明顯的改善作用，這也進一步驗證了ACC/AHA指南提出的要求，甚至有部分研究者認為對于LVEF < 20%的患者也可以施行這一手術[21]。
美國心臟病學會/美國心臟學會（ACC/AHA）實踐指南推薦對患有嚴重主動脈瓣反流并左心功能衰竭的患者行主動脈瓣置換術[1]，同時也指出該手術具有較為令人滿意的死亡率及并發癥發生率，并能有效改善患者遠期生存質量[2-4]。然而對這些患者施行主動脈瓣置換術還有很多阻力，據歐洲心臟病調查結果顯示僅有22%的患有嚴重主動脈瓣反流且左心室射血分數（LVEF）介于30%～50%之間的患者接受了主動脈瓣置換術。并且EF < 30%的患者中僅有3%接受了該手術[5-12]。然而，關于主動脈瓣置換術對患有嚴重主動脈瓣反流合并左心功能衰竭的患者生存率的影響尚不清楚[13]。本文通過回顧性分析2002年1月至2012年12月南京大學醫學院附屬鼓樓醫院行主動脈瓣置換術的44例患者的臨床資料，探討主動脈瓣置換術能否改善此類患者的生存情況。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組44例，患者術前超聲心動圖均顯示LVEF≤35%。其中男29例、女15例，年齡23～78（44±6）歲；有心絞痛癥狀21例（48%）；合并高血壓病33例（75%），心房顫動15例（34%），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）14例（32%），糖尿病10例（23%），腎功能不全6例（14%），有陳舊性腦梗死病史9例（20%），慢性阻塞性肺疾病5例（11%）；術前LVEF值為22%～34%（29%±3%），左心室舒張期末內徑為5.8～8.9（7.1±1.2）cm，左心室收縮期末內徑為4.5～8.1（6.3±1.1）cm，室間隔厚度0.71～1.35（1.15±0.21）cm，左心室心肌厚度0.72～1.38（1.01±0.23）cm，平均心功能分級（NYHA）（3.7±0.6）級，心功能分級（NYHA）Ⅲ級或Ⅳ級42例（95%）；其中3例（7%）為二次手術。患者在手術前均出現了充血性心力衰竭癥狀，包括呼吸困難、水腫及少量活動后或靜息狀態下出現氣喘、乏力癥狀。患者均由于充血性心力衰竭接受了最大劑量的藥物治療，治療藥物包括地高辛、血管緊張素轉化酶抑制劑、利尿劑及β受體阻滯劑。
1.2 手術方法
所有患者均采用胸骨正中切口、行主動脈瓣置換術。若單純行主動脈瓣置換術，則采用主動脈、右心房插管建立體外循環，合并行二尖瓣、三尖瓣手術選擇主動脈-上下腔靜脈插管，阻斷后切開升主動脈灌注心肌停搏液，而后行主動脈瓣置換術，術中采用順行性-逆行性交替灌注，體外循環過程中體溫控制在肛溫28℃，切除自體主動脈瓣，行主動脈瓣置換術，一般采用2-0編織線間斷縫合人工瓣膜。主動脈瓣環內徑太小而置換瓣膜又不可避免時，可擴大瓣環以便植入合適型號的人工心臟瓣膜，其方法是：①后路擴大：將主動脈切口向后下延長到無冠竇與左冠竇交界，于該處將瓣環切斷，將切口伸延到二尖瓣大瓣的基部，用菱形補片，自二尖瓣基部開始縫合，直達瓣環，使菱形補片的腰部正好位于瓣環部位。待人工瓣膜植入后，其余部分補片即可用于擴大瓣環以上的主動脈。②前路擴大：在右冠狀動脈開口的左側切開主動脈瓣環和下面的室間隔肌部和右心室流出道，然后用一三角形補片擴大瓣環及室間隔肌部。人工心臟瓣膜植入后，用另一菱形補片擴大主動脈及右心室流出道。
1.3 隨訪
術后隨訪1～11（4.3±2.9）年。研究終點為所有原因導致的死亡。
1.4 統計學分析
本研究采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。所有計量資料均以均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
44例施行主動脈瓣置換術的患者中，30例（68%）使用了機械瓣，14例（32%）使用了生物瓣。置換機械瓣的患者年齡小于置換生物瓣的患者[（53±16）歲vs.（66±16）歲，P < 0.001]，但這對其生存曲線的影響差異無統計學意義（P > 0.05）。全組同期行三尖瓣成形術27例（61%），二尖瓣成形術22例（50%），二尖瓣置換術17例（39%），冠狀動脈旁路移植術16例（36%），心房顫動射頻消融術11例（25%），主動脈根部置換術7例（16%）。42例（95%）手術采用胸骨正中切口。2例（5%）采用右腋下小切口。術中體外循環時間57～92（73±8）min，主動脈阻斷時間33～61（48±6）min。氣管內插管時間10～48（23±5）h，住ICU時間2～15（8±3）d。
圍手術期發生并發癥及死亡共8例（18.2%）。術后出現腎功能衰竭并使用床旁血液透析治療1例（2.3%），氣管內插管時間延長（帶管時間超過48 h）1例（2.3%），需要再次插管1例（2.3%），行氣管切開術1例（2.3%），因術后引流較多二次開胸止血1例（2.3%），術后新發腦梗塞1例；圍手術期死亡2例，死亡率為4.5%，死亡原因為心力衰竭。無切口深部感染及插管處血管并發癥。
出院前患者主動脈瓣直徑為20.1～26.3（22.6±1.8）mm，LVEF為31%～48%（38%±7%），左心室舒張期末內徑5.3～8.9（6.7±1.1）cm，左心室收縮期末內徑3.9～8.0（5.8±1.1）cm，室間隔厚度0.70～1.28（1.07±0.18）cm，左心室心肌厚度0.72～1.37（1.00±0.19）cm。
2.2 隨訪結果
42例出院患者術后隨訪1～11（4.3±2.9）年。隨訪中死亡2例，其中出院后1年內死亡1例，死亡原因為心功能障礙；另1例術后第2年死亡，死亡原因為腦卒中。術后1年、2年和5年生存率分別為93%、91%和91%。術后第3年存活患者心功能分級（NYHA）較術前改善[（3.7±0.6）級vs.（1.4±0.6）級，P < 0.000 1]。
3 討論
盡管ACC/AHA指南明確建議患有嚴重主動脈瓣反流合并左心功能衰竭的患者施行主動脈瓣置換術，但是這些患者若想接受手術治療仍需面對許多阻力[1, 5]，拒絕接受手術的原因有很多，包括患者年齡、手術并發癥的存在以及擔心手術死亡[14-17]。在本研究中，主動脈瓣置換術對患有嚴重主動脈瓣反流合并LVEF≤35%的患者具有明顯的效果，術后1年、2年和5年生存率分別為93%、91%和91%。而根據美國國家心胸外科資料庫公布的數據，此類患者若不施行手術治療，術后1年、2年和5年生存率分別為65%、50%和37%（P=0.001）。本研究結果進一步驗證了ACC/AHA指南的要求。
本項研究的結果是很值得注意的，因為到目前為止仍沒有關于主動脈瓣置換術與保守治療的對比資料。Chukwuemeka等[4]指出對EF < 40%的嚴重主動脈瓣關閉不全的患者不應施行主動脈瓣置換術，主動脈瓣置換術后1年、5年和10年生存率分別為96%、79%和55%。Chaliki等[3]也指出對LVEF < 35%的患者實施手術生存率僅為49%，比LVEF介于35%～50%之間的患者生存率低，并且更容易發生充血性心力衰竭。然而我們的研究結果發現LVEF < 35%的患者5年生存率高達91%。本研究對患者術前的各項檢查結果、術中基本信息及術后復查結果進行了準確完善的總結及行統計學分析，這也使我們的結論更為精確。
大量臨床研究數據顯示主動脈瓣置換術是一項成熟的手術，具有較低的死亡率及并發癥發生率，主動脈瓣置換術后中遠期對LVEF的提升有顯著效果[18-20]，但目前仍有研究認為對于LVEF較低的主動脈瓣反流患者行主動脈瓣置換術存在問題，這些患者術后左心室收縮力及射血分數的改善不是十分明顯，遠期隨訪中依然沒有好轉[21]。他們認為這些患者盡管術前沒有明顯癥狀，但是左心室收縮功能已明顯受到不同程度損傷，這將會影響患者術后的生存質量及臨床效果的改善。但是我們的研究結果恰好相反，本組患者均為主動脈瓣反流并LVEF嚴重降低的患者，術后左心室收縮力及射血分數的提高十分顯著，術后中遠期隨訪顯示手術效果良好，患者心功能恢復明顯。我們認為依然需要更多的臨床數據來驗證這一結論。
本次回顧性分析依然存在一些問題。首先，我們認為左心功能改善的指標需要精確的左心室壓力階差數據，但這些數據我們無法獲得。第二，主動脈瓣置換術后患者左心室血流動力學的急劇改變將會影響左心室射血功能，這也有可能導致LVEF升高但左心功能可能并未改善。第三，本次研究中我們未將藥物治療對于左心功能的影響計算在內，但是我們相信這些不足仍不會影響我們得出的結論。
綜上所述，盡管對患有嚴重主動脈反流合并左心衰竭的患者施行主動脈瓣置換術目前依然有很多困難，但是不得否認主動脈瓣置換術確實對此類患者的遠期生存具有明顯的改善作用，這也進一步驗證了ACC/AHA指南提出的要求，甚至有部分研究者認為對于LVEF < 20%的患者也可以施行這一手術[21]。