引用本文： 鮑家銀, 陳海宇, 翁國星, 陳智群, 謝琦, 王歡, 肖榮冬, 蔡文龍. 人工腱索結合瓣環成形術治療二尖瓣脫垂伴關閉不全. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(4): 298-301. doi: 10.7507/1007-4848.20150082 復制
二尖瓣脫垂是二尖瓣關閉不全（MI）的主要原因，大部分患者可行二尖瓣成形術（MVP）。傳統的成形術效果不盡滿意[1]，2012年1月至2014年3月，福建省心血管病研究所應用膨體聚四氟乙烯線（PTFE）為人工腱索結合人工二尖瓣成形環植入行二尖瓣成形術58例，取得了較好的臨床效果，現作總結與探討。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組共58例，其中男33例、女25例，年齡18～75歲，平均（53.7±14.3）歲。所有患者均有胸悶氣促、心尖部可聞及Ⅱ～Ⅳ級收縮期雜音等典型的臨床癥狀體征，其中4例伴有海鷗音；均經超聲心動圖檢查診斷為二尖瓣脫垂伴關閉不全（MI），其中MI中度24例，重度34例。術前心功能分級（NYHA）：Ⅰ級5例，Ⅱ級17例，Ⅲ級25例，Ⅳ級11例。術前超聲和術中探查發現單純二尖瓣前瓣脫垂27例，單純后瓣脫垂20例，前、后瓣葉共同脫垂11例。二尖瓣腱索斷裂36例，腱索冗長22例。術中測量二尖瓣環大小：28 mm 24例、30 mm 29例、32 mm 5例。58例患者中合并冠心病3例，房間隔缺損5例，心房顫動6例。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
本組手術均在中度低溫體外循環下進行。經右心房及房間隔切口入路，若二尖瓣顯露欠佳，則向上延長右心房及房間隔切口至左心房頂，暴露滿意，用神經拉鉤探查二尖瓣及瓣下結構，明確脫垂部位及程度，剪除斷裂的腱索。采用CV-5號PTFE線為人工腱索。于脫垂瓣葉區相對應的乳頭肌中、上部，用帶墊片PTFE雙頭針褥式縫合，然后穿過相應脫垂瓣葉的邊緣，調整人工腱索至合適長度，并以鈦夾暫時固定，注水試驗滿意后打結，再去除鈦夾。需要應用多根人工腱索時，待全部PTFE線調整好適當長度后, 逐一打結。之后，間斷褥式縫合植入二尖瓣成形環，再次注水試驗檢查二尖瓣閉合狀況。
1.2.2 檢測方法
術中采用注水試驗及經食管超聲心動圖（TEE）評價二尖瓣功能。成形后經二尖瓣口向左心室注水觀察，初步評價成形效果。如果注入相應容積的生理鹽水后，左心室膨脹，MI輕微，視為滿意，否則重新成形。停體外循環機后，行TEE檢查，提示MI在輕度以下視為成形手術成功。若注水試驗或TEE評價MI仍中度以上，表示不理想，果斷改行二尖瓣置換術（MVR）。
1.3 統計學分析
采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（
2 結果
本組均采用Edward三維成形環，其中，28 mm 24例、30 mm 29例、32 mm 5例。本組共植入PTFE人工腱索81根。其中單純前瓣術或后瓣成形術47例，前、后瓣同期成形術11例。3例改行MVR，其中2例注水試驗不滿意即改行MVR，1例術畢TEE發現二尖瓣中重度反流，重新阻斷主動脈，心臟停跳后行MVR，其余55例均獲比較滿意的修復效果，瓣葉對合良好, 注水試驗無明顯反流。同期行主動脈瓣置換術5例，三尖瓣成形術19例，冠狀動脈旁路移植術3例，房間隔缺損修補術5例。術后1周復查經食管超聲心動圖示，48例二尖瓣無或僅有微量反流，7例輕度反流。左心房內徑（LA），左心室內徑（LV），左心室收縮期末容積（LVESV）和左心室舒張期末容積（LVEDV）均較術前明顯縮小（P < 0.05，表 1）。
表1
手術前后超聲心動圖指標比較（全組無圍術期死亡，手術時間（280±33）min，體外循環時間（130±43）min，住ICU時間（1.5±0.6）d，術后住院時間（8.5±1.7）d。術后早期出現肝腎功能不全1例，肺部感染6例，經積極治療，均痊愈出院。全部患者術后心尖部雜音消失。未合并心房顫動者予華法林抗凝6個月，6例合并心房顫動患者終生抗凝，每2個月定期監測凝血酶原時間（PT）和國際標準化比值（INR），本組患者無出血和栓塞等并發癥。所有患者均隨訪6個月至2年，采用電話隨訪、信件隨訪及門診隨訪，每3個月隨訪1次，患者心功能均有不同程度改善。其中心功能Ⅰ級45例，Ⅱ級13例，超聲心動圖未發現MI明顯增加。
3 討論
二尖瓣脫垂是常見的心臟瓣膜病，腱索斷裂是引起瓣膜脫垂并出現急性MI的重要原因之一，并致左心容量負荷增加引起心功能不全。傳統的手術方法是切除瓣下結構行MVR，但因二尖瓣裝置中乳頭肌-二尖瓣環的連續性對維持左心室功能起著重要作用，切除二尖瓣裝置后可增加左心室前負荷致心室過度充盈，影響心肌收縮力[2]。如今，MVP被一致公認可取代MVR，成為治療MI的首選術式[3]。與MVR相比，MVP術后無需長期抗凝治療，血栓栓塞和心內膜炎的發生率較低。最重要的是成形術能最大程度地保存心室功能，術后長期效果明顯優于MVR。
治療二尖瓣脫垂的傳統成形技術有腱索轉移、腱索折疊、“緣對緣”縫合等多種。但手術難度大，技術要求高，中、晚期二尖瓣脫垂復發率高，仍有相當一部分患者無法行成形術或即使能行成形術，效果并不理想。30年來一直有人探索人工腱索用于二尖瓣的修復，初期是用絲線、尼龍線等，也有用自體心包片或經戊二醛處理的自體心包片或牛心包片。但效果均不甚理想，所用的人工腱索均沒有達到柔韌性、抗張力性、組織相容性及耐久性等特性[4]。1990年Zussa等[5]報道PTFE人工腱索修復二尖瓣以來，MI的成形率又有了提高，療效確切，臨床報道逐漸增多。PTFE為多微孔縫線，便于宿主組織長入及內皮覆蓋，有很好的生物相容性。同時其韌性和彈性均與心臟腱索相近，而拉力強度則遠大于心臟腱索，是目前最好的人工腱索材料[5]。本組心臟超聲隨訪中，未發現人工腱索血栓形成及斷裂，縫線運動良好。近幾年在國際上常用PTFE材料做人工腱索進行MVP，但這項工作目前在我國開展還很少[6]。
人工腱索行MVP的關鍵在于確定人工腱索的長度，過長或過短都將使瓣膜閉合不良。單純前瓣或后瓣脫垂，根據病變腱索相對應的瓣葉腱索長度確定人工腱索長度；而前后瓣同時或多處脫垂，可參照相鄰正常腱索長度進行調整。我們的體會是依據對應瓣葉腱索長度和瓣葉閉合線，調整人工腱索長度后以鈦夾暫時固定，注水試驗觀察瓣葉閉合狀況，滿意后打結再去除鈦夾。PTFE線很光滑，打結時容易使線結下滑致人工腱索過短，鈦夾固定可以很好地避免這個現象。需要應用多根人工腱索時，待全部調整好適當長度后，逐一打結。術畢反復注水測試瓣葉關閉狀況，必要時再加用人工腱索。多根人工腱索植入特別適用于前、后瓣同時脫垂、多處脫垂或較大范圍病變的患者，這時腱索轉移、腱索折疊、“緣對緣”技術均難以達到理想效果。本組有18例使用2根或2根以上人工腱索。
有研究者[7-9]認為二尖瓣成形環的使用對于保證成形術遠期效果具有十分重要的作用。成形環的作用主要有：使擴大的二尖瓣環縮小至正常大小，維持二尖瓣環收縮期生理形態，確保瓣葉對位良好；防止成形后瓣環繼續擴張。使用二尖瓣成形環可使二尖瓣成形術的耐久性增加，降低成形術后再手術率[10-16]。本組患者二尖瓣環均有相對擴大，在人工腱索移植后測量二尖瓣環和前瓣大小，再植入相應的二尖瓣成形環。注水試驗是在心內直視術中最直觀、簡便和有效的判斷二尖瓣閉合狀況的方法。該方法通過直接觀察注水后左心室膨脹充盈度，前后瓣對合狀況、反流程度，來了解關閉狀態下正常二尖瓣葉和脫垂瓣葉的相對位置，可以判斷人工腱索植入的部位、長短和效果。TEE則是在心臟復跳停體外循環后觀察二尖瓣活動及閉合狀況，通過多普勒很直觀地了解反流情況，并能觀察人工腱索的活動情況，在MVP中起關鍵的監測作用。注水試驗或TEE檢查有較明顯反流者，應重新探查并再次成形。反復檢查仍有中度以上MI者，應果斷改MVR，本組3例經上述檢查判定成形不能成功，即改MVR。若術后仍有明顯反流，將嚴重影響心功能恢復。
總之，PTFE人工腱索結合人工二尖瓣成形環植入二尖瓣成形術治療二尖瓣脫垂伴關閉不全是有效、可靠的技術，保留瓣下結構，保持二尖瓣裝置的連續性對維護左心室功能起著重要作用，值得臨床推廣。注水試驗和TEE檢查在MVP中起關鍵的監測作用。
二尖瓣脫垂是二尖瓣關閉不全（MI）的主要原因，大部分患者可行二尖瓣成形術（MVP）。傳統的成形術效果不盡滿意[1]，2012年1月至2014年3月，福建省心血管病研究所應用膨體聚四氟乙烯線（PTFE）為人工腱索結合人工二尖瓣成形環植入行二尖瓣成形術58例，取得了較好的臨床效果，現作總結與探討。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組共58例，其中男33例、女25例，年齡18～75歲，平均（53.7±14.3）歲。所有患者均有胸悶氣促、心尖部可聞及Ⅱ～Ⅳ級收縮期雜音等典型的臨床癥狀體征，其中4例伴有海鷗音；均經超聲心動圖檢查診斷為二尖瓣脫垂伴關閉不全（MI），其中MI中度24例，重度34例。術前心功能分級（NYHA）：Ⅰ級5例，Ⅱ級17例，Ⅲ級25例，Ⅳ級11例。術前超聲和術中探查發現單純二尖瓣前瓣脫垂27例，單純后瓣脫垂20例，前、后瓣葉共同脫垂11例。二尖瓣腱索斷裂36例，腱索冗長22例。術中測量二尖瓣環大小：28 mm 24例、30 mm 29例、32 mm 5例。58例患者中合并冠心病3例，房間隔缺損5例，心房顫動6例。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
本組手術均在中度低溫體外循環下進行。經右心房及房間隔切口入路，若二尖瓣顯露欠佳，則向上延長右心房及房間隔切口至左心房頂，暴露滿意，用神經拉鉤探查二尖瓣及瓣下結構，明確脫垂部位及程度，剪除斷裂的腱索。采用CV-5號PTFE線為人工腱索。于脫垂瓣葉區相對應的乳頭肌中、上部，用帶墊片PTFE雙頭針褥式縫合，然后穿過相應脫垂瓣葉的邊緣，調整人工腱索至合適長度，并以鈦夾暫時固定，注水試驗滿意后打結，再去除鈦夾。需要應用多根人工腱索時，待全部PTFE線調整好適當長度后, 逐一打結。之后，間斷褥式縫合植入二尖瓣成形環，再次注水試驗檢查二尖瓣閉合狀況。
1.2.2 檢測方法
術中采用注水試驗及經食管超聲心動圖（TEE）評價二尖瓣功能。成形后經二尖瓣口向左心室注水觀察，初步評價成形效果。如果注入相應容積的生理鹽水后，左心室膨脹，MI輕微，視為滿意，否則重新成形。停體外循環機后，行TEE檢查，提示MI在輕度以下視為成形手術成功。若注水試驗或TEE評價MI仍中度以上，表示不理想，果斷改行二尖瓣置換術（MVR）。
1.3 統計學分析
采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（
2 結果
本組均采用Edward三維成形環，其中，28 mm 24例、30 mm 29例、32 mm 5例。本組共植入PTFE人工腱索81根。其中單純前瓣術或后瓣成形術47例，前、后瓣同期成形術11例。3例改行MVR，其中2例注水試驗不滿意即改行MVR，1例術畢TEE發現二尖瓣中重度反流，重新阻斷主動脈，心臟停跳后行MVR，其余55例均獲比較滿意的修復效果，瓣葉對合良好, 注水試驗無明顯反流。同期行主動脈瓣置換術5例，三尖瓣成形術19例，冠狀動脈旁路移植術3例，房間隔缺損修補術5例。術后1周復查經食管超聲心動圖示，48例二尖瓣無或僅有微量反流，7例輕度反流。左心房內徑（LA），左心室內徑（LV），左心室收縮期末容積（LVESV）和左心室舒張期末容積（LVEDV）均較術前明顯縮小（P < 0.05，表 1）。
表1
手術前后超聲心動圖指標比較（全組無圍術期死亡，手術時間（280±33）min，體外循環時間（130±43）min，住ICU時間（1.5±0.6）d，術后住院時間（8.5±1.7）d。術后早期出現肝腎功能不全1例，肺部感染6例，經積極治療，均痊愈出院。全部患者術后心尖部雜音消失。未合并心房顫動者予華法林抗凝6個月，6例合并心房顫動患者終生抗凝，每2個月定期監測凝血酶原時間（PT）和國際標準化比值（INR），本組患者無出血和栓塞等并發癥。所有患者均隨訪6個月至2年，采用電話隨訪、信件隨訪及門診隨訪，每3個月隨訪1次，患者心功能均有不同程度改善。其中心功能Ⅰ級45例，Ⅱ級13例，超聲心動圖未發現MI明顯增加。
3 討論
二尖瓣脫垂是常見的心臟瓣膜病，腱索斷裂是引起瓣膜脫垂并出現急性MI的重要原因之一，并致左心容量負荷增加引起心功能不全。傳統的手術方法是切除瓣下結構行MVR，但因二尖瓣裝置中乳頭肌-二尖瓣環的連續性對維持左心室功能起著重要作用，切除二尖瓣裝置后可增加左心室前負荷致心室過度充盈，影響心肌收縮力[2]。如今，MVP被一致公認可取代MVR，成為治療MI的首選術式[3]。與MVR相比，MVP術后無需長期抗凝治療，血栓栓塞和心內膜炎的發生率較低。最重要的是成形術能最大程度地保存心室功能，術后長期效果明顯優于MVR。
治療二尖瓣脫垂的傳統成形技術有腱索轉移、腱索折疊、“緣對緣”縫合等多種。但手術難度大，技術要求高，中、晚期二尖瓣脫垂復發率高，仍有相當一部分患者無法行成形術或即使能行成形術，效果并不理想。30年來一直有人探索人工腱索用于二尖瓣的修復，初期是用絲線、尼龍線等，也有用自體心包片或經戊二醛處理的自體心包片或牛心包片。但效果均不甚理想，所用的人工腱索均沒有達到柔韌性、抗張力性、組織相容性及耐久性等特性[4]。1990年Zussa等[5]報道PTFE人工腱索修復二尖瓣以來，MI的成形率又有了提高，療效確切，臨床報道逐漸增多。PTFE為多微孔縫線，便于宿主組織長入及內皮覆蓋，有很好的生物相容性。同時其韌性和彈性均與心臟腱索相近，而拉力強度則遠大于心臟腱索，是目前最好的人工腱索材料[5]。本組心臟超聲隨訪中，未發現人工腱索血栓形成及斷裂，縫線運動良好。近幾年在國際上常用PTFE材料做人工腱索進行MVP，但這項工作目前在我國開展還很少[6]。
人工腱索行MVP的關鍵在于確定人工腱索的長度，過長或過短都將使瓣膜閉合不良。單純前瓣或后瓣脫垂，根據病變腱索相對應的瓣葉腱索長度確定人工腱索長度；而前后瓣同時或多處脫垂，可參照相鄰正常腱索長度進行調整。我們的體會是依據對應瓣葉腱索長度和瓣葉閉合線，調整人工腱索長度后以鈦夾暫時固定，注水試驗觀察瓣葉閉合狀況，滿意后打結再去除鈦夾。PTFE線很光滑，打結時容易使線結下滑致人工腱索過短，鈦夾固定可以很好地避免這個現象。需要應用多根人工腱索時，待全部調整好適當長度后，逐一打結。術畢反復注水測試瓣葉關閉狀況，必要時再加用人工腱索。多根人工腱索植入特別適用于前、后瓣同時脫垂、多處脫垂或較大范圍病變的患者，這時腱索轉移、腱索折疊、“緣對緣”技術均難以達到理想效果。本組有18例使用2根或2根以上人工腱索。
有研究者[7-9]認為二尖瓣成形環的使用對于保證成形術遠期效果具有十分重要的作用。成形環的作用主要有：使擴大的二尖瓣環縮小至正常大小，維持二尖瓣環收縮期生理形態，確保瓣葉對位良好；防止成形后瓣環繼續擴張。使用二尖瓣成形環可使二尖瓣成形術的耐久性增加，降低成形術后再手術率[10-16]。本組患者二尖瓣環均有相對擴大，在人工腱索移植后測量二尖瓣環和前瓣大小，再植入相應的二尖瓣成形環。注水試驗是在心內直視術中最直觀、簡便和有效的判斷二尖瓣閉合狀況的方法。該方法通過直接觀察注水后左心室膨脹充盈度，前后瓣對合狀況、反流程度，來了解關閉狀態下正常二尖瓣葉和脫垂瓣葉的相對位置，可以判斷人工腱索植入的部位、長短和效果。TEE則是在心臟復跳停體外循環后觀察二尖瓣活動及閉合狀況，通過多普勒很直觀地了解反流情況，并能觀察人工腱索的活動情況，在MVP中起關鍵的監測作用。注水試驗或TEE檢查有較明顯反流者，應重新探查并再次成形。反復檢查仍有中度以上MI者，應果斷改MVR，本組3例經上述檢查判定成形不能成功，即改MVR。若術后仍有明顯反流，將嚴重影響心功能恢復。
總之，PTFE人工腱索結合人工二尖瓣成形環植入二尖瓣成形術治療二尖瓣脫垂伴關閉不全是有效、可靠的技術，保留瓣下結構，保持二尖瓣裝置的連續性對維護左心室功能起著重要作用，值得臨床推廣。注水試驗和TEE檢查在MVP中起關鍵的監測作用。
