引用本文： 姜兆磊, 梅舉, 湯敏, 劉浩, 丁芳寶, 鮑春榮, 馬南, 張俊文. 乳內動脈-大隱靜脈復合橋血管在老年人非體外循環冠狀動脈旁路移植術中的應用及中期隨訪結果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(4): 284-287. doi: 10.7507/1007-4848.20150079 復制
非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass surgery，OPCAB）避免了術中體外循環的應用，可有效減少體外循環相關并發癥，但OPCAB術中需部分阻斷升主動脈行橋血管與升主動脈吻合，此操作會增加圍術期腦部并發癥的發生率[1-3]。老年（70歲以上）冠心病患者常合并有升主動脈粥樣硬化或鈣化，因此，此類患者在OPCAB術中應避免鉗夾升主動脈，以避免腦部并發癥的發生。近年來，將橈動脈（radial artery，RA）與左乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA）行端側吻合，構建LIMA-RA復合橋血管，即“Y”型橋血管，逐漸被應用于病變冠狀動脈全動脈化的再血管化。LIMA-RA復合橋血管以乳內動脈作為橋血管的唯一供血源，不僅避免了接觸升主動脈，而且再血管化效果良好[4-5]。但對于右乳內動脈或橈動脈橋無法使用或獲取后并發癥風險高的老年患者，LIMA-大隱靜脈（SV）“Y”型復合橋血管是否可用以及效果如何，目前文獻報告仍較少。我們報道了近年來臨床OPCAB術中應用LIMA-SV、LIMA-RA復合橋血管的中期結果，以提高該疾病的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2006年3月至2012年10月，我院在OPCAB術中應用LIMA-動脈或靜脈復合橋血管治療老年冠心病患者共59例，其中LIMA-SV“Y”型復合橋血管（動脈-靜脈復合橋血管，LIMA-SV組）21例，LIMA-RA“Y”型復合橋血管（動脈-動脈復合橋血管，LIMA-RA組）38例。其中男37例、女22例，年齡（72.71±1.95）歲。全部患者術前常規行冠狀動脈造影明確冠狀動脈病變的診斷，應用超聲心動圖或CT平掃了解升主動脈壁情況，并檢查左心功能、腎肺功能、高血壓病及糖尿病情況。兩組臨床資料見表 1。
表1
兩組患者圍術期臨床資料[例(%)/1.2 方法
1.2.1 手術方法
全身麻醉成功后，患者取仰臥位，常規放置Swan-Ganz導管及經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）探頭。消毒胸部切口和雙下肢或左上肢后，經胸骨正中切口，常規獲取帶蒂的LIMA，同時應用無接觸的外科技術獲取SV或RA，其血管分支用絲線結扎處理，SV或RA血管均儲存于肝素血液中。OPCAB時，全身肝素用量為1 mg/kg，維持活化凝血時間(actived clitting time, ACT)在300 s以上。首先作SV或RA與LIMA的端側吻合（在第2肋間水平），構建“Y”型復合橋血管。進行OPCAB時，靶血管兩端用彈力帶輕輕提起，并用穩定器固定，應用血管腔內分流栓保證冠狀動脈血流不被阻斷。吻合血管的手術野用CO2霧化的溫水沖洗。先吻合LIMA-冠狀動脈左前降支（LAD），再將SV或RA吻合到對角支（DX）、鈍緣支（OM）或右冠狀動脈（RCA），如果SV或RA吻合到病變的靶血管超過兩個吻合口時，均采用序貫吻合技術。
1.2.2 圍術期處理
所有患者術后均常規用Swan-Ganz導管監測血流動力學情況，呼吸機輔助呼吸，并根據血流動力學指標調整血管活性藥物的劑量。術后應用玻力維（6個月）和阿司匹林（長期服用）雙重抗凝，并對癥應用β受體阻滯劑、降脂、抗高血壓及控制血糖的藥物。術后出院前均行心電圖及心臟彩色超聲心動圖檢查，出院后1年行第1次血管造影（CTA）檢查，以后每年查一次。
1.3 統計學分析
運用SPSS18.0軟件進行數據的統計學分析。計量數據用均數±標準差（
2 結果
所有患者均順利獲取LIMA、SV和RA，術中成功構建LIMA-SV“Y”型復合橋血管21例，LIMA-RA“Y”型復合橋血管38例。開放復合橋血管遠端開口，見兩開口的血流量均滿意。全組共吻合口174個，其中LIMA-LAD吻合口59個，LIMA-SV吻合口45個，LIMA-RA吻合口70個。59例患者中2個吻合口8例，3個吻合口46例，4個吻合口5例。全組患者手術時間178～256（212.39±21.43）min。術中5例因循環不穩定應用IABP，術后2例因低心排血量而應用IABP；8例腎功能不全，2例術后行血液透析；7例發生低氧血癥，延長呼吸機支持2～7 d；無術后急性心肌梗死及腦卒中發生。術后住院時間8～28 (10.78±3.11) d。術后早期死亡1例，為LIMA-RA組患者，于術后28 d死于呼吸功能衰竭，其余58例均順利康復出院。兩組患者術后早期恢復情況差異無統計學意義（P > 0.05，表 1）。
術后隨訪12～91個月，LIMA-SV組完整隨訪率95.2%（20/21），LIMA-RA組隨訪率97.3%（36/37），兩組均無再次行冠狀動脈旁路移植術。LIMA-SV組死亡2例，術后1年、3年、5年的累積生存率分別為94.4%±5.4%、88.5%±7.6%、88.5%±7.6%；LIMA-RA組死亡2例，術后1年、3年、5年的累積生存率分別為97.4%±2.6%、94.1%±4.1%、89.2%±6.2%，兩組差異無統計學意義（P > 0.05）。根據CTA檢查橋血管的三維重建圖像，計算其通暢情況。全組患者LIMA通暢率為100%；LIMA-SV組SV橋血管阻塞3例，術后1年、3年、5年的累積SV橋血管通暢率分別為95.2%±4.6%、89.6%±7.0%、76.8%±13.3%；LIMA-RA組RA橋血管阻塞4例，術后1年、3年、5年的累積RA橋血管通暢率分別為97.3%±2.7%、93.2%±4.7%、78.2%±10.5%，兩組差異無統計學意義（P > 0.05）。
3 討論
冠狀動脈旁路移植術已有40多年歷史，近年來進展較快，尤其是OPCAB的開展，在冠心病手術治療方面取得了良好的效果，但其術后早中晚期均可能有不同的并發癥發生，而最棘手的并發癥為神經系統并發癥和橋血管阻塞。OPCAB術后早期，神經系統并發癥發生的重要原因就是阻斷升主動脈側壁時，主動脈壁的粥樣斑塊或鈣化的脫落造成腦損害[6-7]。因此，避免升主動脈的操作，尤其是對有粥樣硬化或鈣化的升主動脈的操作，可明顯減少或避免神經系統的并發癥發生，相關資料顯示，不接觸主動脈的OPCAB術可顯著降低術后腦部并發癥的發生率[3, 8-11]。本組59例在OPCAB術中應用不接觸主動脈的技術，術后無1例出現腦部并發癥，說明無接觸主動脈技術在預防圍術期腦梗死方面有良好的效果。
目前，不接觸主動脈的OPCAB橋血管可以選擇雙側乳內動脈，但70歲以上冠心病患者雙側乳內動脈的剝離，可能會影響胸骨傷口的愈合，尤其在糖尿病老年患者，因此選擇時應極為慎重[12]。為了避免升主動脈的操作，另一種技術就是以LIMA作為橋血管的唯一血供來源，選擇RA與LIMA構成復合橋血管，可以實現全動脈化的OPCAB，這已成為一種常規的復合橋血管技術，臨床效果也比較滿意[13-14]。但對于一些老年患者，因某些原因RA可能不能用來作為橋血管，這時SV應可作為橋血管的最佳選擇。因為，SV本身也是最常用的橋血管之一，其取材方便，長度不限，吻合方便。有關文獻報道RA、SV作為橋血管，兩者遠期通暢率差異并無統計學意義；如果采用無接觸技術獲取SV，無論是一個吻合口，或是序貫多個吻合口，其術后中期的通暢率甚至優于RA [15-16]。因此，用SV與LIMA吻合構建動脈-靜脈復合橋血管也可應用于OPCAB。我們的研究發現，LIMA-SV復合橋血管術后中期通暢率雖較LIMA-RA復合橋血管通暢率略低，但差異無統計學意義（P > 0.05），這與國外相關研究結果相一致[17-18]。
然而，一些學者認為，僅僅依靠LIMA給整個心臟供血，尤其在活動或緊張狀態下橋血管血供是否足夠仍值得懷疑；另外，SV過粗、容積過大、與LIMA匹配差也可能會影響橋血管的血流。但Glineur等[19]研究表明，游離的RIMA與SV構建的復合橋血管，可為嚴重病變的低阻力冠狀動脈系統提供良好的血液灌注。本組患者在圍術期及術后隨訪中，均未出現急性心肌梗死及再次手術病例，表明術后橋血管血供良好。
以往一些研究報告SV橋血管術后中遠期通暢率不高，而本組采用SV與LIMA構建成的動-靜脈復合橋血管的中期通暢率良好，這可能與下列因素有關：（1）術中采用無接觸技術獲取SV，減少了血管的損傷，尤其是SV內膜的損傷；（2）選取SV作為橋血管時，選擇適當的直徑，直徑過大則會影響其血流速度，因此SV的直徑要不超過LIMA直徑的2倍，這樣SV壁張力也比較合適；（3）SV取好充盈后確定靜脈瓣的部位，再翻過SV來去除靜脈瓣。這樣在序貫吻合患者中，SV橋血管多個吻合口間不會因靜脈瓣的作用而影響血流在血管內相互暢流；（4）LIMA內膜有血管內皮激素，對與其構成復合橋血管的SV內膜有保護作用[20]。
因此，我們認為，盡管全動脈化是最佳的橋血管方案，但對于右乳內動脈或橈動脈橋無法使用或獲取后并發癥風險較高的老年患者，LIMA-SV復合橋血管方案仍是一種良好的選擇。
非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass surgery，OPCAB）避免了術中體外循環的應用，可有效減少體外循環相關并發癥，但OPCAB術中需部分阻斷升主動脈行橋血管與升主動脈吻合，此操作會增加圍術期腦部并發癥的發生率[1-3]。老年（70歲以上）冠心病患者常合并有升主動脈粥樣硬化或鈣化，因此，此類患者在OPCAB術中應避免鉗夾升主動脈，以避免腦部并發癥的發生。近年來，將橈動脈（radial artery，RA）與左乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA）行端側吻合，構建LIMA-RA復合橋血管，即“Y”型橋血管，逐漸被應用于病變冠狀動脈全動脈化的再血管化。LIMA-RA復合橋血管以乳內動脈作為橋血管的唯一供血源，不僅避免了接觸升主動脈，而且再血管化效果良好[4-5]。但對于右乳內動脈或橈動脈橋無法使用或獲取后并發癥風險高的老年患者，LIMA-大隱靜脈（SV）“Y”型復合橋血管是否可用以及效果如何，目前文獻報告仍較少。我們報道了近年來臨床OPCAB術中應用LIMA-SV、LIMA-RA復合橋血管的中期結果，以提高該疾病的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2006年3月至2012年10月，我院在OPCAB術中應用LIMA-動脈或靜脈復合橋血管治療老年冠心病患者共59例，其中LIMA-SV“Y”型復合橋血管（動脈-靜脈復合橋血管，LIMA-SV組）21例，LIMA-RA“Y”型復合橋血管（動脈-動脈復合橋血管，LIMA-RA組）38例。其中男37例、女22例，年齡（72.71±1.95）歲。全部患者術前常規行冠狀動脈造影明確冠狀動脈病變的診斷，應用超聲心動圖或CT平掃了解升主動脈壁情況，并檢查左心功能、腎肺功能、高血壓病及糖尿病情況。兩組臨床資料見表 1。
表1
兩組患者圍術期臨床資料[例(%)/1.2 方法
1.2.1 手術方法
全身麻醉成功后，患者取仰臥位，常規放置Swan-Ganz導管及經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）探頭。消毒胸部切口和雙下肢或左上肢后，經胸骨正中切口，常規獲取帶蒂的LIMA，同時應用無接觸的外科技術獲取SV或RA，其血管分支用絲線結扎處理，SV或RA血管均儲存于肝素血液中。OPCAB時，全身肝素用量為1 mg/kg，維持活化凝血時間(actived clitting time, ACT)在300 s以上。首先作SV或RA與LIMA的端側吻合（在第2肋間水平），構建“Y”型復合橋血管。進行OPCAB時，靶血管兩端用彈力帶輕輕提起，并用穩定器固定，應用血管腔內分流栓保證冠狀動脈血流不被阻斷。吻合血管的手術野用CO2霧化的溫水沖洗。先吻合LIMA-冠狀動脈左前降支（LAD），再將SV或RA吻合到對角支（DX）、鈍緣支（OM）或右冠狀動脈（RCA），如果SV或RA吻合到病變的靶血管超過兩個吻合口時，均采用序貫吻合技術。
1.2.2 圍術期處理
所有患者術后均常規用Swan-Ganz導管監測血流動力學情況，呼吸機輔助呼吸，并根據血流動力學指標調整血管活性藥物的劑量。術后應用玻力維（6個月）和阿司匹林（長期服用）雙重抗凝，并對癥應用β受體阻滯劑、降脂、抗高血壓及控制血糖的藥物。術后出院前均行心電圖及心臟彩色超聲心動圖檢查，出院后1年行第1次血管造影（CTA）檢查，以后每年查一次。
1.3 統計學分析
運用SPSS18.0軟件進行數據的統計學分析。計量數據用均數±標準差（
2 結果
所有患者均順利獲取LIMA、SV和RA，術中成功構建LIMA-SV“Y”型復合橋血管21例，LIMA-RA“Y”型復合橋血管38例。開放復合橋血管遠端開口，見兩開口的血流量均滿意。全組共吻合口174個，其中LIMA-LAD吻合口59個，LIMA-SV吻合口45個，LIMA-RA吻合口70個。59例患者中2個吻合口8例，3個吻合口46例，4個吻合口5例。全組患者手術時間178～256（212.39±21.43）min。術中5例因循環不穩定應用IABP，術后2例因低心排血量而應用IABP；8例腎功能不全，2例術后行血液透析；7例發生低氧血癥，延長呼吸機支持2～7 d；無術后急性心肌梗死及腦卒中發生。術后住院時間8～28 (10.78±3.11) d。術后早期死亡1例，為LIMA-RA組患者，于術后28 d死于呼吸功能衰竭，其余58例均順利康復出院。兩組患者術后早期恢復情況差異無統計學意義（P > 0.05，表 1）。
術后隨訪12～91個月，LIMA-SV組完整隨訪率95.2%（20/21），LIMA-RA組隨訪率97.3%（36/37），兩組均無再次行冠狀動脈旁路移植術。LIMA-SV組死亡2例，術后1年、3年、5年的累積生存率分別為94.4%±5.4%、88.5%±7.6%、88.5%±7.6%；LIMA-RA組死亡2例，術后1年、3年、5年的累積生存率分別為97.4%±2.6%、94.1%±4.1%、89.2%±6.2%，兩組差異無統計學意義（P > 0.05）。根據CTA檢查橋血管的三維重建圖像，計算其通暢情況。全組患者LIMA通暢率為100%；LIMA-SV組SV橋血管阻塞3例，術后1年、3年、5年的累積SV橋血管通暢率分別為95.2%±4.6%、89.6%±7.0%、76.8%±13.3%；LIMA-RA組RA橋血管阻塞4例，術后1年、3年、5年的累積RA橋血管通暢率分別為97.3%±2.7%、93.2%±4.7%、78.2%±10.5%，兩組差異無統計學意義（P > 0.05）。
3 討論
冠狀動脈旁路移植術已有40多年歷史，近年來進展較快，尤其是OPCAB的開展，在冠心病手術治療方面取得了良好的效果，但其術后早中晚期均可能有不同的并發癥發生，而最棘手的并發癥為神經系統并發癥和橋血管阻塞。OPCAB術后早期，神經系統并發癥發生的重要原因就是阻斷升主動脈側壁時，主動脈壁的粥樣斑塊或鈣化的脫落造成腦損害[6-7]。因此，避免升主動脈的操作，尤其是對有粥樣硬化或鈣化的升主動脈的操作，可明顯減少或避免神經系統的并發癥發生，相關資料顯示，不接觸主動脈的OPCAB術可顯著降低術后腦部并發癥的發生率[3, 8-11]。本組59例在OPCAB術中應用不接觸主動脈的技術，術后無1例出現腦部并發癥，說明無接觸主動脈技術在預防圍術期腦梗死方面有良好的效果。
目前，不接觸主動脈的OPCAB橋血管可以選擇雙側乳內動脈，但70歲以上冠心病患者雙側乳內動脈的剝離，可能會影響胸骨傷口的愈合，尤其在糖尿病老年患者，因此選擇時應極為慎重[12]。為了避免升主動脈的操作，另一種技術就是以LIMA作為橋血管的唯一血供來源，選擇RA與LIMA構成復合橋血管，可以實現全動脈化的OPCAB，這已成為一種常規的復合橋血管技術，臨床效果也比較滿意[13-14]。但對于一些老年患者，因某些原因RA可能不能用來作為橋血管，這時SV應可作為橋血管的最佳選擇。因為，SV本身也是最常用的橋血管之一，其取材方便，長度不限，吻合方便。有關文獻報道RA、SV作為橋血管，兩者遠期通暢率差異并無統計學意義；如果采用無接觸技術獲取SV，無論是一個吻合口，或是序貫多個吻合口，其術后中期的通暢率甚至優于RA [15-16]。因此，用SV與LIMA吻合構建動脈-靜脈復合橋血管也可應用于OPCAB。我們的研究發現，LIMA-SV復合橋血管術后中期通暢率雖較LIMA-RA復合橋血管通暢率略低，但差異無統計學意義（P > 0.05），這與國外相關研究結果相一致[17-18]。
然而，一些學者認為，僅僅依靠LIMA給整個心臟供血，尤其在活動或緊張狀態下橋血管血供是否足夠仍值得懷疑；另外，SV過粗、容積過大、與LIMA匹配差也可能會影響橋血管的血流。但Glineur等[19]研究表明，游離的RIMA與SV構建的復合橋血管，可為嚴重病變的低阻力冠狀動脈系統提供良好的血液灌注。本組患者在圍術期及術后隨訪中，均未出現急性心肌梗死及再次手術病例，表明術后橋血管血供良好。
以往一些研究報告SV橋血管術后中遠期通暢率不高，而本組采用SV與LIMA構建成的動-靜脈復合橋血管的中期通暢率良好，這可能與下列因素有關：（1）術中采用無接觸技術獲取SV，減少了血管的損傷，尤其是SV內膜的損傷；（2）選取SV作為橋血管時，選擇適當的直徑，直徑過大則會影響其血流速度，因此SV的直徑要不超過LIMA直徑的2倍，這樣SV壁張力也比較合適；（3）SV取好充盈后確定靜脈瓣的部位，再翻過SV來去除靜脈瓣。這樣在序貫吻合患者中，SV橋血管多個吻合口間不會因靜脈瓣的作用而影響血流在血管內相互暢流；（4）LIMA內膜有血管內皮激素，對與其構成復合橋血管的SV內膜有保護作用[20]。
因此，我們認為，盡管全動脈化是最佳的橋血管方案，但對于右乳內動脈或橈動脈橋無法使用或獲取后并發癥風險較高的老年患者，LIMA-SV復合橋血管方案仍是一種良好的選擇。
