引用本文： 羅新錦. 心胸外科住院醫師專科培訓的改革與思考. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(4): 281-283. doi: 10.7507/1007-4848.20150078 復制
當前，不僅中國住院醫師培養制度正在向著規范化、標準化變革，歐美發達國家也因為各種原因正在變革他們已經實施幾十年的專科醫師培養計劃，尤其是在心臟外科的專科培養領域[1]。
我國既往心臟外科人才培養存在著過于偏重專科而忽視外科基礎的弊端。住院醫師規范化培訓有利于矯正這一缺陷。但目前北京地區試行的心臟外科專科住院醫師規范化培訓細則基本沿襲了美國、印度在新世紀變革前的培訓科目設置，未能體現出國際同行對改良與變革心臟外科培訓的思考。
1 國內外心胸外科住院醫師專科培養制度的衍進
心胸外科住院醫師專科培訓計劃最早始于現代胸外科創始人美國密歇根大學的John Alexander（我國胸外科奠基人黃家駟教授的導師）[2]。他于1928年開始在完成普外科培訓的住院醫師中挑選合適人選進行為期2年的胸科專業培訓，開創了沿襲至今的美國心胸外科協會采納的心胸外科專科住院醫師培訓制度：即醫學院畢業后，5年普外科專業培訓再加2～3年心胸外科專科培訓。
但在Alexander所在的時代，胸外科主要處理的是膿胸與結核；2年的專科培訓在技能訓練上就可能綽綽有余。而近年來，心胸外科無疑是發展最為迅速，新技術使用最為頻繁的領域；心臟外科專業與普通胸外科也分別獨立，因此2年的專科培訓已不再能使受訓者接受完整而有效的職業訓練。這導致心胸外科醫師在獨立執業前，接受專業培訓的周期不斷延長（在美國平均為8.7年），有的甚至需要在醫學院畢業10年后才能成為獨立行醫的心胸外科醫師。教育投入也隨之增加（平均 000）。而心胸外科的高風險又需要從業人員繳付更多的醫療事故保險費（近年來從 947上漲到 673）[3]。這一切使得愿意成為心胸外科專科醫師的人數劇降，減少比率位居各專科之首[1]。盡管隨著人口老齡化的增長，全美心血管疾病的人數一直在增長；但全美心胸外科執業醫師人數卻已呈現下降趨勢。Grover等預測到2025年，以美國人口增長基數計算，對心胸外科醫師需求應增加46%。但作者根據目前趨勢預測，到時全美能完成心胸外科住院醫師培訓的新心胸外科醫師將減少21%。這一嚴峻的形勢迫使包括Dr. Coolley，Dr. Crawford等美國心外科界的權威們都敦促美國心胸外科協會變革現有的心胸外科住院醫師專科培養計劃，以吸引更多的優秀人才[4]。
印度于1958年參照西方發達國家的模式，由Christian Medical College醫院（CMC）的Dr. Reeve H. Bette建立了印度的心胸外科住院醫師培訓計劃。受訓者先在普外科訓練3年，然后再進入心胸外科訓練3年。至今實施已有50余年。但同樣面臨著技能訓練難以適應新技術的發展，受訓者完成訓練后獨立操作能力欠缺的困境。導致愿意參與心胸外科專科培訓的人數持續減少。變革心胸外科專科培訓科目設置的呼聲越來越大[5]。
我國在很長的一段時間內都沒有規范的住院醫師培訓制度，現在國內幾個大的省、直轄市正在開展這方面的工作。但由于既往經驗的欠缺，往往都是直接借鑒國外的現有模式。而沒有很深入地分析探討西方發達國家現有模式所面臨的困境和正在進行的變革。而中國心臟外科在60余年的發展過程中，在現行體制下也成功培養出了不少優秀的專科人才。各醫院、各專業單位的優秀培養經驗應當被吸納到我們住院醫師專科培訓的體系中來。
2 國內外心胸外科住院醫師專科培養制度改革
美國心胸外科協會對現有心胸外科住院醫師專科培養制度已經進行了多次改革，目前美國已有5種不同科目設置的培訓途徑來實現心胸外科住院醫師專科培訓。除了前述的普外科醫師培訓完成后的傳統2年制心胸外科培養計劃（CCT-T2）和普外科醫師培訓完成后的傳統3年制心胸外科聯合培養計劃（CCT-T3）外，還有普外科+心胸外科和血管外科+心胸外科聯合培養途徑，以及近年來最受關注的心胸外科住院醫師綜合培養途徑[6-year integrated cardio thoracic surgery（I-6）residency programs，IP] [6]。
其中的IP培養途徑是：直接從醫學院畢業生中招收有志于心胸外科的學員，只接受2年的普外科輪訓，然后進行4年的心、胸外科專業訓練，總共6年時間完成心胸外科的專科醫師培訓[7]。
IP心胸外科住院醫師培訓途徑2007年最早在Stanford大學推出，訓練科目設置與傳統的心胸外科住院醫師專科培養計劃有很大不同。在教授傳統外科技術的同時，注重培養各種微創治療技術、雜交外科技術，并使他們掌握導管介入治療技術。使他們在具體從業時能有多種技能，而能獲得更多可治療的患者。根據科羅拉多大學Sarah T. Ward的分析對比[8]，IP途徑的學員通過調整科目設置增加了在胸科、心外科的輪轉時間，也延長了在心臟導管室、麻醉科及超聲科的學習時間。Wisconsin醫學院在推出IP培訓路徑后，申請心胸外科培訓的人數有明顯增加，而且IP培訓學員在USMLE評分及發表專業論文方面也要優于對應的傳統受訓組學員。他們認為IP培訓由于在科目設置上跟心胸外科專業結合更緊密，學員獲得的訓練更為實際有效，從而更有利于吸引優秀的醫學生來參與[9]。至2012年，全美已有20個IP心胸外科住院醫師培訓項目，這成為心胸外科住院醫師專科培養制度變革中的一個亮點。美國心胸外科住院醫師協會2015年公布的一項問卷調查顯示[10]：目前參與IP途徑的住院醫師對培訓有較高的認可度，而且該途徑培養的醫師中將來有從事心外科意愿的比率占70%。
印度學者也參照IP培訓模式，對他們傳統的6年制心臟專科住院醫師培訓的科目設置進行了改進[5]。改革了具體科目設置及輪轉學習內容（表 1）。
表1
印度6年制心臟專科住院醫師培訓計劃改革后科目設置
我國最大的心臟外科中心——阜外醫院心血管外科在2012年參加北京市住院醫師規范化培訓之前，也制定過自己的8年制心外科住院醫師培訓計劃。本科醫科院校畢業生來院后完成3年院內各科室輪轉（表 2），1年院外胸外科及普外科培訓及4年心血管外科住院醫師訓練后，才能承擔阜外醫院心外科主治醫師工作，單獨開展心臟外科手術。
表2
2012年前阜外醫院住院醫師培養前3年院內各科室輪轉時間安排
院內4年心血管外科住院醫師訓練的核心是設立各年資段的臨床工作檔次、明確手術準入機制。住院醫師培訓內容包括：必須輪轉阜外醫院外科各個亞專業（成人心臟中心、小兒先天性心臟病中心及血管中心）。必須輪轉外科術后監護室，學習對心血管術后患者的管理。鼓勵住院醫師期間內申請院所青年科技基金、在職研究生、參加相關課題組的研究工作。按期完成升級考核所提出的各項臨床、科研指標。但這一培訓制度的缺點是過于偏重專科而忽視外科基礎。
3 關于心臟外科專業住院醫師培訓的科目設置的思考
根據2009年版的《北京地區專科醫師培訓細則》[11]及此后的《亞專科培訓細則》，心外科專業住院醫師培訓是6年制。其中最初的36個月輪轉普外（15個月）、骨科（6個月）、泌尿外科（3個月）、胸外科（3個月）、麻醉（2個月）、外科重癥監護室（2個月）、戰創傷外科（0.5個月）；再從醫學影像、病理、整形、燒傷、神經外科和心外科中挑選2個科室輪轉4個月。后3年分為兩部分：第1年在麻醉（2個月）、體外循環（2個月）、術后監護（3個月）、影像（2個月）及介入技術（3個月）輪轉。第2～3年在心血管外科各臨床科室受訓。
我們認為目前的科目設置還類似于美國、印度在新世紀變革前的培訓體系，存在缺陷。心臟外科住院醫師培訓科目設置的原則，應該是跟心胸外科專業結合更緊密，使受訓學員獲得的訓練更為實際有效；并能緊跟新技術的發展，使學員更易于接受先進技能的訓練。
具體而言：（1）縮短普外科輪轉的時間，但應延長其中血管外科專業的學習時間；（2）取消泌尿外科輪轉。縮短骨科學習時間，骨科學習應偏重于心外科相關處理，諸如骨髓炎的治療等；（3）延長胸外科的輪轉時間；（4）在前3年的輪轉中加入心內科的輪訓；（5）在后3年的培訓中延長介入治療學習的時間，并提升學習標準，強調動手操作；（6）在后3年培訓的最后階段設置高級課程，加深受訓者在某一領域的實際操作能力。
借鑒國外先進心臟外科專業培養計劃在培訓科目設置上特點，結合中國既往經驗，我們應當對北京地區心臟外科專科培訓科目設置進行調整。以進一步完善建立符合我國特點心外科住院醫師專科培訓的科目設置，吸引更多的優秀醫學生加入心臟外科領域的工作，促進我國心臟外科專業人才的快速成長，為我國人民提供更好的醫療服務。
當前，不僅中國住院醫師培養制度正在向著規范化、標準化變革，歐美發達國家也因為各種原因正在變革他們已經實施幾十年的專科醫師培養計劃，尤其是在心臟外科的專科培養領域[1]。
我國既往心臟外科人才培養存在著過于偏重專科而忽視外科基礎的弊端。住院醫師規范化培訓有利于矯正這一缺陷。但目前北京地區試行的心臟外科專科住院醫師規范化培訓細則基本沿襲了美國、印度在新世紀變革前的培訓科目設置，未能體現出國際同行對改良與變革心臟外科培訓的思考。
1 國內外心胸外科住院醫師專科培養制度的衍進
心胸外科住院醫師專科培訓計劃最早始于現代胸外科創始人美國密歇根大學的John Alexander（我國胸外科奠基人黃家駟教授的導師）[2]。他于1928年開始在完成普外科培訓的住院醫師中挑選合適人選進行為期2年的胸科專業培訓，開創了沿襲至今的美國心胸外科協會采納的心胸外科專科住院醫師培訓制度：即醫學院畢業后，5年普外科專業培訓再加2～3年心胸外科專科培訓。
但在Alexander所在的時代，胸外科主要處理的是膿胸與結核；2年的專科培訓在技能訓練上就可能綽綽有余。而近年來，心胸外科無疑是發展最為迅速，新技術使用最為頻繁的領域；心臟外科專業與普通胸外科也分別獨立，因此2年的專科培訓已不再能使受訓者接受完整而有效的職業訓練。這導致心胸外科醫師在獨立執業前，接受專業培訓的周期不斷延長（在美國平均為8.7年），有的甚至需要在醫學院畢業10年后才能成為獨立行醫的心胸外科醫師。教育投入也隨之增加（平均 000）。而心胸外科的高風險又需要從業人員繳付更多的醫療事故保險費（近年來從 947上漲到 673）[3]。這一切使得愿意成為心胸外科專科醫師的人數劇降，減少比率位居各專科之首[1]。盡管隨著人口老齡化的增長，全美心血管疾病的人數一直在增長；但全美心胸外科執業醫師人數卻已呈現下降趨勢。Grover等預測到2025年，以美國人口增長基數計算，對心胸外科醫師需求應增加46%。但作者根據目前趨勢預測，到時全美能完成心胸外科住院醫師培訓的新心胸外科醫師將減少21%。這一嚴峻的形勢迫使包括Dr. Coolley，Dr. Crawford等美國心外科界的權威們都敦促美國心胸外科協會變革現有的心胸外科住院醫師專科培養計劃，以吸引更多的優秀人才[4]。
印度于1958年參照西方發達國家的模式，由Christian Medical College醫院（CMC）的Dr. Reeve H. Bette建立了印度的心胸外科住院醫師培訓計劃。受訓者先在普外科訓練3年，然后再進入心胸外科訓練3年。至今實施已有50余年。但同樣面臨著技能訓練難以適應新技術的發展，受訓者完成訓練后獨立操作能力欠缺的困境。導致愿意參與心胸外科專科培訓的人數持續減少。變革心胸外科專科培訓科目設置的呼聲越來越大[5]。
我國在很長的一段時間內都沒有規范的住院醫師培訓制度，現在國內幾個大的省、直轄市正在開展這方面的工作。但由于既往經驗的欠缺，往往都是直接借鑒國外的現有模式。而沒有很深入地分析探討西方發達國家現有模式所面臨的困境和正在進行的變革。而中國心臟外科在60余年的發展過程中，在現行體制下也成功培養出了不少優秀的專科人才。各醫院、各專業單位的優秀培養經驗應當被吸納到我們住院醫師專科培訓的體系中來。
2 國內外心胸外科住院醫師專科培養制度改革
美國心胸外科協會對現有心胸外科住院醫師專科培養制度已經進行了多次改革，目前美國已有5種不同科目設置的培訓途徑來實現心胸外科住院醫師專科培訓。除了前述的普外科醫師培訓完成后的傳統2年制心胸外科培養計劃（CCT-T2）和普外科醫師培訓完成后的傳統3年制心胸外科聯合培養計劃（CCT-T3）外，還有普外科+心胸外科和血管外科+心胸外科聯合培養途徑，以及近年來最受關注的心胸外科住院醫師綜合培養途徑[6-year integrated cardio thoracic surgery（I-6）residency programs，IP] [6]。
其中的IP培養途徑是：直接從醫學院畢業生中招收有志于心胸外科的學員，只接受2年的普外科輪訓，然后進行4年的心、胸外科專業訓練，總共6年時間完成心胸外科的專科醫師培訓[7]。
IP心胸外科住院醫師培訓途徑2007年最早在Stanford大學推出，訓練科目設置與傳統的心胸外科住院醫師專科培養計劃有很大不同。在教授傳統外科技術的同時，注重培養各種微創治療技術、雜交外科技術，并使他們掌握導管介入治療技術。使他們在具體從業時能有多種技能，而能獲得更多可治療的患者。根據科羅拉多大學Sarah T. Ward的分析對比[8]，IP途徑的學員通過調整科目設置增加了在胸科、心外科的輪轉時間，也延長了在心臟導管室、麻醉科及超聲科的學習時間。Wisconsin醫學院在推出IP培訓路徑后，申請心胸外科培訓的人數有明顯增加，而且IP培訓學員在USMLE評分及發表專業論文方面也要優于對應的傳統受訓組學員。他們認為IP培訓由于在科目設置上跟心胸外科專業結合更緊密，學員獲得的訓練更為實際有效，從而更有利于吸引優秀的醫學生來參與[9]。至2012年，全美已有20個IP心胸外科住院醫師培訓項目，這成為心胸外科住院醫師專科培養制度變革中的一個亮點。美國心胸外科住院醫師協會2015年公布的一項問卷調查顯示[10]：目前參與IP途徑的住院醫師對培訓有較高的認可度，而且該途徑培養的醫師中將來有從事心外科意愿的比率占70%。
印度學者也參照IP培訓模式，對他們傳統的6年制心臟專科住院醫師培訓的科目設置進行了改進[5]。改革了具體科目設置及輪轉學習內容（表 1）。
表1
印度6年制心臟專科住院醫師培訓計劃改革后科目設置
我國最大的心臟外科中心——阜外醫院心血管外科在2012年參加北京市住院醫師規范化培訓之前，也制定過自己的8年制心外科住院醫師培訓計劃。本科醫科院校畢業生來院后完成3年院內各科室輪轉（表 2），1年院外胸外科及普外科培訓及4年心血管外科住院醫師訓練后，才能承擔阜外醫院心外科主治醫師工作，單獨開展心臟外科手術。
表2
2012年前阜外醫院住院醫師培養前3年院內各科室輪轉時間安排
院內4年心血管外科住院醫師訓練的核心是設立各年資段的臨床工作檔次、明確手術準入機制。住院醫師培訓內容包括：必須輪轉阜外醫院外科各個亞專業（成人心臟中心、小兒先天性心臟病中心及血管中心）。必須輪轉外科術后監護室，學習對心血管術后患者的管理。鼓勵住院醫師期間內申請院所青年科技基金、在職研究生、參加相關課題組的研究工作。按期完成升級考核所提出的各項臨床、科研指標。但這一培訓制度的缺點是過于偏重專科而忽視外科基礎。
3 關于心臟外科專業住院醫師培訓的科目設置的思考
根據2009年版的《北京地區專科醫師培訓細則》[11]及此后的《亞專科培訓細則》，心外科專業住院醫師培訓是6年制。其中最初的36個月輪轉普外（15個月）、骨科（6個月）、泌尿外科（3個月）、胸外科（3個月）、麻醉（2個月）、外科重癥監護室（2個月）、戰創傷外科（0.5個月）；再從醫學影像、病理、整形、燒傷、神經外科和心外科中挑選2個科室輪轉4個月。后3年分為兩部分：第1年在麻醉（2個月）、體外循環（2個月）、術后監護（3個月）、影像（2個月）及介入技術（3個月）輪轉。第2～3年在心血管外科各臨床科室受訓。
我們認為目前的科目設置還類似于美國、印度在新世紀變革前的培訓體系，存在缺陷。心臟外科住院醫師培訓科目設置的原則，應該是跟心胸外科專業結合更緊密，使受訓學員獲得的訓練更為實際有效；并能緊跟新技術的發展，使學員更易于接受先進技能的訓練。
具體而言：（1）縮短普外科輪轉的時間，但應延長其中血管外科專業的學習時間；（2）取消泌尿外科輪轉。縮短骨科學習時間，骨科學習應偏重于心外科相關處理，諸如骨髓炎的治療等；（3）延長胸外科的輪轉時間；（4）在前3年的輪轉中加入心內科的輪訓；（5）在后3年的培訓中延長介入治療學習的時間，并提升學習標準，強調動手操作；（6）在后3年培訓的最后階段設置高級課程，加深受訓者在某一領域的實際操作能力。
借鑒國外先進心臟外科專業培養計劃在培訓科目設置上特點，結合中國既往經驗，我們應當對北京地區心臟外科專科培訓科目設置進行調整。以進一步完善建立符合我國特點心外科住院醫師專科培訓的科目設置，吸引更多的優秀醫學生加入心臟外科領域的工作，促進我國心臟外科專業人才的快速成長，為我國人民提供更好的醫療服務。
