引用本文： 章方彪, 史宏燦, 石維平, 束余聲, 陸世春, 王康, 孫超, 金衛國. 老年性巨大縱隔腫瘤的手術治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(3): 276-277. doi: 10.7507/1007-4848.20150074 復制
巨大縱隔腫瘤在臨床上較少見，且多見于年輕人，老年患者中更為少見[1]。縱隔內器官組織來源于3個胚層，解剖結構復雜，腫瘤種類繁多，術前診斷及手術操作都比較困難。而老年患者基礎疾病多，心肺功能差，巨大縱隔腫瘤的手術治療難度更大。現總結年齡 > 60歲行巨大縱隔腫瘤手術治療的經驗，以提高其治療水平。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2008年1月至2013年5月，揚州大學臨床醫學院蘇北人民醫院收治經手術及病理證實的老年性巨大縱隔腫瘤12例，男7例、女5例，年齡60～71（64.2±3.4）歲。臨床表現胸悶、氣促9例，胸部疼痛1例，咯血1例，咳嗽、咳痰1例。既往伴有高血壓病3例，糖尿病1例，慢性支氣管炎合并肺氣腫2例。腫瘤位于前縱隔4例，后縱隔8例。體檢氣管向健側移位3例，呼吸音減低或消失5例。腫瘤最小為8 cm×10 cm×10 cm，最大為25 cm×23 cm×18 cm。
1.2 手術方法
所有患者均在雙腔氣管內插管、全身麻醉下手術治療。采用后外側切口7例，前外側切口1例，胸骨正中切口3例，頸橫紋切口1例。術中探查腫瘤侵犯心包2例，侵犯縱隔胸膜2例，侵犯肺葉2例，侵犯主動脈1例。其中11例腫瘤完全切除，1例因腫瘤侵犯主動脈弓而少量腫瘤殘留，同期行肺葉切除2例，心包部分切除2例。
2 結果
全組無手術死亡病例。術后病理診斷：脂肪瘤1例，胸骨后甲狀腺瘤2例，縱隔囊腫3例，胸腺瘤2例，神經鞘瘤1例，腺鱗癌1例，鱗癌1例，孤立性纖維性腫瘤1例。術中并發大出血1例，術后并發復張性肺水腫2例，予以對癥治療后痊愈。隨訪3個月至5年，1例失訪。1例因腫瘤轉移死亡，1例死于其它疾病；余9例隨訪均健康，生活質量良好。
3 討論
一般認為縱隔腫瘤占據一側胸腔1/2以上者為巨大縱隔腫瘤[1]，以良性較多見[2]，早期常無特殊表現，只有當腫瘤增大到一定程度壓迫周圍器官時出現相應的癥狀。食管受壓出現吞咽困難，肺嚴重壓縮時可出現胸悶、氣促，特別是老年患者及既往有肺氣腫、慢性支氣管炎病史的患者，出現胸悶、氣促等癥狀時往往忽視了巨大縱隔腫瘤的可能性。曹子昂等[3]曾報道1例巨大縱隔腫瘤誤診為慢性心力衰竭，高媛等[4]報道1例巨大縱隔腫瘤誤診為大葉性肺炎，我們也曾將巨大縱隔腫瘤誤診為膈疝。因此，詳細詢問病史、體格檢查及必要的影像學有助于診斷。
巨大縱隔腫瘤如無明顯禁忌證均應早期手術治療，而對于不適于手術的淋巴瘤、轉移癌或對放化療特別敏感的患者以及心肺功能極差的患者則不宜手術[5-6]。李衛等[7]報道51例復發轉移性縱隔惡性腫瘤行125I粒子植入術，1年內局部控制率為93.75%。而對于能夠手術的患者，術前準備至關重要，尤其是老年患者，心肺功能差，基礎疾病多，特別是慢性支氣管炎、肺氣腫等肺部慢性疾病術前必須得到很好的控制，霧化吸入、化痰等治療必不可少。本組2例慢性支氣管炎伴肺氣腫患者，術前予以霧化吸入、呼吸道功能鍛煉，術中、術后病情穩定。同時，應積極控制血壓、血糖，必要時請內科醫生協助處理基礎疾病。麻醉一般采用全身麻醉，雙腔氣管內插管，誘導時間宜短，少用肌松藥或不用，防止腫瘤周圍組織松弛致腫瘤壓迫心臟、大血管或氣管引起心搏驟停、血壓驟減或窒息而危及生命。
切口選擇一般以充分暴露腫瘤為原則，前縱隔腫瘤可選擇胸骨正中切口或胸部前外側切口，后縱隔腫瘤一般選擇胸部后外側切口，必要時切斷上下肋骨便于操作與暴露。而巨大縱隔腫瘤不適宜應用胸腔鏡治療，腫瘤≥6 cm時，手術時間、失血量及并發癥發生率都將增加[8]，甚至無法應用胸腔鏡完成手術。原則上腫瘤應整體切除，保留腫瘤包膜的完整性，但巨大腫瘤往往暴露困難，可選擇分塊切除腫瘤，但應避免血管瘤等特殊情況。而對于無法完全切除的腫瘤，殘余部分可留置銀夾作為術后放療標記[9]。巨大腫瘤的滋養血管一般都比較豐富，分塊切除易造成嚴重出血，應充分做好準備。對于巨大囊性腫瘤，必要時粗針吸除囊內容物，再仔細解剖囊壁。腫瘤侵犯心包、血管、肺等胸腔臟器時，可聯合一并切除，必要時行肺葉切除及血管成形術等。本組2例行縱隔腫瘤切除聯合肺葉切除術，2例聯合部分心包切除術。1例患者因腫瘤侵犯主動脈而無法完全切除腫瘤，予腫瘤部分切除術。后縱隔脊柱旁腫瘤伸入椎管內時注意避免過分牽拉腫瘤造成脊髓等神經損傷，同時防止瘤蒂縮入椎管內造成出血，避免壓迫止血而損傷脊髓，必要時請脊柱外科或神經外科醫生協助處理。避免損傷食管、氣管、胸導管及喉返神經等周圍器官，必要時預防性結扎胸導管、留置胃管標識食管等方法有良好的效果。
巨大縱隔腫瘤切除后最常見及最嚴重的并發癥為復張性肺水腫[10]。可能由于肺組織長期受壓缺氧，造成肺表面活性物質減少及肺間質淋巴回流障礙，復張肺后毛細血管通透性增加引起肺水腫[11]。老年患者心肺功能差，基礎疾病多，突發復張性肺水腫往往很危急。術中或術后鼻腔溢出或吸引氣管分泌物為粉紅色泡沫樣痰時，應及時控制液體輸入，立即給予強心、利尿、鎮靜、激素等治療措施，必要時予以呼吸末正壓通氣。對于此類并發癥，及時診斷與對癥治療才能有效控制患者癥狀。研究表明術前進行肺缺血預處理能減少復張性肺水腫的發生[12]。出血也是常見的并發癥之一，主要是由于供應腫瘤的營養血管撕裂，或是腫瘤侵及周圍臟器造成創面滲血引起。本組出現1例大出血，術中出血量約5 000 ml，術中予以快速輸血輸液補充血容量，創面滲血應用電凝止血，覆蓋止血紗布或生物蛋白膠。前上縱隔腫瘤因長期壓迫氣管，在腫瘤切除后易造成氣管軟化，甚至引起呼吸道急性梗阻。若術前或術中發現氣管受壓嚴重，應延遲拔氣管插管，待氣管與周圍組織粘連后再拔管可減少此類并發癥的發生[13]。而對胸腺瘤合并重癥肌無力患者，也要防止重癥肌無力危象的發生[14]。
胸廓原發性腫瘤比較罕見，其中83%～95%為惡性腫瘤[1]。動脈瘤性骨囊腫（aneurysmal bone cyst，ABC）是一種良性、局限性呈膨脹性生長的病變，1.0%～2.5%的原發性骨腫瘤為此病理類型[2]。第一肋骨巨大骨腫瘤因為手術視野暴露困難以及術中神經血管的意外損傷，使第一肋骨的腫瘤成為肋骨腫瘤切除的相對手術禁忌證。我們通過前胸部擴大“L”形切口，成功行第一肋骨巨大動脈瘤性骨囊腫切除手術，并且完成胸廓重建，同時對相關文獻進行了回顧性分析，以總結其臨床經驗。
巨大縱隔腫瘤在臨床上較少見，且多見于年輕人，老年患者中更為少見[1]。縱隔內器官組織來源于3個胚層，解剖結構復雜，腫瘤種類繁多，術前診斷及手術操作都比較困難。而老年患者基礎疾病多，心肺功能差，巨大縱隔腫瘤的手術治療難度更大。現總結年齡 > 60歲行巨大縱隔腫瘤手術治療的經驗，以提高其治療水平。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2008年1月至2013年5月，揚州大學臨床醫學院蘇北人民醫院收治經手術及病理證實的老年性巨大縱隔腫瘤12例，男7例、女5例，年齡60～71（64.2±3.4）歲。臨床表現胸悶、氣促9例，胸部疼痛1例，咯血1例，咳嗽、咳痰1例。既往伴有高血壓病3例，糖尿病1例，慢性支氣管炎合并肺氣腫2例。腫瘤位于前縱隔4例，后縱隔8例。體檢氣管向健側移位3例，呼吸音減低或消失5例。腫瘤最小為8 cm×10 cm×10 cm，最大為25 cm×23 cm×18 cm。
1.2 手術方法
所有患者均在雙腔氣管內插管、全身麻醉下手術治療。采用后外側切口7例，前外側切口1例，胸骨正中切口3例，頸橫紋切口1例。術中探查腫瘤侵犯心包2例，侵犯縱隔胸膜2例，侵犯肺葉2例，侵犯主動脈1例。其中11例腫瘤完全切除，1例因腫瘤侵犯主動脈弓而少量腫瘤殘留，同期行肺葉切除2例，心包部分切除2例。
2 結果
全組無手術死亡病例。術后病理診斷：脂肪瘤1例，胸骨后甲狀腺瘤2例，縱隔囊腫3例，胸腺瘤2例，神經鞘瘤1例，腺鱗癌1例，鱗癌1例，孤立性纖維性腫瘤1例。術中并發大出血1例，術后并發復張性肺水腫2例，予以對癥治療后痊愈。隨訪3個月至5年，1例失訪。1例因腫瘤轉移死亡，1例死于其它疾病；余9例隨訪均健康，生活質量良好。
3 討論
一般認為縱隔腫瘤占據一側胸腔1/2以上者為巨大縱隔腫瘤[1]，以良性較多見[2]，早期常無特殊表現，只有當腫瘤增大到一定程度壓迫周圍器官時出現相應的癥狀。食管受壓出現吞咽困難，肺嚴重壓縮時可出現胸悶、氣促，特別是老年患者及既往有肺氣腫、慢性支氣管炎病史的患者，出現胸悶、氣促等癥狀時往往忽視了巨大縱隔腫瘤的可能性。曹子昂等[3]曾報道1例巨大縱隔腫瘤誤診為慢性心力衰竭，高媛等[4]報道1例巨大縱隔腫瘤誤診為大葉性肺炎，我們也曾將巨大縱隔腫瘤誤診為膈疝。因此，詳細詢問病史、體格檢查及必要的影像學有助于診斷。
巨大縱隔腫瘤如無明顯禁忌證均應早期手術治療，而對于不適于手術的淋巴瘤、轉移癌或對放化療特別敏感的患者以及心肺功能極差的患者則不宜手術[5-6]。李衛等[7]報道51例復發轉移性縱隔惡性腫瘤行125I粒子植入術，1年內局部控制率為93.75%。而對于能夠手術的患者，術前準備至關重要，尤其是老年患者，心肺功能差，基礎疾病多，特別是慢性支氣管炎、肺氣腫等肺部慢性疾病術前必須得到很好的控制，霧化吸入、化痰等治療必不可少。本組2例慢性支氣管炎伴肺氣腫患者，術前予以霧化吸入、呼吸道功能鍛煉，術中、術后病情穩定。同時，應積極控制血壓、血糖，必要時請內科醫生協助處理基礎疾病。麻醉一般采用全身麻醉，雙腔氣管內插管，誘導時間宜短，少用肌松藥或不用，防止腫瘤周圍組織松弛致腫瘤壓迫心臟、大血管或氣管引起心搏驟停、血壓驟減或窒息而危及生命。
切口選擇一般以充分暴露腫瘤為原則，前縱隔腫瘤可選擇胸骨正中切口或胸部前外側切口，后縱隔腫瘤一般選擇胸部后外側切口，必要時切斷上下肋骨便于操作與暴露。而巨大縱隔腫瘤不適宜應用胸腔鏡治療，腫瘤≥6 cm時，手術時間、失血量及并發癥發生率都將增加[8]，甚至無法應用胸腔鏡完成手術。原則上腫瘤應整體切除，保留腫瘤包膜的完整性，但巨大腫瘤往往暴露困難，可選擇分塊切除腫瘤，但應避免血管瘤等特殊情況。而對于無法完全切除的腫瘤，殘余部分可留置銀夾作為術后放療標記[9]。巨大腫瘤的滋養血管一般都比較豐富，分塊切除易造成嚴重出血，應充分做好準備。對于巨大囊性腫瘤，必要時粗針吸除囊內容物，再仔細解剖囊壁。腫瘤侵犯心包、血管、肺等胸腔臟器時，可聯合一并切除，必要時行肺葉切除及血管成形術等。本組2例行縱隔腫瘤切除聯合肺葉切除術，2例聯合部分心包切除術。1例患者因腫瘤侵犯主動脈而無法完全切除腫瘤，予腫瘤部分切除術。后縱隔脊柱旁腫瘤伸入椎管內時注意避免過分牽拉腫瘤造成脊髓等神經損傷，同時防止瘤蒂縮入椎管內造成出血，避免壓迫止血而損傷脊髓，必要時請脊柱外科或神經外科醫生協助處理。避免損傷食管、氣管、胸導管及喉返神經等周圍器官，必要時預防性結扎胸導管、留置胃管標識食管等方法有良好的效果。
巨大縱隔腫瘤切除后最常見及最嚴重的并發癥為復張性肺水腫[10]。可能由于肺組織長期受壓缺氧，造成肺表面活性物質減少及肺間質淋巴回流障礙，復張肺后毛細血管通透性增加引起肺水腫[11]。老年患者心肺功能差，基礎疾病多，突發復張性肺水腫往往很危急。術中或術后鼻腔溢出或吸引氣管分泌物為粉紅色泡沫樣痰時，應及時控制液體輸入，立即給予強心、利尿、鎮靜、激素等治療措施，必要時予以呼吸末正壓通氣。對于此類并發癥，及時診斷與對癥治療才能有效控制患者癥狀。研究表明術前進行肺缺血預處理能減少復張性肺水腫的發生[12]。出血也是常見的并發癥之一，主要是由于供應腫瘤的營養血管撕裂，或是腫瘤侵及周圍臟器造成創面滲血引起。本組出現1例大出血，術中出血量約5 000 ml，術中予以快速輸血輸液補充血容量，創面滲血應用電凝止血，覆蓋止血紗布或生物蛋白膠。前上縱隔腫瘤因長期壓迫氣管，在腫瘤切除后易造成氣管軟化，甚至引起呼吸道急性梗阻。若術前或術中發現氣管受壓嚴重，應延遲拔氣管插管，待氣管與周圍組織粘連后再拔管可減少此類并發癥的發生[13]。而對胸腺瘤合并重癥肌無力患者，也要防止重癥肌無力危象的發生[14]。
胸廓原發性腫瘤比較罕見，其中83%～95%為惡性腫瘤[1]。動脈瘤性骨囊腫（aneurysmal bone cyst，ABC）是一種良性、局限性呈膨脹性生長的病變，1.0%～2.5%的原發性骨腫瘤為此病理類型[2]。第一肋骨巨大骨腫瘤因為手術視野暴露困難以及術中神經血管的意外損傷，使第一肋骨的腫瘤成為肋骨腫瘤切除的相對手術禁忌證。我們通過前胸部擴大“L”形切口，成功行第一肋骨巨大動脈瘤性骨囊腫切除手術，并且完成胸廓重建，同時對相關文獻進行了回顧性分析，以總結其臨床經驗。