引用本文： 寧曄, 劉騰飛, 陶顯東, 薛磊, 趙學維. 第一肋骨巨大動脈瘤性骨囊腫切除重建術. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(3): 278-279. doi: 10.7507/1007-4848.20150075 復制
胸廓原發性腫瘤比較罕見，其中83%～95%為惡性腫瘤[1]。動脈瘤性骨囊腫（aneurysmal bone cyst，ABC）是一種良性、局限性呈膨脹性生長的病變，1.0%～2.5%的原發性骨腫瘤為此病理類型[2]。第一肋骨巨大骨腫瘤因為手術視野暴露困難以及術中神經血管的意外損傷，使第一肋骨的腫瘤成為肋骨腫瘤切除的相對手術禁忌證。我們通過前胸部擴大“L”形切口，成功行第一肋骨巨大動脈瘤性骨囊腫切除手術，并且完成胸廓重建，同時對相關文獻進行了回顧性分析，以總結其臨床經驗。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者，女，36歲。持續性右側前胸部疼痛、不適，進行性加重3個月，并放射至右肩及右側上臂，伴胸悶、氣促，無Hornor’s綜合征。查體發現右側鎖骨上可捫及一個巨大的骨性腫塊。患者無胸部手術或胸部外傷病史。胸部X線平片檢查示：右側胸腔上部有一個巨大陰影。胸部CT三維重建顯示：有來源于右側第一肋骨的低密度囊性腫塊，骨皮質完整，邊界清晰，呈膨脹性生長，病變大小約7.5 cm×6.0 cm×7.5 cm。此第一肋骨來源的囊性腫塊無明顯骨化或鈣化，并與右側鎖骨下動靜脈關系緊密（圖 1）。
圖1
胸部CT三維重建?圖 2?術中腫瘤切開后為囊性
1.2 手術方法
手術在全身麻醉下施行，經前胸部擴大“L”形切口，沿右側鎖骨下經胸鎖關節胸骨右緣上端橫“L”形切口，切開皮膚、皮下、肌層，暴露右側鎖骨。于右側鎖骨中點處線鋸橫斷，斷端向上揭開，同時經胸骨正中延長切口，縱行劈開胸部。此切口提供了良好的手術暴露，完整暴露右側第一肋骨前部巨大腫瘤，腫瘤為骨性，大小7.5 cm×6.0 cm×7.5 cm，皮質硬，與周圍組織界限清，未侵犯鎖骨下動靜脈及上腔靜脈。游離鎖骨下動靜脈并向上推移，充分暴露腫瘤，完整切除（圖 2）。肋骨斷端磨平，避免扎傷血管神經，涂抹骨蠟止血。右鎖骨斷端復位、鋼板內固定，“T”形鋼板及胸骨鋼絲固定胸骨，右側第6肋置胸腔閉式引流管1根，腫瘤切除所留殘腔置負壓引流管1根。止血，關閉切口，手術結束。
2 結果
術后患者恢復良好，右上肢運動、感覺功能未見異常。術后病理檢查示：病變內見由纖維組織圍繞含有大量紅細胞的血竇，其內未見血管內皮細胞，纖維間隔富有血管，可見多數出血灶及多核巨細胞反應。病理診斷：右側第一肋骨動脈瘤性骨囊腫。胸部CT三維重建顯示：鎖骨下血管保留完好。患者術后隨訪2年，未見明顯腫瘤復發，胸廓重建成功，胸部外觀正常，右上肢無不適，右上肢活動、功能正常。
3 討論
Jaffe和Lichtenstein早在1942年就已定義動脈瘤性骨囊腫，他們描述了一種充滿血液的囊性病變，影像學上為膨脹性生長，并分成小囊的囊性病變，具有菲薄的骨皮質，其內具有皂泡樣改變[3]。動脈瘤性骨囊腫僅占原發性骨腫瘤的5%[4]，位于肋骨的腫瘤更為少見，原發于第一肋骨的更是極為罕見。發生于第一肋骨的動脈瘤性骨囊腫無特異性表現，均為體檢時偶然發現。最為常見的癥狀為胸痛不適、胸壁腫脹、呼吸困難以及胸廓畸形。雖然動脈瘤性骨囊腫是一種良性腫瘤，但其具有局部復發傾向。
由于第一肋骨解剖位置較深，上部是鎖骨下動、靜脈，下部是胸腔頂，前方是鎖骨，后方有肩胛骨覆蓋，暴露困難，因此，第一肋骨腫瘤的手術切除一直是一個困擾著胸外科醫生的難題。不同的手術入路被用于第一肋骨的切除，包括腋下弧形切口入路、鎖骨上切口入路、鎖骨下切口入路、腔鏡輔助的腋下切口入路以及電視胸腔鏡手術等[5-6]。該例患者通過前胸部擴大“L”形切口，成功行第一肋骨巨大動脈瘤性骨囊腫切除術，并且完成胸廓重建。
在過去的10年中，我科共有5例患者診斷為第一肋骨腫瘤，并成功切除腫瘤。5例患者的腫瘤分別通過經胸前徑路和胸后徑路進行了成功切除，該例患者的腫瘤為所有腫瘤中最大者，通過前胸部擴大“L”形切口，橫斷鎖骨并縱劈胸骨，成功行第一肋骨巨大動脈瘤性骨囊腫切除。此入路提供了良好的手術暴露，并為完整切除腫瘤及周圍血管神經保護提供了充足的操作空間。直視下切除第一肋骨腫塊，避免在游離切除腫瘤時因手術視野不清、解剖不明而損傷周圍大血管，導致大出血。胸廓重建通過鎖骨鋼板、“T”形鋼板及胸骨鋼絲完成。患者術后隨訪2年，未見明顯腫瘤復發，胸廓重建成功，胸部外觀正常，右上肢無不適，活動、功能正常。前胸部擴大“L”形切口（橫斷鎖骨并縱劈胸骨）是一種安全、有效、并且通過可靠的胸廓重建不會留下術后功能障礙的手術入路。
胸廓原發性腫瘤比較罕見，其中83%～95%為惡性腫瘤[1]。動脈瘤性骨囊腫（aneurysmal bone cyst，ABC）是一種良性、局限性呈膨脹性生長的病變，1.0%～2.5%的原發性骨腫瘤為此病理類型[2]。第一肋骨巨大骨腫瘤因為手術視野暴露困難以及術中神經血管的意外損傷，使第一肋骨的腫瘤成為肋骨腫瘤切除的相對手術禁忌證。我們通過前胸部擴大“L”形切口，成功行第一肋骨巨大動脈瘤性骨囊腫切除手術，并且完成胸廓重建，同時對相關文獻進行了回顧性分析，以總結其臨床經驗。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者，女，36歲。持續性右側前胸部疼痛、不適，進行性加重3個月，并放射至右肩及右側上臂，伴胸悶、氣促，無Hornor’s綜合征。查體發現右側鎖骨上可捫及一個巨大的骨性腫塊。患者無胸部手術或胸部外傷病史。胸部X線平片檢查示：右側胸腔上部有一個巨大陰影。胸部CT三維重建顯示：有來源于右側第一肋骨的低密度囊性腫塊，骨皮質完整，邊界清晰，呈膨脹性生長，病變大小約7.5 cm×6.0 cm×7.5 cm。此第一肋骨來源的囊性腫塊無明顯骨化或鈣化，并與右側鎖骨下動靜脈關系緊密（圖 1）。
圖1
胸部CT三維重建?圖 2?術中腫瘤切開后為囊性
1.2 手術方法
手術在全身麻醉下施行，經前胸部擴大“L”形切口，沿右側鎖骨下經胸鎖關節胸骨右緣上端橫“L”形切口，切開皮膚、皮下、肌層，暴露右側鎖骨。于右側鎖骨中點處線鋸橫斷，斷端向上揭開，同時經胸骨正中延長切口，縱行劈開胸部。此切口提供了良好的手術暴露，完整暴露右側第一肋骨前部巨大腫瘤，腫瘤為骨性，大小7.5 cm×6.0 cm×7.5 cm，皮質硬，與周圍組織界限清，未侵犯鎖骨下動靜脈及上腔靜脈。游離鎖骨下動靜脈并向上推移，充分暴露腫瘤，完整切除（圖 2）。肋骨斷端磨平，避免扎傷血管神經，涂抹骨蠟止血。右鎖骨斷端復位、鋼板內固定，“T”形鋼板及胸骨鋼絲固定胸骨，右側第6肋置胸腔閉式引流管1根，腫瘤切除所留殘腔置負壓引流管1根。止血，關閉切口，手術結束。
2 結果
術后患者恢復良好，右上肢運動、感覺功能未見異常。術后病理檢查示：病變內見由纖維組織圍繞含有大量紅細胞的血竇，其內未見血管內皮細胞，纖維間隔富有血管，可見多數出血灶及多核巨細胞反應。病理診斷：右側第一肋骨動脈瘤性骨囊腫。胸部CT三維重建顯示：鎖骨下血管保留完好。患者術后隨訪2年，未見明顯腫瘤復發，胸廓重建成功，胸部外觀正常，右上肢無不適，右上肢活動、功能正常。
3 討論
Jaffe和Lichtenstein早在1942年就已定義動脈瘤性骨囊腫，他們描述了一種充滿血液的囊性病變，影像學上為膨脹性生長，并分成小囊的囊性病變，具有菲薄的骨皮質，其內具有皂泡樣改變[3]。動脈瘤性骨囊腫僅占原發性骨腫瘤的5%[4]，位于肋骨的腫瘤更為少見，原發于第一肋骨的更是極為罕見。發生于第一肋骨的動脈瘤性骨囊腫無特異性表現，均為體檢時偶然發現。最為常見的癥狀為胸痛不適、胸壁腫脹、呼吸困難以及胸廓畸形。雖然動脈瘤性骨囊腫是一種良性腫瘤，但其具有局部復發傾向。
由于第一肋骨解剖位置較深，上部是鎖骨下動、靜脈，下部是胸腔頂，前方是鎖骨，后方有肩胛骨覆蓋，暴露困難，因此，第一肋骨腫瘤的手術切除一直是一個困擾著胸外科醫生的難題。不同的手術入路被用于第一肋骨的切除，包括腋下弧形切口入路、鎖骨上切口入路、鎖骨下切口入路、腔鏡輔助的腋下切口入路以及電視胸腔鏡手術等[5-6]。該例患者通過前胸部擴大“L”形切口，成功行第一肋骨巨大動脈瘤性骨囊腫切除術，并且完成胸廓重建。
在過去的10年中，我科共有5例患者診斷為第一肋骨腫瘤，并成功切除腫瘤。5例患者的腫瘤分別通過經胸前徑路和胸后徑路進行了成功切除，該例患者的腫瘤為所有腫瘤中最大者，通過前胸部擴大“L”形切口，橫斷鎖骨并縱劈胸骨，成功行第一肋骨巨大動脈瘤性骨囊腫切除。此入路提供了良好的手術暴露，并為完整切除腫瘤及周圍血管神經保護提供了充足的操作空間。直視下切除第一肋骨腫塊，避免在游離切除腫瘤時因手術視野不清、解剖不明而損傷周圍大血管，導致大出血。胸廓重建通過鎖骨鋼板、“T”形鋼板及胸骨鋼絲完成。患者術后隨訪2年，未見明顯腫瘤復發，胸廓重建成功，胸部外觀正常，右上肢無不適，活動、功能正常。前胸部擴大“L”形切口（橫斷鎖骨并縱劈胸骨）是一種安全、有效、并且通過可靠的胸廓重建不會留下術后功能障礙的手術入路。
