引用本文： 周志剛, 亓振財, 李恒平, 陳國庭. 腹部創傷應用腹腔鏡探查的臨床意義（附65例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(3): 278-280. doi: 10.7507/1007-9424.20150075 復制
目前，腹部創傷的常規診斷方法有很多，但術前通過影像學檢查等方法評價腹腔臟器受傷情況及其嚴重程度仍存在一定的局限性[1-2]。而腹腔鏡技術為診斷和治療腹部外傷開辟了新途徑，其應用價值已被臨床醫生所認同[3-4]。2010年1月至2014年12月期間泰山醫學院附屬萊鋼醫院對收治的65例腹部創傷患者采用了腹腔鏡診斷技術，并根據腹腔鏡下探查結果行腹腔鏡下治療或中轉開腹手術，取得了滿意的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
65例腹部創傷患者中，男44例，女21例；年齡15～66歲，平均41.8歲；除10例為開放性損傷外，余55例均為閉合性損傷；交通事故45例，高空墜落傷9例，銳器傷8例，鈍器傷3例。行腹腔穿刺45例，25例抽出不凝血；行B超檢查60例，35例提示腹腔及盆腔積液，其中20例有肝臟、脾臟或網膜的損傷；行CT檢查55例，35例提示腹腔積液。入院時血流動力學穩定60例，5例血流動力學不穩定者在急診搶救室給予補液抗休克后生命體征平穩。所有患者均行腹腔鏡探查，根據探查結果行腹腔鏡手術或開腹手術。
1.2 手術方法
患者的體位為平臥位，全麻下取臍下緣10 mm長的切口（刀刺傷患者由原創口進入），插入氣腹針建立CO2氣腹，壓力維持在13～15 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）；插入10 mm Trocar，置入腹腔鏡進行腹腔鏡探查，估計出血量及出血部位。探查時如遇肝、脾等實質臟器或腸系膜、大網膜血管破裂，則根據損傷程度選擇電凝鉤電凝止血、鈦夾（如生物夾）止血、鏡下縫扎止血或者進行手助脾臟切除；如遇胃腸道穿孔可在腹腔鏡下直接縫合修補。術中若見內臟損傷嚴重不能以腹腔鏡完成手術者則中轉開腹。
2 結果
60例腹部創傷患者于腹腔鏡探查后即刻作出診斷：肝臟損傷5例，脾臟損傷6例，大網膜及小腸部分系膜損傷6例，胃穿孔性損傷5例，小腸損傷7例，結腸損傷4例，單純腹壁或腹膜損傷4例，未見明顯損傷23例；5例腹腔鏡探查時因腹腔積血未探查到出血部位而未能作出診斷，行中轉剖腹探查后給予相應處理，其中2例為脾臟膈面裂傷，1例為空腸起始部系膜裂傷，1例為肝臟右后葉裂傷，1例為升結腸腹膜外損傷。60例于腹腔鏡探查后診斷的患者中，23例于腹腔鏡探查時未見明顯損傷及出血，未進行治療性處理。27例行腹腔鏡下手術治療，10例中轉開腹手術：5例肝臟損傷患者中有2例行電凝后鈦夾止血，3例行直接縫合修補術；6例脾臟損傷患者中有2例系輕度裂傷，給予電凝止血，1例系輕度損傷，給予鈦夾止血，3例行手助腹腔鏡下脾臟切除術；4例胃損傷患者給予直接縫合修補，1例胃壁損傷嚴重患者中轉開腹修補；4例大網膜及系膜損傷患者給予鈦夾止血后縫合，2例大網膜及系膜損傷患者中轉開腹止血；7例小腸損傷患者中有4例行腹腔鏡下修補術，3例因損傷污染重而中轉開腹手術；4例結腸損傷患者均中轉開腹探查手術；4例單純腹壁或腹膜損傷患者均給予電凝止血。
23例僅行腹腔鏡探查未予治療性處理者的手術時間為20～55 min，平均30 min；住院時間3～6 d，平均4.5 d。27例行腹腔鏡手術者的手術時間為60～170 min，平均130 min；住院時間4～15 d，平均6.0 d。15例行開腹手術者的手術時間為90～210 min，平均130 min；住院時間8～22 d，平均11.0 d。術后4 d有1例患者發生傷口感染，給予傷口敞開換藥處理后愈合；術后5 d有1例患者發生膈下膿腫，B超引導下給予穿刺置管引流，7 d后好轉吸收；其余患者無并發癥發生，均治愈出院。術后65例患者均獲隨訪，隨訪時間2～48個月，中位數為10個月，所有患者隨訪期內均未見明顯并發癥發生，無再次手術病例。
3 討論
腹部創傷是臨床上常見的急腹癥，由于受傷機制不同，其臨床表現的差異很大，且對損傷部位、程度、出血量、是否有活動性出血等較難判斷。早期的正確診斷和治療是降低腹部創傷病死率的關鍵[5]。目前，雖然B超、CT等檢查手段對腹部創傷具有一定的敏感性和準確性，但由于腹腔臟器較多，致傷機制較復雜，對于血流動力學穩定、傷情較輕的患者，若試圖在術前迅速明確腹腔內臟器損傷的情況仍較為困難。對急腹癥應用腹腔鏡技術是一種十分安全和有效的方法，具有診斷治療一體化、創傷小、恢復快，住院時間短等優點。腹腔鏡技術的應用明顯提高了急腹癥的早期診斷率和治愈率，降低了陰性開腹率，減少了手術的盲目性和危險性。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡探查的視野更清晰，手術更加準確和精細，有效避免了手術部位以外的臟器受到不必要的干擾[6-8]。
近年來，隨著機器人輔助手術在國內的開展，微創技術成為外科領域最活躍的技術之一。此技術的應用能顯著地減少不必要的、創傷巨大的開腹手術。據文獻[9]報道，腹腔鏡探查診斷腹部創傷的靈敏度達97%，特異度為100%，高于任何無創檢查、腹腔穿刺和腹腔灌洗，對輕傷及傷后早期患者的診斷具有明顯的優勢。Berci等[10]報道，150例閉合性腹部創傷患者行腹腔鏡探查后，有56%的患者探查為陰性；有19%的患者經腹腔鏡探查后行手術治療；有25%的患者經探查表明輕至中度腹腔內出血后給予密切觀察和保守治療，除1例患者需要行手術外，其余均避免了不必要的開腹探查。當然，也有學者[11]報道腹腔鏡技術存在一定的局限性：腹腔鏡缺乏有效的清洗腹腔內積血及血塊的能力，對于出血迅猛的嚴重腹腔內臟損傷或大血管破裂患者，在腹腔鏡下不能與開腹手術一樣直接用手壓迫止血，因而難以迅速止血，也無法徹底止血；腹腔鏡也存在一些觀察死角，又不能有良好的手感以觸摸可疑的損傷部位，對某些部位的損傷及損傷程度難以確診。胡斌等[12]對128例急腹癥采用腹腔鏡探查后，僅l例患者漏診，該例患者因于腹腔鏡探查2 d后出現劇烈腹痛而行剖腹探查，診斷為外傷性十二指腸遲發性破裂，遂行破裂處十二指腸修補、Roux-en-Y吻合手術，提示對急腹癥患者采取腹腔鏡探查仍存在一定程度的漏診。此外，由于設備方面的局限，其操作具有一定的難度，操作速度也受到限制。但腹腔鏡探查與常規剖腹探查手術相比，其對具有多發傷的腹部損傷能及時作出正確的診斷并給予確定性治療，提高了搶救效率，加快了患者的康復[13-15]。
本組病例均是經傳統的臨床診斷認為具有剖腹探查指征的病例。60例于腹腔鏡探查后即刻作出診斷，5例于腹腔鏡探查時未發現出血原因，行中轉剖腹探查。60例于腹腔鏡探查后診斷的患者中，23例于腹腔鏡探查時未見明顯損傷而未進行治療性處理，27例行腹腔鏡下手術止血或臟器修補術（包含3例手助腹腔鏡下手術病例），10例患者因空腔臟器破裂污染而中轉開腹手術。該結果提示，腹腔鏡探查在腹部創傷的診治中具有重要的意義，可為后續診治措施的選擇提供依據，避免了不必要的剖腹探查，顯著降低了陰性剖腹率。但由于本組病例數較少，其確切結論需進一步大樣本研究驗證。
目前，對于生命體征平穩的腹部創傷患者，腹腔鏡技術是首選[16]。早期對腹部損傷進行更精確的定位性診斷和創傷評估，及時采取相應治療，或在開展機器人探查、診治前行腹腔鏡探查，為機器人手術提供前序準備，可避免反復觀察和輔助檢查，以免貽誤最佳救治時機。隨著腹腔鏡設備的改進和機器人手術的發展，腹腔鏡微創技術在腹部創傷的診治中將會具有更廣闊的前景。
目前，腹部創傷的常規診斷方法有很多，但術前通過影像學檢查等方法評價腹腔臟器受傷情況及其嚴重程度仍存在一定的局限性[1-2]。而腹腔鏡技術為診斷和治療腹部外傷開辟了新途徑，其應用價值已被臨床醫生所認同[3-4]。2010年1月至2014年12月期間泰山醫學院附屬萊鋼醫院對收治的65例腹部創傷患者采用了腹腔鏡診斷技術，并根據腹腔鏡下探查結果行腹腔鏡下治療或中轉開腹手術，取得了滿意的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
65例腹部創傷患者中，男44例，女21例；年齡15～66歲，平均41.8歲；除10例為開放性損傷外，余55例均為閉合性損傷；交通事故45例，高空墜落傷9例，銳器傷8例，鈍器傷3例。行腹腔穿刺45例，25例抽出不凝血；行B超檢查60例，35例提示腹腔及盆腔積液，其中20例有肝臟、脾臟或網膜的損傷；行CT檢查55例，35例提示腹腔積液。入院時血流動力學穩定60例，5例血流動力學不穩定者在急診搶救室給予補液抗休克后生命體征平穩。所有患者均行腹腔鏡探查，根據探查結果行腹腔鏡手術或開腹手術。
1.2 手術方法
患者的體位為平臥位，全麻下取臍下緣10 mm長的切口（刀刺傷患者由原創口進入），插入氣腹針建立CO2氣腹，壓力維持在13～15 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）；插入10 mm Trocar，置入腹腔鏡進行腹腔鏡探查，估計出血量及出血部位。探查時如遇肝、脾等實質臟器或腸系膜、大網膜血管破裂，則根據損傷程度選擇電凝鉤電凝止血、鈦夾（如生物夾）止血、鏡下縫扎止血或者進行手助脾臟切除；如遇胃腸道穿孔可在腹腔鏡下直接縫合修補。術中若見內臟損傷嚴重不能以腹腔鏡完成手術者則中轉開腹。
2 結果
60例腹部創傷患者于腹腔鏡探查后即刻作出診斷：肝臟損傷5例，脾臟損傷6例，大網膜及小腸部分系膜損傷6例，胃穿孔性損傷5例，小腸損傷7例，結腸損傷4例，單純腹壁或腹膜損傷4例，未見明顯損傷23例；5例腹腔鏡探查時因腹腔積血未探查到出血部位而未能作出診斷，行中轉剖腹探查后給予相應處理，其中2例為脾臟膈面裂傷，1例為空腸起始部系膜裂傷，1例為肝臟右后葉裂傷，1例為升結腸腹膜外損傷。60例于腹腔鏡探查后診斷的患者中，23例于腹腔鏡探查時未見明顯損傷及出血，未進行治療性處理。27例行腹腔鏡下手術治療，10例中轉開腹手術：5例肝臟損傷患者中有2例行電凝后鈦夾止血，3例行直接縫合修補術；6例脾臟損傷患者中有2例系輕度裂傷，給予電凝止血，1例系輕度損傷，給予鈦夾止血，3例行手助腹腔鏡下脾臟切除術；4例胃損傷患者給予直接縫合修補，1例胃壁損傷嚴重患者中轉開腹修補；4例大網膜及系膜損傷患者給予鈦夾止血后縫合，2例大網膜及系膜損傷患者中轉開腹止血；7例小腸損傷患者中有4例行腹腔鏡下修補術，3例因損傷污染重而中轉開腹手術；4例結腸損傷患者均中轉開腹探查手術；4例單純腹壁或腹膜損傷患者均給予電凝止血。
23例僅行腹腔鏡探查未予治療性處理者的手術時間為20～55 min，平均30 min；住院時間3～6 d，平均4.5 d。27例行腹腔鏡手術者的手術時間為60～170 min，平均130 min；住院時間4～15 d，平均6.0 d。15例行開腹手術者的手術時間為90～210 min，平均130 min；住院時間8～22 d，平均11.0 d。術后4 d有1例患者發生傷口感染，給予傷口敞開換藥處理后愈合；術后5 d有1例患者發生膈下膿腫，B超引導下給予穿刺置管引流，7 d后好轉吸收；其余患者無并發癥發生，均治愈出院。術后65例患者均獲隨訪，隨訪時間2～48個月，中位數為10個月，所有患者隨訪期內均未見明顯并發癥發生，無再次手術病例。
3 討論
腹部創傷是臨床上常見的急腹癥，由于受傷機制不同，其臨床表現的差異很大，且對損傷部位、程度、出血量、是否有活動性出血等較難判斷。早期的正確診斷和治療是降低腹部創傷病死率的關鍵[5]。目前，雖然B超、CT等檢查手段對腹部創傷具有一定的敏感性和準確性，但由于腹腔臟器較多，致傷機制較復雜，對于血流動力學穩定、傷情較輕的患者，若試圖在術前迅速明確腹腔內臟器損傷的情況仍較為困難。對急腹癥應用腹腔鏡技術是一種十分安全和有效的方法，具有診斷治療一體化、創傷小、恢復快，住院時間短等優點。腹腔鏡技術的應用明顯提高了急腹癥的早期診斷率和治愈率，降低了陰性開腹率，減少了手術的盲目性和危險性。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡探查的視野更清晰，手術更加準確和精細，有效避免了手術部位以外的臟器受到不必要的干擾[6-8]。
近年來，隨著機器人輔助手術在國內的開展，微創技術成為外科領域最活躍的技術之一。此技術的應用能顯著地減少不必要的、創傷巨大的開腹手術。據文獻[9]報道，腹腔鏡探查診斷腹部創傷的靈敏度達97%，特異度為100%，高于任何無創檢查、腹腔穿刺和腹腔灌洗，對輕傷及傷后早期患者的診斷具有明顯的優勢。Berci等[10]報道，150例閉合性腹部創傷患者行腹腔鏡探查后，有56%的患者探查為陰性；有19%的患者經腹腔鏡探查后行手術治療；有25%的患者經探查表明輕至中度腹腔內出血后給予密切觀察和保守治療，除1例患者需要行手術外，其余均避免了不必要的開腹探查。當然，也有學者[11]報道腹腔鏡技術存在一定的局限性：腹腔鏡缺乏有效的清洗腹腔內積血及血塊的能力，對于出血迅猛的嚴重腹腔內臟損傷或大血管破裂患者，在腹腔鏡下不能與開腹手術一樣直接用手壓迫止血，因而難以迅速止血，也無法徹底止血；腹腔鏡也存在一些觀察死角，又不能有良好的手感以觸摸可疑的損傷部位，對某些部位的損傷及損傷程度難以確診。胡斌等[12]對128例急腹癥采用腹腔鏡探查后，僅l例患者漏診，該例患者因于腹腔鏡探查2 d后出現劇烈腹痛而行剖腹探查，診斷為外傷性十二指腸遲發性破裂，遂行破裂處十二指腸修補、Roux-en-Y吻合手術，提示對急腹癥患者采取腹腔鏡探查仍存在一定程度的漏診。此外，由于設備方面的局限，其操作具有一定的難度，操作速度也受到限制。但腹腔鏡探查與常規剖腹探查手術相比，其對具有多發傷的腹部損傷能及時作出正確的診斷并給予確定性治療，提高了搶救效率，加快了患者的康復[13-15]。
本組病例均是經傳統的臨床診斷認為具有剖腹探查指征的病例。60例于腹腔鏡探查后即刻作出診斷，5例于腹腔鏡探查時未發現出血原因，行中轉剖腹探查。60例于腹腔鏡探查后診斷的患者中，23例于腹腔鏡探查時未見明顯損傷而未進行治療性處理，27例行腹腔鏡下手術止血或臟器修補術（包含3例手助腹腔鏡下手術病例），10例患者因空腔臟器破裂污染而中轉開腹手術。該結果提示，腹腔鏡探查在腹部創傷的診治中具有重要的意義，可為后續診治措施的選擇提供依據，避免了不必要的剖腹探查，顯著降低了陰性剖腹率。但由于本組病例數較少，其確切結論需進一步大樣本研究驗證。
目前，對于生命體征平穩的腹部創傷患者，腹腔鏡技術是首選[16]。早期對腹部損傷進行更精確的定位性診斷和創傷評估，及時采取相應治療，或在開展機器人探查、診治前行腹腔鏡探查，為機器人手術提供前序準備，可避免反復觀察和輔助檢查，以免貽誤最佳救治時機。隨著腹腔鏡設備的改進和機器人手術的發展，腹腔鏡微創技術在腹部創傷的診治中將會具有更廣闊的前景。