引用本文： 易航, 牟一, 劉偉, 王啓名, 曾泓澤, 唐承薇, 胡兵. 多環黏膜切除術治療早期食管癌及癌前病變療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(3): 272-275. doi: 10.7507/1007-4848.20150073 復制
早期食管癌是指來源于黏膜層及黏膜下層，無淋巴結轉移的食管癌。而食管上皮內瘤變由于存在惡變的可能，稱為食管癌前病變。早期食管癌及癌前病變的內鏡下治療因其微創性已逐漸替代外科手術成為主流，術后5年生存率可達90%以上[1-5]，同時提高了患者的生活質量。多環黏膜切除術（multiband mucosectomy，MBM）是近年來開展的應用于早期食管癌治療的內鏡技術，由于操作簡便、手術時間短、可推廣性強而逐漸引起了關注[6]，但目前國內外尚缺乏相關研究。本研究旨在初步探討多環黏膜切除術在早期食管癌及癌前病變治療中的應用價值。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2011年9月至2012年12月四川大學華西醫院消化內科收治47例經胃鏡及病理檢查確診為早期食管癌或癌前病變患者的臨床資料。納入標準：①病理檢查證實的高級別上皮內瘤變（包括中度、重度非典型增生及原位癌）或黏膜內癌；②病變累及不超過管腔3/4；③內鏡下分型為Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc型；④超聲內鏡及胸部增強CT提示病變未侵及黏膜下層且無周圍淋巴結轉移；⑤無明顯心、肺功能損害[7]。所有患者術前均簽署內鏡治療手術同意書。共納入符合條件的患者47例，其中男26例、女21例，年齡45～72歲，平均（58.80±7.26）歲。就診原因包括燒心、腹痛、腹脹、噯氣等。患者臨床資料見表 1。47例患者術前病理活檢均診斷為黏膜高級別上皮內瘤變；術前碘染色后觀察，38例為單發病灶，9例為2處病灶，病灶平均直徑為（2.5±0.8）cm（1.0～2.0 cm 10例，2.0～3.0 cm 29例， > 3.0 cm 8例）。病灶位于食管上段4例，食管中段32例，食管下段11例。
表1
患者術前基臨床資料（例）
1.2 方法
1.2.1 主要器械、設備與材料
電子內鏡（GIF-Q260J，Olympus），ERBE ICC-200高頻電切裝置，Duette多環黏膜切除器（DT-6-5F，Cook），2%盧戈氏液等。
1.2.2 術前準備及麻醉
全組患者術前血常規、肝腎功能、凝血功能檢查無異常。術前禁飲禁食至少8 h。治療前30 min內口服20%利多卡因二甲硅油膠漿10 ml進行表面麻醉及食管、胃腔內消泡。患者術中均采用左側臥位，全身麻醉下行氣管內插管呼吸機輔助通氣，術中持續監測患者心率、血壓、指尖血氧飽和度等指標，維持患者生命體征處于穩定狀態。
1.2.3 手術方法
所有病灶均在術前分別以普通光及窄帶成像（narrow-band imaging，NBI）觀察，然后以2%盧戈氏液進行噴灑染色，確定病變位置、大小及范圍。在病變外緣以外約1～2 mm對病變進行標記，每個標記間距約0.5 cm。退出內鏡后安裝多環套扎器。再次進鏡尋找病變標記處將套扎器對準病變黏膜包含標記點并輕貼附于其上，持續進行負壓吸引，將目標黏膜充分吸入透明套筒內，此時視野基本變紅。順時針方向旋轉套扎器手柄，套扎橡皮圈被釋放。然后解除內鏡負壓，適當送入空氣，稍退鏡觀察套扎后假性息肉形成。伸入圈套器，于套扎橡皮圈下方圈套假性息肉，通過高頻電流進行切除。切除后觀察是否將病變標記均切凈，根據需要可重復上述假性息肉的形成操作，從而將病變徹底切除（圖 1）。
圖1
早期食管癌及癌前病變MBM操作過程及術后復查
注：A為盧戈氏碘液染色后；B為微探頭超聲內鏡檢查；C為套扎病變并圈套電切假性息肉；D為切除后創面，標記均切凈；E為術后3個月復查
1.2.4 術中并發癥及術后處理
術中出血以止血鉗等電凝止血，術中若穿孔較小，則以鈦夾夾閉創面，同時行胃腸減壓等保守治療，若穿孔較大，鈦夾無法夾閉則轉外科行手術治療。術后禁食禁飲1～2 d，給予抑酸、止血、對癥支持等治療。術后觀察有無呼吸困難、皮下氣腫、發熱、咳嗽、嘔血、黑便等情況，術后3天內持續監測生命體征。3～5 d由流質飲食逐漸過渡到正常飲食，1周左右可出院。
1.2.5 隨訪
術后第1、3、6、12個月復查胃鏡，此后每年復查胃鏡一次；每6個月復查胸部CT一次，評估有無食管狹窄等并發癥，復查胃鏡時均行碘染色，了解術后局部黏膜情況。若染色后存在不染區或淡染區，則取組織活檢行病理學檢查，評估有無復發。
2 結果
全組手術均成功，平均手術時間25.40 min，病灶平均直徑2.4 cm。所有病變均實現一次性完整切除。術中、術后無出血病例。1例患者術中發生食管穿孔，出現左側輕度氣胸，左肺壓縮體積約5%，體溫上升至38.5℃，術中以鈦夾夾閉穿孔，術后予禁食、胃腸減壓、補液及抗感染等治療，5 d后痊愈。食管穿孔發生率為2.13%（1/47）。
術后病理診斷黏膜高級別上皮內瘤變（m1）31例，食管黏膜內鱗癌9例，其中癌侵及黏膜固有層（m2）4例，侵及黏膜肌層（m3）2例，食管鱗癌侵及黏膜下層淺層（sm1）1例。
47例患者術后均通過電話及門診進行隨訪，無失訪病例。術后隨訪12～26個月，平均（18.0±2.4）個月，2例患者術后內鏡復查發現食管狹窄，狹窄發生率為4.26%（2/47）。其中1例患者于術后2個月發現食管狹窄，且吞咽梗阻癥狀明顯，行內鏡下食管水囊擴張術后梗阻癥狀明顯好轉，另1例患者于術后3個月胃鏡復查時發現食管狹窄，由于該患者無明顯吞咽梗阻癥狀，故未予特殊處理，繼續隨訪觀察。所有患者通過內鏡及病理活檢隨訪均未見局部復發。
3 討論
由于內鏡治療的微創性，早期食管癌及癌前病變的治療目前以內鏡下治療為主。多環黏膜切除術是治療早期食管癌及癌前病變的一種較新的方法，其應用于早期食管癌及癌前病變的治療開展時間短，相關的臨床研究也相對較少。研究表明，病變累及黏膜上皮層（m1層）、黏膜固有層（m2層）、黏膜肌層（m3層）、黏膜下層上1/3（sm1層）及黏膜下層中1/3層（sm2層）或黏膜下層下1/3層（sm3層）的早期食管癌淋巴結轉移率分別可達到0.0%、5.6%、18.0%、53.1%及53.9%[8-9]，因而活檢病理或術前超聲內鏡及CT證實的侵及黏膜下層中、下1/3層（sm2層、sm3層）的早期食管癌不適合內鏡治療而應行外科手術切除。術前內鏡下微探頭超聲檢查能夠清晰觀察食管壁的各個層次，對評估早期食管癌及癌前病變是否累及黏膜下層及其深層可以達到75%以上的準確率，能有效評估病變處黏膜下層是否完整、是否有固有肌層受累，為確定內鏡下治療方案提供有力依據[10]。本研究中術前診斷所有病例均來源于黏膜上皮層（m1層），而術后病理證實所有患者病變深度均未超過黏膜下層淺層（sm1層），故所有患者未再行外科手術治療。
多環黏膜切除術操作過程類似于內鏡下食管靜脈曲張套扎術，使用的內鏡為具有注水功能的大孔道內鏡，應用的多環切除裝置具有六連發橡皮圈，同時配有六邊形圈套器，圈套過程中不需要黏膜下注射。如果病變侵犯較深至黏膜下層，不僅可能存在周圍淋巴結轉移的可能，同時可能存在黏膜下組織與固有肌層的粘連，在圈套時無法將黏膜吸入圈套器內，增加手術難度或者導致手術失敗而中轉黏膜下剝離術或外科手術。本研究47例患者中，所有病變均一次性徹底切除，切除過程中黏膜吸引良好，切除過程中未見病變殘留。對手術過程中可能存在的黏膜下層瘢痕粘連引起手術難度較大或無法通過MBM進行切除的早期食管癌及癌前病變應及時中轉行內鏡黏膜下剝離術（ESD）或者外科手術。同時，早期食管癌或癌前病變患者術前超聲內鏡的評估十分重要，應在術前準確把握病變的累及深度，嚴格把握內鏡治療適應證，盡量避免中轉ESD或外科手術。
目前關于多環黏膜切除術相關并發癥的文獻報道仍然不多，Alvarez等[11]進行的關于MBM的前瞻性研究中，共在243例手術中進行了1 060次切除，發現MBM是一項安全的技術：無穿孔發生，僅3%的患者出現早期出血，2%的患者出現遲發性出血。Bhat等[12]以及Vázquez-Iglesias等[13]的研究表明，MBM治療早期食管癌及癌前病變的主要并發癥包括急性出血、食管穿孔以及狹窄，出血及食管狹窄發生率較高，分別可達6%及7.5%，而出現食管穿孔的可能性較低，兩項研究中均未發生。本研究47例患者中，術后無一例出現出血。1例患者出現術中食管穿孔，經過保守治療后痊愈，穿孔率為2.13%，略高于文獻報道[14-15]。2例患者術后2～3個月出現不同程度的食管狹窄，其中1例患者通過食管水囊擴張術后吞咽梗阻癥狀明顯緩解，另1例患者由于無明顯梗阻癥狀而未予特殊處理。術后食管狹窄發生率為4.26%，略低于文獻報道，究其原因可能與切除面積占管腔周徑比例超過2/3、病變長度超過3 cm有關。
目前，針對早期食管癌及早期胃癌，ESD仍然是內鏡下治療的主流方法，其優點為能夠一次性切除面積較大、侵犯較深的病灶，可以提供更為準確的病理學評估，術后復發率較低[16-17]。但其術中出血、穿孔率相對較高，分別可達到6.5%及12.0%，操作難度較大，手術時間較長，平均操作時間為60～120 min不等，對水平較高、經驗豐富的內鏡醫師具有很大的技術依賴性[17-18]。而MBM的操作則相對簡單，Pouw等[19]研究表明MBM操作時間明顯短于其他的內鏡手術方式。本研究平均手術時間25.40 min，再次驗證了這點。部分學者考慮到MBM的分次切除可能會增加術后復發率，因而未將其作為早期食管癌及癌前病變的首選內鏡治療方法。Shimizu等[20]研究表明，早期食管癌及癌前病變行內鏡治療后復發率約為20%。為避免MBM術后局部殘余病灶引起復發，每次圈套切除均應部分覆蓋上一次圈套切除創面邊緣，切除完畢后仔細觀察創面，檢查標記是否完全切凈，術畢進行盧戈氏液噴灑染色檢查是否存在殘留病變。本研究中平均隨訪時間為18個月，未出現局部復發。筆者認為，術前每例患者均結合普通光、NBI、盧戈氏液染色、超聲內鏡、CT進行詳細評估，術中徹底切除病灶，能夠降低術后復發率。
綜上所述，通過對多環黏膜切除術的治療早期食管癌及癌前病變是一項操作時間短、操作簡便的內鏡微創技術，其操作簡單，便于掌握，短期療效顯著，并可在ESD不易開展的地區推廣。但該技術屬分次切除，難以獲得完整的病理標本，且存在術后食管狹窄等風險，治療前需要嚴格把握適應證。對于其治療早期食管癌及癌前病變的療效仍需要更多前瞻性的臨床研究及長期的隨訪觀察證實。
早期食管癌是指來源于黏膜層及黏膜下層，無淋巴結轉移的食管癌。而食管上皮內瘤變由于存在惡變的可能，稱為食管癌前病變。早期食管癌及癌前病變的內鏡下治療因其微創性已逐漸替代外科手術成為主流，術后5年生存率可達90%以上[1-5]，同時提高了患者的生活質量。多環黏膜切除術（multiband mucosectomy，MBM）是近年來開展的應用于早期食管癌治療的內鏡技術，由于操作簡便、手術時間短、可推廣性強而逐漸引起了關注[6]，但目前國內外尚缺乏相關研究。本研究旨在初步探討多環黏膜切除術在早期食管癌及癌前病變治療中的應用價值。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2011年9月至2012年12月四川大學華西醫院消化內科收治47例經胃鏡及病理檢查確診為早期食管癌或癌前病變患者的臨床資料。納入標準：①病理檢查證實的高級別上皮內瘤變（包括中度、重度非典型增生及原位癌）或黏膜內癌；②病變累及不超過管腔3/4；③內鏡下分型為Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc型；④超聲內鏡及胸部增強CT提示病變未侵及黏膜下層且無周圍淋巴結轉移；⑤無明顯心、肺功能損害[7]。所有患者術前均簽署內鏡治療手術同意書。共納入符合條件的患者47例，其中男26例、女21例，年齡45～72歲，平均（58.80±7.26）歲。就診原因包括燒心、腹痛、腹脹、噯氣等。患者臨床資料見表 1。47例患者術前病理活檢均診斷為黏膜高級別上皮內瘤變；術前碘染色后觀察，38例為單發病灶，9例為2處病灶，病灶平均直徑為（2.5±0.8）cm（1.0～2.0 cm 10例，2.0～3.0 cm 29例， > 3.0 cm 8例）。病灶位于食管上段4例，食管中段32例，食管下段11例。
表1
患者術前基臨床資料（例）
1.2 方法
1.2.1 主要器械、設備與材料
電子內鏡（GIF-Q260J，Olympus），ERBE ICC-200高頻電切裝置，Duette多環黏膜切除器（DT-6-5F，Cook），2%盧戈氏液等。
1.2.2 術前準備及麻醉
全組患者術前血常規、肝腎功能、凝血功能檢查無異常。術前禁飲禁食至少8 h。治療前30 min內口服20%利多卡因二甲硅油膠漿10 ml進行表面麻醉及食管、胃腔內消泡。患者術中均采用左側臥位，全身麻醉下行氣管內插管呼吸機輔助通氣，術中持續監測患者心率、血壓、指尖血氧飽和度等指標，維持患者生命體征處于穩定狀態。
1.2.3 手術方法
所有病灶均在術前分別以普通光及窄帶成像（narrow-band imaging，NBI）觀察，然后以2%盧戈氏液進行噴灑染色，確定病變位置、大小及范圍。在病變外緣以外約1～2 mm對病變進行標記，每個標記間距約0.5 cm。退出內鏡后安裝多環套扎器。再次進鏡尋找病變標記處將套扎器對準病變黏膜包含標記點并輕貼附于其上，持續進行負壓吸引，將目標黏膜充分吸入透明套筒內，此時視野基本變紅。順時針方向旋轉套扎器手柄，套扎橡皮圈被釋放。然后解除內鏡負壓，適當送入空氣，稍退鏡觀察套扎后假性息肉形成。伸入圈套器，于套扎橡皮圈下方圈套假性息肉，通過高頻電流進行切除。切除后觀察是否將病變標記均切凈，根據需要可重復上述假性息肉的形成操作，從而將病變徹底切除（圖 1）。
圖1
早期食管癌及癌前病變MBM操作過程及術后復查
注：A為盧戈氏碘液染色后；B為微探頭超聲內鏡檢查；C為套扎病變并圈套電切假性息肉；D為切除后創面，標記均切凈；E為術后3個月復查
1.2.4 術中并發癥及術后處理
術中出血以止血鉗等電凝止血，術中若穿孔較小，則以鈦夾夾閉創面，同時行胃腸減壓等保守治療，若穿孔較大，鈦夾無法夾閉則轉外科行手術治療。術后禁食禁飲1～2 d，給予抑酸、止血、對癥支持等治療。術后觀察有無呼吸困難、皮下氣腫、發熱、咳嗽、嘔血、黑便等情況，術后3天內持續監測生命體征。3～5 d由流質飲食逐漸過渡到正常飲食，1周左右可出院。
1.2.5 隨訪
術后第1、3、6、12個月復查胃鏡，此后每年復查胃鏡一次；每6個月復查胸部CT一次，評估有無食管狹窄等并發癥，復查胃鏡時均行碘染色，了解術后局部黏膜情況。若染色后存在不染區或淡染區，則取組織活檢行病理學檢查，評估有無復發。
2 結果
全組手術均成功，平均手術時間25.40 min，病灶平均直徑2.4 cm。所有病變均實現一次性完整切除。術中、術后無出血病例。1例患者術中發生食管穿孔，出現左側輕度氣胸，左肺壓縮體積約5%，體溫上升至38.5℃，術中以鈦夾夾閉穿孔，術后予禁食、胃腸減壓、補液及抗感染等治療，5 d后痊愈。食管穿孔發生率為2.13%（1/47）。
術后病理診斷黏膜高級別上皮內瘤變（m1）31例，食管黏膜內鱗癌9例，其中癌侵及黏膜固有層（m2）4例，侵及黏膜肌層（m3）2例，食管鱗癌侵及黏膜下層淺層（sm1）1例。
47例患者術后均通過電話及門診進行隨訪，無失訪病例。術后隨訪12～26個月，平均（18.0±2.4）個月，2例患者術后內鏡復查發現食管狹窄，狹窄發生率為4.26%（2/47）。其中1例患者于術后2個月發現食管狹窄，且吞咽梗阻癥狀明顯，行內鏡下食管水囊擴張術后梗阻癥狀明顯好轉，另1例患者于術后3個月胃鏡復查時發現食管狹窄，由于該患者無明顯吞咽梗阻癥狀，故未予特殊處理，繼續隨訪觀察。所有患者通過內鏡及病理活檢隨訪均未見局部復發。
3 討論
由于內鏡治療的微創性，早期食管癌及癌前病變的治療目前以內鏡下治療為主。多環黏膜切除術是治療早期食管癌及癌前病變的一種較新的方法，其應用于早期食管癌及癌前病變的治療開展時間短，相關的臨床研究也相對較少。研究表明，病變累及黏膜上皮層（m1層）、黏膜固有層（m2層）、黏膜肌層（m3層）、黏膜下層上1/3（sm1層）及黏膜下層中1/3層（sm2層）或黏膜下層下1/3層（sm3層）的早期食管癌淋巴結轉移率分別可達到0.0%、5.6%、18.0%、53.1%及53.9%[8-9]，因而活檢病理或術前超聲內鏡及CT證實的侵及黏膜下層中、下1/3層（sm2層、sm3層）的早期食管癌不適合內鏡治療而應行外科手術切除。術前內鏡下微探頭超聲檢查能夠清晰觀察食管壁的各個層次，對評估早期食管癌及癌前病變是否累及黏膜下層及其深層可以達到75%以上的準確率，能有效評估病變處黏膜下層是否完整、是否有固有肌層受累，為確定內鏡下治療方案提供有力依據[10]。本研究中術前診斷所有病例均來源于黏膜上皮層（m1層），而術后病理證實所有患者病變深度均未超過黏膜下層淺層（sm1層），故所有患者未再行外科手術治療。
多環黏膜切除術操作過程類似于內鏡下食管靜脈曲張套扎術，使用的內鏡為具有注水功能的大孔道內鏡，應用的多環切除裝置具有六連發橡皮圈，同時配有六邊形圈套器，圈套過程中不需要黏膜下注射。如果病變侵犯較深至黏膜下層，不僅可能存在周圍淋巴結轉移的可能，同時可能存在黏膜下組織與固有肌層的粘連，在圈套時無法將黏膜吸入圈套器內，增加手術難度或者導致手術失敗而中轉黏膜下剝離術或外科手術。本研究47例患者中，所有病變均一次性徹底切除，切除過程中黏膜吸引良好，切除過程中未見病變殘留。對手術過程中可能存在的黏膜下層瘢痕粘連引起手術難度較大或無法通過MBM進行切除的早期食管癌及癌前病變應及時中轉行內鏡黏膜下剝離術（ESD）或者外科手術。同時，早期食管癌或癌前病變患者術前超聲內鏡的評估十分重要，應在術前準確把握病變的累及深度，嚴格把握內鏡治療適應證，盡量避免中轉ESD或外科手術。
目前關于多環黏膜切除術相關并發癥的文獻報道仍然不多，Alvarez等[11]進行的關于MBM的前瞻性研究中，共在243例手術中進行了1 060次切除，發現MBM是一項安全的技術：無穿孔發生，僅3%的患者出現早期出血，2%的患者出現遲發性出血。Bhat等[12]以及Vázquez-Iglesias等[13]的研究表明，MBM治療早期食管癌及癌前病變的主要并發癥包括急性出血、食管穿孔以及狹窄，出血及食管狹窄發生率較高，分別可達6%及7.5%，而出現食管穿孔的可能性較低，兩項研究中均未發生。本研究47例患者中，術后無一例出現出血。1例患者出現術中食管穿孔，經過保守治療后痊愈，穿孔率為2.13%，略高于文獻報道[14-15]。2例患者術后2～3個月出現不同程度的食管狹窄，其中1例患者通過食管水囊擴張術后吞咽梗阻癥狀明顯緩解，另1例患者由于無明顯梗阻癥狀而未予特殊處理。術后食管狹窄發生率為4.26%，略低于文獻報道，究其原因可能與切除面積占管腔周徑比例超過2/3、病變長度超過3 cm有關。
目前，針對早期食管癌及早期胃癌，ESD仍然是內鏡下治療的主流方法，其優點為能夠一次性切除面積較大、侵犯較深的病灶，可以提供更為準確的病理學評估，術后復發率較低[16-17]。但其術中出血、穿孔率相對較高，分別可達到6.5%及12.0%，操作難度較大，手術時間較長，平均操作時間為60～120 min不等，對水平較高、經驗豐富的內鏡醫師具有很大的技術依賴性[17-18]。而MBM的操作則相對簡單，Pouw等[19]研究表明MBM操作時間明顯短于其他的內鏡手術方式。本研究平均手術時間25.40 min，再次驗證了這點。部分學者考慮到MBM的分次切除可能會增加術后復發率，因而未將其作為早期食管癌及癌前病變的首選內鏡治療方法。Shimizu等[20]研究表明，早期食管癌及癌前病變行內鏡治療后復發率約為20%。為避免MBM術后局部殘余病灶引起復發，每次圈套切除均應部分覆蓋上一次圈套切除創面邊緣，切除完畢后仔細觀察創面，檢查標記是否完全切凈，術畢進行盧戈氏液噴灑染色檢查是否存在殘留病變。本研究中平均隨訪時間為18個月，未出現局部復發。筆者認為，術前每例患者均結合普通光、NBI、盧戈氏液染色、超聲內鏡、CT進行詳細評估，術中徹底切除病灶，能夠降低術后復發率。
綜上所述，通過對多環黏膜切除術的治療早期食管癌及癌前病變是一項操作時間短、操作簡便的內鏡微創技術，其操作簡單，便于掌握，短期療效顯著，并可在ESD不易開展的地區推廣。但該技術屬分次切除，難以獲得完整的病理標本，且存在術后食管狹窄等風險，治療前需要嚴格把握適應證。對于其治療早期食管癌及癌前病變的療效仍需要更多前瞻性的臨床研究及長期的隨訪觀察證實。
