引用本文： 楊文鋼, 薛松, 黃日太, 連鋒, 徐根興. 左心室室壁瘤的外科治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(3): 202-205. doi: 10.7507/1007-4848.20150058 復制
左心室室壁瘤（left ventricular aneurysm，LVA）是急性心肌梗死（myocardial infarction，MI）后的一種嚴重并發癥，出現左心室壁運動減低、不運動或反常運動功能障礙，其發生率為10%～30%[1]。LVA的形成致使左心室心室腔擴大和心室形狀異常，異常的血流壓力導致左心室壁心肌張力的增大、功能結構的改變，最終出現充血性心力衰竭、心律失常和血栓形成等。
1955年Likoff和Bailey報道了第1例手術切除LVA，1958年Cooley[2]報道了線性修補術（三明治縫合術），1985年Jatene等[3]提出了左心室幾何重建技術。一些報道提示[4-5]左心室重建術的臨床效果優于線性修補術，而其他報道[6-8]有不一致或相反的結論。2004年5月至2011年12月，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院心血管外科采用LVA切除加線性修補術或左心室重建術等治療心肌梗死后心臟室壁瘤47例，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
全組共47例，行左心室重建術25例，線性修補術18例，直接縫閉術4例。同期行冠狀動脈旁路移植術（CABG）42例，二尖瓣置換術9例，二尖瓣成形術8例，左心室血栓清除術9例。根據手術類型將患者分為三組，各組患者臨床資料見表 1。
表1
各組患者臨床資料（例/ 1.2 手術方法
手術均在中度低溫體外循環下進行，置Swan-Ganz導管，頸內靜脈插管。監測中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔壓及心輸出量。采用胸部正中切口。備左側乳內動脈（LIMA）及大隱靜脈（SVG）。分離左心室室壁瘤與心包粘連，也可以在建立體外循環后再分離。探查室壁瘤情況，術中如有血栓，均完全清除血栓。同期行CABG、二尖瓣置換術或二尖瓣成形術。室壁瘤切除和左心室成形術方法主要有線性修補術、左心室重建術等。①線性修補術（三明治縫合術）：切除室壁瘤后，在正常與病變心肌交界處用兩條氈片加固呈三明治式將左心室的切口縫合。②左心室重建術：2-0 Prolene線在室壁瘤的瘢痕組織與室間隔和游離壁間做荷包縫合，曠置室壁梗死部位于左心室腔外，收緊荷包打結，再用Dacron補片修補左心室缺口。可再將曠置在外面的室壁瘤組織用2-0 Prolene縫合線對縫起來或行三明治式縫合。③直接縫閉術：采用2-0 Prolene線直接將室壁瘤組織對縫。
1.3 統計學分析
采用SPSS 10.0統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（
2 結果
全組手術死亡2例（4.2%），死亡原因均為低心排血量綜合征。術后通過電話及門診隨訪6～24個月，無死亡病例，患者生活質量及活動能力均提高，左心室重建術組（49.2%±13.6% vs. 32.5%±12.9%，P < 0.05）和線性修補術組（47.5%±11.6% vs. 36.9%±11.6%，P < 0.05）術后LVEF均明顯高于術前。見表 2。
表2
各組術后結果比較（例/ 3 討論
LVA導致左心室射血功能降低，出現肺充血癥狀、心絞痛、低心排血量綜合征、惡性心律失常或血栓形成，最終導致心力衰竭，內科治療對其無效，應行外科手術切除[9-10]。
Likoff等[11]最早報道了外科手術治療LVA，Cooley等[2]最早報道了體外循環下行LVA切除術。之后，許多學者對傳統的線性縫合修補術、補片技術和左心室成形技術進行設計和改良，以提高室壁瘤外科手術治療效果。但對于心肌梗死后LVA的最佳手術技術仍有爭議。Dor認為線性修補術不能恢復左心室的幾何形狀，并且不能徹底隔離缺血無功能區的室間隔；除此之外，前降支梗死區不能得到有效的血運重建。左心室重建術通過采用圓形補片把更多的無功能心肌梗死區曠置在外，Vural等[7]報道左心室重建術在恢復左心室幾何形狀、提高左心室功能及手術長期效果方面明顯優于傳統線性修補術。但是，研究[12]證明線性修補術和左心室重建術對患者遠期心功能改善及治療效果并無顯著差異。Coskun等[13]發現兩種手術技術的患者死亡率無差異，患者進行左心室重建術具有較高的住院死亡率，但提高術后10年生存率；各組患者超聲心動圖結果差異無統計學意義。
線性修補術切除了部分心肌瘢痕區，線形縫合切開的左心室內疤痕區，卻保留了部分疤痕組織。線性修補術對無室間隔梗死的病例是有幫助的，適用于前外側和心尖部室壁瘤[13]。左心室重建術使用Dacron補片在心室內將不運動的室間隔及部分室壁瘤組織曠置在外。補片的周邊（在瘢痕組織和正常組織的交界處）全部用2-0 Prolene線連續縫合止血，重建心室的形態，徹底切除了無功能區的心室壁，矯正了因室壁瘤而改變的心肌纖維走向，盡可能恢復左心室原有的類橢圓體結構[14]，適用于前間壁、后壁室壁瘤，甚至更廣泛的嚴重影響左心室功能的室壁瘤。根據Jatene等[3]提出的左心室幾何重建理論認為，LVA的治療不僅要切除LVA，更重要的是左心室的幾何重建，恢復其原始形態。本研究中，室壁瘤 > 左心室容積的50%時采用左心室重建術，室壁瘤 < 左心室容積的45%時采用線性修補術（并非不可以使用左心室重建術）[15-16]，這兩種術式在圍手術期死亡率、心功能狀態恢復和出院后生存狀態上均取得了良好的效果。
LVA往往伴有左前降支（LAD）完全閉塞，側枝循環較差，75%的患者有多支血管病變[17]。LVA修復術同時應進行血運重建術。術中42例同期行CABG，其余5例因冠狀動脈病變情況及室壁瘤切除情況無法行CABG；為避免附壁血栓脫落，因此先切除LVA，后行CABG，若無血栓也可先行CABG后切除LVA。LAD血運重建增加室間隔和外側壁的血流，有利于改進左心室功能[18]。在行LVA切除術的同時有時也切除了其中的LAD，但對LAD的室間隔支血管進行血運重建，對提高左心室功能都是有幫助的[17-19]。如果沒有血運重建，任何單純的室壁瘤重建技術都不影響LVA總體死亡率[20]。
盡管室壁瘤行左心室重建術后心功能得到改善，但因缺血再灌注損傷等原因，早期出現低心排血量綜合征概率較高。本組有2例死于嚴重低心排血量綜合征。如患者術中停機困難，術后有心功能差的表現，應立刻使用主動脈內球囊反搏術，以增加心肌供血，促進心功能改善[21]。隨著近年非體外循環不停跳下冠狀動脈搭橋技術的發展，室壁瘤 < 3 cm時，如無附壁血栓形成可在非體外循環下直接縫閉折疊[16]。本組有4例行直接縫閉術，效果良好。外科治療應該對心室腔、血管及瓣膜同時進行處理，因此，對有指征的患者進行二尖瓣成形或置換術，以恢復心臟功能。室壁瘤患者大多都具有大左心室舒張期末容積，從形態學上分析雖不易糾正，但室壁瘤患者的LVEF大都在手術后得到改善。心肌再血管化完全及其他結構的修復，加上良好的圍手術期處理，采用線性修補術或左心室重建術治療心臟室壁瘤都可以取得滿意的臨床效果。根據患者個體情況和室壁瘤的大小和形狀等制訂合理的治療方案，采用合適的手術方式，能夠最大程度恢復左心室功能，帶給患者良好的近遠期治療效果。
左心室室壁瘤（left ventricular aneurysm，LVA）是急性心肌梗死（myocardial infarction，MI）后的一種嚴重并發癥，出現左心室壁運動減低、不運動或反常運動功能障礙，其發生率為10%～30%[1]。LVA的形成致使左心室心室腔擴大和心室形狀異常，異常的血流壓力導致左心室壁心肌張力的增大、功能結構的改變，最終出現充血性心力衰竭、心律失常和血栓形成等。
1955年Likoff和Bailey報道了第1例手術切除LVA，1958年Cooley[2]報道了線性修補術（三明治縫合術），1985年Jatene等[3]提出了左心室幾何重建技術。一些報道提示[4-5]左心室重建術的臨床效果優于線性修補術，而其他報道[6-8]有不一致或相反的結論。2004年5月至2011年12月，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院心血管外科采用LVA切除加線性修補術或左心室重建術等治療心肌梗死后心臟室壁瘤47例，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
全組共47例，行左心室重建術25例，線性修補術18例，直接縫閉術4例。同期行冠狀動脈旁路移植術（CABG）42例，二尖瓣置換術9例，二尖瓣成形術8例，左心室血栓清除術9例。根據手術類型將患者分為三組，各組患者臨床資料見表 1。
表1
各組患者臨床資料（例/ 1.2 手術方法
手術均在中度低溫體外循環下進行，置Swan-Ganz導管，頸內靜脈插管。監測中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔壓及心輸出量。采用胸部正中切口。備左側乳內動脈（LIMA）及大隱靜脈（SVG）。分離左心室室壁瘤與心包粘連，也可以在建立體外循環后再分離。探查室壁瘤情況，術中如有血栓，均完全清除血栓。同期行CABG、二尖瓣置換術或二尖瓣成形術。室壁瘤切除和左心室成形術方法主要有線性修補術、左心室重建術等。①線性修補術（三明治縫合術）：切除室壁瘤后，在正常與病變心肌交界處用兩條氈片加固呈三明治式將左心室的切口縫合。②左心室重建術：2-0 Prolene線在室壁瘤的瘢痕組織與室間隔和游離壁間做荷包縫合，曠置室壁梗死部位于左心室腔外，收緊荷包打結，再用Dacron補片修補左心室缺口。可再將曠置在外面的室壁瘤組織用2-0 Prolene縫合線對縫起來或行三明治式縫合。③直接縫閉術：采用2-0 Prolene線直接將室壁瘤組織對縫。
1.3 統計學分析
采用SPSS 10.0統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（
2 結果
全組手術死亡2例（4.2%），死亡原因均為低心排血量綜合征。術后通過電話及門診隨訪6～24個月，無死亡病例，患者生活質量及活動能力均提高，左心室重建術組（49.2%±13.6% vs. 32.5%±12.9%，P < 0.05）和線性修補術組（47.5%±11.6% vs. 36.9%±11.6%，P < 0.05）術后LVEF均明顯高于術前。見表 2。
表2
各組術后結果比較（例/ 3 討論
LVA導致左心室射血功能降低，出現肺充血癥狀、心絞痛、低心排血量綜合征、惡性心律失常或血栓形成，最終導致心力衰竭，內科治療對其無效，應行外科手術切除[9-10]。
Likoff等[11]最早報道了外科手術治療LVA，Cooley等[2]最早報道了體外循環下行LVA切除術。之后，許多學者對傳統的線性縫合修補術、補片技術和左心室成形技術進行設計和改良，以提高室壁瘤外科手術治療效果。但對于心肌梗死后LVA的最佳手術技術仍有爭議。Dor認為線性修補術不能恢復左心室的幾何形狀，并且不能徹底隔離缺血無功能區的室間隔；除此之外，前降支梗死區不能得到有效的血運重建。左心室重建術通過采用圓形補片把更多的無功能心肌梗死區曠置在外，Vural等[7]報道左心室重建術在恢復左心室幾何形狀、提高左心室功能及手術長期效果方面明顯優于傳統線性修補術。但是，研究[12]證明線性修補術和左心室重建術對患者遠期心功能改善及治療效果并無顯著差異。Coskun等[13]發現兩種手術技術的患者死亡率無差異，患者進行左心室重建術具有較高的住院死亡率，但提高術后10年生存率；各組患者超聲心動圖結果差異無統計學意義。
線性修補術切除了部分心肌瘢痕區，線形縫合切開的左心室內疤痕區，卻保留了部分疤痕組織。線性修補術對無室間隔梗死的病例是有幫助的，適用于前外側和心尖部室壁瘤[13]。左心室重建術使用Dacron補片在心室內將不運動的室間隔及部分室壁瘤組織曠置在外。補片的周邊（在瘢痕組織和正常組織的交界處）全部用2-0 Prolene線連續縫合止血，重建心室的形態，徹底切除了無功能區的心室壁，矯正了因室壁瘤而改變的心肌纖維走向，盡可能恢復左心室原有的類橢圓體結構[14]，適用于前間壁、后壁室壁瘤，甚至更廣泛的嚴重影響左心室功能的室壁瘤。根據Jatene等[3]提出的左心室幾何重建理論認為，LVA的治療不僅要切除LVA，更重要的是左心室的幾何重建，恢復其原始形態。本研究中，室壁瘤 > 左心室容積的50%時采用左心室重建術，室壁瘤 < 左心室容積的45%時采用線性修補術（并非不可以使用左心室重建術）[15-16]，這兩種術式在圍手術期死亡率、心功能狀態恢復和出院后生存狀態上均取得了良好的效果。
LVA往往伴有左前降支（LAD）完全閉塞，側枝循環較差，75%的患者有多支血管病變[17]。LVA修復術同時應進行血運重建術。術中42例同期行CABG，其余5例因冠狀動脈病變情況及室壁瘤切除情況無法行CABG；為避免附壁血栓脫落，因此先切除LVA，后行CABG，若無血栓也可先行CABG后切除LVA。LAD血運重建增加室間隔和外側壁的血流，有利于改進左心室功能[18]。在行LVA切除術的同時有時也切除了其中的LAD，但對LAD的室間隔支血管進行血運重建，對提高左心室功能都是有幫助的[17-19]。如果沒有血運重建，任何單純的室壁瘤重建技術都不影響LVA總體死亡率[20]。
盡管室壁瘤行左心室重建術后心功能得到改善，但因缺血再灌注損傷等原因，早期出現低心排血量綜合征概率較高。本組有2例死于嚴重低心排血量綜合征。如患者術中停機困難，術后有心功能差的表現，應立刻使用主動脈內球囊反搏術，以增加心肌供血，促進心功能改善[21]。隨著近年非體外循環不停跳下冠狀動脈搭橋技術的發展，室壁瘤 < 3 cm時，如無附壁血栓形成可在非體外循環下直接縫閉折疊[16]。本組有4例行直接縫閉術，效果良好。外科治療應該對心室腔、血管及瓣膜同時進行處理，因此，對有指征的患者進行二尖瓣成形或置換術，以恢復心臟功能。室壁瘤患者大多都具有大左心室舒張期末容積，從形態學上分析雖不易糾正，但室壁瘤患者的LVEF大都在手術后得到改善。心肌再血管化完全及其他結構的修復，加上良好的圍手術期處理，采用線性修補術或左心室重建術治療心臟室壁瘤都可以取得滿意的臨床效果。根據患者個體情況和室壁瘤的大小和形狀等制訂合理的治療方案，采用合適的手術方式，能夠最大程度恢復左心室功能，帶給患者良好的近遠期治療效果。
