引用本文： 李欣, 范瑞新, 張洪宇, 于長江, 范小平, 馬少鴻. Cabrol手術治療Stanford A型主動脈夾層的療效分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(3): 198-201. doi: 10.7507/1007-4848.20150057 復制
主動脈夾層（aortic dissection，AD）病情兇險，如不進行恰當和及時的治療，死亡率非常高，其中Stanford A型AD死亡率可高達20%[1-5]。而且夾層常累及主動脈根部導致根部直徑擴大，主動脈瓣反流，需要行主動脈根部置換，使用常規方法吻合冠狀動脈容易增加吻合口張力導致狹窄，亦增加出血風險，Cabrol手術可一定程度上避免此類并發癥。回顧性分析2009年1月至2014年4月廣東省心血管病研究所心外科行Cabrol手術治療37例Stanford A型AD患者的臨床資料，分析Cabrol手術效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入Stanford A型主動脈夾層患者37例，其中男34例、女3例，平均年齡21～66（47.9±11.3）歲，患者術前臨床資料見表 1。自患者發病至接受手術平均時間為14 h至120 d，平均（15.2±28.5）d。根據主動脈夾層發病分期標準[6]，即發病時間 < 72 h為急性期，72 h至14 d為亞急性期， > 14 d為慢性期，本組患者急性期13例（35.1%），亞急性期15例（40.5%），慢性期9例（24.3%）。均以典型胸痛癥狀發病，20例（54.1%）術前合并高血壓病，4例有心包積液或心臟壓塞，1例合并左心功能衰竭，1例術前暈厥，1例為行二尖瓣置換術后3年。全組術前均行主動脈全程CT和心臟彩色超聲檢查，50歲以上患者行冠狀動脈增強CT掃描，升主動脈直徑為25～73（47.2±9.0）mm，主動脈竇部直徑為35～84（42.9±8.9）mm。主動脈瓣反流面積為0.0～23.3（5.2±4.7）cm2，無反流4例（10.8%），輕度反流15例（40.5%），中度反流6例（16.2%），重度反流12例（32.4%）。術前左心室射血分數（LVEF）為40%～74%（60.9%±8.2%），其中LVEF正常33例（89.2%）。根據入院病情穩定與否，9例（24.3%）患者于入院6 h內行急診手術，急診手術患者中1例左心功能衰竭，1例心臟壓塞。
表1
患者術前臨床資料（n=37）
1.2 手術方法
手術經胸骨正中切口，肝素化后經右腋動脈插入動脈灌注管，選擇上下腔靜脈分別插管或經右心房的靜脈雙極引流管，經右上肺靜脈插入左心室引流管，轉流降溫至30℃時阻斷升主動脈，縱行切開升主動脈，經左右冠狀動脈分別灌注心臟停搏液，心臟停跳良好，心包腔內置冰屑降溫，保護心肌。修剪主動脈瘤體，保留后壁，清除升主動脈夾層內血塊，探查主動脈瓣及瓣竇、冠狀動脈開口。
本組患者主動脈竇部直徑為35～84（42.9±8.9）mm，均有不同程度擴張及瓣膜撕脫，67.6%的患者主動脈瓣反流在中度及中度以內，考慮主動脈瓣成形效果差，且采用David手術難度較大，因而均采用Cabrol術式。全組共4例行單純Cabrol術，其中1例合并卵圓孔未閉；另有1例行Bentall術，因左冠狀動脈開口位置偏低，吻合張力過大及吻合口止血困難，中轉行左冠狀動脈Cabrol術。均在中低溫體外循環下完成。選擇合適型號帶瓣人造血管，間斷褥式縫合帶瓣人造血管于主動脈瓣環上，8 mm人造血管兩端分別與左、右冠狀動脈開口吻合，于人造血管中段做足夠大的開口，在保證冠狀動脈無扭曲、緊張的情況下，與帶瓣人造血管行側-側吻合。部分需要處理主動脈弓部的患者在上述操作過程中繼續降溫，以期完成近端操作后可繼續弓部血管重建。共8例患者冠狀動脈不同程度受夾層累及，一期行單支冠狀動脈旁路移植術（CABG）。
根據夾層累及范圍，大部分患者需要弓部重建，10例患者行右半弓置換術（其中1例同期行三尖瓣成形術），23例行全主動脈弓置換加降主動脈腔內支架隔絕術，在低溫至深低溫（15.8～23.7℃）體外循環下，停循環完成弓部手術，均經無名動脈行選擇性腦灌注，2例右半弓置換術在未停循環下完成。
常規止血關胸，14例術中根部吻合口出血偏多，采用原動脈瘤壁及自體心包行根部包裹并分流至右心房，此部分患者發病至手術時間為0.6～78.0（12.7±23.3）d，大部分為急性期（5例）及亞急性期（7例）。
2 結果
全組手術過程均順利，體外循環時間為145～538（277.0±89.1）min，主動脈阻斷時間為82～259（147.6±43.5）min，選擇性腦灌注31例，平均灌注時間為11～54（28.5±9.4）min。1例（2.7%）二次開胸止血。術后并發癥：支架內漏1例，無需干預；神經系統并發癥5例，急性腎功能衰竭11例。4例（10.8%）術后死亡，死亡患者情況見表 2。痊愈出院33例，平均住院時間15～128（34.1±24.2）d。
表2
住院期間死亡患者情況
33例患者術后隨訪1個月至2年不等，復查主動脈全程CT和心臟彩色超聲，心臟舒縮功能滿意，2例（6.1%）隨訪期間死亡，死亡原因為腎功能衰竭、感染及神經系統并發癥，其余患者均未發現支架內漏及冠狀動脈吻合口狹窄，降主動脈遠端假腔血栓形成良好；有根部包裹及分流者，外層動脈瘤壁及心包與人工血管間隙機化良好，無假性動脈瘤，冠狀動脈無壓迫。
3 討論
目前大多數學者認為外科手術是Stanford A型AD最為有效的治療方式，其外科治療方式包括簡單的單純升主動脈置換[7]，到較為復雜的升主動脈及全主動脈弓置換聯合降主動脈腔內支架隔絕術等[8-11]。
由于Stanford A型AD病情復雜，病變范圍多變，外科手術治療極為復雜，一直是心血管外科醫生的巨大挑戰[12]。Stanford A型AD常累及主動脈根部導致根部直徑擴大，主動脈瓣反流，需要行主動脈根部置換，以Bentall術較為常用[13]，而對于冠狀動脈開口低、移位小的病例，采用此方法吻合冠狀動脈容易增加吻合口張力導致狹窄，亦增加出血風險，且止血困難。1976年Cabrol術式改進了冠狀動脈在大血管手術中的移植方法，吻合方法簡單，吻合后張力降低，止血相對簡單，據Cabrol等[14]報道，此術式長期效果良好。
本組病例均為Stanford A型AD，主動脈根部增寬，冠狀動脈開口位置偏低，距離主動脈瓣環位置較近，直接采用Bentall術顯露難度增加，且吻合后張力增加，容易造成吻合口出血，且一旦出血，止血效果不佳，因此均采用Cabrol術處理主動脈根部，其中1例行Bentall術，因左冠狀動脈開口位置偏低，吻合張力過大及吻合口止血困難，中轉行左冠狀動脈Cabrol術。術中操作要點在于，冠狀動脈與人造血管吻合過程中減少扭曲成角，以保證人造血管中段與帶瓣人造血管的吻合口直徑足夠大，吻合口完成縫合后可以通過人造血管遠端探查吻合口形態，術后隨訪過程中需注意有無假性動脈瘤，以及對人造血管有無造成壓迫。
此類手術較傳統Bentall術吻合口增多，手術時間延長，但對于一些冠狀動脈開口受夾層累及的病例直接紐扣式吻合至帶瓣人造血管冠狀動脈相應位置均易出血。本組術后死亡4例（10.8%），較傳統Bentall手術未增加[15]，關鍵在于做好術中心肌保護[16]。
本組住院期間死亡病例均為急性及亞急性期患者，手術方式為Cabrol +全主動脈弓置換+降主動脈腔內隔絕術，其中2例有冠狀動脈受累，同期行CABG，文獻報道此類患者死亡率較其他類型高[17]。Stanford A型AD累及冠狀動脈者并不多見，以及部分患者術前已有冠狀動脈粥樣硬化，而術前冠狀動脈造影并不能降低同期行CABG的住院死亡率，且可能延長術前準備時間而影響預后[18]。我科術前均行主動脈全程CT掃描，50歲以上患者行冠狀動脈增強CT掃描，可評估冠狀動脈受累情況，術中進一步探查，以及觀察心臟復跳后心肌顏色改變、心電圖ST-T改變，積極行CABG。本組患者中8例冠狀動脈受夾層累及，一期行CABG，其中2例術后死亡。因而對于有冠狀動脈累及的Stanford A型AD患者，應積極行CABG。
關于殘余瘤壁包裹存在爭議：包裹可止血，但有形成假性動脈瘤壓迫冠狀動脈的風險；不包裹則滲血多，且感染風險高。對于急性及亞急性期患者，瘤壁組織脆弱水腫，吻合時易撕裂，針眼易出血，特別是左冠狀動脈及主動脈瓣環的出血，位置深，被帶瓣管道及周圍組織遮擋，顯露困難，縫合止血難以奏效。本組患者視根部出血情況不同，有14例術后行包裹分流，大部分為急性期（5例）及亞急性期（7例），操作要點在于避免瘤壁包裹時張力過大，可加用自體心包包裹，使瘤袋與人工血管間隙寬松，并分流至右心房[19-20]。此14例患者術中止血效果好，術后復查瘤壁及心包與人工血管間隙機化良好，分流管閉合完全，無假性動脈瘤，冠狀動脈無壓迫。
總之，累及主動脈弓及遠端的Stanford A型AD死亡率仍較高，但都應積極地采取外科手術治療。對于冠狀動脈開口位置偏低，距離主動脈瓣環位置較近的病例，Cabrol術式處理主動脈根部效果良好，另外主動脈根部止血困難者，瘤壁包裹及右心房分流有良好的止血效果。
主動脈夾層（aortic dissection，AD）病情兇險，如不進行恰當和及時的治療，死亡率非常高，其中Stanford A型AD死亡率可高達20%[1-5]。而且夾層常累及主動脈根部導致根部直徑擴大，主動脈瓣反流，需要行主動脈根部置換，使用常規方法吻合冠狀動脈容易增加吻合口張力導致狹窄，亦增加出血風險，Cabrol手術可一定程度上避免此類并發癥。回顧性分析2009年1月至2014年4月廣東省心血管病研究所心外科行Cabrol手術治療37例Stanford A型AD患者的臨床資料，分析Cabrol手術效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入Stanford A型主動脈夾層患者37例，其中男34例、女3例，平均年齡21～66（47.9±11.3）歲，患者術前臨床資料見表 1。自患者發病至接受手術平均時間為14 h至120 d，平均（15.2±28.5）d。根據主動脈夾層發病分期標準[6]，即發病時間 < 72 h為急性期，72 h至14 d為亞急性期， > 14 d為慢性期，本組患者急性期13例（35.1%），亞急性期15例（40.5%），慢性期9例（24.3%）。均以典型胸痛癥狀發病，20例（54.1%）術前合并高血壓病，4例有心包積液或心臟壓塞，1例合并左心功能衰竭，1例術前暈厥，1例為行二尖瓣置換術后3年。全組術前均行主動脈全程CT和心臟彩色超聲檢查，50歲以上患者行冠狀動脈增強CT掃描，升主動脈直徑為25～73（47.2±9.0）mm，主動脈竇部直徑為35～84（42.9±8.9）mm。主動脈瓣反流面積為0.0～23.3（5.2±4.7）cm2，無反流4例（10.8%），輕度反流15例（40.5%），中度反流6例（16.2%），重度反流12例（32.4%）。術前左心室射血分數（LVEF）為40%～74%（60.9%±8.2%），其中LVEF正常33例（89.2%）。根據入院病情穩定與否，9例（24.3%）患者于入院6 h內行急診手術，急診手術患者中1例左心功能衰竭，1例心臟壓塞。
表1
患者術前臨床資料（n=37）
1.2 手術方法
手術經胸骨正中切口，肝素化后經右腋動脈插入動脈灌注管，選擇上下腔靜脈分別插管或經右心房的靜脈雙極引流管，經右上肺靜脈插入左心室引流管，轉流降溫至30℃時阻斷升主動脈，縱行切開升主動脈，經左右冠狀動脈分別灌注心臟停搏液，心臟停跳良好，心包腔內置冰屑降溫，保護心肌。修剪主動脈瘤體，保留后壁，清除升主動脈夾層內血塊，探查主動脈瓣及瓣竇、冠狀動脈開口。
本組患者主動脈竇部直徑為35～84（42.9±8.9）mm，均有不同程度擴張及瓣膜撕脫，67.6%的患者主動脈瓣反流在中度及中度以內，考慮主動脈瓣成形效果差，且采用David手術難度較大，因而均采用Cabrol術式。全組共4例行單純Cabrol術，其中1例合并卵圓孔未閉；另有1例行Bentall術，因左冠狀動脈開口位置偏低，吻合張力過大及吻合口止血困難，中轉行左冠狀動脈Cabrol術。均在中低溫體外循環下完成。選擇合適型號帶瓣人造血管，間斷褥式縫合帶瓣人造血管于主動脈瓣環上，8 mm人造血管兩端分別與左、右冠狀動脈開口吻合，于人造血管中段做足夠大的開口，在保證冠狀動脈無扭曲、緊張的情況下，與帶瓣人造血管行側-側吻合。部分需要處理主動脈弓部的患者在上述操作過程中繼續降溫，以期完成近端操作后可繼續弓部血管重建。共8例患者冠狀動脈不同程度受夾層累及，一期行單支冠狀動脈旁路移植術（CABG）。
根據夾層累及范圍，大部分患者需要弓部重建，10例患者行右半弓置換術（其中1例同期行三尖瓣成形術），23例行全主動脈弓置換加降主動脈腔內支架隔絕術，在低溫至深低溫（15.8～23.7℃）體外循環下，停循環完成弓部手術，均經無名動脈行選擇性腦灌注，2例右半弓置換術在未停循環下完成。
常規止血關胸，14例術中根部吻合口出血偏多，采用原動脈瘤壁及自體心包行根部包裹并分流至右心房，此部分患者發病至手術時間為0.6～78.0（12.7±23.3）d，大部分為急性期（5例）及亞急性期（7例）。
2 結果
全組手術過程均順利，體外循環時間為145～538（277.0±89.1）min，主動脈阻斷時間為82～259（147.6±43.5）min，選擇性腦灌注31例，平均灌注時間為11～54（28.5±9.4）min。1例（2.7%）二次開胸止血。術后并發癥：支架內漏1例，無需干預；神經系統并發癥5例，急性腎功能衰竭11例。4例（10.8%）術后死亡，死亡患者情況見表 2。痊愈出院33例，平均住院時間15～128（34.1±24.2）d。
表2
住院期間死亡患者情況
33例患者術后隨訪1個月至2年不等，復查主動脈全程CT和心臟彩色超聲，心臟舒縮功能滿意，2例（6.1%）隨訪期間死亡，死亡原因為腎功能衰竭、感染及神經系統并發癥，其余患者均未發現支架內漏及冠狀動脈吻合口狹窄，降主動脈遠端假腔血栓形成良好；有根部包裹及分流者，外層動脈瘤壁及心包與人工血管間隙機化良好，無假性動脈瘤，冠狀動脈無壓迫。
3 討論
目前大多數學者認為外科手術是Stanford A型AD最為有效的治療方式，其外科治療方式包括簡單的單純升主動脈置換[7]，到較為復雜的升主動脈及全主動脈弓置換聯合降主動脈腔內支架隔絕術等[8-11]。
由于Stanford A型AD病情復雜，病變范圍多變，外科手術治療極為復雜，一直是心血管外科醫生的巨大挑戰[12]。Stanford A型AD常累及主動脈根部導致根部直徑擴大，主動脈瓣反流，需要行主動脈根部置換，以Bentall術較為常用[13]，而對于冠狀動脈開口低、移位小的病例，采用此方法吻合冠狀動脈容易增加吻合口張力導致狹窄，亦增加出血風險，且止血困難。1976年Cabrol術式改進了冠狀動脈在大血管手術中的移植方法，吻合方法簡單，吻合后張力降低，止血相對簡單，據Cabrol等[14]報道，此術式長期效果良好。
本組病例均為Stanford A型AD，主動脈根部增寬，冠狀動脈開口位置偏低，距離主動脈瓣環位置較近，直接采用Bentall術顯露難度增加，且吻合后張力增加，容易造成吻合口出血，且一旦出血，止血效果不佳，因此均采用Cabrol術處理主動脈根部，其中1例行Bentall術，因左冠狀動脈開口位置偏低，吻合張力過大及吻合口止血困難，中轉行左冠狀動脈Cabrol術。術中操作要點在于，冠狀動脈與人造血管吻合過程中減少扭曲成角，以保證人造血管中段與帶瓣人造血管的吻合口直徑足夠大，吻合口完成縫合后可以通過人造血管遠端探查吻合口形態，術后隨訪過程中需注意有無假性動脈瘤，以及對人造血管有無造成壓迫。
此類手術較傳統Bentall術吻合口增多，手術時間延長，但對于一些冠狀動脈開口受夾層累及的病例直接紐扣式吻合至帶瓣人造血管冠狀動脈相應位置均易出血。本組術后死亡4例（10.8%），較傳統Bentall手術未增加[15]，關鍵在于做好術中心肌保護[16]。
本組住院期間死亡病例均為急性及亞急性期患者，手術方式為Cabrol +全主動脈弓置換+降主動脈腔內隔絕術，其中2例有冠狀動脈受累，同期行CABG，文獻報道此類患者死亡率較其他類型高[17]。Stanford A型AD累及冠狀動脈者并不多見，以及部分患者術前已有冠狀動脈粥樣硬化，而術前冠狀動脈造影并不能降低同期行CABG的住院死亡率，且可能延長術前準備時間而影響預后[18]。我科術前均行主動脈全程CT掃描，50歲以上患者行冠狀動脈增強CT掃描，可評估冠狀動脈受累情況，術中進一步探查，以及觀察心臟復跳后心肌顏色改變、心電圖ST-T改變，積極行CABG。本組患者中8例冠狀動脈受夾層累及，一期行CABG，其中2例術后死亡。因而對于有冠狀動脈累及的Stanford A型AD患者，應積極行CABG。
關于殘余瘤壁包裹存在爭議：包裹可止血，但有形成假性動脈瘤壓迫冠狀動脈的風險；不包裹則滲血多，且感染風險高。對于急性及亞急性期患者，瘤壁組織脆弱水腫，吻合時易撕裂，針眼易出血，特別是左冠狀動脈及主動脈瓣環的出血，位置深，被帶瓣管道及周圍組織遮擋，顯露困難，縫合止血難以奏效。本組患者視根部出血情況不同，有14例術后行包裹分流，大部分為急性期（5例）及亞急性期（7例），操作要點在于避免瘤壁包裹時張力過大，可加用自體心包包裹，使瘤袋與人工血管間隙寬松，并分流至右心房[19-20]。此14例患者術中止血效果好，術后復查瘤壁及心包與人工血管間隙機化良好，分流管閉合完全，無假性動脈瘤，冠狀動脈無壓迫。
總之，累及主動脈弓及遠端的Stanford A型AD死亡率仍較高，但都應積極地采取外科手術治療。對于冠狀動脈開口位置偏低，距離主動脈瓣環位置較近的病例，Cabrol術式處理主動脈根部效果良好，另外主動脈根部止血困難者，瘤壁包裹及右心房分流有良好的止血效果。
